Содержание
- 2. Актуальность Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья в каждой стране: во всем мире от них ежегодно
- 3. В Казахстане в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности и смертности травмы занимают второе место, по первичному выходу
- 4. Анализ характера повреждений при непроизводственных травмах : При бытовых травмах преобладают переломы костей конечностей – 58%,
- 5. Введение СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА: Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезёнки,
- 6. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и выяснение обстоятельств и механизма травмы.
- 7. Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится застойной при развитии перитонита. При
- 8. Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или на боку с приведенными к
- 9. Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо помнить, что иногда напряжение мышц
- 10. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при
- 11. Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы, наличие выпота в
- 12. В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение экстренной ангиографии. Наиболее информативна ангиография
- 13. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на раны накладываются асептические
- 14. Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без признаков проникания, подлежит оперативному лечению.
- 15. Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и патологического экссудата. Ревизию начинают с
- 16. ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при прямом ударе, внезапном сильном
- 17. В структуре изолированных и сочетанных повреждений органов живота выводит на первое место травмы тонкой кишки (26,0
- 18. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма печени возникает от
- 19. Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному исходу. Линейные раны ушивают толстым
- 20. ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает вследствие прямого удара, сдавления,
- 21. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной является автоавария (удар о
- 22. ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают
- 23. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30–38%). Как и при повреждениях
- 24. Повреждения толстой кишки Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой кишки различают открытые и
- 25. ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как сосуд брюшной полости,
- 26. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Повреждения почек встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при закрытых повреждениях. Выделяют: Повреждения
- 27. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря. Открытые ранения
- 28. Сочетанная черепно-мозговая травма. Это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма головного мозга. Трудности диагностики и
- 29. В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является ведущим патологическим процессом. У больных с
- 30. Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается симптомом очков, появляющимся через 3—4 суток, периферическим параличом
- 31. Не имеют противопоказаний и используются наиболее часто обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография черепа и головного
- 32. Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде имеют ограниченное применение, в основном,
- 33. При невозможности нейровизуализационного исследования в данном учреждении показана каротидная артериография даже на операционном столе хотя бы
- 35. Скачать презентацию
Актуальность
Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья в каждой стране: во всем
Актуальность
Травматизм представляет серьезную угрозу для здоровья в каждой стране: во всем
По оценкам международных экспертов ВОЗ, экономические издержки от дорожно- транспортного травматизма составляют ежегодно: – 518 миллиардов долларов США в мире, – 65 миллиардов долларов США в странах с низким и средним уровнем доходов (т.е. превышают общий объем помощи на развитие) (ВОЗ, 2007).
В Казахстане в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности и смертности травмы занимают
В Казахстане в структуре заболеваемости, временной нетрудоспособности и смертности травмы занимают
Ранжирование по уровню травматизма по регионам на 100 тысяч населения, показало, что первое место занимает Карагандинская область – 5871,5; второе – Павлодарская область – 5726,9; третье – Западно- Казахстанская область – 5582,2; четвертое – Восточно-Казахстанская область – 4995,1; пятое – г.Астана – 4329,1; шестое – Акмолинская область – 4153,2; седьмое – Алматинская область – 3941,3.
В структуре травматизма трудоспособного населения –77% составляют непроизводственные травмы (из них на долю бытовых приходится – 69%, уличных – 21%, дорожно-транспортных – 4%, спортивных – 1,8%, школьных – 0,6%)
Анализ характера повреждений при непроизводственных травмах :
При бытовых травмах преобладают переломы
Анализ характера повреждений при непроизводственных травмах :
При бытовых травмах преобладают переломы
В 2008 году показатель смертности населения от травм и отравлений в республике составил 125,64 на 100 тысяч населения.
Введение
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА:
Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом
Введение
СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА:
Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У каждого больного необходим тщательный сбор жалоб, анамнеза и
Основной симптом – боль в животе. Боль может быть различной локализации, интенсивности и иррадиации. Чаще всего боль соответствует локализации травмы, но в некоторых случаях боль в области травмы незначительная, однако в зоне иррадиации может быть выраженной.
При повреждении печени боль иррадиирует в правое плечо, селезенки – в левое плечо, при повреждении поджелудочной железы – в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо.
При ранениях и разрывах желудка и двенадцатиперстной кишки боли «кинжальные», типичные для перфоративной язвы. При ранениях и разрывах тонкой кишки боль может быть различной локализации и интенсивности, толстой кишки (внутрибрюшных отделов) – как правило резкая. Для ранений забрюшинных отделов толстой кишки характерна тупая постоянная боль.
Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится
Рвота в ближайшее время после травмы носит рефлекторный характер, далее становится
Весьма характерны жалобы, связанные с кровопотерей: резкая слабость, коллаптоидные состояния, головокружение, холодный пот, нарушения зрения.
Дизурические расстройства, макрогематурия говорят о повреждении органов мочевыделительной системы. Следует помнить, что анурия может быть связана с падением артериального давления ниже 90 мм. рт. ст.
Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или
Положение больного обычно вынужденное. Чаще всего пострадавший лежит на спине или
При осмотре живота обращают внимание на участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие симметричного и локального вздутия. Необходимо детально отметить все ссадины, кровоподтеки, раны. Описание ран производится в следующем порядке (описывается каждая рана в отдельности): локализация раны по отношению к анатомическим ориентирам; ее размеры; форма; направление длинника; характер краев; состояние кожи вокруг раны; наличие кровотечения; наличие выпадения органов. Наличие выпавшего органа, истечение из раны кишечного содержимого, мочи или желчи говорит о проникающем ранении.
Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо
Напряжение мышц передней брюшной стенки свидетельствует о повреждение внутренних органов. Необходимо
При развитии перитонита выявляются перитонеальные симптомы: Щеткина–Блюмберга, Воскресенского, Раздольского. При внутрибрюшном кровотечении наблюдается перитонизм (симптом Куленкампфа: перитонеальная симптоматика при отсутствии напряжения).
Перкуторно при повреждении полого органа может исчезнуть печеночная тупость (симптом Спижарного), при наличии жидкости – притупление в отлогих местах живота.
Аускультативно при перитоните или паралитической непроходимости может наблюдаться отсутствие кишечных шумов (симптом Шланге).
В обязательном порядке проводится пальцевое ректальное исследование. При нем выявляется нависание и резкая болезненность тазовой брюшины, дефекты стенки прямой кишки, наличие костных отломков при переломе костей таза, наличие патологических примесей.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов,
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
В общем анализе крови наиболее значимыми показателями являются снижение эритроцитов,
Наиболее простыми инструментальными методами диагностики являются постановка зонда в желудок и катетеризация мочевого пузыря.
При ультразвуковой диагностике можно выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, разрыв паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, поджелудочной железы), забрюшинную гематому. В некоторых случаях определяется свободный газ.
Фиброгастродуоденоскопия позволяет уточнить повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки. Невозможность раздуть желудок или появление резких болей в животе во время исследования являются признаками перфорации. Для уточнения диагноза после эндоскопии можно провести обзорную рентгенографию для выявления свободного газа в брюшной полости
Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под
Обзорная рентгенография и рентгеноскопия брюшной полости позволяет выявить свободный газ под
Для уточнения перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки выполняются контрастные методы исследования (используется только водорастворимый контраст). При этом выявляется затекание контраста в свободную брюшную полость или забрюшинное пространство.
При подозрении на разрыв мочевого пузыря и уретры проводится цистография и уретрография. Используется также водорастворимый контраст. Делают рентгенограммы в 3х проекциях: в прямой, в косой и, после опорожнения мочевого пузыря, снова в прямой проекции. Диагноз ставится на основании затекания контрастного вещества в брюшную полость или в околопузырную клетчатку.
При подозрении на повреждение почки или мочеточника выполняется экскреторная урография. Внутривенно вводится 60–80 мл урографина и через 7 мин делаются снимки брюшной полости. При артериальном давлении ниже 90/60 мм. рт. ст. экскреторная урография неинформативна.
При подозрении на проникающее ранение можно выполнить вульнерографию – исследование раневого канала. При этом под местной анестезией вокруг раны накладывается кисетный шов, который завязывают вокруг катетера. Через катетер вводится водорастворимый контраст, выполняются снимки в двух проекциях. При проникающем ранении контраст затекает в брюшную полость.
В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение
В крупных лечебных учреждениях для исключения повреждений паренхиматозных органов возможно выполнение
К инвазивным методам инструментальной диагностики относятся лапароцентез, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.
Лапароцентез выполняется при невозможности исключить повреждение внутренних органов за счет неясной клинической картины, особенно при сочетанной черепно–мозговой травме и выраженном алкогольном опьянении.
Лапароцентез и методика «шарящего» катетера выполняется следующим образом. Под местной анестезией ниже пупка по средней линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 0.5–1 см. Верхний край кожной раны прошивается толстой синтетической нитью или берется цапкой, что позволяет приподнять апоневроз. Далее троакаром вращательными движениями прокалывается брюшная стенка в направлении вверх и влево. Стилет извлекается. Если по трубке троакара поступает кровь, желчь или кишечное содержимое, повреждение внутренних органов считается установленным. Если по трубке троакара из брюшной полости отделяемого нет, через нее вводится трубка от системы переливания крови, на конце которой вырезаются несколько отверстий диаметром 3–4 мм. Катетер вводится по направлению к печени, к селезенке, в левый боковой канал, в малый таз, в правый боковой канал. Если при данной манипуляции ничего не получено, то выполняется перитонеальный лаваж. В брюшную полость вводится 1 л изотонического раствора с последующей его эвакуацией и визуальной оценкой. Для динамического наблюдения катетер можно оставить в брюшной полости, и через 4–6 часов произвести повторный лаваж.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА И ПРИНЦИПЫ
ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.
На догоспитальном этапе при абдоминальной травме на
Принципы медицинской сортировки при абдоминальной травме:
Пострадавшие с клинической картиной тяжелого внутреннего или наружного кровотечения доставляются сразу в операционную, минуя приемный покой. Противошоковая терапия проводится одновременно с оперативным вмешательством.
Пострадавшие с открытыми повреждениями после введения дозы столбнячного анатоксина направляются в операционную.
Пострадавшие с закрытой травмой живота и клинической картиной повреждения внутренних органов направляются операционную.
Пострадавшие в состоянии травматического шока доставляются в отделение реанимации для проведения противошоковой терапии. Там же проводятся диагностические мероприятия. При выявлении повреждения внутренних органов больной переводится в операционную.
Пострадавшие в тяжелом состоянии с клинической картиной перитонита доставляются в отделение реанимации для проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов, после чего переводятся в операционную.
Пострадавшие с травмой живота легкой и средней степени тяжести, которым не показано экстренное хирургическое вмешательство, направляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динамического наблюдения.
Пострадавшие, не нуждающиеся в наблюдении и стационарном лечении, направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.
Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без
Пострадавший с любой раной брюшной стенки, за исключением точечной колотой без
Если выявлен непроникающий характер ранения, рану послойно ушивают, оставляя резиновый выпускник (выводят через рану) или трубчатый дренаж (выводят через отдельный прокол).
При выявлении в париетальной брюшине дефекта любого размера выполняют лапаротомию под эндотрахеальным наркозом.
Стандартные этапы хирургического вмешательства:
Доступ. Выполняют широкую среднюю срединную лапаротомию. При затруднении в ревизии или обнаружении повреждений в верхнем или нижнем этажах брюшной полости доступ расширяют кверху до мечевидного отростка или книзу до лонного сочленения.
Остановка кровотечения. Источник кровотечения определяют после эвентрации кишечных петель по локализации сгустков. Кровотечение сначала останавливают пальцевым прижатием или пережатием сосудистой ножки, после чего сосуды прицельно берут на зажимы и лигируют. На магистральные сосуды накладывают сосудистый шов.
Реинфузия крови. Проводят при небольшой давности травмы, отсутствии повреждения полых органов и гемолиза. Кровь собирают в банку с 4% раствором цитрата натрия (30 мл на 1 л крови) через 4–8 слоев стерильной марли и переливают в вену больному. Перед переливанием проводят пробу на гемолиз: 5 мл крови центрифугируют в течение 10 мин (при гемолизе появляется выраженное розовое окрашивание).
Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и
Ревизия брюшной полости. Проводят после санации брюшной полости от крови и
Санация брюшной полости. Проводят теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Одномоментно вливают до 1 л раствора, органы отмывают, жидкость удаляют отсосом. Манипуляцию повторяют до 3– 4 раз.
Дренирование брюшной полости. Все дренажи выводят через отдельные проколы в брюшной стенке. При наличии повреждений органов один дренаж подводят к зоне повреждения, второй – в малый таз. При разлитом перитоните дополнительно устанавливают дренажи в поддиафрагмальные, подпеченочное пространства, в боковые каналы.
Ушивание лапаротомной раны. Производят послойно. Брюшину ушивают кетгутом в случае наличия диффузного кровотечения из ее краев. Апоневроз, подкожную клетчатку, кожу ушивают нерассасывающимся материалом.
ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при
ПОВРЕЖДЕНИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Закрытые повреждения составляют до 25% и встречаются чаще при
В структуре изолированных и сочетанных повреждений органов живота выводит на первое
В структуре изолированных и сочетанных повреждений органов живота выводит на первое
Данные от «СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА ЖИВОТА» БЮЛЛЕТЕНЬ ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА СО РАМН.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Повреждения печени наблюдаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Закрытая
Выделяют:
Закрытые повреждения.
А. По виду повреждения: субкапсулярные гематомы, центральные гематомы, разрывы печени с повреждением капсулы; повреждения внепеченочных желчных путей и сосудов.
Б. По времени: одномоментные, двухмоментные.
В. По степени повреждения: поверхностные разрывы до 2 см, разрывы глубиной от 2 см до половины органа, разрывы глубиной более половины толщины органа и сквозные разрывы, размозжение или фрагментирование печени.
Г. По локализации повреждения (доля, сегмент).
Д. По характеру повреждения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков.
Открытые повреждения (поверхностные, глубокие; сквозные, несквозные; доля, сегмент).
Сочетания закрытых и открытых повреждений.
Кровотечение из мелких ран останавливают коагуляцией. При выраженном кровотечении для временного гемостаза необходимо сдавить пальцами печеночно–двенадцатиперстную связку. Максимальное время пережатия 15–20 мин. Убрав детрит и нежизнеспособные ткани, лигируют видимые сосуды и желчные протоки. Нежизнеспособные ткани подлежат обязательной резекции, так как всасывающиеся продукты распада приводят к массивной интоксикации.
Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному
Считается, что некроз 15% и более паренхимы печени приводит к летальному
Наиболее низкая летальность (до 10%) наблюдается при колото– резаных ранениях печени. При закрытой травме достигает от 30–45%, что связано, как правило, с большим объемом поражения, массивной кровопотерей, трудностями диагностики.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Повреждения селезенки встречаются у 20–25% пострадавших с травмой живота. Возникает
Выделяют:
А. Закрытые.
По времени: одномоментные, двухмоментные.
По характеру повреждений:
а) разрывы – одиночные, множественные; поверхностные, глубокие; с повреждением капсулы и без.
б) размозжение.
в) отрывы части органа, всего органа.
По локализации: в области ворот, полюсов.
По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.
Б. Открытые.
Чаще бывает одномоментный разрыв селезенки (до 85%). Двухмоментный разрыв (разрыв подкапсульной гематомы) обычно возникает на 3–7 сутки.
Небольшие раны селезенки коагулируют. Наложение швов на селезенку в большинстве случаев приводит к усилению кровотечения. При разрывах и размозжении селезенки производят спленэктомию. Обязательно надежное дренирование левого поддиафрагмального пространства.
Летальность при повреждениях селезенки составляет 15–25%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Повреждения поджелудочной железы встречаются в 1–4%. Чаще всего причиной
Выделяют:
А. Закрытые повреждения.
Ушиб (гематома ткани железы без повреждения капсулы).
Частичный разрыв, надрыв капсулы.
Полный разрыв железы с повреждением панкреатического протока, отрыв железы или ее части.
Б. Открытые повреждения.
Учитывают локализацию: головка, тело, хвост. Наиболее тяжелыми являются повреждения головки железы.
Поверхностные раны железы ушивают атравматической иглой. При размозжении тела и хвоста показана левосторонняя резекция железы. При обширной травме головки производят декомпрессию желчных путей (холецистостомию). Панкреатодуоденальная резекция не выполняется, так как ухудшает прогноз и увеличивает летальность. Во всех случаях повреждения поджелудочной железы дренируют сальниковую сумку и брюшную полость, а при обширных травмах выполняют марсупиализацию сальниковой сумки. Послеоперационное ведение не отличается от такового при остром деструктивном панкреатите.
Летальность при открытых повреждениях поджелудочной железы составляет 25%, при закрытых 50–65%. Сочетанные повреждения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки приводят к смерти в 60– 80% случаев.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с
А. Закрытые повреждения.
Ушибы (гематома стенки желудка).
Разрывы (чаще подвергается передняя стенка).
Размозжение стенки желудка (чаще подвергается задняя стенка).
Полный отрыв желудка (отрыв желудка от пищевода, желудка от двенадцатиперстной кишки).
Б. Открытые повреждения (передней, задней стенки, сквозные).
Резаные раны желудка ушивают двухрядно. При повреждении передней стенки желудка рассекается желудочно – ободочная связка и осматривается его задняя стенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. При наличии нежизнеспособных тканей последние иссекают, лигируют сосуды подслизистого слоя, после чего накладывают двухрядный шов. При разрывах края раны экономно иссекают и ушивают по тем же принципам. В редких случаях при обширном размозжении показана резекция желудка.
Летальность при открытых повреждениях желудка и закрытых без разрыва стенки не превышает 0,5–3%, а при закрытых разрывах достигает 10–40%, и зависит от стадии перитонита.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30–38%).
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Тонкая кишка при травме живота повреждается чаще всего (30–38%).
Выделяют:
А. Закрытые повреждения.
Ушиб (гематома) стенки кишки. Гематома чаще локализуется в подслизистом слое.
Отрыв участка кишки от брыжейки (с некрозом или без).
Неполный разрыв стенки (надрыв).
Полный разрыв стенки.
Полный разрыв кишки.
Размозжение (раздавливание).
Б. Открытые повреждения (одиночные, множественные; повреждения одной стенки, сквозные; с повреждением брыжейки и без).
Участки десерозации погружают серозно–мышечными швами в поперечном направлении. Ограниченные субсерозные гематомы во вскрытии не нуждаются. При наличии обширной субсерозной или подслизистой гематомы последнюю необходимо ревизировать, так как она может скрывать почти полный разрыв стенки кишки. Резаные раны кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении. Края рваных ран перед ушиванием экономно иссекают. В случае отрыва кишки от брыжейки на протяжении более 5 см и сомнительной ее жизнеспособности показана резекция участка кишки с анастомозом конец в конец. Резекция также показана при наличии нескольких ран на одной петле, или обширной раны, которую невозможно ушить без грубого стенозирования просвета. В условиях разлитого гнойного перитонита необходимо изолировать поврежденный участок кишки от брюшной полости, т.е. вывести энтеростому.
Летальность при повреждениях тонкой кишки составляет 10–30%.
Повреждения толстой кишки
Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой
Повреждения толстой кишки
Повреждения толстой кишки встречаются в 3–13%. При травме толстой
Участки десерозации и раны толстой кишки ушивают, как и раны тонкой кишки. Наложение трехрядного шва нецелесообразно. При обширных или множественных повреждениях кишку мобилизуют и производят резекцию. Возможна экстраперитонизация анастомоза (выведение анастомоза под кожу). Ушивание кишки и наложение первичного анастомоза крайне опасно из–за высокого риска несостоятельности, поэтому может применяться только на правой половине ободочной кишки, при давности травмы не более 6 ч, и небольшом загрязнении брюшной полости. В других случаях участок поврежденной толстой кишки резецируют с формированием стомы. Возможна операция типа Гартмана. При невозможности вывести поврежденный участок рану ушивают, зону повреждения изолируют тампонами, а проксимальнее повреждения накладывают концевую стому.
При повреждении прямой кишки рану ушивают, отграничивают зону повреждения тампонами, пересекают сигмовидную кишку, ушивают наглухо дистальный конец, а проксимальный выводят в виде стомы. Обязательно дренирование параректальной клетчатки со стороны промежности.
Летальность при повреждениях толстой кишки составляет 15–40%, прямой кишки 50–70%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как
ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Источником внутрибрюшного кровотечения может являться как
500 мл. Гематома в пределах малого таза.
1000 мл. Гематома до гребней подвздошных костей.
1500 мл. Гематома до нижних полюсов почек.
2000 мл. Гематома до верхних полюсов почек.
3000 мл и более. Гематома занимает все забрюшинное пространство до диафрагмы.
Небольшая ненапряженная гематома забрюшинного пространства не нуждается во вскрытии. Необходимо помнить, что обширная забрюшинная гематома может скрывать повреждение двенадцатиперстной кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки, почки, поэтому ее необходимо вскрыть, лигировать кровоточащий сосуд, провести ревизию и дренировать забрюшинное пространство через люмботомию.
Повреждения магистральных сосудов редки и часто заканчиваются летальным исходом до оказания медицинской помощи.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Повреждения почек встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК
Повреждения почек встречаются у 7–10% травмированных, и чаще бывают при
Повреждения почек без нарушения капсулы (ушиб).
Повреждения с паранефральной гематомой (непроникающие в чашечно–лоханочную систему).
Повреждения, с паранефральной урогематомой (проникающие в чашечно–лоханочную систему).
Повреждение магистральных сосудов почки.
Размозжение почки.
Отрыв почки от сосудистой ножки.
Учитывают локализацию повреждения: тело почки, верхний полюс, нижний полюс, сосудистая ножка.
Ушибы почек лечатся консервативно. При разрыве почки клиновидно иссекают нежизнеспособные ткани, дефект ушивают кетгутовыми швами через всю толщу тканей. Для исключения прорезывания швов в качестве протектора можно использовать прядь сальника или мышечную ткань. Размозжение почки и отрыв сосудистой ножки является показанием к нефрэктомии. После нефрэктомии париетальную брюшину ушивают, а околопочечную клетчатку дренируют через люмботомию. Перед нефрэктомией необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки. Для этого пережимается ножка поврежденной почки, в вену вводится 5 мл раствора индигокармина. При появлении из мочевого катетера окрашенной мочи свидетельствует о сохраненной функции второй почки. При травме единственной почки по возможности накладывают нефростому и дренируют паранефральную клетчатку.
Летальность при изолированной травме почек составляет 2–5%, при сочетанной может достигать 40%.
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Выделяют открытые и закрытые повреждения, внебрюшинные и внутрибрюшинные разрывы
Летальность при изолированных разрывах мочевого пузыря составляет 5%, у пострадавших с сочетанной травмой достигает 25%.
Сочетанная черепно-мозговая травма.
Это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма головного
Сочетанная черепно-мозговая травма.
Это травма, где ведущим (доминирующим) повреждением является травма головного
Симптоматика при СЧМТ существенно отличается от таковой при сочетанных повреждениях другой локализации. Даже шок у пострадавших с внутричерепными повреждениями своеобразен вследствие того, что механизмы патогенеза ЧМТ и травматического шока разнонаправленны.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК
Гиповолемия
Централизация кровообращения с преимущественным кровоснабжением головного мозга
Снижение венозного давления
Учащение пульса
Снижение системного АД
ЧМТ
Задержка жидкости, отек мозга
Повышение венозного давления
Спазм мозговых сосудов
Урежение пульса
Повышение АД
В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является ведущим
В остром периоде тяжелой и сверхтяжелой ЧМТ травматический шок является ведущим
Соответственно и патологические процессы в остром периоде травматической болезни (гипоксия, ишемизация головного мозга, накопление недоокисленных продуктов обмена) вызывают углубление повреждений тканей, увеличивают проницаемость сосудистого русла, способствуют прогрессированию периочагового отека головного мозга. Таким образом, зона его повреждения расширяется за пределы первичного. Если тяжесть изолированной ЧМТ фактически определяется тяжестью первичного повреждения мозговой ткани, то при сочетанной ЧМТ дополнительные факторы воздействия тяжелых внечерепных повреждений способствуют ее реальному утяжелению.
Представление о тяжести СЧМТ можно получить уже при оценке внешних признаков повреждения черепа. При этом выраженные, распространенные повреждения головы обычно свидетельствуют о тяжелой травме головного мозга, тогда как их отсутствие не позволяет исключить тяжелую ЧМТ. Например, как правило, подапоневротическая гематома размерами более 25—30 см2 соответствует линейному перелому костей черепа. Хорошо известно, что переломы основания черепа — сугубо клинический диагноз. Патогномоничными признаками такого повреждения служит триада симптомов: симптом очков, симптом периферического повреждения черепно-мозговых нервов и симптом ликвореи. При переломе основания черепа в пределах передней черепной ямки симптом очков появляется через 1—2 суток.
Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается симптомом очков, появляющимся
Перелом основания, идущий через среднюю черепную ямку, сопровождается симптомом очков, появляющимся
Перелом основания черепа в пределах задней черепной ямки сопровождается симптомом очков через 5—7 суток, периферическим параличом каудальной группы нервов, ликвореей в виде ликворной подушки в области чешуи затылочной кости.
При внимательном осмотре мягкотканных покровов головы, включая область лицевого черепа, как правило, удается обнаружить следы травматических повреждений.
Следует остановиться на особенностях оценки анизокории при сочетанной травме. Описана рефлекторная анизокория, которая развивалась при травме груди или живота. В отдельных случаях рефлекторная анизокория наблюдалась при открытых переломах бедра и тяжелых повреждениях таза. Такая анизокория носит часто «мерцающий» характер. После обезболивания и устранения гипоксии анизокория обычно исчезает. Напротив, анизокория, вызванная ушибом глазного яблока, бывает стойкой и выраженной. Ее отличительными чертами являются наличие признаков прямой травмы глаза и неизменность диаметра одного из зрачков при изменениях диаметра другого. Таким образом, необходимо тщательно анализировать особенности анизокории, прежде чем посчитать ее патогномоничным симптомом сдавления головного мозга.
Не имеют противопоказаний и используются наиболее часто обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография,
Не имеют противопоказаний и используются наиболее часто обзорная рентгенография черепа, эхоэнцефалография,
Эхоэнцефалоскопия — простой, безопасный метод, лишенный противопоказаний. Помимо стандартной интерпретации полученных данных (смещение М-эха до 2 мм — норма), на фоне травматического шока обязательно оцениваются кардиальная и дыхательная (у пострадавших, находящихся на ИВЛ) пульсации срединного сигнала.
Ликворологическое исследование. Основными противопоказаниями на фоне травматического шока являются подозрение на компрессию головного мозга, нестабильность гемодинамики, тяжелые повреждения грудной клетки и костей таза, тяжелые нестабильные переломы костей конечностей. Значительная часть этих противопоказаний временна.
Повышение уровня ликворного давления у пострадавших с шоком обычно наблюдается только при стабилизации АД не ниже 110 мм рт. ст. Уровень ликворного давления более 220 мм рт. ст. до восполнения ОЦК и более 250 мм рт. ст. после его восполнения является критерием тяжелой ЧМТ.
Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде
Электроэнцефало- и реоэнцефалография у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде
Компьютерная и ядерно-магнитная томография являются безусловно предпочтительными методами исследования повреждений головного мозга ввиду их высокой разрешающей способности, атравматичности, возможности диагностики клинически «немых» повреждений. Показана всем пострадавшим с СЧМТ.
При невозможности осуществления СКТ объем обследования включает:
краниографию в 4 проекциях (прямой, двух боковых, задней полуаксиальной);
спондилографию шейного отдела в 2 проекциях — прямой и боковой;
эхоэнцефалоскопию. Достоверность исследования не превышает 83 %. На фоне низкого АД интерпретация данных ЭхоЭС затруднена. Однако при динамическом наблюдении в противошоковой операционной этот метод исследования, не имея противопоказаний, позволяет выявить нарастание дислокации головного мозга;
люмбальную пункцию при отсутствии признаков компрессии (дислокации) головного мозга. В остром периоде ТБ противопоказания к ликворологическому исследованию возникают у 63% пострадавших [Куршакова И. В., 1993].
При невозможности нейровизуализационного исследования в данном учреждении показана каротидная артериография даже
При невозможности нейровизуализационного исследования в данном учреждении показана каротидная артериография даже
Основной задачей является своевременное выявление и адекватное устранение компрессионно-дислокационного синдрома. Оперативное вмешательство по этому поводу производится в экстренном порядке. Приоритет перед декомпрессивной трепанацией черепа имеют только операции на груди и животе по устранению жизнеугрожающих кровотечений. Показаниями к оперативному лечению являются:
Наличие клинических признаков сдавления головного мозга.
Большой объем гематомы (по данным КТ супратенториальные эпи- субдуральные – свыше 50 мл или толщиной более 15 мм; внутримозговые – более 30 мл; субтенториальные – более 20 мл).
Выраженные КТ-признаки латеральной (более 5-6 мм) и аксиальной (уменьшение или отсутствие охватывающей цистерны) дислокации структур головного мозга.
Наличие вдавленного перелома (на глубину более 10 мм или толщину кости) и «поэтажных» гематом в зоне вдавления.
Гематомы задней черепной ямки независимо от объема, если они вызывают окклюзионную гидроцефалию.
У пострадавших с нетяжелой ЧМТ хирургическая обработка ран мягких тканей для остановки кровотечения мажет быть выполнена в первую очередь при любом прогнозе и не должна задерживать операции на других областях тела.