Современные подходы к лечению боли

Содержание

Слайд 2

БОЛЬ – САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ, ВЫНУЖДАЮЩАЯ ПАЦИЕНТАОБРАЩАТЬСЯ ЗА

БОЛЬ – САМАЯ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ,
ВЫНУЖДАЮЩАЯ ПАЦИЕНТАОБРАЩАТЬСЯ ЗА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.
СУСТАВНЫЕ И СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫЕ БОЛИ ЗАНИМАЮТ 2-Е МЕСТО ПО
РАСПРОСТРАНЕННОСТИ СРЕДИ ОСТРЫХ (ДЛЯЩИХСЯ ДО 10 ДНЕЙ) БОЛЕВЫХ
СИНДРОМОВ ПОСЛЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ, А В СТРУКТУРЕ ХРОНИЧЕСКИХ
(ПРОДОЛЖАЮЩИХСЯ БОЛЕЕ 3-Х МЕСЯЦЕВ) БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ЛИДИРУЮТ.
(А.Н.БАРИНОВ – РУКОВОДИТЕЛЬ КЛИНИКИ БОЛИ МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
МАРФО-МАРИИНСКОЙ ОБИТЕЛИ МИЛОСЕРДИЯ)
Слайд 3

Обезболивание при травмах 1 из 25 госпитализированных пациентов с травмами удовлетворен

Обезболивание при травмах

1 из 25 госпитализированных пациентов с травмами удовлетворен обезболиванием

на догоспитальном этапе.
UK Pain Association 2004
Исследование 3000 пациентов с травмой выявило, что 62% имели неудовлетворительное обезболивание на догоспитальном и госпитальном этапах и как следствие хронизацию болевого синдрома.
University of Washington researchers 2004г
Слайд 4

КАЖДЫЙ ПРАКТИКУЮЩИЙ ХИРУРГ ЗНАЕТ ИЛИ ДОГАДЫВАЕТСЯ, ЧТО СДЕЛАТЬ ОПЕРАЦИЮ, ДАЖЕ БЛЕСТЯЩЕ,

КАЖДЫЙ ПРАКТИКУЮЩИЙ ХИРУРГ ЗНАЕТ ИЛИ ДОГАДЫВАЕТСЯ,
ЧТО СДЕЛАТЬ ОПЕРАЦИЮ,

ДАЖЕ БЛЕСТЯЩЕ, ЭТО ТОЛЬКО 50%
УСПЕХА. САМОЕ ГЛАВНОЕ - НЕ ПОТЕРЯТЬ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
А ЗДЕСЬ СТОЛЬКО ПРОБЛЕМ:
КАК ДОВЕЗЛИ ИЗ ОПЕРАЦИОННОЙ
КАК ПЕРЕЛОЖИЛИ
КАК РАСПРАВИЛИ ПРОСТЫНЬ (ПРОЛЕЖНИ) И НАДЕЛИ ЛИ
ПАМПЕРСЫ (ЕСЛИ ОНИ ЕСТЬ) В РЕАНИМАЦИИ ИЛИ В
ОТДЕЛЕНИИ
КАК ДАЛИ ПОПИТЬ ВОДЫ (ЭТО ОЧЕНЬ ВАЖНО), ДАЛИ ЛИ ПОЕСТЬ
КАК РАЗРЕШИЛИ ПООБЩАТЬСЯ С РОДСТВЕННИКАМИ
КАК ВООБЩЕ ТЕБЯ СЛЫШАТ И КАК ОТНОСЯТСЯ К ТОМУ, ЧТО
ТЕБЕ БОЛЬНО И ТЫ КРИЧИШЬ (А ВЕДЬ МЫ, ВРАЧИ ЗНАЕМ,
ЧТО БОЛЬ – ЭТО СПАЗМ МЕЛКИХ СОСУДОВ И КАПИЛЛЯРОВ, А
СПАЗМ – ЭТО НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ И,
СЛЕДОВАТЕЛЬНО, – ЭТО ИШЕМИЯ ТКАНЕЙ,
САМОЕ ГЛАВНОЕ, ОПЕРИРОВАННЫХ, И В КОНЦЕ КОНЦОВ –
ПОТЕРЯ РЕЗУЛЬТАТОВ СВОЕГО ТРУДА).
Слайд 5

КАК И ЧЕМ ОБЕЗБОЛИТЬ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИИ ? НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА:

КАК И ЧЕМ ОБЕЗБОЛИТЬ ПАЦИЕНТОВ В ХИРУРГИИ ?
НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ СРЕДСТВА:
НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

(ПРАКТИКУЮЩИМ
ВРАЧАМ РАЗРЕШЕНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ ТОЛЬКО СИНТЕТИЧЕСКИЙ
ПРОМЕДОЛ, ХОТЯ БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫ НАТИВНЫЕ ОМНОПОН И
МОРФИН – НО ЭТО, ПО МНЕНИЮ ЭКСПЕРТОВ - УЖЕ НАРКОМАНИЯ).
- ЧТОБЫ НАЗНАЧИТЬ И ВВЕСТИ ПРОМЕДОЛ НАДО НАЙТИ
ДЕЖУРНОГО ВРАЧА, КОТОРЫЙ БОЛЬШУЮ ЧАСТЬ СВОЕГО ВРЕМЕНИ
ПРОВОДИТ В ОПЕРАЦИОННОЙ ИЛИ ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ, К ТОМУ ЖЕ ЗА
«НЕОБОСНОВАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ» ЭТОГО ПРЕПАРАТА (А ЭКСПЕРТЫ
И ЧИНОВНИКИ САМЫЕ БОЛЕУСТОЙЧИВЫЕ ПАЦИЕНТЫ)
ИЗ ВРАЧА ПРОСТО МОГУТ «ВЫНУТЬ ДУШУ» - ПОЭТОМУ ОН
ПРОМЕДОЛ НИКОГДА НЕ НАЗНАЧАЕТ.
2. БЛОКАТОРЫ ПЕРЕДАЧИ БОЛЕВОГО ИМПУЛСА ИЗ СПИННОГО МОЗГА В
ЦНС (ТРАМАЛ, ТРАМАДОЛ – В БОЛЬНИЦЕ ЭТИХ ПРЕПАРАТОВ НЕТ,
КУПИТЬ ИХ НЕВОЗМОЖНО БЕЗ РЕЦЕПТОВ С «КРУГЛОЙ»
ПЕЧАТЬЮ ИЗ ПОЛИКЛИНИКИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА, ЧТОБЫ
ПОЛУЧИТЬ РЕЦЕПТ НУЖНО СНАЧАЛА ОБОСНОВАТЬ ПОТРЕБНОСТЬ
У НЕВРОЛОГА, КОТОРЫЙ ПРИНИМАЕТ 2 РАЗА В НЕДЕЛЮ, А ПОТОМ
ДОСТОЯТЬСЯ В ОЧЕРЕДИ В НЕСКОЛЬКО КАБИНЕТОВ, ПОДПИСАТЬ
У ЗАМ. ГЛАВНОГО ВРАЧА. А ПАЦИЕНТУ БОЛЬНО СЕЙЧАС.
Слайд 6

3. АНАЛЬГЕТИК И АНТИГИСТАМИННЫЙ ПРЕПАРАТ (КОМБИНАЦИЯ АНАЛЬГИН – ДИМЕДРОЛ) ЗАПРЕЩЕНА КЛИНИЧЕСКИМИ

3. АНАЛЬГЕТИК И АНТИГИСТАМИННЫЙ ПРЕПАРАТ (КОМБИНАЦИЯ
АНАЛЬГИН – ДИМЕДРОЛ) ЗАПРЕЩЕНА

КЛИНИЧЕСКИМИ
ФАРМАКОЛОГАМИ КАК «СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩАЯ СМЕСЬ».
4. РАЗРЕКЛАМИРОВАННЫЕ НПВС – КЕТОРОЛ (КЕТАНОВ), КОТОРЫЕ
«УТАЛЯЮТ» ДАЖЕ ОСТРУЮ ЗУБНУЮ БОЛЬ, РАБОТАЮТ
НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВНО.
5. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ РАБОТАЮТ ТОЛЬКО НА СЛИЗИСТОЙ.
6. ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЕ ПЛАСТЫРИ
НЕ МОГУТ СПРАВИТЬСЯ С
ОСТРОЙ БОЛЬЮ.
ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ???
КАК КУПИРОВАТЬ
БОЛЬ???
Слайд 7

Что такое боль? «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим

Что такое боль?

«Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или

возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такового повреждения»
(Международная Ассоциация по Изучению Боли)3

Хроническая
длится 3-6 месяцев и дольше, ведет к подавлению физических и социальных функций человека
(например, ревматоидный артрит)

Баринов А.Н. Лечение хронической боли. Лечащий врач, 2005; №6

Слайд 8

симптом Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к

симптом

Боль – ведущая жалоба в 40% всех первичных обращений к

врачу1

1 - Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001

Острая боль (80%)
∙Сохраняется менее 3 мес
∙ Возникает в результате
повреждения тканей2
Имеет защитное значение
∙ Разрешается по мере
заживления
∙ Купируется анальгетиками

Хроническая боль (20%)2
Сохраняется более 3 мес
Продолжается после
заживления первоначального
повреждения
Не имеет защитного значения
Существует вне зависимости
от повреждения
Не купируется анальгетиками

2- Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред А.М.. Вейна, Москва , 2001
сигнал опасности
БОЛЕЗНЬ
приводит к дезадаптации

Презентация подготовлена: Данилов А.Б, Данилов Ал.Б. Каф.нервных болезней ММА им.Сеченова. 2010 год

Слайд 9

Острая боль переходит в хроническую у 10-20% Адекватное лечение острой боли

Острая боль переходит в хроническую у 10-20%

Адекватное лечение острой боли –


эффективная профилактика хронической боли

Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред А.М.. Вейна, Москва , 2001

Merskey H and Bogduk N. Classification of Chronic Pain. 1994

Презентация подготовлена: Данилов А.Б, Данилов Ал.Б. Каф.нервных болезней ММА им.Сеченова. 2010 год

Слайд 10

БОЛЬ: ноцицептивная и нейропатическая Ноцицептивная - боль возникающая в результате активации

БОЛЬ: ноцицептивная и нейропатическая

Ноцицептивная - боль возникающая в результате активации периферических

болевых (ноцицептивных) рецепторов (воспаление, повреждение тканей).

Campbell J, Basbaum A,Dray A, Dubner R, Dworkin R,, Sang C, 2006
Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли. Под ред. Яхно Н.Н. Москва, 2008
Нейропатическая - боль, возникающая в результате повреждения или изменений в соматосенсорной нервной системе. При этом реальное повреждение тканей уже отсутствует, а боль продолжается как бы «оторвавшись» от первоначальной причины болезни и став самостоятельным заболеванием

Презентация подготовлена: Данилов А.Б, Данилов Ал.Б. Каф.нервных болезней ММА им.Сеченова. 2010 год

Слайд 11

Боль- один из признаков воспаления4,5,6 Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович

Боль- один из признаков воспаления4,5,6

Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А.

Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого ихронического воспаления. Учебно-методическое пособие. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр. 2-9.
Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П.Бажана, 1993: стр. 126-127.
Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004: стр.14

Внешние признаки воспаления определил уже древнеримский писатель
Авл Корнелий Цельс:
rubor (краснота)
tumor (опухоль, в данном случае припухлость)
calor (жар)
dolor (боль)
Дополнил Клавдий Гален (130—200 гг. н. э.), добавив 
functio laesa (нарушение функции)

Слайд 12

Этапы воспалительного процесса4,5,6 Повреждение ткани Высвобождение химических медиаторов: образование простагландинов происходит

Этапы воспалительного процесса4,5,6

Повреждение ткани
Высвобождение химических медиаторов: образование простагландинов происходит под воздействием

ЦОГ-1/ЦОГ-2
Расширение кровеносных сосудов, приводящее к покраснению и повышению температуры
Повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к экссудации жидкости и к отеку
Привлечение воспалительных клеток к месту повреждения
Чувствительность болевых рецепторов повышена и химические медиаторы вызывают боль

Билибин Д. П., Бабиченко И.И., Ходорович Н.А. Патофизиологические и патоморфологические аспекты острого и хронического воспаления. Учебно-методическое пособие. М.: Издательство Российского университета дружбы народов, 2003: стр.2-9
Энциклопедия матери и ребенка; под ред. Лукьяновой Е.М. Киев: издательство «украинская энциклопедия» имени М.П. Бажана, 1993: стр.126-127
Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004.:стр.14-24

Слайд 13

Роль НПВП в медицине7 «НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических»

Роль НПВП в медицине7

«НПВП относятся к числу наиболее важных «симптоматических» лекарственных

средств…
Это определяется уникальным сочетанием противовоспалительных, анальгетических, жаропонижающих и антитромботических свойств…Такого одновременного сочетания положительных эффектов не наблюдается ни у одного из известных в медицине лекарственных средств»
Применение НПВП. Клинические рекомендации

Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и соавторы. Применение нестероидных
противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.:Алмаз,2006: стр.5

Слайд 14

Эволюция НПВП 6,8 ЦОГ-2 специфические (коксибы) ЦОГ-1 и ЦОГ-2 неселективные (все

Эволюция НПВП 6,8

ЦОГ-2 специфические
(коксибы)

ЦОГ-1 и ЦОГ-2 неселективные
(все традиционные НПВП)

ЦОГ-1 селективные
(ацетилсалициловая кислота

в низких дозах)

Шварц Г.Я. Современные нестероидные противовоспалительные препараты. Монография. М.: Реафарм,2004: стр.5-9
Воробьева О.В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии болей в спине. «Медицинская кафедра», 3(15);2005:C тр.1-8

открытие существования двух изоформ ЦОГ: ЦОГ-1 и ЦОГ-2

Слайд 15

Фермент Циклооксигеназа: 8 типы 1 и 2 ЦОГ-1 Постоянно активна Образует

Фермент Циклооксигеназа: 8 типы 1 и 2

ЦОГ-1
Постоянно активна
Образует простагландины, отвечающие за

физиологические реакции
В норме присутствует в кишечнике, желудке, почках, тромбоцитах
Продукция ЦОГ-1 не увеличивается специфически при повреждении ткани
Не играет значимой роли в воспалительной реакции

ЦОГ-2
Синтезируется только при воздействии патогенных факторов
Накапливается в больших концентрациях только в очагах воспаления
Играет значимую роль в продукции простагландинов, участвующих в возникновении боли и воспаления

Воробьева О.В. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов в терапии болей в спине. «Медицинская кафедра», 3(15); 2005: стр.1-8

Слайд 16

Побочные эффекты НПВП связаны в основном с воздействием на ЦОГ-17 .Адаптировано

Побочные эффекты НПВП связаны в основном с воздействием на ЦОГ-17

.Адаптировано из

Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и соавторы. Применение нестероидных
противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.:Алмаз, 2006: стр..9-11
Слайд 17

Международные классификации НПВП httphttp://http://wwwhttp://www.http://www.fdahttp://www.fda.http://www.fda.govhttp://www.fda.gov/http://www.fda.gov/Drugshttp://www.fda.gov/Drugs/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafetyhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProvidershttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucmhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm103420.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm103420.htm EMEA PRESS RELEASE: EMEA/247323/2005. http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/press/pr/24732305en.pdf Мареев В.Ю.

Международные классификации НПВП

httphttp://http://wwwhttp://www.http://www.fdahttp://www.fda.http://www.fda.govhttp://www.fda.gov/http://www.fda.gov/Drugshttp://www.fda.gov/Drugs/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafetyhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProvidershttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucmhttp://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm103420.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm103420.htm
EMEA PRESS RELEASE: EMEA/247323/2005. http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/press/pr/24732305en.pdf
Мареев В.Ю. Кардиологический пациент и

сопутствующая патология. Еще раз о кардиологической безопасности НПВП.
Опубликовано www.OSSN.ru по материалам симпозиума Конгресса "Человек и Лекарство", 2005 г.

9,10,11

Классификация НПВП*,Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA), США5

* В таблице представлены только НПВП, зарегистрированные в России
** EMEA (Europe) также относит к селективным НПВП только коксибы
*** В США нимесулид не зарегистрирован. Относится к неселективным НПВП по классификации EMEA

Аркоксиа (эторикоксиб)

Слайд 18

Традиционные НПВП вызывают грозные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта17,18 Евсеев М.А.

Традиционные НПВП вызывают грозные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта17,18

Евсеев М.А.

НПВП-индуцированные гастродуоденальные язвы, осложненные кровотечением.
Русский медицинский журнал,2006; Toм 14, №15: стр..3-10. Singh et al. Gastrointestinal Tract Complications of Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Treatment in Rheumatoid Arthritis. Arch Intern Med 1996;156:1530-1536
Слайд 19

Риск ЖК-осложнений при приеме НПВП15 Адаптировано из Lanas A., Garcia-Rodrigues L.A.,

Риск ЖК-осложнений при приеме НПВП15

Адаптировано из Lanas A., Garcia-Rodrigues L.A., Arroyo

M.T. et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective cyclooxygenase-2 inhibitors, traditional non-aspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs ,aspirin and combinations. Gut 2006;55;1731-1738. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации.–М.: ИМА-ПРЕСС, 2009: стр.114-116

*пациенты, не принимавшие НПВП
Кроме того, риск желудочно-кишечных кровотечений был посчитан для ряда других НПВП, в т.ч. нимесулида: суммарный риск составил 13.8. В группе ацеклофенака  риск составил 2.6

16

Риск желудочно-кишечного кровотечения, ДИ>95%

Слайд 20

НПВП и печень23 ! Для нимесулидов характерен более высокий риск возникновения

НПВП и печень23

! Для нимесулидов характерен более высокий риск возникновения гепатотоксических

реакций
(желтуха, неинфекционные гепатиты, печеночная недостаточность)

Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Hepatic disorders in patients treated with COX-2 Selective inhibitors or Nonselective NSAIDs: a case/noncase analysis
of spontaneous reports.Clin. Ther/Vol. 28, № 8, 2006:1123-1132.

Слайд 21

НПВП и сердечно-сосудистые осложнения2,24 Адаптировано из McGettigan P., Henry d., Cardiovascular

НПВП и сердечно-сосудистые осложнения2,24

Адаптировано из McGettigan P., Henry d., Cardiovascular risk

and inhibition of Cyclooxygenase: a systematic review of the observational studies of selective and nonselective inhibitors of Cyclooxygenase 2. JAMA, 2006;296(13):1633-1644. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2009:114-116;

«Целебрекс представляется более безопасным средством для лечения больных с АГ и сердечной недостаточностью ,
а комбинация целекоксиба с аспирином позволяет использовать его даже у больных с высоким риском кардиоваскулярных катастроф»

Слайд 22

Побочные эффекты НПВП не зависят от пути введения!2,7 Насонов Е.Л., Лазебник

Побочные эффекты НПВП не зависят от пути введения!2,7

Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б.,

Беленков Ю.Н. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.:Алмаз, 2006: стр.15-22
Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2009: стр.91-93

Повреждение связано с системным воздействием НПВП на ЦОГ-1

Слайд 23

Целебрекс- альтернатива инъекциям НПВП27 14 Cheung R., Krishnaswami S., Kowalski K.

Целебрекс- альтернатива инъекциям НПВП27

14

Cheung R., Krishnaswami S., Kowalski K. Analgesic efficacy

of Celecoxib in Postoperative Oral Surgery Pain: a single-dose, two-center, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study. Clin. Ther./Vol. 29, Theme Issue, 2007: 2498-2510 .Auvinet B., Ziller R., Appelboom T., Velicitat P. Comparison of the onset and intensity of action of intramuscular Meloxicam and oral Meloxicam in patients with acute sciatica. Clin.Ther./Vol. 17, № 6, 1995:1078-1088. Bosch H.C., Sigmund R., Hettich M. Efficacy and tolerability of intramuscular and oral Meloxicam in patients with acute lumbago: a comparison with intramuscular and oral Piroxicam. Current Medical Research and Opinion. Vol. 14, No.1, 1997, 29-38. Каратеев А.Е. Целекоксиб при острой боли. РМЖ, спецвыпуск 2010:с. 20-25.

Начало действия через 28 минут

Целебрекс 400 мг однократно
в ряде клинических исследований28

Мелоксикам 15 мг внутримышечно
в ряде клинических исследований29,30

Начало действия через 30-40 минут

Пациенты с умеренной или высокоинтенсивной болью после удаления зуба

Слайд 24

Основные принципы лечения острой боли:1 Быстрое снижение интенсивности боли и улучшение

Основные принципы лечения острой боли:1
Быстрое снижение интенсивности боли и улучшение

состояния пациента;
Снижение периоперационного эмоционального напряжения у пациента;
Снижение применения опиоидных анальгетиков для дополнительного обезболваиния;
Снижение длительности пребывания пациента в стационаре, снижение стоимости лечения пациента;
Эффективная терапия острой боли препятствует хронизации боли и развитию хронического болевого синдрома 2

1. Cousins MJ, Power I, Smith G. 1996 Labat Lecture: pain—a persistent problem. Reg Anesth Pain Med. 2000;25:6-21.
2. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000;93:1123-33.

Медицинские аспекты применения Целекоксиба
при острой боли

Слайд 25

Купирование острой боли в хирургии: Обезболивание при небольших по объему операциях

Купирование острой боли в хирургии:
Обезболивание при небольших по объему операциях 1
Обезболивание

после объемных оперативных вмешательствах2
Не влияет на время кровотечения1,5,6
Не влияет на агрегацию тромбоцитов3,4
Целекоксиб - режим терапии при острой боли:
1-й день: начальная доза – 400 мг
1-й день: дополнительно можно принять 200 мг, если необходимо
Следующие дни: 200 мг 2 раза в день

1. Souter et al. Anesth Analg. 1994;79:1178-90. 2. Dahl et al Br J Anaesth. 1991;66:703-12.
3. Gilron et al. Anesthesiology. 2003;99:1198-208. 4. Sinatra et al J Pain Symptom Manage. 2002;24(1 Suppl):S18-27. 5. Connelly et al Arch Intern Med.1991;151:1963-6. 6. Robinson et al. J Arthroplasty. 1993;8:607-10.

Целекоксиб в лечении острой боли: режим терапии

Слайд 26

Целебрекс 400 мг – не уступает «мягким» опиоидам32 O’Donnel JB. The

Целебрекс 400 мг – не уступает «мягким» опиоидам32

O’Donnel JB. The effictiveness

of a weak opioid medication vs COX-2 sNSAIDs in treating flare-up of CLBP. Journal of International medical research. 2009;37(6); 1789-1802
Слайд 27

Постоперационное обезболивание 1-3 Применение препарата целекоксиб в постоперационном периоде позволяет быстро

Постоперационное обезболивание 1-3
Применение препарата целекоксиб в постоперационном периоде позволяет быстро

и эффективно купировать острую боль, и длительность обезболивающего эффекта сохраняется в течение 24 часов
Применение препарата целекоксиб в периоперационном периоде (до и после операции) позволяет значительно уменьшить постоперационный болевой синдром, уменьшить дозы и кратность применения опиоидных анальгетиков, избежать формирования хронического постоперационного болевого синдрома, способствует быстрому восстановлению
функциональной активности пациентов, улучшает их общее состояние.
Применение препарата целекоксиб во время операции не влияет на агрегацию тромбоцитов и время кровотечения

1. Data on file. Pfizer Inc, New York, NY. 2. Reuben SS, Ekman EF. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:536-542. 3. Ekman EF et al. Poster presented at: American Orthopedic Society of Sports Medicine 2004 Annual Meeting; June 24-27, 2004; Quebec City, Canada.

Слайд 28

Целебрекс положительно влияет на процессы метаболизма в хрящевой ткани35 Увеличение образования

Целебрекс положительно влияет на процессы метаболизма в хрящевой ткани35

Увеличение образования (Н3)

– молекул протеогликанов на фоне применения Целебрекса в сравнении с диклофенаком

Чичасова Н.В. РМЖ, 2005, том 13, №8, 539-543

Слайд 29

Факт : Целебрекс – стандарт безопасности терапии НПВП 2 Каратеев А.Е.,

Факт : Целебрекс – стандарт безопасности терапии НПВП

2

Каратеев А.Е., Яхно Н.Н.,

Лазебник Л.Б. и соавторы. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации.–М.: ИМА-ПРЕСС, 2009: стр.114-116
Слайд 30

Дексалгин (декскетопрофен) Инъекционная форма Таблетированная форма

Дексалгин (декскетопрофен)

Инъекционная форма
Таблетированная форма

Слайд 31

Ketoprofen R(-) ketoprofen S(+) ketoprofen Лишен фармакологической активности. Токсичен, повышенный риск

Ketoprofen

R(-) ketoprofen

S(+) ketoprofen

Лишен фармакологической активности. Токсичен, повышенный риск желудочных заболеваний

Мощный анальгетик

с высокой противоспалительной активностью и сниженной токсичностью
Слайд 32

Стереоизомеры R(-) ketoprofen S(+) ketoprofen

Стереоизомеры

R(-) ketoprofen

S(+) ketoprofen

Слайд 33

Dexketoprofen Правовращающий S-энантомер Кетопрофена мощный анальгетик с противовоспалительным эффектом ; сниженная

Dexketoprofen

Правовращающий S-энантомер Кетопрофена

мощный анальгетик с
противовоспалительным эффектом ;
сниженная токсичность;

меньше осложнений со стороны ЖКТ;
Слайд 34

Лечение боли после протезирования тазобедренного сустава (N = 172) На фоне

Лечение боли после протезирования тазобедренного сустава (N = 172)
На фоне

систем-анальгезии морфином, контролируемой пациентом, в течение 24 ч после операции
Две внутримышечные инъекции через каждые 12 часов
либо Декскетопрофена 50 мг
либо Кетопрофена 100 мг
либо плацебо двойным слепым методом
Среднее количество использованного морфина
В группе Декскетопрофена – 39 мг
В группе Кетопрофена – 45 мг
В группе плацебо – 64 мг
Наппа М.Н. и др. 2003

Интенсивная послеоперационная боль

Слайд 35

Лечение боли после ортопедических хирургических вмешательств (наружный остеосинтез бедра и голени)

Лечение боли после ортопедических хирургических вмешательств (наружный остеосинтез бедра и голени)


N = 20, контроль
Дексалгин 25 мг внутрь в схеме премедикации за 2-3 часа до операции, обезболивание – спинальная анестезия
После операции:
Дексалгин 25 мг внутрь при возникновении чувствительности в области послеоперационной раны
Дексалгин 25 мг внутрь в 1-5 сутки каждые 8 часов
N = 20, сравнение
Промедол 20 мг в/м по требованию
РУДН, РГМУ, 2006-2008

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б.
Применение Дексокетопрофена , НПВС нового поколения для лечения послеоперационной боли в травматологии и ортопедии.

Слайд 36

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б. Применение Дексокетопрофена , НПВС нового

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б.
Применение Дексокетопрофена , НПВС нового поколения

для лечения послеоперационной боли в травматологии и ортопедии.

Протокол № BCRU/05/DEX-PAI/OOL
Мультицентровое двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование
После операции:
1-2 сутки Декскетопрофен 50 мг 2 раза в сутки внутривенно
3-5 сутки Декскетопрофен 25 мг 3 раза в сутки перорально
РУДН, РГМУ, 2009-2010

Слайд 37

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б. Применение Дексокетопрофена , НПВС нового

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б.
Применение Дексокетопрофена , НПВС нового поколения

для лечения послеоперационной боли в травматологии и ортопедии.

Использование препарата Декскетопрофен для обезболивания в послеоперационном периоде не вызывало каких либо осложнений. Ни у кого из 35 пациентов не было отмечено жалоб на изжогу, тошноту, рвоту, боли в животе, головные боли или головокружения, не отмечалась чрезмерная седация.
У 7 больных отмечалась рвота и тошнота, связанная с введением Трамадола более 200 мг
Это было предусмотрено протоколом исследования, больным назначался препарат Ондансетрон

Слайд 38

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б. Применение Дексокетопрофена , НПВС нового

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут-Гусаим А.Б.
Применение Дексокетопрофена , НПВС нового поколения

для лечения послеоперационной боли в травматологии и ортопедии.

Декскетопрофен (таб. 25 мг 3 раза в сутки) эффективен при боли средней интенсивности и может быть использован как моноанальгезия
Декскетопрофен (50 мг в/в 2раза в сутки) в сочетании с Трамалом, а также более сильными наркотическими аналгетиками (Промедол) купирует сильную и очень сильную послеоперационную боль, позволяя снизить дозы опиатов и длительность их применения

Слайд 39

Механизмы возникновения нейропатической боли Нормальные нервные импульсы, приводящие к возникновению боли

Механизмы возникновения нейропатической боли Нормальные нервные импульсы, приводящие к возникновению боли

Ноцицептивное афферентное нервное волокно

Нисходящий


сигнал

Восходящий
сигнал

Спинной мозг

Ощущение боли

Слайд 40

Ноцицептивное афферентное нервное волокно Спинной мозг Восходящий сигнал Нисходящий сигнал Ощущение

Ноцицептивное афферентное нервное волокно

Спинной мозг

Восходящий
сигнал

Нисходящий
сигнал

Ощущение боли

Механизмы возникновения нейропатической боли

Эктопическая импульсация

Поражение нерва вызывает увеличение импульсации вследствие
изменения работы ионных каналов

Слайд 41

Механизмы возникновения нейропатической боли Снижение тормозных влияний Восходящий сигнал Отсутствие нисходящего

Механизмы возникновения нейропатической боли Снижение тормозных влияний

Восходящий
сигнал

Отсутствие
нисходящего сигнала

Усиление
восприятия боли

Ноцицептивное

афферентное нервное волокно

Спинной мозг

Отсутствие нисходящего сигнала вызывает усиление восприятия боли из-за дисбаланса между восходящими и нисходящими сигналами

Слайд 42

Смешанная ноцицептивный + нейропатический компоненты Нейропатическая боль Ноцицептивная боль диабетическая ПН

Смешанная
ноцицептивный +
нейропатический
компоненты

Нейропатическая
боль

Ноцицептивная
боль

диабетическая ПН
постгерпетическая невралгия

постинсультная боль
тригеминальная невралгия
каузальгия после ампутации
состояние после тяжелой травмы

радикулопатия
онкологические боли
туннельные синдромы

после мех. травмы
боли при воспалении
остеоартрит
висцеральные боли

1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57
Freynhagen, Baron, Current Pain & Headache Reports 2009, 13:185–190

Представленность разного типа боли

Презентация подготовлена: Данилов А.Б, Данилов Ал.Б. Каф.нервных болезней ММА им.Сеченова. 2010 год

Слайд 43

Хронические заболевания и качество жизни Sprangers et al. J Clin Epidemiol

Хронические заболевания и качество жизни

Sprangers et al. J Clin Epidemiol 2000

53: 895-907

Возрастание негативного влияния

Урогенитальные заболевания

Нарушения слуха

Психиатрические расстройства

Дерматологические заболевания

Сердечно-сосудистые болезни

Рак

Эндокринологические заболевания

Нарушения зрения

Хронич. респираторные заболевания

Желудочно-кишечные заболевания

Цереброваскулярные/неврологические

Болезни почек

Костно-мышечные заболевания

Итоговая ранговая шкала

Слайд 44

Генри VIII Б. ФРАНКЛИН У. ЧЕРЧИЛЛЬ О. УЭЛЛС Острая подагра: Король болезней Болезнь королей!

Генри VIII

Б. ФРАНКЛИН

У. ЧЕРЧИЛЛЬ

О. УЭЛЛС

Острая подагра: Король болезней
Болезнь королей!

Слайд 45

Примеры хронической ноцицептивной боли Остеоартроз коленного сустава Сустав в норме Остеоартроз

Примеры хронической ноцицептивной боли Остеоартроз коленного сустава

Сустав в норме

Остеоартроз

Синовиальная
жидкость

Суставная
капсула

Синовиальная
оболочка

Хрящ

Воспаление и

боль
из-за периартикулярной
реакции и субхондральных
переломов

Истонченный
хрящ

Слайд 46

Боли в спине Кудакова А.М. Боль в спине – это целая

Боли в спине

Кудакова А.М.

Боль в спине – это целая группа заболеваний,

объединенных общностью проявлений, и одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения
Частота болевых синдромов в спине в популяции очень высока и составляет 58–84%, а социально–экономические потери огромны
В течение жизни боль в спине возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 20–25%
Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности
Слайд 47

Поясничный позвонок 1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin.

Поясничный
позвонок

1. Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(10):1911-20.


Пример: грыжа межпозвоночного диска вызывает боль в мышцах спины и поясничную радикулопатию

Боль в спине может быть сочетанием ноцицептивной и нейропатической боли1

Слайд 48

Пластика обширного кожного дефекта (скальпированная рана голени) расщепленным кожным лоскутом («сетчатый», перфорированный трансплантат)

Пластика обширного кожного
дефекта (скальпированная рана
голени) расщепленным кожным
лоскутом («сетчатый»,


перфорированный трансплантат)
Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

Рентгенограмма того же пациента перед демонтажем аппарата (2,5 года после травмы)

Рентгенограмма того же пациента перед
демонтажем аппарата (2,5 года после
травмы)

и через 3 года после травмы,
конечность пациента в этот период.
Слайд 52

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПРОБЛЕМА?

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ. СУЩЕСТВУЕТ ЛИ ПРОБЛЕМА?

Слайд 53

Частота (в %) развития хронической постоперационной боли у пациентов после хирургических

Частота (в %) развития хронической постоперационной боли у пациентов после хирургических

операций

1. Akkaya T, Ozkan D. Chronic post-surgical pain. Agri. 2009;21(1):1-9.

Слайд 54

Увеличивают риск постоперационной НБ Повреждение нервов во время операции Ампутации конечностей

Увеличивают риск постоперационной НБ

Повреждение нервов во время операции
Ампутации конечностей
Мастэктомия
Предшествующая хр. боль
Молодой

возраст
Женский пол
Генетическая предрасположенность
Слайд 55

Увеличивают риск постоперационной НБ Интраоперационно: Хирургическая техника, риск повреждения нервов Выбор

Увеличивают риск постоперационной НБ
Интраоперационно:
Хирургическая техника, риск повреждения нервов
Выбор анестезиологического пособия
Постоперационно:
Боль
Лучевая

терапия
Нейротоксическая химиотерапия
Психоз
Landay R. et al J Vis Exp 2010: 35 1671
Слайд 56

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ТРЕВОЖНОСТЬ ЧАСТО БОЛЬ РАЗНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ТРЕВОЖНОСТЬ
ЧАСТО БОЛЬ РАЗНОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ

Слайд 57

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ОСТРАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ОСТРОЙ БОЛИ!

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

ОСТРАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.
НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ОСТРОЙ БОЛИ!
РАССТРОЙСТВА СНА
ВОЗМОЖНОСТЬ ФОРМИРОВАНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Слайд 58

СПИННОЙ МОЗГ МОЗГ Механизмы боли и действие лекарственных препаратов Нисходящая дизингибиция

СПИННОЙ
МОЗГ

МОЗГ

Механизмы боли и действие лекарственных препаратов

Нисходящая дизингибиция
(недостаточность антиноцицептивной системы)

Периферическая
сенситизация

Центральная сенситизация

Мышечный

спазм

Воспаление
ткани

Презентация подготовлена: Данилов А.Б, Данилов Ал.Б. Каф.нервных болезней ММА им.Сеченова. 2010 год

Слайд 59

Современные методы лечения боли основываются на воздействие на патогенетические механизмы ее

Современные методы лечения боли основываются на воздействие на
патогенетические механизмы ее развития.
НПВС

блокируют выработку медиаторов воспаления – простагландинов
за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ).
ЦОГ – 1 (тканевая или конституциональная) постоянно присутствует в большинстве тканей, влияет на синтез простагландинов, участвующих в реализации физиологических функций.
ЦОГ – 2 (индуцибильная) существенно увеличивает свой уровень на
фоне воспаления, образуется в клетках спинного и головного мозга под
действием повреждающих стимулов с периферии и принимает участие в
формировании патологического доминантного «очага» при хронической
боли
Слайд 60

В лечении хронической боли этиотропная терапия и обычные НПВС, успешно применяющиеся

В лечении хронической боли этиотропная терапия и обычные НПВС, успешно применяющиеся

для купирования острой боли малоэффективны.
Препараторами выбора в лечении невропатических болевых синдромов являются атипичные антиконвульсанты (прегабалин, габапентин).
В патогенетическую терапию хронической боли входят также трициклические антидепресанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин), повышающие активность антиноцицептивной системы структур головного и спинного мозга.
Второе место занимают антиконвульсанты и селективные нейрональные активаторы калиевых каналов (флупертин, катадолон),
способные уменьшать возбудимость ноциогенных (т.е. генерирующих и проводящих боль) структур головного и спинного мозга.
Слайд 61

Механизмы возникновения нейропатической боли Снижение тормозных влияний Восходящий сигнал Отсутствие нисходящего

Механизмы возникновения нейропатической боли Снижение тормозных влияний

Восходящий
сигнал

Отсутствие
нисходящего сигнала

Усиление
восприятия боли

Ноцицептивное

афферентное нервное волокно

Спинной мозг

Отсутствие нисходящего сигнала вызывает усиление восприятия боли из-за дисбаланса между восходящими и нисходящими сигналами

Слайд 62

Применение прегабалина в лечении нейропатической боли Центральная сенситизация Прегабалин Ca2+ Са

Применение прегабалина в лечении нейропатической боли

Центральная сенситизация
Прегабалин

Ca2+

Са

Прегабалин – лигант α₂δ–субъединиц вольтаж-зависимых

кальциевых каналов, обладающий анальгетической и противосудорожной активностью
Слайд 63

ПРЕГАБАЛИН: механизм действия

ПРЕГАБАЛИН:
механизм действия

Слайд 64

Применение прегабалина уменьшает нейропатические симптомы у пациентов с посттравматической НБ (254 пациента)

Применение прегабалина уменьшает нейропатические симптомы у пациентов с посттравматической НБ (254

пациента)
Слайд 65

Применение прегабалина уменьшает нейропатические симптомы у пациентов с посттравматической НБ и улучшает их общее состояние

Применение прегабалина уменьшает нейропатические симптомы у пациентов с посттравматической НБ и

улучшает их общее состояние
Слайд 66

Больший угол сгибания в группе прегабалина; P Patients medicated 2 h

Больший угол сгибания в группе прегабалина; P<0.0001

Patients medicated 2 h before

and treated for 14 days after surgery
Buvanendran et al. Anesth Analg. 2010;110(1):199-207

*

*

*P<0.05 vs. placebo

Периоперативное применение прегабалина после тотального зндопротезирования коленного сустава
Активные движения

Слайд 67

Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития НБ после тотального зндопротезирования коленного

Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития НБ после тотального зндопротезирования коленного

сустава

Patients medicated 2 h before(300 мг) and treated for 14 days after surgery(1-10 д 300мг,11-12 150мг,13-14 100 мг
Buvanendran et al. Anesth Analg. 2010;110(1):199-207

3 months
post-surgery

6 months
post-surgery

***

**

**

*

**

**

*P<0.05, **P<0.01, ***P≤0.001 vs. placebo

Слайд 68

*P Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития НБ после тотального зндопротезирования

*P<0.05 vs. placebo

Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития НБ после тотального

зндопротезирования коленного сустава

Patients medicated 2 h before and treated for 14 days after surgery
Buvanendran et al. Anesth Analg. 2010;110(1):199-207

Частота побочных эффектов (% пациентов)

Слайд 69

Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития боли после поясничной дискэктомии *

Периоперативное применение прегабалина для предупреждения развития боли после поясничной дискэктомии

*

*

*P<0.05

vs. placebo

Burke and Shorten. Anesth Analg. 2010;110(4):1180-5

Прегабалин 300мг за 90 мин. До и 150 мг через 12 и 24 часа после операции

Слайд 70

Пути профилактики постоперационной НБ Избегать повреждения нервов во время операции Минимализировать

Пути профилактики постоперационной НБ

Избегать повреждения нервов во время операции
Минимализировать инвазивность оперативного

вмешательства
Периоперативное применение габапептиноидов
Предоперативное лечение имеющейся боли (регионарная анестезия?)
Устранение острой послеоперационной боли с позиции мультимодальной аналгезии
Слайд 71

Показания и дозировка 2 x 300 мг * Доза 150-600 мг/день,

Показания и дозировка

2 x 300 мг

* Доза 150-600 мг/день, разделенная на

2 или 3 приёма

При необходимости через
неделю: 600 мг/день*1

2 x 150 мг

При необходимости после 3-7 дней: 300 мг/день*1

2 x 75 мг

Эффективная начальная доза: 150 мг/день*1

LYRICA®, Summary of Product Characteristics, 24 Sep 2009 (EMEA). Инструкция по медицинскому применению препарата Лирика, одобрена 07.07.2006 с дополнениями

Прегабалин (ЛИРИКА) показан для лечения периферической и
центральной нейропатической боли у взрослых

Слайд 72

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА - РЕЗУЛЬТАТ ПРАВИЛЬНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА РАЗНЫХ СРЕДСТВ И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА - РЕЗУЛЬТАТ ПРАВИЛЬНОГО И ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДБОРА РАЗНЫХ СРЕДСТВ

И МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
- Предыдущая
Ритм пятен как средство выражения. Ритм птиц. 2 класс
Следующая -
Расчет эффективности цикла Ренкина

Похожие презентации

Меры предотвращения распространения гриппа, острых респираторных вирусных инфекций и новой коронавирусной инфекции
Кріогенна техніка і технологія
Правильная осанка – залог здоровья
Опухоли костей
Инфекционные заболевания
Заболевания кожи, пупка, глаз новорождённого
Правила поведения волонтёров в больнице в рамках проекта Больничные мамы в Чусовом
Иценко-Кушинг синдромы
Ларингоспазм. Бронхоспазм
Воспалительные заболевания женских половых органов
Неотложные состояния при действии физических факторов
Кровь. Состав крови
Первичная медико санитарная помощь. История. Стратегия ВОЗ
СПИД - смертельная угроза человечества
Антибиотиктер. Антибиотиктердің жіктелуі
История и современные возможности эндоскопии
Общая и частная психопатология:: определение, методические подходы диагностики, лечения, профилактики
Бронхообструктивті синдром
Қазіргі заманғы материалтану
Развитие института здравоохранения
Поражение легких при сердечно-сосудистых заболеваниях
Ignatia-Homaccord (Игнация-Гомаккорд)
b4e9fcd9-dd28-40cb-821c-2c0b542ac37b (1)
Внимание и воля
Стресс и виды его профилактики
Проблемы неонатологии
Пет-терапия (анималотерапия) в работе с детьми раннего возраста с нарушением слуха
Сестринский процесс при пневмонии у детей, взрослых и лиц пожилого возраста в условиях стационара
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть