Современные методы диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Август 3, 2022

Главная
Медицина
Современные методы диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Содержание

2. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия) Это аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с болезнью Грейвса, характеризующееся
3. В 75-80% случаев, эндокринная офтальмопатия развивается на фоне диффузно-токсического зоба (ДТЗ) В 1-15 % случаев эндокринная
4. Чаще всего эндокринная офтальмопатия развивается одновременно с появлением диффузно-токсического зоба и тиреотоксикоза Эндокринная офтальмопатия может появиться
5. Пусковые факторы: Курение – самый главный фактор риска для развития эндокринной офтальмопатии Вирусы Бактерии Токсины Радиация
8. Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя
9. ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной - при 3 и более баллах
16. Исследование функциональной активности ЩЖ Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и
17. Инструментальная диагностика. Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и ЩЖ Методы визуализации ЩЖ включают :
18. инструментальное обследование офтальмолога включать : визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза,
19. Лечение Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с
20. Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний,
21. Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:
22. Лечение тиреотоксикоз Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации
23. Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является тиамазол Рекомендуется тиреостатическую терапию у
24. РЙТ Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о
25. Рекомендуется после терапии Натрия йодид при активной ЭОП (CAS = 3,4) провести курс терапии глюкокортикоидами (в
26. оперативное лечение Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным
27. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом (нормальный уровень своб.
28. Симптоматическое лечение ЭОП Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической
29. Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной тяжелой ЭОП
30. Пульс – терапия метилпреднизолоном: Схема 1 1 г в/в, ежедневно, на протяжении 5 дней, далее при
31. Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты
32. Лучевая терапия на область орбит Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия)
33. Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии Показанием к хирургическому вмешательству служит: неэффективность консервативной терапии; компрессионная оптическая нейропатия; подвывих
34. Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических центрах. Хирургическое лечение ЭОП включает:
35. Лечение
36. Заключение Всем пациентам с ЭОП необходимо: провести стандартное офтальмологическое обследование, исследование цветового зрения, компьютерную периметрию (уточненные
38. Скачать презентацию

Слайд 2

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия)
Это аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с

болезнью Грейвса, характеризующееся отеком и лимфоцитарной инфильтрацией, а в дальнейшем фиброзными изменениями ретробульбарной сетчатки.

Слайд 3

В 75-80% случаев, эндокринная
офтальмопатия развивается на фоне
диффузно-токсического зоба (ДТЗ)
В 1-15 %

случаев эндокринная офтальмпатия может появиться у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ)

Существует эутиреоидная
эндокринная офтальмопатия, при
которой патология щитовидной
железы не выявляется(5-10%)

Слайд 4

Чаще всего эндокринная офтальмопатия развивается одновременно с появлением диффузно-токсического зоба и

тиреотоксикоза

Эндокринная офтальмопатия может
появиться на 1-3 года раньше до
развития диффузно-токсического зоба и
тиреотоксикоза

Эндокринная офтальмопатия может
появиться через 1-3 года после развития
диффузно-токсического зоба и
тиреотоксикоза

Слайд 5

Пусковые факторы:
Курение – самый главный фактор риска для развития эндокринной офтальмопатии
Вирусы
Бактерии
Токсины
Радиация
Стрессы

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным

и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты:

1. спонтанная ретробульбарная боль;
2. боль при взгляде верх или вниз;
3. покраснение век;
4. инъекция конъюнктивы;
5. отек век;
6. хемоз;
7. покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца

Слайд 9

ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной -

при 3 и более баллах (CAS ≥3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца),
после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
8. Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца.
9. Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2 - 3 месяца.
10. Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥4/10).
Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика лечения определяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Исследование функциональной активности ЩЖ
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения

базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4 и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в
сыворотке своб. Т4 и своб. Т3 повышено.
У некоторых пациентов отмечается снижение уровня ТТГ без одновременного повышения концентрации тиреоидных гормонов в крови. Такое состояние расценивается как “субклинический” тиреотоксикоз, если только оно не обусловлено иными причинами (приемом лекарственных препаратов)
Антитела к рТТГ выявляются у 99 – 100% больных ДТЗ.

Слайд 17

Инструментальная диагностика.
Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и

ЩЖ
Методы визуализации ЩЖ включают :
УЗИ.
цветное допплеровское картирование.
сцинтиграфию ЩЖ.
рентгенологическое исследование.
компьютерную (КТ) .
магнитно-резонансную томография (МРТ).
С помощью УЗИ определяют объем и эхоструктуру ЩЖ.
Сцинтиграфия ЩЖ чаще всего используют для диагностики различных форм токсического зоба .
Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогает диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

Слайд 18

инструментальное обследование офтальмолога включать :
визометрию,
тонометрию,
обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию,

определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие)
биомикроскопию переднего отрезка глаза,
офтальмоскопию,
исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия),
исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей .

Слайд 19

Лечение
Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении

ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.
Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:
все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.

Слайд 20

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются

наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

ухудшение остроты зрения;
одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
неполное смыкание век;
отек диска зрительного нерва (ДЗН).

Слайд 21

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является

наличие одного из следующих состояний:

светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
боль в орбите или в глазу;
изменение внешнего вида глаз;
ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы («вынужденное положение головы»);
стойкая ретракция век;
отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
экзофтальм;
неполное смыкание век;
отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

Слайд 22

Лечение тиреотоксикоз
Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП,

что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.
Методы лечения тиреотоксикоза:
консервативное (прием антитиреоидных препаратов)
лечение радиоактивным йодом.
оперативное (тиреоидэктомия)

Слайд 23

РЙТ
Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз,

рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.
целью РЙТ является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.
Гипотиреоз обычно развивается в течение 6-12 месяцев после введения Натрия йодид. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, факторов риска ухудшения течения ЭОП.
 Рекомендуется достижение стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия.

Слайд 25

оперативное лечение
Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых

формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Тотальная тиреоидэктомия является методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.

Слайд 27

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне

терапии тиамазолом (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4).
Препараты левотироксина натрия назначаются сразу после операции в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента.
Определить уровень ТТГ следует через 4 - 6 недель после операции.
При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП.
Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение.
Рекомендуется лечение глюкокортикоидами в активную фазу ЭОП (CAS≥3) до проведения хирургического лечения.

Слайд 28

Симптоматическое лечение ЭОП
Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени

активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией.
Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь.
при кератопатии – дополнительно назначение антисетиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм.
при более значительных повреждениях – антибактериальные капели, репаранты и глазные мази .

Слайд 29

Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП
Рекомендуется в качестве терапии

первого выбора при активной тяжелой ЭОП (CAS ≥ 3/7 или CAS ≥ 4/10) - пульс-терапия глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах (в течение трех месяцев) .
Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолона ,исходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона, при отсутствии абсолютных противопоказаний .

Слайд 30

Пульс – терапия метилпреднизолоном:
Схема 1
1 г в/в, ежедневно, на протяжении 5

дней, далее при необходимости проводится повторный курс через 1-2 недели.
Схема 2
1000мг/нед в течение 6 недель
Схема 3
500 (250)мг в/в очень медленно 1 р в нед. Выполняется 6 капельниц с интервалом в 1 нед.
Малые дозы неэффективны!!!

Слайд 31

Лучевая терапия на область орбит
Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная

лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты .
Рекомендуется _комбинация глюкокортикоидов (_внутривенное _или _локальное периорбитальное _-_ _введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (_до _9_5_%_)_, чем _каждый из _вышеперечисленных _методов _введения ГК в отдельности .

Слайд 33

Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии
Показанием к хирургическому вмешательству служит:
неэффективность консервативной терапии;
компрессионная оптическая

нейропатия;
подвывих глазного яблока;
выраженный экзофтальм;
симптомы тяжелого поражения роговицы.

Слайд 34

Хирургическое лечение
Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических

центрах.
Хирургическое лечение ЭОП включает:
декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма).
операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии – для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите).

Слайд 35

Лечение

Слайд 36

Заключение
Всем пациентам с ЭОП необходимо:
провести стандартное офтальмологическое обследование, исследование цветового зрения,

компьютерную периметрию (уточненные поля зрения), компьютерную томографию орбит в двух проекциях;
провести обследование у эндокринолога
получить адекватное лечение с целью быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза;
направить в специализированный центр, за исключением случаев неактивной легкой ЭОП;
получить рекомендации по прекращению курения;

Современные методы диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии

Содержание

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, офтальмопатия Грейвса, аутоиммунная офтальмопатия)Это аутоиммунное заболевание, патогенетически связанное с

В 75-80% случаев, эндокриннаяофтальмопатия развивается на фонедиффузно-токсического зоба (ДТЗ)В 1-15 %

Чаще всего эндокринная офтальмопатия развивается одновременно с появлением диффузно-токсического зоба и

Пусковые факторы:Курение – самый главный фактор риска для развития эндокринной офтальмопатииВирусыБактерииТоксиныРадиацияСтрессы

Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным

ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной -

Исследование функциональной активности ЩЖИсследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения

Инструментальная диагностика. Рекомендуется одновременно проводить инструментальную диагностику органа зрения и

инструментальное обследование офтальмолога включать : визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию,

Лечение Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является

Лечение тиреотоксикозДлительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП,

Рекомендуется консервативное лечение тиреостатическими препаратами для достижения эутиреоза. Препаратом выбора является

РЙТЕсли у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз,

Рекомендуется после терапии Натрия йодид при активной ЭОП (CAS = 3,4)

оперативное лечениеРекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне

Симптоматическое лечение ЭОП Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени

Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП Рекомендуется в качестве терапии

Пульс – терапия метилпреднизолоном:Схема 11 г в/в, ежедневно, на протяжении 5

Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов,

Лучевая терапия на область орбит Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная

Хирургическое лечение Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических