ТФР

Содержание

Слайд 2

Тревога, ее разновидности и теории; Тревожные расстройства, их классификация, эпидемиология, этиология

Тревога, ее разновидности и теории;
Тревожные расстройства, их классификация, эпидемиология, этиология и

диагностика;
Паническое расстройство: критерии, этиология, стратегии и протоколы психотерапии ;
Фобии: агорафобия, социофобия, изолированная фобия, ипохондрия – критерии, этиология, стратегии и протоколы психотерапии;
Обсессивно-компульсивное расстройство: критерии, этиология, стратегии и протоколы психотерапии ;
Генерализованное тревожное расстройство: критерии, этиология, стратегии и протоколы терапии;
Инсомния: критерии, этиология, стратегии и протоколы психотерапии .

Структура семинара

Слайд 3

Литература по краткосрочной терапии тревожных расстройств

Литература по краткосрочной терапии тревожных расстройств

Слайд 4

Тревога, ее разновидности и теории Тревоги дня не облегчает ночь, А


Тревога, ее разновидности и теории
Тревоги дня не облегчает ночь,
А ночь, как

день, томит меня тоскою.
Уильям Шекспир
Слайд 5

Тревога – это переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неопределенного неблагополучия,

Тревога – это переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неопределенного неблагополучия,

предчувствием грозящей опасности .
Когнитивный компонент тревоги содержит два элемента :
• Мысли о самих угрожающих обстоятельствах (ситуационные когниции, например мысли о возможном провале на экзамене).
• Мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств, особенно сомнения насчет способности справиться с проблемой собственными силами (когниции, относящиеся к самому себе и своему поведению, например сомнения в собственных способностях выдержать экзамен).
Тревожность – это индивидуальная психологическая особенность, проявляющаяся в склонности животного, в том числе человека, к частым и интенсивным переживаниям состояния тревоги, а также в низком пороге его возникновения.
Выделяют две разновидности тревожности:
• Личностную, являющуюся стабильным свойством личности.
• Ситуативную, связанную с конкретной внешней ситуацией.

Тревога

Слайд 6

Выделяют различные формы тревоги: • Ситуационная тревога. Возникает в ответ на

Выделяют различные формы тревоги:
• Ситуационная тревога. Возникает в ответ на стрессовые воздействия

– например, врачебный осмотр или хирургическую операцию; такая тревога обычно кратковременна и заканчивается с началом ожидаемого события или при его завершении.
• Тревога ожидания. Часто сочетается с фобической тревогой, ситуационной тревогой и паническими приступами; она проявляется тем, что больной боится попасть в устрашающую ситуацию, а иногда – страхом тревожных или панических приступов.
• Спонтанная тревога. При такой форме тревоги, которую З. Фрейд называл «свободным страхом», не удается установить связь тревоги с какой-либо конкретной ситуацией или раздражителем; она может проявляться беспричинным беспокойством, неясными дурными предчувствиями, и именно эта тревога наиболее характерна для невроза тревоги.
• Постстрессовая тревога. Развивается после экстремальных, обычно неожиданных ситуаций – пожаров, наводнений, участия в боевых действиях, изнасилования, похищения ребенка; обычно наблюдаются также беспокойство, раздражительность, головная боль, расстройства сна и кошмары, включающие картины пережитой ситуации, чувство одиночества и недоверия, ощущение собственной неполноценности, избегание общения и любых видов деятельности, которые могут напомнить происшедшие события.

Тревога

Слайд 7

Тревога в значительной степени поддерживается охранительным поведением (ОП). ОП – это

Тревога в значительной степени поддерживается охранительным поведением (ОП).
ОП – это поведение,

направленное на снижение тревоги, которое позволяет почувствовать себя спокойнее в данный момент, но не позволяет ему почувствовать и узнать, что ситуация не опасна на самом деле.

Охранительное поведение и тревога

Слайд 8

Теории тревоги: биологическая Биологическая теория рассматривает влияние различных систем мозга на

Теории тревоги: биологическая
Биологическая теория рассматривает влияние различных систем мозга на формирование

повышенной тревожности. Было установлено, что при фобиях наблюдается сверхчувствительность голубого пятна, а при навязчивых состояниях было отмечено уменьшение объема базальных ганглиев (хвостатое ядро) и дефицит серотонина. На данный момент причинно-следственные связи между указанными изменениями и тревогой продолжают изучаться.
Теории тревоги: психофизиологическая
Психофизиологические концепции (Pitts, McClure) тревоги базируются на различных аспектах соматических симптомокоплексов и рассматривают данный феномен как результат оценки мозгом физиологический импульсов. Основываясь на теории эмоций Джеймса-Ланге, авторы подхода придают большое значение тому, как психика человека реагирует на испытываемые различными органами (сердце, скелетная мускулатура и др.) ощущения.
Примером патологической тревоги в рамках данной теории может служить паническое расстройство, приступы при котором развиваются как результат комбинации соматических тревожных симптомов, в первую очередь гипервентиляции, и когнитивной обработки и интерпретации этих симптомов в категориях катастрофизации.

Тревога

Слайд 9

Теории тревоги: психоаналитическая Первым психотерапевтом, попытавшимся изучить тревогу и ее функции,

Теории тревоги: психоаналитическая
Первым психотерапевтом, попытавшимся изучить тревогу и ее функции, стал

З. Фрейд. Он пишет в своих «Лекциях по введению в психоанализ»: «Как бы то ни было, следует констатировать, что проблема тревоги является узловой точкой, где сходятся самые разные и самые важные вопросы, загадка, решение которой во многом должно пролить свет на всю нашу душевную жизнь».
Фрейд определял тревогу как специфическое состояние неудовольствия, для которого характерна моторная разрядка, происходящая определенным образом. Он выделял три вида тревоги:
• Реалистическая тревога. Представляет собой эмоциональный ответ на угрозу и/или понимание реальных опасностей внешнего мира (например, опасные животные или выпускной экзамен).
• Невротическая тревога. Эмоциональный ответ на опасность того, что неприемлемые импульсы со стороны Ид станут осознанными.
• Моральная тревога. Эмоциональный ответ на угрозу наказания со стороны Супер-эго.
Основной функцией тревоги Фрейд считал предостережение человека о надвигающейся опасности; фактически, это сигнал для Эго о том, что, хотя приняты соответствующие меры, опасность может возрастать, и Эго может потерпеть поражение. Если это происходит, то Эго прибегает к защитным механизмам, которые искажают или фальсифицируют реальность.

Тревога

Слайд 10

Теории тревоги: поведенческая Как известно, при многократном повторении сочетания безусловного и

Теории тревоги: поведенческая
Как известно, при многократном повторении сочетания безусловного и нейтрального

стимулов нейтральный стимул (теперь ставший условным стимулом) воспринимает качества безусловного стимула и может вызывать ту же самую реакцию, хотя теперь она называется условной реакцией. Дж. Вольпе указывает, что тревога является «характерным для данного организма стереотипом вегетативных реакций на тревожные раздражители».
Теории тревоги: когнитивная
Данная модель была разработана А. Беком. Согласно ей эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир; иными словами, не события сами по себе определяют самочувствие людей, а их толкование.
Патологическая тревога имеет следующие когнитивные особенности:
Постоянное предвосхищение отрицательных событий в будущем.
Представление о необходимости соответствовать высоким стандартам качества и количества выполняемой работы и убежденность в собственной некомпетентности в ежедневных делах, которая сохраняется даже в случае очевидной компетентности.
• Опасение потерять тех, кто помогает в выполнении этой массы «необходимых» дел.
Представление о собственной неспособности ладить с окружающими и страхе быть осмеянным или отвергнутым вследствие некомпетентности.

Тревога

Слайд 11

Теории тревоги: экзистенциальная Классики экзистенциального подхода, такие как Л. Бинсвангер и

Теории тревоги: экзистенциальная
Классики экзистенциального подхода, такие как Л. Бинсвангер и М.

Босс, особое внимание уделяли четырем данностям человеческого существования – смерти, свободе, бессмысленности и одиночеству. Именно столкновение с ними, их осознание порождает тревогу.
Смерть является наиболее значимой из этих данностей, «невозможностью дальнейшей возможности». И. Ялом пишет: «Каждый человек по-своему боится смерти… Для некоторых этот страх – фоновая музыка жизни, и чем бы они ни занимались, их преследует мысль, что тот или иной момент никогда не повториться… У других это переживание интенсивнее, оно неуправляемо и в любой момент грозит вырваться наружу, обретая людей на удушливый страх перед призраком смерти… Есть люди, которых мучает видение надвигающейся смерти». Смерть – это абсолютно Ничто и пасть туда означает утратить бытие, стать ничем.
Р. Мэй пишет, что тревога представляет собой «угрозу нашему существованию или ценностям, которые мы идентифицируем с нашим существованием».
В вопросе сущности тревоги с экзистенциальной точки зрения В. Франкл предельно категоричен: «Сознательная тревога может быть понята только… как тревога человека как такового: как экзистенциальная тревога».
При высокой тревоге пациент испытывает одновременно и страх жизни, и страх смерти; при навязчивых состояниях он «не несет ответственности за свои навязчивые идеи… но он несет ответственность за свое отношение к этим идеям».

Тревога

Слайд 12

Сердечно-сосудистая система Дыхательная система Опорно-двигательная система Пищеварительная и выделительная системы Проявления тревоги

Сердечно-сосудистая система Дыхательная система
Опорно-двигательная система Пищеварительная и выделительная системы

Проявления тревоги

Слайд 13

Сон и отдых Слух, равновесие и координация Другие аномальные ощущения Аномальные психические переживания Проявления тревоги

Сон и отдых Слух, равновесие и координация
Другие аномальные ощущения Аномальные психические

переживания

Проявления тревоги

Слайд 14

Механизмы поддержания тревоги

Механизмы поддержания тревоги

Слайд 15

Классификация тревожных расстройств, их эпидемиология, этиология и диагностика. Тревожные мысли создают


Классификация тревожных расстройств, их эпидемиология, этиология и диагностика.
Тревожные мысли создают маленьким

вещам большие тени.
Шведская пословица
Слайд 16

Тревожные расстройства – группа психических расстройств, объединенных наличием симптомов тревоги различной

Тревожные расстройства – группа психических расстройств, объединенных наличием симптомов тревоги различной

степени проявления.
В основе ТР лежит либо хронический, либо кратковременный и сильный стресс.
Основные понятия:
Страх – физиологическая и эмоциональная реакция организма на конкретную предполагаемую или реальную опасность;
Паника – сильнейший страх, практически неподдающийся контролю;
Навязчивые состояния – это мысли, сомнения, страхи, влечения, действия, возникающие у человека вопреки его желанию.
Эпидемиология – ТР (по данным ВОЗ) страдает около 10% населения, среди больных женщины встречаются, в среднем, в два-три раза чаще, чем мужчины.

Тревожные расстройства – общая характеристика

Слайд 17

Согласно МКБ-10 выделяется группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств

Согласно МКБ-10 выделяется группа невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств

(шифр F40-F48):
F40 Фобические тревожные расстройства (в том числе):
F40.0 Агорафобия
F40.1 Социальные фобии
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
F41 Другие тревожные расстройства (в том числе):
F41.0 Паническое расстройство
F41.1 Генерализованное тревожное расстройство
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство

Классификация

Слайд 18

Паническое расстройство Паника, охватывающая человека, когда он в толпе и разделяет


Паническое расстройство
Паника, охватывающая человека, когда он в толпе и разделяет общую

участь,
не так ужасна, как страх, переживаемый в одиночестве.
Дж. Лондон
Слайд 19

Паническое расстройство – это психическое расстройство тревожного спектра, характеризующееся повторяющимися приступами

Паническое расстройство – это психическое расстройство тревожного спектра, характеризующееся повторяющимися приступами

паники.
Переживание панических атак включает в себя страх смерти или потери контроля (сойти с ума) с выраженными дискомфортными ощущениями – учащенным сердцебиением, отдышкой, болью в области сердца и т.п.
Довольно часто паническое расстройство сочетается с агорафобией. Различают спонтанные, т.е. не связанные с определенными ситуациями, и вторичные панические атаки, которые вызываются определенной ситуацией, однако такая дифференциация зачастую бывает затруднительной в силу комбинированного влияния как внешних, так и внутренних факторов.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 15-24 года, либо в возрасте 45-54 лет. Первый приступ паники, как правило, связан с относительно безобидными и объективными ситуациями – человек может переесть или страдать от изменения атмосферного давления, что и вызовет у него легкое недомогание, например, боли в груди или головокружение.
Эпидемиология: 2-5% населения.

Паническое расстройство

Слайд 20

А. У человека происходят повторяющиеся панические атаки, которые логически не связаны

А. У человека происходят повторяющиеся панические атаки, которые логически не связаны

со специфической ситуацией или объектом и которые часто возникают спонтанно (эпизоды не могут быть предсказаны). Панические атаки не являются сопутствующим проявлением значительного напряжения или действием опасных для жизни ситуаций.
Б. Паническая атака характеризуется следующими признаками:
1. самостоятельный приступ сильной тревоги или беспокойство;
2. начинается внезапно;
3. достигает максимума и продолжается в течение нескольких минут;
4. должны присутствовать хотя бы 4 симптома, причем один должен быть из пункта от а до d:
Симптомы вегетативной активации: a) сердцебиение или ускоренный сердечный ритм; b) потливость; c) дрожь или тремор ; d) сухость в горле;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: e) затруднение дыхания; f) чувство удушья; g) боль или дискомфорт в груди; h) тошнота или дискомфорт в брюшной полости;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: i) головокружение, беспокойство, слабость; j) дереализация или деперсонализация; k) страх потери контроля и «сойти с ума», потеря сознания; l) страх смерти;
Общие симптомы: m) холодные или горячие приливы; n) чувство онемения или покалывания.

Паническое расстройство

Слайд 21

Слайд 22

Гипервентиляция Паническое расстройство

Гипервентиляция

Паническое расстройство

Слайд 23

Потеря равновесия и головокружение Паническое расстройство

Потеря равновесия и головокружение

Паническое расстройство

Слайд 24

Видеофрагмент: паническое расстройство


Видеофрагмент: паническое расстройство

Слайд 25

Слайд 26

Причины возникновения панического расстройства

Причины возникновения панического расстройства

Слайд 27

Слайд 28

Слайд 29

Определение ситуаций Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят панические

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят панические атаки.

Если это одна и та же ситуация или схожие (например, транспорт), то этот протокол хорошо подойдет для терапии.
Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его чувствительности. Например, при панических атаках в метро: 1 этап: тренируемся подходить к входу в метро; 2 этап: тренируемся заходить вовнутрь; 3 этап: тренируемся проходить через турникет и т.д.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2 этапов за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и своим ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить, то переходим к следующему.

Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Слайд 30

Экспозиция должна проводиться систематично, то есть довольно часто. Ее продолжительность зависит

Экспозиция должна проводиться систематично, то есть довольно часто.
Ее продолжительность зависит от

эффекта.
Должна быть четкой – что и как делать.
Необходимо учесть возможность избегания клиента (не всегда осознанную).
Градиентность – движемся от более легких к более сложным ступеням.
Тревога должна повышаться до адекватного уровня, то есть не очень сильно.
Допустимо дозированное (временное) использование помощи других лиц или «амулетов» с последующей постепенной отменой в случае, если клиенту слишком тяжело.
В итоге от охранительного поведения надо вообще избавиться.
В результате экспозиции клиент получает новый опыт того, что он может справиться с ситуацией; необходима когнитивная переработка – вместо убеждения «я не могу с этим справиться (вынести)» необходимо сформулировать новое – «я могу с этим справиться (вынести)».

Факторы эффективности экспозиции

Слайд 31

• Ситуация (реальная или символическая), по отношению к которой проводится экспозиция,

• Ситуация (реальная или символическая), по отношению к которой проводится экспозиция,

не имеет отношения к значимым (или наиболее значимым) элементам тревожной памяти.
• Терапевт движется слишком быстро, поскольку не дает достаточно времени для достижения доверительных отношений или не заинтересован в получении обратной связи от клиента.
• Эффект угасания/привыкания не переносится на значимые повседневные ситуации, поэтому такие ситуации должны быть дополнительно включены в программу. С другой стороны, неприятные события повседневной жизни (например, враждебные реакции, промахи) могут повысить уязвимость клиента.
• Экспозиция проводится недостаточно регулярно, длительно или систематично.
• Уровень постепенности этапов программы экспозиции недостаточен для поступательного формирования уверенности. Клиент теряет мотивацию, выполняя недоступно сложные для него задания.
• Клиент приступает к экспозиции с неадекватным психологическим настроем; например, избегает полного вхождения в ситуацию, воспринимает её как нереальную, «борется» с напряжением или не может принять испытываемый дискомфорт («отдаться» ему).
• Недостаточное внимание уделялось закреплению успеха (то есть «избыточному обучению») и установлению готовности клиента справиться со сложными событиями, которые возникают редко, но в жизни клиента их появление вероятно.

Наиболее часто встречающиеся проблемы при экспозиции

Слайд 32

Развитие навыков медленного дыхания Медленное дыхание преследует три цели: Купирование панического

Развитие навыков медленного дыхания
Медленное дыхание преследует три цели:
Купирование панического приступа.
Снижение частоты

дыхания и избавление от симптомов гипервентиляции.
Дыхание требует меньших усилий и способствует общей релаксации.
Обычно дыхание не требует сознательного контроля, поэтому клиенту может показаться, что это сложно. Поэтому надо донести до клиента идею о пользе этих упражнений (см. выше).
Навыки медленного дыхания тренируются так:
15-секундное ускоренное дыхание – вызываем гипервентиляцию.
Замедление дыхания:
Расслабление плеч на выдохе, пауза в 3 секунды после выдоха и перед вдохом.
или
Дышать в бумажный пакет.
3. Клиенту объясняют, что эту технику можно использовать (1) в случае появления первых признаков ПА (или вообще при высокой тревоге, когда наблюдается гипервентиляция), и (2) как методику релаксации и снижения общего уровня тревоги вообще.
Слайд 33

Тренировка вестибулярного аппарата Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению

Тренировка вестибулярного аппарата
Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению (и

его уменьшение).
Методика – специально вызывать ощущение легкого головокружения, систематически и постепенно усиливая.
Варианты вызывания головкружения:
Потряхивая головой.
Крутясь на вращающемся кресле.
Занимаясь физической нагрузкой.
Постепенно у клиента начинает вырабатываться привыкание (толерантность) к головокружению, что приводит к его субъективному уменьшению.
Общие правила тренировки:
Необходимо постепенно наращивать нагрузку (по мере роста толерантности). Например, выполняя упражнения на вращающемся кресле: 5 секунд – 7 секунд – 10 секунд.
Каждый сеанс стимуляции головокружения завершался соответствующим восстановительным периодом, после которого можно переходить к следующему сеансу.
Слайд 34

Слайд 35

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит будильник или телефон; 3. при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4. «проповедь» завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».
Слайд 36

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица, который дается пациенту

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица, который дается пациенту

во время предписания: речь идет об очень скучном формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый раз уходит около пяти минут времени.
Клиенту дается следующая инструкция: «Всякий раз, когда вы чувствуете кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и т. д.. даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».

«Вахтенный журнал»

Слайд 37

Страх помощи Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в

рамках его проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня», второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие, стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.
Слайд 38

Фантазия страха (1 фаза) «Я дам вам сейчас задание, которое покажется

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным

и абсурдным. Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Слайд 39

«Шкалирование», «Как если бы» и «Как все испортить» Шкалирование «Если 0

«Шкалирование», «Как если бы» и «Как все испортить»

Шкалирование
«Если 0 – наша

первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 40

Агорафобия Быть рабом страха — самый худший вид рабства Б. Шоу


Агорафобия
Быть рабом страха — самый худший вид рабства
Б. Шоу

Слайд 41

Агорафобия – это обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся

Агорафобия – это обширная фобия, при которой люди, страдающие ею, боятся

покидать свой дом и посещать общественные места и попадать в ситуации, где, как они считают, можно испытать тревожащие симптомы и оказаться не в состоянии справиться с ними или получить помощь.
Часто сочетается с паническим расстройством.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги по мере удаления от своего дома, которые сопровождается различными симптомами, такими как потливость, тремор, нехватка воздуха и ряд других.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 23-29 лет, в более редких случаях в возрасте 16 и 45 лет, а за медицинской помощью больные обращаются в среднем в 34 года. Довольно часто данное расстройство возникает у лиц, уже имеющих диагноз вегето-сосудистая дистония (ВСД). Считается, что у многих больных агорафобия развивается после приступа паники в общественном месте, например, в метро.
Эпидемиология: 2,9-6,7% населения.

Агорафобия

Слайд 42

А. Ощущение ярко выраженного страха не менее чем в двух следующих

А. Ощущение ярко выраженного страха не менее чем в двух следующих

ситуациях, или их избегание: находится в толпе людей; находиться в общественном месте; перемещаться без сопровождения; выходить из дома.
Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее, чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причем один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка:
Вегетативные симптомы: сердцебиение или ускоренный пульс; потливость; дрожь или тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке; тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение, потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль, сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общие симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
В. Тревожные симптомы причиняют значительный эмоциональный дискомфорт. Индивид понимает, что они преувеличены или неразумны.
Г. Симптомы ограничены пугающими ситуациями, проявляются при тревожных ситуациях или их ожидании.

Агорафобия

Слайд 43

Видеофрагмент: агорафобия


Видеофрагмент: агорафобия

Слайд 44

Агорафобия

Агорафобия

Слайд 45

Слайд 46

Определение ситуаций Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят приступы

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента происходят приступы агорафобии.


Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его чувствительности. Например: 1 этап: тренируемся подходить к двери подъезда изнутри дома; 2 этап: тренируемся открывать дверь; 3 этап: тренируемся выходить за порог дома и т.д.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2 этапов за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и своим ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить, то переходим к следующему.

Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Слайд 47

Развитие навыков медленного дыхания Медленное дыхание преследует три цели: Купирование панического

Развитие навыков медленного дыхания
Медленное дыхание преследует три цели:
Купирование панического приступа.
Снижение частоты

дыхания и избавление от симптомов гипервентиляции.
Дыхание требует меньших усилий и способствует общей релаксации.
Обычно дыхание не требует сознательного контроля, поэтому клиенту может показаться, что это сложно. Поэтому надо донести до клиента идею о пользе этих упражнений (см. выше).
Навыки медленного дыхания тренируются так:
15-секундное ускоренное дыхание – вызываем гипервентиляцию.
Замедление дыхания:
Расслабление плеч на выдохе, пауза в 3 секунды после выдоха и перед вдохом.
или
6-секундные дыхательные циклы (см. раздатку для клиента) с 10-секундными паузами.
или
Дышать в бумажный пакет.
3. Клиенту объясняют, что эту технику можно использовать (1) в случае появления первых признаков ПА (или вообще при высокой тревоге, когда наблюдается гипервентиляция), и (2) как методику релаксации и снижения общего уровня тревоги вообще.
Слайд 48

Тренировка вестибулярного аппарата Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению

Тренировка вестибулярного аппарата
Цель этих тренировок – развитие толерантности к головокружению (и

его уменьшение).
Методика – специально вызывать ощущение легкого головокружения, систематически и постепенно усиливая.
Варианты вызывания головкружения:
Потряхивая головой.
Крутясь на вращающемся кресле.
Занимаясь физической нагрузкой.
Постепенно у клиента начинает вырабатываться привыкание (толерантность) к головокружению, что приводит к его субъективному уменьшению.
Общие правила тренировки:
Необходимо постепенно наращивать нагрузку (по мере роста толерантности). Например, выполняя упражнения на вращающемся кресле: 5 секунд – 7 секунд – 10 секунд.
Каждый сеанс стимуляции головокружения завершался соответствующим восстановительным периодом, после которого можно переходить к следующему сеансу.
Слайд 49

Слайд 50

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит будильник или телефон; 3. при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4. «проповедь» завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».
Слайд 51

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица, который дается пациенту

«Вахтенный журнал» – это заранее приготовленная небольшая таблица, который дается пациенту

во время предписания: речь идет об очень скучном формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый раз уходит около пяти минут времени.
Клиенту дается следующая инструкция: «Всякий раз, когда вы чувствуете кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и т. д.. даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».

«Вахтенный журнал»

Слайд 52

Страх помощи Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в

рамках его проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня», второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие, стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.
Слайд 53

Фантазия страха (1 фаза) «Я дам вам сейчас задание, которое покажется

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным

и абсурдным. Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Слайд 54

Географическая карта Техника используется после начала 3 фазы «Фантазии страха» и

Географическая карта
Техника используется после начала 3 фазы «Фантазии страха» и для

нее понадобится распечатанная карта территории около дома. Перед выходом из дома клиент делает «Фантазию страха» в течение 5 минут. Затем выходит с картой. Он идет в любую из четырёх сторон света так далеко, как только сможет, не испытывая страха. Затем отмечает на карте эту точку. Затем развернуться лицом к дому и задом наперёд пройти 10 метров, после чего вернутся обратно. На следующий день – следующая сторона света.
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 55

Социофобия Стадные животные вынуждены постоянно доказывать свое право на пребывание в


Социофобия
Стадные животные вынуждены постоянно доказывать свое право на пребывание в стаде.

Возможно, и мы, готовясь к публичному выступлению, подсознательно считаем, что нам предстоит доказывать свое право находиться среди тех людей, перед которыми мы выступаем. И неудачное выступление, как нам кажется, может привести к изгнанию. А это – смерть. Возможно, именно поэтому страх публичного выступления соперничает со страхом смерти.
Р. Гандапас
Слайд 56

Социофобия (социальная фобия, социальное тревожное расстройство) – это навязчивый страх социальных

Социофобия (социальная фобия, социальное тревожное расстройство) – это навязчивый страх социальных

ситуаций или ситуаций выступления, в которых может возникнуть замешательство.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги в ситуации совершения каких-либо социальных действий. Кроме того, у больных социофобией довольно быстро формируется страх от ожидания страха – страх страха.
Течение заболевания. Как правило, заболевание начинается в возрасте 15 лет. Хотя заболевание является хроническим, у него могут быть периоды обострения, например, когда пациенту приходится совершат больше публичных действий, чем обычно. Избегание, свойственное всем фобикам, может навредить в данном случае профессионально-карьерному развитию. По мере развития заболевания, его влияние на жизнь больного усиливается: пациент все меньше общается с другими людьми, не может справиться с ответственной работой, отказываются от деловых обедов и «интимных» ужинов, отказываются от участия в различных мероприятиях и старательно скрывают свою патологию.
Эпидемиология: 8% населения.

Социальные фобии

Слайд 57

Слайд 58

Слайд 59

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов: пациент испытывает сильный страх

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов:
пациент испытывает сильный страх того,

что он окажется в центре внимания, или будет вести себя неприличным или унизительным образом;
пациент явно избегает ситуаций, где он может оказаться в центре внимания, или будет беспокоиться о том, что ведет себя унизительным или неподобающим образом. Эти страхи проявляются в социальных ситуациях.
Б. С начала заболевания должны проявиться, по крайней мере, два симптома тревоги в пугающей ситуации из перечисленных:
Вегетативные симптомы: сильное сердцебиение; потливость; тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке; тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение, потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль, сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общие симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
совместно с одним из следующих симптомов: покраснение или тремор; страх рвоты; потребность или страх мочеиспускания или дефекации.
В. Тяжелая эмоциональная тревога вызвана симптомами или избеганием этих симптомов, и человек осознает ее чрезмерность и необоснованность.
Г. Симптомы приурочены к пугающей ситуации или к ее ожиданию, либо значительно превалируют в этих ситуациях.

Социальные фобии

Слайд 60

Социальные фобии

Социальные фобии

Слайд 61

Слайд 62

Учитесь ставить себя на место других людей; Научитесь понимать свои и

Учитесь ставить себя на место других людей;
Научитесь понимать свои и чужие

эмоции (в т.ч. Д. Гоулман «Эмоциональный интеллект»);
Будьте активным слушателем (используйте перефразирование, обобщение и др.);
Ищите общие интересы;
Интересуйтесь жизнью и историями других людей.

Развитие чуткости

Слайд 63

Наблюдайте за языком тела (в т.ч. книги А. и Б. Пизов);

Наблюдайте за языком тела (в т.ч. книги А. и Б. Пизов);
Обращайте

внимание на тон голоса;
Обращайте внимание на расстояние между общающимися;
Обращайте внимание на реакцию людей на ваши слова;

Считывание вербальных и невербальных сигналов

Слайд 64

Раппорт - доверительное взаимодействие, взаимопонимание и создание общего мира между двумя

Раппорт - доверительное взаимодействие, взаимопонимание и создание общего мира между двумя

или более людьми.
Подстройка – термин нейролингвистического программирования (НЛП), означающий вхождение в состояние раппорта с клиентом.
Виды подстройки:
По репрезентативным системам – определив ту систему, которая является для клиента ведущей;
По позе и жестам – «отзеркаливание», но не судорожное и не сразу;
По голосу – интонации, тембру, но без фанатизма;
По дыханию – синхронизированно, но с учетом особенностей клиента, например, болезней;
По ключевым словам – по которым он характеризует себя, свое настоящее состояние, свою цель;
По ценностям – те, которые руководят его целями и поступками, особенно когда мы слышим «надо» и «должен»;
По культуре – подстройка не просто к личным ценностям клиента, а к тем, которые приняты в его культуре, но адекватно ситуации и вашим особенностям.

Подстройка

Слайд 65

Ролевой тренинг социальных навыков Клиент в паре с терапевтом или в

Ролевой тренинг социальных навыков
Клиент в паре с терапевтом или в группе

разыгрывает социальные ситуации – разговор в магазине, с начальником, лицом другого пола и т.п. Это репетиция и лучше брать «проблемные» ситуации.
Терапевт обеспечивает открытую обратную связь и подкрепляет (хвалит) клиента за успешное выполнение упражнения.
Интеграция в социум
Помогайте кому-нибудь, например, в качестве волонтера;
Интересуйтесь проблемами людей;
Путешествуйте, бывайте в новых местах;
Ходите на праздники, мероприятия, конференции, выставки;
Найдите клуб по интересам и посещайте его.
Слайд 66

Слайд 67

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит будильник или телефон; 3. при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4. «проповедь» завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».
Слайд 68

Фантазия страха (1 фаза) «Я дам вам сейчас задание, которое покажется

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным

и абсурдным. Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Управляемое покраснение
Каждый день перед зеркалом 10 минут говорить, максимально краснея и ошибаясь.
Прививка от отказа
По 10 раз в день задавать людям вопрос, ответ на который заведомо отрицателен –
Это Арбат?
Нет, Моховая…
Затем усиление – 9 невинных и 1 личный вопрос, 8 невинных и 2 личных («Как вас зовут?» «Где живете?», «Какой у вас номер и т.п.»).
Слайд 69

Смотри и говори Клиент должен каждый день по 10 раз делать

Смотри и говори
Клиент должен каждый день по 10 раз делать однотипное

социальное действие: (1) посмотреть в глаза встречному прохожему; (2) улыбнуться встречному прохожему; (3) спросить у встречного прохожего «который час?»; (4) спросить у встречного прохожего «как пройти к…». Варианты: раздача флаеров, рекламок и т.п.
Объявить неудобный секрет
Перед выступлением сказать публике , что именно беспокоит – заикание, покраснение, запинки и т.п.
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 70

Изолированная фобия Вымышленное тревожит сильнее. Действительное имеет свою меру, а о


Изолированная фобия
Вымышленное тревожит сильнее. Действительное имеет свою меру, а о том,

что доходит неведомо откуда, пугливая душа вольна строить догадки.
Л. Сенека
Слайд 71

Изолированная (специфическая) фобия – это стойкий и необоснованный страх перед отдельными

Изолированная (специфическая) фобия – это стойкий и необоснованный страх перед отдельными

предметами, действиями или ситуациями.
Переживание данного расстройства включает в себя резкое повышение тревоги в ситуации столкновения с объектом фобии или даже размышлении о таком столкновении.
Влияние специфический фобий на жизнь человека зависит от того, что именно вызывает страх: люди, боящиеся воды или собак, будут неизбежно встречаться с ними чаще и испытывать сопутствующий этой встрече стресс, нежели люди, боящиеся змей или трупов; соответственно, степень ограниченности их жизни будет различаться.
Как правило, заболевание начинается в детском или подростком возрасте; средний возраст манифестации – 15 лет; при этом фобии животных начинаются в возрасте 4,4 лет, ситуационная фобия проявляет себя в 22,7 года, а матери 77% детей с фобии воды говорят, что этот страх был у их ребенка с рождения. Реже она возникает во взрослом возрасте после провоцирующего ее стрессового события, психической травмы.
Эпидемиология: 5-12% населения.

Специфические (изолированные) фобии

Слайд 72


Слайд 73

Диагностика изолированной фобии А. Должен присутствовать один из следующих симптомов: значительный

Диагностика изолированной фобии

А. Должен присутствовать один из следующих симптомов:
значительный страх от

специфических вещей или ситуаций, которые не включены в агорафобию или социальную фобию;
явное избегание определенных специфических вещей или ситуаций, которые не являются предметом или причиной агорафобии или социальной фобии.
Б. При начале расстройства не менее двух следующих симптомов тревоги должно иногда проявляться в пугающих ситуациях:
Вегетат. симптомы: быстрое сердцебиение; потливость; тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке; тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение, потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль, сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общ. симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
В. Тяжелая тревога вызвана симптомами или избеганием этих симптомов, и человек осознает, что эта тревога является чрезмерной и необоснованной.
Г. Симптомы являются следствием пугающей ситуации или возникают при ее ожидании.
Слайд 74

Видеофрагмент: фобия


Видеофрагмент: фобия

Слайд 75

Причины возникновения фобий

Причины возникновения фобий

Слайд 76

Стратегическая модель фобии

Стратегическая модель фобии

Слайд 77

Слайд 78

Быстрое лечение фобий В основе техники лежит базовая предпосылка НЛП о

Быстрое лечение фобий

В основе техники лежит базовая предпосылка НЛП о связи

наших нынешних состояний с опытом прошлого, который кодируется в виде образов – VAK (визуальная, аудиальная, кинестетическая системы).
Соответственно, перекодировка этого прошлого опыта изменит эмоциональные реакции клиента.
Этапы техники:
Определите ситуацию, в которой существует фобия;
Попросите клиента представить себя в ней и быстро откалибруйте;
Попросите клиента рассказать о событии с которого все началось (это будет «фильм»). Определите момент, когда еще не было травмы, а также момент, когда он пришел в себя после травмы.
Попросите клиента представить кинозал из проекционной будки. Где находятся кресла, какого они цвета? Сколько рядов? Как выглядит экран? Описывать как можно более подробно. Теперь пусть посадит в зале своего двойника, который будет смотреть фильм. Его тоже нужно описать очень подробно.
Слайд 79

Быстрое лечение фобий 5. Ставим на экран первый кадр фильма (когда

Быстрое лечение фобий

5. Ставим на экран первый кадр фильма (когда все

было хорошо) в черно-белом цвете; фильм далее этого кадра не смотреть.
6. Пусть клиент переведет свой взгляд на двойника. Запускаем этот черно-белый фильм, но его видит только двойник. Необходимо следить за поведением клиента, «переводя» его на двойника, если это нужно. Для этого пусть он описывает двойника, его реакции, поведение.
7. Когда по поведению двойника станет ясно, что фильм подходит к концу, то просим остановить его на последнем кадре (когда все хорошо). В этот момент клиент входит в своего двойника в зале, видит на экране последний кадр и вместе с двойником ассоциируется с собой на экране. При этом изображение становится цветным.
8. После ассоциации с образом в цветном кадре клиента просим прокрутить весь фильм назад в цвете. Он увидит, как люди двигаются задом наперед , все действия происходят в обратном порядке, все заканчивается причиной, а не следствием. Все это должно сопровождаться веселой мелодией.
9. На первом кадре просим клиента описать свои ощущения.
10. Повторяем 4-9 шаги еще 3-4 раза.
11. Проверка.
Слайд 80

Слайд 81

Прогрессивная мышечная релаксация Метод прогрессивной мышечной релаксации был создан Эдмундом Джейкобсоном

Прогрессивная мышечная релаксация

Метод прогрессивной мышечной релаксации был создан Эдмундом Джейкобсоном (1888-1983).
Как

правило, этот метод используется в сочетании с другими процедурами, но возможно и отдельное его использование.
Метод позволяет клиенту научиться произвольно управлять степенью напряжения своего тела, и, как следствие – своим психическим состоянием.
Основные этапы:
Клиент учится выборочно уменьшать напряжение в конкретной мышце в определенной последовательности (прогрессии)
Клиент учится расслаблять мышцы таким образом, чтобы перейти от расслабления мышечных групп к расслаблению всего тела
При постоянных ежедневных занятиях у клиента отмечается прогрессирующая тенденция к развитию привычки отдыхать – психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и подверженностью стрессам.
Слайд 82

Прогрессивная мышечная релаксация Инструкция: Подготовительная часть Расположитесь, пожалуйста, на ваших ковриках

Прогрессивная мышечная релаксация

Инструкция:
Подготовительная часть
Расположитесь, пожалуйста, на ваших ковриках (креслах) максимально удобно.

Измените позу, если вы чувствуете какое-либо напряжение, если что-либо вам мешает расслабиться. Если одежда очень давит, расстегните, пожалуйста, застежки или пуговицы. Ваши руки лежат свободно вдоль туловища. Ноги лежат свободно.
Теперь закройте глаза и постарайтесь ни о чем не думать.
Позвольте вашим мыслям уйти. Насладитесь тем, что вас сейчас никто не будет беспокоить, вам ничего не нужно делать, вы никуда не спешите, Вы можете полностью насладиться приятным чувством расслабления.
Слайд 83

Прогрессивная мышечная релаксация 1 блок тренировки: расслабление рук Сейчас, когда вы

Прогрессивная мышечная релаксация

1 блок тренировки: расслабление рук
Сейчас, когда вы расслабились, сожмите

правый кулак, сжимайте его все сильнее, и сильнее и сосредоточьтесь на напряжении. Держите кулак сжатым, проследите за напряжением в пальцах, кулаке, в мышцах руки, плеча...
А теперь расслабьтесь. Дайте пальцам правой руки разогнуться, расслабиться и понаблюдайте за новыми ощущениями, за разницей в ощущениях. Дайте расслаблению распространиться на всю руку, на все тело.
Теперь еще раз: сжимаем правый кулак как можно крепче... удерживаем его сжатым, сжимаем как можно сильнее, наблюдаем за чувством напряжения...
Это общий принцип. Так мы делаем со всеми крупными мышцами руки. Затем – мышцы шеи, спины, груди, ног. Можно еще и мышцы лица сделать.
Слайд 84

Прогрессивная мышечная релаксация Основные рекомендации по выполнению : 1. Никогда не

Прогрессивная мышечная релаксация

Основные рекомендации по выполнению :
1. Никогда не напрягайте мышцы до

ощущения боли. Вам нужно достичь явного мышечного напряжения, не переступая болевого порога. Если перед началом упражнения в той или иной группе мышц ощущается боль, например, в шее, спине, лицевые боли, то будьте особенно осторожны. Напрягайте эти мышцы очень бережно, следите за ощущениями и продолжайте лишь в том случае, если последовательное напряжение и расслабление будут облегчать боль. Если боль от напряжения усиливается, остановитесь. Перейдите к другой группе мышц. Расслабленность, которую вы создадите в других мышцах, в конце концов распространится и на группу хронически напряженных мышц.
2. Всегда максимально усиливайте разницу между напряжением и расслаблением. Когда вы ослабляете напряжение, делайте это целиком и сразу.
3. По ходу упражнений обращайте внимание на контраст между ощущениями напряжения и расслабления. Если вы обнаружили, что во время упражнения ваши мысли где-то далеко, сконцентрируйте внимание на мышцах.
4. Не засыпайте во время упражнения Вам нужно научиться расслабляться в любой момент вашей повседневной деятельности. Не стоит осваивать эту технику для того, чтобы уснуть.
Слайд 85

Прогрессивная мышечная релаксация Условия для релаксации: Для занятий релаксацией постарайтесь выделить

Прогрессивная мышечная релаксация

Условия для релаксации:
Для занятий релаксацией постарайтесь выделить комнату тихую,

уединенную. Пусть обстановка комнаты не вызывает у вас негативных воспоминаний.
Позаботьтесь о кресле или кровати – они должны быть в меру мягкими, а главное – вам должно быть в них комфортно.
Свет не должен быть резким и слишком ярким.
Время для занятий выбирайте согласно своему ритму и распорядку, однако помните, что на полный желудок никакой релаксации не получится, да и ощущение острого голода будет отвлекать.
Хорошо, если в первый месяц вы сможете заниматься по полчаса ежедневно (а лучше по 30 минут дважды в день) – это поможет избавиться от застарелых мышечных зажимов. Несколько позже для поддержания состояния достаточно будет 20 минут в день (или даже дважды в неделю).
Слайд 86

Систематическая десенсибилизация Метод систематической десенсибилизации был предложен психиатром Йозефом Вольпе (1915-1997).

Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации был предложен психиатром Йозефом Вольпе (1915-1997).
Фобия и

тревога связаны с напряжением (эксперименты на кошках), если нет напряжения – то исчезнет и тревога.
Этапы СД:
Овладение методикой нервно-мышечной релаксации – настолько, чтобы пациент за 20-30 секунд мог произвольно расслабиться.
Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх - в виде списка, в процентах, с «шагом» не менее 10%: 1. Картинка с собакой – 10% страха 2. Фотография собаки – 20% страха * 10. Общение с живой собакой – 100% страха
Собственно десенсибилизация – представление клиентом на 5-7 секунд в состоянии расслабления ситуаций в воображении, затем снова возвращение на 20-30 секунд к релаксации. За одно занятие прорабатывается 3-4 ситуации
Слайд 87

Варианты систематической десенсибилизации Контактная десенсибилизация – клиент не представляет себе образы

Варианты систематической десенсибилизации

Контактная десенсибилизация – клиент не представляет себе образы объектов,

вызывающих страх, а контактирует с ними напрямую.
Эмотивное воображение – вариант СД для детей:
Составление иерархии фобических стимулов;
Идентификация любимого героя, с которым ребенок может себя отождествить;
Выявление фабулы действия, которое ребенок хотел бы совершить в образе этого героя;
Представление этого героя в повседневной ситуации;
Собственно десенсибилизация – после достаточно глубокого эмоционального вовлечение ребенка в игру воображаемый герой сталкивается с первой ситуацией из иерархии страхов, затем, после ее нейтрализации, со следующей и т.д.
3. Ролевая игра с терапевтом и другими детьми.
Слайд 88

Видеофрагмент: десенсибилизация_фобия


Видеофрагмент: десенсибилизация_фобия

Слайд 89

Слайд 90

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими. Если не срабатывает, то даем ВК.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит будильник или телефон; 3. при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4. «проповедь» завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».
Слайд 91

Фантазия страха (1 фаза) «Я дам вам сейчас задание, которое покажется

Фантазия страха (1 фаза)
«Я дам вам сейчас задание, которое покажется странным

и абсурдным. Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник – из тех, что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя или лежа, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности».
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Слайд 92

Шкалирование «Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление

от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 93

Ипохондрия Ипохондрия — способность высасывать из каждого жизненного явления максимальное количество


Ипохондрия
Ипохондрия — способность высасывать из каждого жизненного явления
максимальное количество яда

для собственного употребления.
Г. Лехтенберг
Слайд 94

Ипохондрия – это расстройство, при котором основным симптомом является чрезмерная озабоченность

Ипохондрия – это расстройство, при котором основным симптомом является чрезмерная озабоченность

собственным здоровьем в целом, или функционированием какого-либо органа, или, реже, состоянием своих умственных способностей.
Родственной ипохондрии является дисморфофобия – расстройство, характеризующиеся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности.
Переживание данного расстройства включает в себя неверную интерпретацию особенностей функционирования своего организма, тревожным самоанализом и страхом болезни.
Течение заболевания. Как правило, расстройство возникает в конце подросткового возраста или в начале взрослого, пик заболеваемости приходит на 30 лет у мужчин и на 40 лет у женщин, хотя часто симптомы могут появляться и в возрасте после 50 лет. Как правило, ипохондрия вызывается каким-либо тяжелым стрессом, таким как собственный недуг или болезнь (смерть) значимого человека.
Эпидемиология: 3-13% населения.

Ипохондрия

Слайд 95

Слайд 96

А. Должен присутствовать любой из следующих признаков: пациент убежден на протяжении

А. Должен присутствовать любой из следующих признаков:
пациент убежден на протяжении не

менее 6 месяцев в том, что у него присутствует максимум 2 серьезных соматических заболевания (из которых по крайней мере одно заболевание он должен с точностью определить);
пациент постоянно думает о том, что у него имеется дефект внешности или он обезображен (дисморфофобия).
Б. Убеждение пациента в наличие заболевания и постоянное наблюдение за своими симптомами вызывает непрекращающееся чувство подавленности, нарушает его функционирование в повседневной жизни и приводит к поиску лечения и проведения обследований (или эквивалентной помощи врачей).
В. Пациент постоянно отказывается от заверения врачей, что не существует никаких соматических причин для симптомов или физического нарушения. Краткосрочной принятие такого заверения, то есть всего несколько недель во время обследования, или непосредственно сразу после обследования, не исключает этот диагноз.
Г. Наиболее часто используемое положение об исключении. Симптомы не появляются во время расстройств шизофренического спектра или расстройств настроения..

Ипохондрия

Слайд 97

Причины возникновения ипохондрии

Причины возникновения ипохондрии

Слайд 98

Модель возникновения ипохондрии

Модель возникновения ипохондрии

Слайд 99

Слайд 100

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими и специалистами.
Вечерняя конференция:
И клиенту, и его близким говорят, что каждый вечер до следующего визита к терапевту им необходимо собираться вместе и совершать следующую процедуру: 1. поставить будильник или мобильный телефон таким образом, чтобы он подал сигнал по прошествии получаса; 2. в отведенное таким образом время клиент рассказывает близким о том, как его проблема проявлялась в течение дня, что он испытывал, о чем думал и т.п.; если рассказ пациента займет не все время, то он должен повторять его до тех пор, пока не прозвонит будильник или телефон; 3. при этом члены семьи должны все время молчать, взирая на клиента наподобие того, как это делают прихожане в церкви; 4. «проповедь» завершается тогда, когда прозвонит будильник, после чего все участники этой процедуры идут заниматься своими делами… до следующей «вечерней конференции».
Слайд 101

Самообследование – check up (1 фаза) 3 раза в день (утро,


Самообследование – check up (1 фаза)
3 раза в день (утро, обед

и вечер) встать голым перед зеркалом и в течение 15 минут прислушиваться (просто так и/или ощупывая) к себе отмечая в специальной тетради симптомы (болезнь - симптом).
2 фаза: 2 раза в день;
3 фаза: 1 раз в день;
4 фаза: по необходимости (когда возникает желание наблюдать за симптомом).
Слайд 102

Слайд 103

Слайд 104

Слайд 105

Шкалирование «Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление

от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 106

Слайд 107

Предотвращение получения заверений При анализе заверений мы спрашиваем о том, как

Предотвращение получения заверений
При анализе заверений мы спрашиваем о том, как

они действуют сразу после их дачи и как они действуют отсрочено. Акцент делаем на том, что в краткосрочной перспективе это помогает, но в долгосрочной лишь поддерживает ипохондрию.
Предлагаем эксперимент: постепенное продление времени без получения заверений и оценка силы тревоги, связанной со здоровьем.
Подготовка к имплозии
Это работа психотерапевта.
Ему необходимо сконструировать максимально страшные для клиента сцены исходя из его опасений.
Имплозия
В отличие от систематической десенсибилизации, необходимо это делать без релаксации и предъявлять сразу наиболее пугающий материал в деталях, как можно более подробно, даже гротескно.
Мы можем просить клиента представить сцены (по 1-2 за раз), где он узнает о своей болезни от врача… как происходит патологический процесс… сообщает об этом близким… ему становится все хуже… он уже не может встать с кровати… медленно умирает… умер… его хоронят (сжигают)… тело разлагается… приходят родственники…
Слайд 108

Обсессивно-компульсивное расстройство «Потому здесь и нет слонов». П. Вацлавик


Обсессивно-компульсивное расстройство
«Потому здесь и нет слонов».
П. Вацлавик

Слайд 109

Обсессивно-компульсивно расстройство (ОКР) – это психическое расстройство тревожного спектра, характеризующееся наличием

Обсессивно-компульсивно расстройство (ОКР) – это психическое расстройство тревожного спектра, характеризующееся наличием

навязчивых мыслей и/или образов (обсессий), которые против воли человека вторгаются в сознание и вызывают дискомфорт и беспокойство, и навязчивых действий (компульсий), которые представляют собой повторяющиеся и устойчивые поведенческие или мыслительные акты, которые люди вынуждены производить, чтобы предотвратить или снизить тревогу.
Выделяют следующие разновидности навязчивых расстройств: преимущественно навязчивые мысли или размышления, преимущественно компульсивные действия и смешанные навязчивые мысли и действия.
Как и при других тревожных расстройствах, эти навязчивости могут стать проблемой тогда, когда становятся избыточными.
Течение заболевания. Расстройство может начинаться как постепенно, так и внезапно. Примерно у 50% больных заболеванию предшествовал стрессовый опыт. У мужчин средний возраст манифестации симптоматики составляет 13-15 лет, у женщин – 20-24 года. Часто больные скрывают расстройство, будучи в состоянии его более-менее контролировать, и иногда проходит от 5 до 10 лет, прежде чем они, потеряв всякую надежду на самостоятельное излечение, обращаются к специалисту; средний возраст госпитализации составляет 30 лет.
Эпидемиология: 2% населения.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Слайд 110

Разновидности обсессий

Разновидности обсессий

Слайд 111

Механизмы поддержания обсессий

Механизмы поддержания обсессий

Слайд 112


Слайд 113

Разновидности компульсий

Разновидности компульсий

Слайд 114

Модель функционирования ОКР


Модель функционирования ОКР

Слайд 115

А. На протяжении, по крайней мере, 2-х недель присутствуют навязчивые мысли

А. На протяжении, по крайней мере, 2-х недель присутствуют навязчивые мысли

или компульсивное поведение (либо оба варианта).
Б. Обсессии (мысли, идеи или представления) или компульсивное поведение имеют следующие общие особенности, все из которых должны присутствовать:
Пациент должен признать, что они формируются в его собственном сознании, а не вызваны другими людьми или внешним воздействием.
Они являются неприятными и повторяющимися, должна присутствовать, по крайней мере, одна обсессия или компульсия, которая считается чрезмерной или необоснованной.
Пациент пытается противостоять им, (однако, устойчивость к долгосрочным обсессиям или компульсиям может быть минимальной). Должна присутствовать хотя бы одна обсессия или компульсия, которой пациент безуспешно сопротивляется.
Переживание обсессивной мысли или проведение компульсивного действия само по себе неприятно (это следует отличать от временного облегчения после напряжения и тревоги).
В. Обсессия или компульсия вызывают страдания или нарушают социальную или индивидуальную деятельность пациента пустой тратой времени.

Обсессивно-компульсивное расстройство

Слайд 116

Первый тип – сомнение, которое вызывает потребность успевающего ответа. Например, если

Первый тип – сомнение, которое вызывает потребность успевающего ответа. Например, если

человек боится заразиться, то он должен получить абсолютный и обнадеживающий ответ: я должен очень качественно помыться, используя все возможные средства дезинфекции. Т.е. вначале появляется сомнение, которое нейтрализуется предупредительным или исправляющим ритуалом.
Второй тип – связан с выполнением ритуалов, которые происходят из-за избыточной ригидности, норм морали или в связи с религиозным суеверием.
Третий тип – избыток рационального рассуждения приводит к потере разумности (избыток контроля приводит к потере контроля). Часто, если при принятии решения перебирать слишком много вариантов, то риск ошибиться будет неминуемым. В своей крайней степени человек блокируется до такой степени, что он не может просто принять никакого решения.
Четвертый тип – действия по профилактике здоровья, доведенные до крайности. Забота о здоровье – безусловно положительный момент, но если мать окружает своеобразным «стеклянным шаром», защищающим ребенка от воздействий внешнего мира, когда дом становится храмом чистоты и тех, кто входит в него дезинфицируют с головы до ног, то эти меры предосторожности формируют самостоятельную проблему.
Пятый тип – это влияние травматического опыта, когда действия, предпринятые человеком успокаивают и снимают эмоциональное напряжение. Например, женщина, подвергшаяся насилию, придя домой, чрезмерно моется, «смывая грязь, в которую она выпачкалась» в результате насилия.

Типы мотивации, инициирующие возникновение обсессий и компульсий

Слайд 117

Причины возникновения ОКР

Причины возникновения ОКР

Слайд 118

Слайд 119

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Обет молчания
Полное табу на обсуждение проблемы с близкими и специалистами.
Вечерняя конференция:
По полчаса в день выслушивать своего близкого.
Добрые самаритяне
Это предписание дается близким пациента. Если он задает им какой-то вопрос, связанный с проблемой, то они должны «вернуть» его обратно: «а что ты думаешь?».
Слайд 120

Анти-мысли (анти-образы)

Анти-мысли (анти-образы)

Слайд 121

Шкалирование «Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление

от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 122

Слайд 123

Как ухудшить? Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему

Как ухудшить?
Клиенту говорят, что ему дадут несколько странное предписание. Ему напоминают,

что его стратегия «думать о том, как решить проблему» не работает; следовательно, нужна новая стратегия. Пусть это будет парадокс, а именно размышления на тему «как усугубить проблему». Так клиенту будет проще его принять. Далее ему говорят, чтобы он каждый день тратил несколько минут своего времени на то, чтобы порассуждать о том, как ухудшить его ситуацию, вместо того, чтобы улучшить; как будто он сошел с ума и хочет сделать себе хуже. Чтобы клиент должен был делать или не делать, думать или не думать? Конечно, он не должен делать в реальности ничего из того, о чем помыслит, это чисто теоретические размышления и не более того. Завершается предписание словами о том, что на следующую встречу клиент должен принести список способов ухудшения ситуации, которые он придумал.
Добрые самаритяне
Это предписание дается близким пациента. Если он задает им какой-то вопрос, связанный с проблемой, то они должны «вернуть» его обратно: «а что ты думаешь?».
Возможно вместо это дать предписание «Обет молчания» (но не Вечернюю конференцию!).
Слайд 124

Страх помощи Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает

Страх помощи
Клиенту говорят, что каждый раз, когда кто-то ему помогает в

рамках его проблемы, он получает два послания. Первое – «ты ценен для меня», второе – «ты не можешь справиться с расстройством, поэтому тебе нужна моя помощь».
Далее клиенту объясняют, что каждый раз принимая такую помощь, он все больше убеждается в своей неспособности справиться с проблемой самостоятельно, что лишь укрепляет ее. Таким образом, близкие, стремясь помочь, оказывают ему «медвежью услугу». Завершается этот монолог собственно предписанием: «Я понимаю, что Вы сейчас не сможете отказаться от этой помощи ; но каждый раз, когда Вы просите о помощи и получаете ее, напомните себе, что тем самым Вы лишь ухудшаете свою ситуацию».
Вариант: превратить помощь близких в кошмар.
Слайд 125

Изменение ритуала (выбираем что-то одно) Контр-ритуал: «сделал 1 – сделай 5»,

Изменение ритуала (выбираем что-то одно)
Контр-ритуал: «сделал 1 – сделай 5», при

этом каждую сессию повышаем ставку на 2 до тех пор, пока не перестанет делать ритуал. Затем используется как инструмент.
Введение нарушений: в стереотип ритуала вносится нарушение. Необходимо это подкреплять идеей об улучшении эффекта от самого ритуала. Можно внести какое-то конкретное нарушение («каждый раз, проверяя окна в доме, приседай 3 раза перед каждым окном»), либо дать более широкую рамку: «каждый раз, выполняя ритуал, сделай что-нибудь по-другому».
Отложить выполнение ритуала: «каждый раз, перед тем, как выполнить ритуал, отложите это на 30-60 секунд, затем выполните его, если это будет все еще необходимо». Затем, с каждой сессией, время отсрочки увеличиваем.
Маленький беспорядок (прививка) (при навязчивом стремлении к чистоте / порядку работает особенно хорошо): «Когда вы более всего боитесь грязи? Верно, когда все стерильно. Стало быть, оставьте маленький беспорядок / грязный угол (либо, будучи чистой, дотроньтесь до «грязного предмета»). Затем уберите его, если это будет необходимо». С каждой сессией время отсрочки увеличиваем.
Здесь может быть удачной метафора о Митридате Евпаторе.
Слайд 126

Шкалирование «Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное

Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление

от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 127

Слайд 128

Остановка мыслей Составление списка мыслей (обсессий); Представить себя в ситуации, в

Остановка мыслей
Составление списка мыслей (обсессий);
Представить себя в ситуации, в которой возникает

навязчивая мысль, и остановить ее. Необходимо установить секундомер или таймер на три минуты. Затем следует закрыть глаза и сосредоточить внимание на мысли, которая должна быть устранена. Как только раздастся сигнал таймера, следует громко сказать «Стоп!». Можно также завязать вокруг запястья эластичный шнурок. Вместо команды «Стоп» следует оттянуть шнурок и отпустить, чтобы причинить себе легкую боль (нет необходимости причинять себе сильную боль). Затем следует в течение некоторого времени позволить себе продумывать лишь нейтральные или позитивные мысли. Если навязчивая или тревожная мысль возвращается, надо снова дать себе команду «Стоп». Для начала лучше отрабатывать это с терапевтом.
На этом этапе следует научиться контролировать свои мысли без «напоминания» от внешнего источника (таймера или секундомера). Для остановки мысли можно громко произносить команду «Стоп!» или пользоваться эластичным шнурком (как описано выше). После того, как громкая команда «Стоп!» стала эффективной для остановки мысли, необходимо начать использовать ту же команду, но произносить её обычным голосом, затем шепотом, затем про себя.
Слайд 129

Определение ситуаций Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента возникают обсессии

Определение ситуаций
Необходимо понять, в каких ситуациях у клиента возникают обсессии и

компульсии. Если это одна и та же ситуация или схожие (например, навязчивое мытье рук), то этот протокол хорошо подойдет для терапии.
Ранжирование этапов экспозиции
Определив ситуацию, необходимо продумать, как мы можем постепенно вводить клиента в нее, повышая порог его чувствительности.
Экспозиция
Клиент поэтапно находится в ситуации (как правило, не более 2 этапов за раз). Порог его чувствительности к самой ситуации и своим ощущениям растет. Как только этап перестает его тревожить, то переходим к следующему.

Определение ситуаций, ранжирование и экспозиция

Слайд 130

Ранжирование этапов экспозиции Легкие: Присесть на сидение унитаза у себя дома,

Ранжирование этапов экспозиции
Легкие:
Присесть на сидение унитаза у себя дома, не обложив

его туалетной бумагой;
Не пойти мыться после того, как до меня дотронется мой партнер, который пришел с улицы и не помыл руки;
….
Тяжелые:
Сесть на унитаз в общественном туалете, не обложив его туалетной бумагой;
Прикасаться к дверным ручкам в различных учреждениях, этими руками, не моя их, дотронуться до своей одежды и ходить в ней весь следующий день, а также трогать ими лицо и волосы, и после этого не пойти помыться;
Сесть в общественном транспорте на место, на котором ранее сидел человек, который мне неприятен и прикоснуться к этому сидению обеими руками. Затем не пойти мыться и не стирать эту одежду.
…

Пример экспозиции без совершения ритуалов

Слайд 131

Генерализованное тревожное расстройство Нам нечего бояться, кроме самого страха. Ф.Д. Рузвельт


Генерализованное тревожное расстройство
Нам нечего бояться, кроме самого страха.
Ф.Д. Рузвельт

Слайд 132

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – это заболевание, характеризующееся стойким и чрезмерным

чувством тревоги, а также беспокойством о множестве событий и действий.
Общий уровень тревоги при этом расстройстве стабильно превышает средний уровень тревоги в норме, но уступает по степени ее выраженности при столкновении с объектом страха при фобиях или при панических приступах.
Такая повышенная неспецифическая тревога, не ограниченная определенными ситуациями или объектами (как при фобиях, паническом расстройстве, ОКР и ипохондрии) может быть названа «свободно плавающей тревогой» или «беспокойным умом» («волнующимся разумом»).
«Что-то может пойти не так» - вот своеобразный лозунг больного ГТР; он не способен расслабиться, полноценно отдохнуть.
Последние когнитивные модели выделяют два вида тревоги: (1) тревога по поводу событий или внутренних стимулов и (2) тревога по поводу собственных тревожных мыслей или мета-тревога; пример мета-тревоги: «от этой тревоги я сойду с ума».
Течение заболевания. Расстройство чаще всего развивается в возрасте 20 или 39 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте. Всего одна треть таких больных обращается к помощи специалистов, Человек может многие годы страдать от него, прежде чем обратиться к врачу.
Эпидемиология: 2-5% населения.

Генерализованное тревожное расстройство

Слайд 133

Слайд 134

А. Значительное напряжение, страх перед ежедневными проблемами. Б. Присутствуют, по крайней

А. Значительное напряжение, страх перед ежедневными проблемами.
Б. Присутствуют, по крайней мере,

4 из следующих симптомов и хотя бы один симптом вегетативного возбуждения:
Вегетативные симптомы: сердцебиение или ускоренный пульс; потливость; дрожь или тремор; сухость во рту;
Симптомы, связанные с грудной клеткой или брюшной полостью: затруднение дыхания; нехватка воздуха; боль или неприятные ощущения в грудной клетке; тошнота или абдоминальный дискомфорт;
Симптомы, связанные с психическим состоянием: головокружение, возбуждение, потеря сознания; дереализация или деперсонализация; страх потерять контроль, сознание, возможности сойти с ума; страх смерти;
Общ. симптомы: приливы тепла или холода; чувство онемения или покалывания.
Симптомы напряжения: напряженность, боли в мышцах; беспокойство и невозможность расслабиться; раздражение, невыносимое напряжение или психическое перенапряжение; ком в горле или проблемы с глотанием;
Неспец. симптомы: чрезмерная реакция на небольшие непредвиденные ситуации; трудности с концентрацией внимания, или «пустота в голове» по причине страха или беспокойства; постоянное раздражение; трудности с засыпанием из-за страха.
В. Расстройство не отвечает критериям панического, фобического и тревожного расстройства, обсессивно-компульсивного или ипохондрического расстройства.

Генерализованное тревожное расстройство

Слайд 135

Причины возникновения ГТР

Причины возникновения ГТР

Слайд 136

Слайд 137

Выявление дезадаптивных АМ Техника, направленная на выявление автоматических мыслей, приводящих к

Выявление дезадаптивных АМ
Техника, направленная на выявление автоматических мыслей, приводящих к тревоге.
Рефрейминг

дезадаптивных АМ
Изменение рамок – быстрое и медленное проговаривание, пение, использование персонажа.
Фантазия страха
1 фаза: 30 минут в день
2 фаза: 5 минут каждые три часа
3 фаза: как инструмент при возникновении страха
Прогрессивная мышечная релаксация
Техника, способствующая снижению мышечного напряжения и тревоги.
Поведенческие эксперименты
Вместе с клиентом составляется план действий, вызывающих опасения у клиента. Он предсказывает, чем закончится каждое действие, как будет себя вести и т.п. Все это записывается в специальной тетради.
После этого эксперимента пациент записывает в тетради результаты и затем, вместе с терапевтом, сравнивает, насколько эти предсказания оказались верны.
!При планировании эксперимента нам необходимо максимизировать удачный исход.
Слайд 138

Аутогенная тренировка / АТ (И. Шульц) Метод основан на самовнушении и

Аутогенная тренировка / АТ (И. Шульц)
Метод основан на самовнушении и направлен

на релаксацию.
Лучше всего, как и методике прогрессивной мышечной релаксации, обучать в своем кабинете (лучше – на кушетке, но и на кресле в позе «кучера» сойдет). Все фразы изначально произносятся нами вслух, затем клиентом про себя.
Шаги техники:
Подготовительная фраза: «Я совершенно спокоен» - 2 раза;
«Моя правая рука тяжелая… моя левая рука тяжелая… мои обе руки тяжелые… моя правая нога тяжелая… моя левая нога тяжелая… мои обе ноги тяжелые… все тело тяжелое…» - повторить 4 раза;
«Моя правая рука теплая… моя левая рука теплая… моя правая нога теплая… моя левая нога теплая… мои руки и ноги тяжелые и теплые» - 6 раз;
«Мое сердце бьется мощно и ровно» - 6 раз;
«Мое дыхание спокойное, дышится спокойно» - 6 раз;
«Мое солнечное сплетение излучает тепло» - 6 раз;
«Мой лоб [слегка] прохладный» - 6 раз.
Затем клиент выполняет эти упражнения сам, перед сном.
Слайд 139

Видеофрагмент: аутогенная тренировка


Видеофрагмент: аутогенная тренировка

Слайд 140

Умышленные ошибки Клиент должен старательно запланировать и выполнить определенное количество ошибок

Умышленные ошибки
Клиент должен старательно запланировать и выполнить определенное количество ошибок в

день (опоздать, одеть белье наизнанку и т.п.). При этом ошибки должны быть выполнены идеально (это «двойная связка» - или клиент подчинится указанию и сделает что-то неправильно, или не подчиниться и тоже сделает неправильное – не выполнит предписание). Эффект – клиент получает новый опыт (несовершенство чего-либо не вызывает катастрофы).
Шкалирование
«Если 0 – наша первая встреча, а 10 – полное избавление от проблемы, то где Вы сейчас? (как правило, уже не ниже 7). Чего не хватает, чтобы достичь 10? Что за точки 8 и 9? Каждый день совершайте что-то, что позволит Вам почувствовать в точке 8. Другое может происходить само, но что-то конкретное надо сделать».
Затем, когда клиент окажется в точке 8, делаем тоже самое для точки 9.
Как если бы
Используется в точке 9.
«Ведите себя так, как если бы проблемы более не существовало, а, затем, ведите себя так, как если бы проблемы никогда и не было»
Как все испортить?
«Иногда, изредка, когда начинаете думать о бывшей проблеме, представьте себе как сделать хуже – какие ППР можно использовать и т.п.».
Слайд 141

Инсомния Бессонница – это очень серьезно. Все вокруг кажется таким далёким,


Инсомния
Бессонница – это очень серьезно. Все вокруг кажется таким далёким, копией,

снятой с копии, сделанной с ещё одной копии. Бессонница встаёт вокруг как стена: ты не можешь ни до чего дотронуться, и ничто не может дотронуться до тебя.
Ч. Паланик
Слайд 142

Инсомния (бессонница) – это расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым, поверхностным

Инсомния (бессонница) – это расстройство сна, проявляющееся нарушением засыпания, прерывистым, поверхностным

сном или преждевременным пробуждением.
Его следует отличать от в отличие от других его расстройств, относимых к категории «нарушения засыпания и поддержания сна» в рамках болезней нервной системы.
Из этого следует, что инсомния не относится к тревожным расстройствам, хотя повышенная тревога может быть ее причиной; также инсомния часто бывает связана с различными психическими заболеваниями.
Различают следующие нарушения сна:
• первичные – нарушения сна выступают в качестве первичного расстройства;
• вторичные – нарушения сна связаны с другим соматическим или психическим расстройством.
Течение заболевания. Расстройство чаще всего развивается как реакция на стресс; к этому регулярно присоединяется и нарушение гигиены сна [Прашко]. Инсомния может длиться всю жизнь, чаще всего при колеблющейся интенсивности, которая напрямую зависит от уровня переживаемого стресса.
Эпидемиология: около 30% населения развитых стран

Инсомния

Слайд 143


Слайд 144

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна,

А. Жалобы на трудности с первичным засыпанием, трудности с поддержанием сна,

слишком ранние пробуждения или на хронически не освежающий или плохой сон.
В. Нарушения сна отмечаются несмотря на возможность и условия для нормального сна.
С. Необходимо наличие, по меньшей мере, одного дневного симптома, связанного с нарушением сна:
усталость/слабость;
нарушение внимания, концентрации или ухудшение памяти;
снижение работоспособности или плохая успеваемость в учебе;
раздражительность, снижение настроения;
дневная сонливость;
снижение мотивации/энергии/инициативы;
склонность к ошибкам на работе или при управлением автомобилем;
головная боль напряжения после «плохих» ночей;
беспокойство по поводу плохого сна.

Инсомния

Слайд 145

Видеофрагмент: инсомния


Видеофрагмент: инсомния

Слайд 146

Слайд 147

Причины возникновения инсомнии

Причины возникновения инсомнии

Слайд 148

Слайд 149

Дневник сна Клиент заводит особый блокнот, где отмечает продолжительность пребывания в

Дневник сна
Клиент заводит особый блокнот, где отмечает продолжительность пребывания в постели

и сколько, примерно, из этого времени он собственно спал.
Изменение тактики сна
за 1 час до сна – «час спокойствия»: релаксация, теплая ванна, исключить волнение;
если пациент не может заснуть в течение 15-20 минут, то он должен уйти из комнаты и заниматься спокойной деятельностью пока не почувствует себя сонным; если снова не может уснуть 15-20 минут, то повторить;
использование будильника для пробуждения, даже если клиент просыпается или не спит («якорь», регуляция циркадного ритма);
в постели запрещено все, кроме сна и секса;
пациенту строго запрещается спать или дремать днем.
Гигиена сна
защита от внешних шумов (уплотнение окон, беруши);
не употреблять за 4-5 часов до сна стимуляторы (чай, кофе, кока-кола, шоколад) и жирную пищу;
ограничить физическую активность (бег, фитнес и др.) – не позднее 4 часов до отхода ко сну.
Аутогенная тренировка (прогрессивная мышечная релаксация) – техники расслабления и снижения тревоги.
Слайд 150

Слайд 151

Четкое определение проблемы, связанной со сном Кристаллизация проблемы – не может

Четкое определение проблемы, связанной со сном
Кристаллизация проблемы – не может быстро

уснуть? Часто просыпается? Рано пробуждается?
Выбор вида тяжелого испытания
испытание должно причинять клиенту больше неудобства, чем сама инсомния;
важно донести до клиента: испытание – это не наказание, а метод переучивания бессознательного и способ выполнения нелюбимых, но нужных дел;
испытание должно активизироваться каждый раз, когда активизируется проблема, связанная со сном;
испытание должно приносить пользу, но быть нелюбимым;
испытание должно быть по силам клиенту;
испытание не должно быть чрезмерным.
Дача испытания в качестве домашнего задания с конкретными условиями выполнения
Обычно испытание дается клиенту как один из выборов: «Итак, вы ложитесь спать. Если через 30 минут вы еще в состоянии разглядеть часы, это означает, что вы не заснули. Тогда вы встаете и начинаете… [испытание]. Если же через 30 минут вы уже спите – то есть не видите часы – то испытание вас не касается…».
Заключение контракта на всю жизнь: договариваемся с клиентом о том, что условия испытания будут действовать всегда, до конца дней его.
- Предыдущая
Тематическое планирование
Следующая -
Кокышев Лазарь Васильевич (1933-1975)

Похожие презентации

Лаборатории Юнилаб
Применение штифтов в терапевтической стоматологии
ВИЧ и СПИД
Гидроторакс
Невідкладні стани. Анафілактична та алергічна реакція
Воспаление. Хроническое воспаление
Оказание первой медицинской помощи. Переломы костей. Вывихи. Растяжения связок. Ушибы (часть 3)
Жгутиконосцы животных. Общая характеристика трипаносом. Случная болезнь однокопытных
Нарушения менструального цикла
Диагностика ОРВИ и ОРЗ
Отоларингология - диагностика и лечение уха, горла, носа, а также патологий головы и шеи
Возможности высокопольной МРТ в нейровизуализации нарушений мозгового кровообращения. Сосудистая патология
Дренирование забрюшинного и тазового клетчаточных пространств
Синдром раздраженного кишечника
Гистологическое (патоморфологическое) исследование
Анализаторы. Кодирование информации
Системы медицинской электроники
Грипп, ОРВИ
Обследование больного в клинике внутренних болезней. Жалобы. Анамнез болезни и жизни. Общий осмотр больного
Биотехнологиялық өндіріске қойылатын GMP талаптарының ерекшелігі
Нарушения менструального цикла
Фитбол-гимнастика для исправления осанки
Рубцы
Патогенные грибы и вызываемые ими заболевания
Қызамық вирусы
Антибиотики группы левомицетина
Эзофагит и ГЭРБ
Балалардағы асқазан ойық жара ауруы
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть