Трансплантация органов и тканей. Трансплантационная иммунология

История трансплантации

1902 – Алексис Каррель – сосудистый шов.
1912 – лауреат

История

1970 – Жан Баррель открыл иммуносупрессивный эффект циклоспорина А

Трансплантация сердца

Кристиан Барнард пересадил первым в мире сердце в 1967 году

Томас Старзл

ортотопическая трансплантация печени является терапевтическим методом, заслуживающим широкого применения при

Терминология

Аутотрансплантация – пересадка собственных тканей (органов)
Аллотрансплантация – пересадка органов (тканей) в

Трансплантационная иммунология

1908 – И. Мечников ввел термин трансплантационная иммунология – взаимодействие

Трансплантационная иммунология

1952 – Ж. Дюссе открыл комплекс гистосовместимости
1960 – P. Medawar

Селекция пары донор-реципиент

Антигены гистосовместимости – HLA
Лимфоцитотоксический тест (перекрестная проба, cross-match)
Группа крови

Иммунодепрессанты

Антиген- презентирующая клетка

Кортикостероиды

Циклоспорин

Селлсепт

Зенапакс

Азатиоприн

Селлсепт

Селлсепт

Селлсепт

Циклоспорин

Циклоспорин

Азатиоприн

Азатиоприн

Зенапакс

Кортикостероиды

Кортикостероиды

Антитела

Лимфоциты

Макрофаги

Цитокины

Иммуносупрессия

Циклоспорин – тормозит активность Т-лимфоцитов, действует на Т-хелперы, препятствует созреванию Т-киллеров
Глюкокортикоиды

Потенциальные доноры

ЧМТ, инфаркт, опухоль, абсцесс мозга, стволовые и мозжечковые кровоизлияния, ишемия

Донор

Идентификация потенциальных доноров
Диагностика смерти мозга
Получение согласия родственников
Кондиционирование
Стабилизация центральной гемодинамики
Нормализация функции почек
Отсутствие

Диагностика смерти мозга

Предварительные условия
Обязательные тесты
Кома
Неврологические тесты
Отсутствие спонтанного дыхания
Дополнительные пробы – транскраниальная

Больной с тяжелым поражением головного мозга

Диагностика смерти мозга

Забор органов

Получение согласия

Трансплантация

Реаниматолог

Реаниматолог, трансплант-координатор

Трансплант-координатор,

Забор органов

Мультиорганный забор – забор нескольких органов
Консервация органов
Охлаждение
Консервирующие растворы
Custodiol
Euro-Collins
Viaspan

Мультиорганный забор

Один донор:
2 почки
Сердце
Печень – 2 реципиента – сплит-трансплантация
Легкие
Поджелудочная железа
Тонкий кишечник
Один

Мультиорганный забор органов

Временная линия

Кризы отторжения

Сверхострые – развиваются немедленно после подключения трансплантата в кровоток реципиента
Острые

Показания к трансплантации почки

Хронический
гломерулонефрит

Хронический
пиелонефрит

Сахарный
диабет

Поликистоз
почек

Артериальная
гипертензия

Аномалии
развития

Ренопривные
состояния

Наследственные
тубулопатии

История трансплантации почки

1902 – венский хирург Э. Ульман – трансплантация почки

История трансплантации почки

1951 – С. Дюбуа (Франция) разработал методику пересадки почки

Количество трансплантаций почки в год

Гетеротопическая аллотрансплантация почки

Консервация почечного аллотрансплантата

Реконструкция сосудов почечного трансплантата

Аллотрансплантация почки. Донорский этап операции.

Этап аллотрансплантации почки. Вторичная тепловая ишемия

Показания к трансплантации печени

Хронические заболевания печени в терминальной стадии
первичный билиарный цирроз
хронический

Протокол Питтсбургского Университета

Подтверждение диагноза основного заболевания (гистологическое исследование)
Определение выраженности процесса и

Трансплантация печени

Хирургическое лечение сахарного диабета

Трансплантация поджелудочной железы
Транспалнтация β-клеток

Трансплантация β-клеток:

Улучшает углеводный обмен и стабилизирует лабильные формы ИЗСД
Вызывает стойкую и

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация сердца

Кристиан Барнард пересадил первым в мире сердце в 1967 году
До

Отдаленные результаты трансплантации сердца
Выживаемость более 1 года – 80%
Выживаемость более 10

Показания к трансплантации сердца

Дилятационная кардиомиопатия – 44%
ИБС - 45%
Пороки сердца - 6%

Классификация UNOS

1А - Инотропная или механическая поддержка функции сердца менее 30 дней

Потребности в трансплантации сердца на Украине
1200
операций
каждый год

Информация о реципиенте

Мужчина, 46 лет,
Диагноз: дилятационная кардиомиопатия СН 3 ст.

ЭХО-КС с допплером у реципиента до операции

Аорта расширена до 4.1 см
Склероз

ЭХОКС с допплером у реципиента до операции
Выраженная гипокинезия
МЖП с участками акинезии
Гипокинезия

ЭХОКС с допплером у реципиента до операции

Дилатация всех камер
сердца.
КДР 9.2

Мультиорганный забор органов

Временная линия мультиорганной трансплантации 27.01.03 – 18 часов

Почка 2

Почка

Типирование, back-table почек

Реперфузия

Сердце реципиента

Этап операции: канюляция аорты, полых вен, начало ИК

Этап операции: идет ИК, общая гипотермия 32 С, сердце у реципиента

Сердце реципиента после удаления

Сердце донора

Этап операции: сердце донора помещено в полость перикарда реципиента

Подготовка левого предсердия донорского сердца к анастомозированию с легочными венами реципиента

Анастомоз между правым предсердием донорского сердца и полыми венами реципиента

Шов аорты

Временная наружная предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция донорского сердца после пуска кровотока, идет параллельное

Схема иммуносупрессии в раннем послеоперационном периоде

ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца

Аорта 3.1 см.
Левый желудочек:
КДР 5.1

ЭХОКС в первые сутки после трансплантации сердца
МЖП 1.4 см
ЗСЛЖ 1.2

ЭКГ больного на 2-е сутки после трансплантации сердца

Ритм кардиoстимулятора с раздельной

Кардиотропная терапия в раннем послеоперационном периоде
Верапамил 80 мг – 3 раза

Спонтанный синусовый ритм восстановлен на 4-е сутки после операции.

Ритм синусовый, неполная

Стандартная ЭКГ на 7-е сутки после операции до диагностики криза отторжения

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ на 8-е сутки во время криза отторжения

Пароксизмы

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ на 8-е сутки во время криза отторжения

Частая

Характерные нарушения ритма во время криза отторжения по данным холтеровского мониторирования:

Пароксизмы

ЭХОКС на 8-е сутки во время криза отторжения:

КДР 4.6 см
КСР 2.2 см
ФВ

ЭХОКС: 8-е сутки после операции - криз отторжения

МЖП 1.8 см
ЗСЛЖ

ЭХОКС признаки криза отторжения:

КДР - 49 мм, КСР - 21 мм,

Основные диагностические критерии острого отторжения трансплантата сердца

Увеличение диастолического размера ЛЖ

Лечение острого криза отторжения сердечного трансплантата:

Пульс-терапия метипредом (4,75 г)
Увеличение дозировки селлсепта

Кардиотропная терапия во время острого отторжения
Пульс-терапия для купирования криза отторжения
Верапамил 80

Результаты холтеровского мониторирования ЭКГ после купирования криза отторжения

Синусовый ритм за весь

ЭХОКС после купирования криза отторжения (15-е сутки после операции)
КДР 5.0 см.
КСР 3.9

ЭХОКС через 3 месяца после трансплантации сердца:

КДР 5.0 см.
КСР 3.9 см.
ФВ

Результаты холтеровского мониторирования через 3 месяца после операции

Синусовый ритм за весь

Схема последующей иммуносупрессии

Концентрация циклоспорина (С0) – 182-232 нг/ мл

Лечение легочной гипертензии

Нитраты
Вазапростан
Антиаггреганты
Фраксипарин

Терапия в отдаленные сроки после трансплантации сердца

Иммуносупрессия
Антиаггреганты – ИПАТОН
Антиатеросклеротическая терапия
Антиоксиданты
Антиаритмическая терапия

ЭХОКС через 9 месяцев после трансплантации сердца

КДР 5.3 см.
КСР 3.4 см.
ФВ

Холтеровское мониторирование ЭКГ через 9 месяцев после операции.

Синусовый ритм за весь
период

1200

Трансплантация сердца
должна стать
стандартной операцией
на
Украине

Этический подход к донорству состоит в соблюдении свода правил, обеспечивающих пользу

Реципиент

Орган

Информация
Биоэнергетика
Воздействие на личность

Иммуносупрессия

Специфика биоэтики в трансплантации
Реципиент
Донор
Трансплантолог

Родственники

Юристы

Медперсонал

Религия

Общество

СМИ

Экономика

Человек – индивидуальность, часть общества
Каждая личность - самоцель и ни в

Наследуются деньги, недвижимость, движимость…

Наследуются органы ??????

Можно ли завещать органы?

Кому?
Какие?
Органы трупа
не принадлежат родственникам
не наследуются
Родственники

Общественная мораль и законодательство считают этичным захоронение, кремацию органов трупов, но

Живое донорство

Специфика биоэтики в живой трансплантации
Донор

Родственники

Чувство долга

Трансплантолог

Реципиент

Общество

Риск
исхода

Экономика

Психологический духовный эффект выше физического вреда и это делает живое донорство

Новые направления в медицине создают новые морально-этические принципы основанные на вечных