Теория диагностического процесса. Симптоматические артериальные гипертензии

Август 7, 2022

Главная
Медицина
Теория диагностического процесса. Симптоматические артериальные гипертензии

Содержание

2. Основные составляющие лечебной деятельности врача – ранняя диагностика заболевания и адекватная терапия больного
3. Доказательная медицина – включает в себя добросовестное, точное, осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора
4. Good Clinical Practice (GCP) Качественная клиническая практика (ККП) Система стандартов, на основе которых осуществляется планирование, проведение
5. Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний: Применение сульфаниламидов при острых респираторных вирусных инфекциях; Широкое применение
6. Сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства и игнорировать результаты труда исследователей,
7. При терапии больного должны использоваться препараты и схемы лечения, прошедшие адекватную проверку (GCP)
8. Уровни доказательности рекомендаций: А – наивысший, данные подтверждены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях; В – промежуточный,
9. Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов: I класс – единство мнения в эффективности и
10. Чувствительность метода - соотношение количества больных с наличием признака по данным применяемого метода исследования и количества
11. Специфичность метода - соотношение количества обследованных здоровых пациентов, у которых признак отсутствует (истинно отрицательные результаты) и
12. Информативность исследования - характеристика метода, отражающая объем полезной информации, поучаемой от применения данного метода при конкретной
13. Качество жизни – по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного индивида в жизни общества, его
14. Качество жизни, это один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении эффективности и безопасности лечения. Такой
15. Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст. или выше и/или Адд
16. Причины гипертензии Почечные паренхиматозные гипертензии Реноваскулярная гипертензия Феохромоцитома Первичный альдостеронизм Синдром Кушинга Коарктация аорты Медикаментозно индуцированная
17. Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не
18. Задачи обследования больного с АГ 1. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее вида. 2. Определение наличия
19. Симптоматическая артериальная гипертензия
20. Сбор анамнеза У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза, который должен включать:
21. - длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а также результаты применявшегося ранее лечения
22. - данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), поражений
23. - выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ (молодой возраст, тремор, потливость,
24. - у женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью, менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормально-заместительной
25. - тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли, алкогольных напитков, количественную оценку курения
26. - личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые могли бы влиять на течение
27. - семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта или заболеваний почек.
28. Объективное исследование Изменение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес в килограммах, деленный на
29. Лабораторные и инструментальные исследования Общий анализ крови и мочи Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин крови
30. Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения
31. Диагностика вторичной АГ
32. Патофизиология реноваскулярной гипертензии Ишемия Ренин Ангиотензин II Вазоконстрикция Гемодинамические изменения в почках Высвобождение альдостерона Задержка Na
33. Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензии Ишемия почек ↑ Ангиотензина ↑ Альдостерона ↑ Периферического сопротивления ↑
34. Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии: Анамнез Начало заболевания до 30 или после 50 лет Внезапное начало
35. Диагностика вторичной АГ
36. Обследование больных при подозрении на реноваскулярную гипертензию Гипертензия + подозрение на стеноз почечной артерии Дуплексное сканирование
37. Реноваскулярная АГ – показания к ангиопластике или хирургической коррекции при атеросклеротическом поражении почечной артерии: Плохо поддающаяся
38. Факторы, обуславливающие низкую вероятность нормализации АД и восстановления функции почек после успешной коррекции стеноза почечной артерии
39. Диагностика вторичной АГ
40. При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являются Появление АГ в молодом возрасте; Наличие дизурических расстройств;
41. Чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики стеноза почечной артерии
42. Диагностика вторичной АГ
43. Механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности Ангиотензин II Норадреналин Эндотелин Простагландины Кинины АNP ОПСС
44. 1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз) 2. Анамнез: - Время выявления
45. Дополнительное обследование 1. Функция почек Определение креатинина сыворотки и клиренса креатинина Анализ мочи: суточная потеря белка
46. Влияние ингибиторов АПФ на почки внутриклубочкового давления улучшение клубочковой фильтрации гипертрофии клубочков предупреждение гломерулосклероа экспансии мезангиального
47. Феохромоцитома Редко встречается 85% - локализуется в надпочечниках и 15% - вненадпочечниковая локализация Обычно доброкачественная, 5-10%
48. Частота имеющихся симптомов и признаков у больных с феохромоцитомой
49. Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы Феохромоцитома Постоянная (перманентная) форма Клиническая картина Пароксизмальная форма во время криза
50. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
51. КТ доброкачественной феохромацитомы размером 6х9 см правого надпочечника у женщины 39 лет, страдающей постоянной АГ (АД
52. Препараты используемые в лечении феохромоцитомы
53. Причины первичного альдостеронизма 1. Солитарная альдостеронпродуцирующая аденома. 2. Альдостеронпродуцирующая карцинома. 3. Двусторонняя микронодулярная гиперплазия клубочковых зон
54. Вторичный альдостеронизм Вторичный альдостеронизм с первичным избытком ренина: - ренин-продуцирующие опухоли Вторичный альдостеронизм с вторичным избытком
55. Клинические проявления первичного альдостеронизма
56. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
57. Синдром Кушинга в 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом (болезнь Кушинга, обычно обусловленная аденомой гипофиза, что сопровождается
58. Причины гиперкортицизма Кортикотропин-зависимый Болезнь Кушинга Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной железы, бронха, тимуса) Эктопическая
59. Хромофобная аденома гипофиза Этиопатология болезни Кушинга Базофильная аденома гипофиза Функциональное повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы Избыток меланоцитстимулирующего
60. Возможные механизмы развития АГ у больных с синдром Кушинга Влияние минералокортикоидов на содержание картизола, что ведет
61. Жалобы и симптомы у пациентов с болезнью Кушинга
62. Клинические признаки характерные для синдрома Кушинга (туловищное ожирение, типичное лунообразное лицо)
63. ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ
64. Синдром Кушинга Диагностика Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции кортизола; АКТГ в крови
65. Аденома гипофиза Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%) Облучение протонным пучком Двусторонняя адреналэктомия (при тяжелых симптомах) Подавление
66. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КУШИНГА
67. Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензии Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы Акромегалия Заболевания щитовидной железы Гипотериоз Гипертериоз
68. Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма Артериальная гипертензия Альдостеронизм ↑ Объем плазмы крови Подавление ренин-ангиотензиновой системы ↑ Реабсорбция
69. Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма Артериальная гипертензия + гипокалиемия Калий в моче Прием диуретиков - потеря через
71. Скачать презентацию

Слайд 2

Основные составляющие лечебной деятельности врача – ранняя диагностика заболевания и адекватная

терапия больного

Слайд 3

Доказательная медицина – включает в себя добросовестное, точное, осмысленное использование лучших

результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного

Слайд 4

Good Clinical Practice (GCP)
Качественная клиническая практика (ККП) Система стандартов, на основе

которых осуществляется планирование, проведение клинических испытаний и написание отчетов по их итогам. Этим достигается достоверность данных, соблюдение конфиденциальности и прав субъектов исследования

Слайд 5

Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:
Применение сульфаниламидов при острых респираторных

вирусных инфекциях;
Широкое применение клофелина и комбинированных препаратов (типа адельфана) на первом этапе лечения артериальной гипертонии;
Применение кокарбоксилазы, рибоксина для лечения сердечной недостаточности;
Парентеральное введения витаминов с целью вспомогательного лечения заболеваний внутренних органов;
Использование «иммунокорректоров» при герпетической инфекции;
Применение антигистаминных средств для лечения средне-тяжелой астмы;
Назначение ангиопротекторов для лечения диабетической микроангиопатии
Назначение антиаритмических препаратов I класса больным с ИБС и СН

Слайд 6

Сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства

и игнорировать результаты труда исследователей, специально занимавшихся соответствующей проблемой. В конечном итоге практика доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированных исследований

Слайд 7

При терапии больного должны использоваться препараты и схемы лечения, прошедшие адекватную

проверку (GCP)

Слайд 8

Уровни доказательности рекомендаций:
А – наивысший, данные подтверждены в нескольких рандомизированных клинических

исследованиях;
В – промежуточный, основан на небольшом материале рандомизированных исследований, на результатах метаанализа нерандомизированных исследований.
С – наименьший, основан на консенсусе экспертов

Слайд 9

Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов:
I класс – единство

мнения в эффективности и пользе лечения или процедуры;
IIа класс – большинство за эффективность и пользу метода;
IIb класс – доказательств в пользу способа лечения меньше;
III класс - единое мнение в неэффективности метода или средства

Слайд 10

Чувствительность метода - соотношение количества больных с наличием признака по данным

применяемого метода исследования и количества обследованных с действительным наличием этого признака (выражают в процентах)

Слайд 11

Специфичность метода - соотношение количества обследованных здоровых пациентов, у которых признак

отсутствует (истинно отрицательные результаты) и общего количества здоровых пациентов (выражают в процентах)

Слайд 12

Информативность исследования - характеристика метода, отражающая объем полезной информации, поучаемой от

применения данного метода при конкретной патологии и, следовательно, позволяющая судить, насколько данный метод необходим в каждом конкретном случае. Например, обзорная рентгенография грудной клетки неинформативная для диагностики стенокардии напряжения.

Слайд 13

Качество жизни – по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного

индивида в жизни общества, его целей, планов, возможностей и степени общего неустройства (WHO, 1996)

Слайд 14

Качество жизни, это один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении

эффективности и безопасности лечения. Такой подход имеет и важное практическое значение, т.к. позволяет лечить не болезнь, а больного

Слайд 15

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст.

или выше и/или Адд – 90 мм рт.ст. или выше у лиц, которые в данный момент не получают антигипертензивной терапии.

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3-х измерений с разницей не менее недели

Слайд 16

Причины гипертензии
Почечные паренхиматозные гипертензии
Реноваскулярная гипертензия
Феохромоцитома
Первичный альдостеронизм
Синдром Кушинга

Коарктация аорты
Медикаментозно индуцированная гипертензия
Мутация генов
Слип-апноэ

Слайд 17

Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого

является синдром артериальной гипертензии, не связанной с наличием патологических процессов, при которых повышение артериального давления обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии)

Слайд 18

Задачи обследования больного с АГ 1. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее

вида. 2. Определение наличия поражений “органов-мишеней” и количественную оценку их тяжести, что ведет к определению стадии болезни. 3. Определение уровня повышения АД и отнесение больного к конкретной степени тяжести АГ. Выявление наличия других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и лечение.

Слайд 19

Симптоматическая артериальная гипертензия

Слайд 20

Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза,

который должен включать:

Слайд 21

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а

также результаты применявшегося ранее лечения антигипертензивными средствами, наличие в анамнезе гипертонических кризов;

Слайд 22

- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний

центральной нервной системы (ЦНС), поражений периферических сосудов, сахарного диабета, подагры, нарушений липидного обмена, бронхообструктивных заболеваний, заболеваний почек, сексуальных расстройств и другой патологии, а также сведения о лекарственных препаратах, используемых для лечения этих заболеваний, особенно тех, которые могут способствовать повышению АД;

Слайд 23

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер

АГ (молодой возраст, тремор, потливость, тяжелая резистентная к лечению АГ, тяжелая ретинопатия, повышение уровня креатинина, спонтанная гипокалиемия);

Слайд 24

- у женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью,

менопаузой, приемом гормональных контрацептивов, гормально-заместительной терапии;

Слайд 25

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли,

алкогольных напитков, количественную оценку курения и физической активности, а также данные об изменении массы тела в течение жизни;

Слайд 26

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые

могли бы влиять на течение и исход лечения АГ, включая семейное положение, ситуацию на работе и в семье, уровень образования;

Слайд 27

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни

сердца, инсульта или заболеваний почек.

Слайд 28

Объективное исследование
Изменение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес

в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах)
Оценка состояния сердечно-сосудистой системы, в особенности, размеров сердца, наличия патологических шумов, проявлений сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки, размеры печени), выявление пульса на периферических артериях и симптомов коарктации аорты
Выявление патологических шумов в проекции почечных артерий, пальпацию почек и выявление других объемных образований
Ультразвуковое исследование периферических сосудов
Определение липидного спектра и уровня триглицеридов

Слайд 29

Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови и мочи
Калий, глюкоза натощак, креатинин,

общий холестерин крови
ЭКГ
Рентгенография грудной клетки
Осмотр глазного дна
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости

Слайд 30

Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные

методы обследования для оценки поражения «органов-мишеней», выявление дополнительных факторов риска.

Специальные обследования для выявления вторичной АГ
При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования ля уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса

2. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения «органов-мишеней»
Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. Их результаты могут привести к изменению уровня риска
Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики ГЛЖ. Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии
УЗИ периферических сосудов
Липидный спектр

Слайд 31

Диагностика вторичной АГ

Слайд 32

Патофизиология реноваскулярной гипертензии
Ишемия
Ренин
Ангиотензин II
Вазоконстрикция
Гемодинамические изменения в почках
Высвобождение альдостерона
Задержка Na

Слайд 33

Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензии
Ишемия почек
↑ Ангиотензина
↑ Альдостерона
↑ Периферического сопротивления
↑

АД

Задержка натрия

↑ Сердечного выброса

↓ Сердечного выброса

ингибирует

Слайд 34

Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии:
Анамнез
Начало заболевания до 30 или после

50 лет
Внезапное начало
Тяжелая или резистентная гипертензия
Признаки наличия атеросклероза
Отсутствие семейного анамнеза
Курение
Ухудшение функции почек на фоне терапии
Объективные данные
Шум в проекции почечной артерии
Другие сосудистые шумы
Выраженные изменения на глазном дне
Лабораторные данные
Вторичный альдостеронизм
- повышение ренина плазмы
- снижение калия в сыворотке
- снижение натрия в сыворотке
протеинурия (обычно умеренная)
повышение креатинина крови

Слайд 35

Диагностика вторичной АГ

Слайд 36

Обследование больных при подозрении на реноваскулярную гипертензию
Гипертензия + подозрение на стеноз

почечной артерии

Дуплексное сканирование выявляет стеноз

Дуплексное сканирование (-)

STOP

Стеноз < 50%

Стеноз > 50-69%

Стеноз >70%

Медикаментозное лечение (антагонисты Са, статины)

STOP

Неконтролируемая АГ (3 и более препарата)

Контролируемая АГ

Ангиопластика или операция

Медикаментозное лечение, контроль УЗИ

Слайд 37

Реноваскулярная АГ – показания к ангиопластике или хирургической коррекции при атеросклеротическом

поражении почечной артерии:

Плохо поддающаяся лечению АГ
Ухудшение почечной функции на фоне медикаментозной терапии
Непереносимость лекарственных препаратов или невыполнимость врачебных предписаний
Молодой возраст больного

Слайд 38

Факторы, обуславливающие низкую вероятность нормализации АД и восстановления функции почек после

успешной коррекции стеноза почечной артерии

Возраст > 65 лет
Мужской пол
Выраженный атеросклероз
Протеинурия > 1 г/сутки
Выраженное нарушение функции почек ( скорость клубочковой фильтрации < 40 мл/мин)
Длительность гипертензии > 10 лет
АДд < 80 мм рт.ст.
АДс < 160 мм рт.ст.
Сахарный диабет
Стеноз почечной артерии < 70%
Отсутствие курения в анамнезе

Слайд 39

Диагностика вторичной АГ

Слайд 40

При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являются
Появление АГ в молодом

возрасте;
Наличие дизурических расстройств;
Наличие периодической протеинурии, гипоизостенурии, пиурии;
Рост флоры при посевах мочи;
Асимметрия показателей функции и кровотока почек;
Изменения чашечно-лоханочной системы (урография, УЗИ);
Наличие факторов риска пиелонефрита

Слайд 41

Чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики стеноза почечной артерии

Слайд 42

Диагностика вторичной АГ

Слайд 43

Механизмы развития артериальной гипертензии при хронической почечной недостаточности
Ангиотензин II
Норадреналин
Эндотелин
Простагландины
Кинины
АNP
ОПСС
Na и экскреции

Na и H2O

внеклеточного
объема
жидкости
СВ

Почечная недостаточность

Ауторегуляция

Артериальная гипертензия

Слайд 44

1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз)
2.

Анамнез:
- Время выявления АГ.
- Наличие в анамнезе сахарного диабета
- Гематурия, отеки, нефролитиаз
Признаки поражения периферических сосудов, ишемическая кардиопатия
Поражение сосудов головного мозга
Длительный прием аналгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов
3. Функциональное обследование
Измерение АД в положении больного лежа и стоя
Измерение роста и веса
пальпация и аускультация обеих сонных артерий
аускультация сердца и легких
пальпация и аускультация живота
Отеки конечностей, пульсация сосудов
Глазное дно: выраженность ретинопатии

Диагностика АГ при хронической почечной недостаточности

Анамнез

Слайд 45

Дополнительное обследование
1. Функция почек
Определение креатинина сыворотки и клиренса креатинина
Анализ мочи: суточная

потеря белка
исследование мочевого осадка, микрогематурия
2. Морфология почек:
УЗИ
3. Морфология и функция почек:
Урография
Сцинтиграфия и определение почечного кровотока;
4. Наличие системных или вирусных заболеваний протекающих с поражением почек:
Определение комплимента
Криоглобулинемия
Определение антинуклеарного фактора и ДНК
Определение иммуноглобулинов
5. Кровоснабжение почек
Сцинтиграфия
Артериография
6. Гистологическое исследование
Биопсия почки

Диагностика АГ при хронической почечной недостаточности

Слайд 46

Влияние ингибиторов АПФ на почки
внутриклубочкового давления
улучшение клубочковой фильтрации
гипертрофии

клубочков
предупреждение гломерулосклероа
экспансии мезангиального матрикса
интерстициального фиброза
образования проколлагена
натрийуреза

Слайд 47

Феохромоцитома
Редко встречается
85% - локализуется в надпочечниках и 15% - вненадпочечниковая локализация
Обычно

доброкачественная, 5-10% - обусловлена злокачественной опухолью
Солитарная ≥ 90% всех случаев
Имеется указание на наследственную предрасположенность
Редко ассоциирована с патологией других органов

Слайд 48

Частота имеющихся симптомов и признаков у больных с феохромоцитомой

Слайд 49

Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы
Феохромоцитома
Постоянная (перманентная) форма
Клиническая картина
Пароксизмальная форма во время

криза

Артериальная гипертензия, резистентная к обычной гипотензивной терапии. Головные боли, потливость, тахикардия, ортостатическая гипотония (головокружения, обморок), запоры, снижение веса тела, холодные конечности

Внезапное начало. Артериальное давление выше 240/140 мм рт.ст. Сильнейшая головная боль, чувство тревоги, тремор, профузный пот, тахикардия, холодные конечности. Может быть рвота, боль в животе.

Осложнения

Инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, вплоть до фатальных, сердечная недостаточность, отек легких, расслаивающаяся аневризма аорты, мозговой инсульт, острая почечная недостаточность, нарушение зрения

Гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение гематокрита и основного обмена

Рутинные лабораторные исследования

Слайд 50

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 51

КТ доброкачественной феохромацитомы размером 6х9 см правого надпочечника у женщины 39

лет, страдающей постоянной АГ (АД - 180/110 мм рт. ст.). Уровень катехоламинов в моче 625-912 (N≤55 мг/сут)

Слайд 52

Препараты используемые в лечении феохромоцитомы

Слайд 53

Причины первичного альдостеронизма
1. Солитарная альдостеронпродуцирующая аденома.
2. Альдостеронпродуцирующая карцинома.
3. Двусторонняя микронодулярная гиперплазия

клубочковых зон коры надпочечников.
4. Односторонняя гиперплазия клубочковых зон коры надпочечников.
5. Глюкокортикоидподавляемый альдостеронизм

Слайд 54

Вторичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм с первичным избытком ренина:
- ренин-продуцирующие опухоли
Вторичный альдостеронизм с

вторичным избытком ренина:
- применение диуретиков по поводу гипертонической болезни
- гипертензия, связанная с приемом контрацептивов
- ренопаренхиматозная гипертензия
- реноваскулярная гипертензия
- феохромацитома

Слайд 55

Клинические проявления первичного альдостеронизма

Слайд 56

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 57

Синдром Кушинга
< 1% всех случаев АГ
в 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом

(болезнь Кушинга, обычно обусловленная аденомой гипофиза, что сопровождается двусторонней гиперплазией надпочечников)
15% - аденома или рак надпочечников
15% - АКТГ продуцирующие вненадпочечниковые опухли

Слайд 58

Причины гиперкортицизма
Кортикотропин-зависимый
Болезнь Кушинга
Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной

железы, бронха, тимуса)
Эктопическая продукция КТРГ
(кортикотропин-рилизинг гормона)
Макронадулярная гиперплазия надпочечников (автономная)
Ятрогенный (лечение кортикотропином или его аналогами)
Кортикотропин-независимый
Аденома надпочечников
Карциома надпочечников
Макронадуляторная гиперплазия надпочечников
Микронадуляторная гиперплазия надпочечников
гиперплазия надпочечников, вызываемая измененной экспрессией рецепторов к арзличным гормонам (желудочный ингибиторный полипептиз, вазопрессин, агонисты β- адренорецепторов,
ИЛ-1)
Псевдо-Кушинг
Депрессия
Алкоголизм

Слайд 59

Хромофобная аденома гипофиза
Этиопатология болезни Кушинга
Базофильная аденома гипофиза
Функциональное повышение активности гипоталамо-гипофизарной системы
Избыток

меланоцитстимулирующего гормона

Избыток АКТГ
(хронический)

Резистентность к тормозному дейст кортизола на секрецию АКТГ гипофизом

Пигментация кожи

Хроническая стимуляция и гиперплазия сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников

Хронический избыток кортизола и в меньшей степени андрогенов

Клинико-биохимической синдром хронического избытка кортизола

Слайд 60

Возможные механизмы развития АГ у больных с синдром Кушинга
Влияние минералокортикоидов

на содержание картизола, что ведет к задержке Na и воды (и к увеличению экскреции калия)
Увеличение продукции ренин-субстрата и, соответственно увеличение образования ангиотензина II
Увеличение продукции и высвобождения предшественников синтеза стероидов, обладающих минералокортикоидной активностью
Повышение активности симпатической нервной системы

Слайд 61

Жалобы и симптомы у пациентов с болезнью Кушинга

Слайд 62

Клинические признаки характерные для синдрома Кушинга (туловищное ожирение, типичное лунообразное лицо)

Слайд 63

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Слайд 64

Синдром Кушинга Диагностика
Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции

кортизола; АКТГ в крови не обнаруживается
Синдром эктопической секреции АКТГ; никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетение секреции кортизола: уровень АКТГ повышен
Болезнь Кушинга (гиперсекреция АКТГ гипофизом, двусторонняя гиперплазия надпочечников): секреция кортизола не подавляется низкими, но подавляется высокими дозами дексаметазона менее чем на 50%; уровень АКТГ нормальный или повышенный

Слайд 65

Аденома гипофиза
Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%)
Облучение протонным пучком
Двусторонняя

адреналэктомия (при тяжелых симптомах)
Подавление секреции кортизола надпочечников (кетоконазол, метапирон)
Синдром эктопической секреции АКТГ
удаление опухоли
Подавление секреции кортизола (кетоконазол, метопирон, аминоглутетимид)
Аденома и рак надпочечников
Хирургическое удаление (при неоперабельности – метотан)

Синдром Кушинга Лечение

Слайд 66

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КУШИНГА

Слайд 67

Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензии
Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
Акромегалия
Заболевания щитовидной

железы
Гипотериоз
Гипертериоз
Заболевания паращитовидных желез
Гиперпаратиреоз
Заболевания надпочечников
Кора надпочечников
избыток образования минералокортикоидов (первичный гиперальдостеронизм)
избыток образования глюкокортикоидов (синдром Иценко-Кушинга)
Мозговой слой надпочечников
Феохромицитома

Слайд 68

Клинические проявления первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия
Альдостеронизм
↑ Объем плазмы крови
Подавление ренин-ангиотензиновой системы
↑ Реабсорбция

натрия

↑ Экскреция калия

Гипокалиемия

Слабость

Полиурия

Метаболический алкалоз

Слайд 69

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия + гипокалиемия
Калий в моче
Прием диуретиков -

потеря через желудочно-кишечный тракт

АРП

< 30 мэкв/сут

> 30 мэкв/сут

Злокачественная артериальная гипертензия. Реноваскулярная артериальная гипертензия. Ренин-секретирующая опухоль

Альдостерон

Низкая

Высокая

Гиперальдостеронизм

Проба Лиддла.
ДОК.
Другие минералокортикоиды

Низкая

Высокая

Теория диагностического процесса. Симптоматические артериальные гипертензии

Содержание

Основные составляющие лечебной деятельности врача – ранняя диагностика заболевания и адекватная

Доказательная медицина – включает в себя добросовестное, точное, осмысленное использование лучших

Good Clinical Practice (GCP)Качественная клиническая практика (ККП) Система стандартов, на основе

Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:Применение сульфаниламидов при острых респираторных

Сегодня было бы неправильным при выборе лечения ориентироваться только на чувства

При терапии больного должны использоваться препараты и схемы лечения, прошедшие адекватную

Уровни доказательности рекомендаций:А – наивысший, данные подтверждены в нескольких рандомизированных клинических

Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов:I класс – единство

Чувствительность метода - соотношение количества больных с наличием признака по данным

Специфичность метода - соотношение количества обследованных здоровых пациентов, у которых признак

Информативность исследования - характеристика метода, отражающая объем полезной информации, поучаемой от

Качество жизни – по определению ВОЗ, - это соотношение положения данного

Качество жизни, это один из конечных, интегральных критериев оценки при изучении

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт.ст.

Причины гипертензииПочечные паренхиматозные гипертензии Реноваскулярная гипертензия Феохромоцитома Первичный альдостеронизм Синдром Кушинга

Под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого

Задачи обследования больного с АГ 1. Исключение симптоматической АГ или идентификация ее

Симптоматическая артериальная гипертензия

Сбор анамнезаУ больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза,

- длительность существования АГ и уровни повышения АД в анамнезе, а

- данные о наличии симптомов ишемической болезни (ИБС), сердечной недостаточности, заболеваний

- выявление специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер

- у женщин – гинекологический анамнез: связь повышения АД с беременностью,

- тщательная оценка образа жизни, включая потребление жирной пищи, поваренной соли,

- личностные и психологические особенности, а также факторы окружающей среды, которые

- семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни

Объективное исследованиеИзменение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес

Лабораторные и инструментальные исследованияОбщий анализ крови и мочиКалий, глюкоза натощак, креатинин,

Второй этап – предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные

Диагностика вторичной АГ

Патофизиология реноваскулярной гипертензииИшемияРенинАнгиотензин IIВазоконстрикцияГемодинамические изменения в почкахВысвобождение альдостеронаЗадержка Na

Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензииИшемия почек↑ Ангиотензина↑ Альдостерона↑ Периферического сопротивления↑

Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии:Анамнез Начало заболевания до 30 или после

Диагностика вторичной АГ

Обследование больных при подозрении на реноваскулярную гипертензиюГипертензия + подозрение на стеноз

Реноваскулярная АГ – показания к ангиопластике или хирургической коррекции при атеросклеротическом

Факторы, обуславливающие низкую вероятность нормализации АД и восстановления функции почек после

Диагностика вторичной АГ

При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являютсяПоявление АГ в молодом

Чувствительность и специфичность методов, используемых для диагностики стеноза почечной артерии

Диагностика вторичной АГ

1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз)2.

Дополнительное обследование1. Функция почекОпределение креатинина сыворотки и клиренса креатининаАнализ мочи: суточная

Влияние ингибиторов АПФ на почки внутриклубочкового давления улучшение клубочковой фильтрации гипертрофии

ФеохромоцитомаРедко встречается85% - локализуется в надпочечниках и 15% - вненадпочечниковая локализацияОбычно

Частота имеющихся симптомов и признаков у больных с феохромоцитомой

Клиническая картина и диагностика феохромоцитомыФеохромоцитомаПостоянная (перманентная) формаКлиническая картинаПароксизмальная форма во время

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

КТ доброкачественной феохромацитомы размером 6х9 см правого надпочечника у женщины 39

Препараты используемые в лечении феохромоцитомы

Вторичный альдостеронизмВторичный альдостеронизм с первичным избытком ренина:- ренин-продуцирующие опухолиВторичный альдостеронизм с

Клинические проявления первичного альдостеронизма

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Синдром Кушинга< 1% всех случаев АГв 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом

Причины гиперкортицизмаКортикотропин-зависимый Болезнь Кушинга Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной

Возможные механизмы развития АГ у больных с синдром Кушинга Влияние минералокортикоидов

Жалобы и симптомы у пациентов с болезнью Кушинга

Клинические признаки характерные для синдрома Кушинга (туловищное ожирение, типичное лунообразное лицо)

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ФОРМ ЭНДОКРИННОЙ АГ

Синдром Кушинга ДиагностикаОпухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции

Аденома гипофиза Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%) Облучение протонным пучкомДвусторонняя

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КУШИНГА

Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензииЗаболевания гипоталамо-гипофизарной системыАкромегалия Заболевания щитовидной

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизмаАртериальная гипертензия + гипокалиемияКалий в мочеПрием диуретиков -

Похожие презентации

Good Clinical Practice (GCP)
Качественная клиническая практика (ККП) Система стандартов, на основе

Примеры необоснованных подходов к лечению распространенных заболеваний:
Применение сульфаниламидов при острых респираторных

Уровни доказательности рекомендаций:
А – наивысший, данные подтверждены в нескольких рандомизированных клинических

Классы рекомендаций суммируют уровень доказательности и мнение экспертов:
I класс – единство

Причины гипертензии
Почечные паренхиматозные гипертензии
Реноваскулярная гипертензия
Феохромоцитома
Первичный альдостеронизм
Синдром Кушинга

Сбор анамнеза
У больного с впервые выявленной АГ необходим тщательный сбор анамнеза,

Объективное исследование
Изменение роста и веса с вычислением индекса массы тела (вес

Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови и мочи
Калий, глюкоза натощак, креатинин,

Гемодинамические изменения при развитии реноваскулярной гипертензии
Ишемия почек
↑ Ангиотензина
↑ Альдостерона
↑ Периферического сопротивления
↑

Особенности клиники при реноваскулярной гипертензии:
Анамнез
Начало заболевания до 30 или после

Обследование больных при подозрении на реноваскулярную гипертензию
Гипертензия + подозрение на стеноз

При диагностике хронического пиелонефрита наиболее важными признаками являются
Появление АГ в молодом

1. Наличие в семейном анамнезе указаний на заболевания почек (например, поликистоз)
2.

Дополнительное обследование
1. Функция почек
Определение креатинина сыворотки и клиренса креатинина
Анализ мочи: суточная

Влияние ингибиторов АПФ на почки
внутриклубочкового давления
улучшение клубочковой фильтрации
гипертрофии

Феохромоцитома
Редко встречается
85% - локализуется в надпочечниках и 15% - вненадпочечниковая локализация
Обычно

Клиническая картина и диагностика феохромоцитомы
Феохромоцитома
Постоянная (перманентная) форма
Клиническая картина
Пароксизмальная форма во время

Вторичный альдостеронизм
Вторичный альдостеронизм с первичным избытком ренина:
- ренин-продуцирующие опухоли
Вторичный альдостеронизм с

Синдром Кушинга
< 1% всех случаев АГ
в 70% - гиперсекреция АКТГ гипофизом

Причины гиперкортицизма
Кортикотропин-зависимый
Болезнь Кушинга
Эктопический АНТГ-синдром (мелкоклточный рак люгких, карцитоз поджелудочной

Возможные механизмы развития АГ у больных с синдром Кушинга
Влияние минералокортикоидов

Синдром Кушинга Диагностика
Опухоль надпочечников: никакие дозы дексаметазона не вызывают угнетения секреции

Аденома гипофиза
Транссфеноидальная гипофизэктомия (улучшение в 80%)
Облучение протонным пучком
Двусторонняя

Эндокринные нарушения, приводящие к развитию артериальной гипертензии
Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы
Акромегалия
Заболевания щитовидной

Дифференциальная диагностика первичного гиперальдостеронизма
Артериальная гипертензия + гипокалиемия
Калий в моче
Прием диуретиков -