Содержание
- 2. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) - Одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высокой
- 3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Отечественные статистические сведения по ТЭЛА отсутствуют. В США она ежегодно диагностируется у 630000 больных, из
- 4. ЭТИОЛОГИЯ. Причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или всего русла легочной артерии.
- 5. ПАТОГЕНЕЗ. Условия, способствующие возникновению флеботромбозов, возникают при СН, травмах (в том числе операционных), онкологических, гнойно-септических, неврологических
- 6. Изменения паренхимы легких в зоне поражения могут проявляться простой преходящей ишемией при быстром восстановлении кровотока. При
- 7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические проявления разнообразны, могут быть представлены различными сочетаниями симптомов из следующих пяти синдромов: легочно-плеврального,
- 8. По степени убывания частоты возникновения, основные симптомы ТЭЛА расположены в следующей последовательности: 1) тахикардия 2) боли
- 9. ДИАГНОСТИКА. При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие задачи: 1. Подтвердить наличие
- 10. Лабораторные методы диагностики позволяют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в крови - умеренную гиперкоагуляцию. На ЭКГ
- 11. Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет исключить другую, нежели эмболия, патологию легких, сходную с ней по симптоматике.
- 12. Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации. При этом удается получить исчер- пывающую
- 13. Наличие дефектов перфузии трактуется неоднозначно. Высоковероятным критерием эмболии является сегментарное отсутствие кровотока в легких, не со-
- 14. Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонографию и ретроградную илеокава-графию, остается «золотым стандартом» и
- 15. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Течение острое, с внезапным появлением симптомов, и всегда, даже при быстром их исчезновении
- 16. ЛЕЧЕНИЕ. Главное - предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития хронического легочного сердца в
- 17. I этап. При первом подозрении на ТЭЛА нужно немедленно ввести в/в 10-15 тыс. ЕД гепарина, и
- 18. IIэтап. При подтверждении диагноза назначают фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы или ее производных по 100
- 19. В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы, несмотря на частое возникновение тяжелых аллергических реакций. Ее
- 20. III этап. При отсутствии эффекта от I и II этапов ставят вопрос об эмбо лэктомии (не
- 21. Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца чрезвычайно чувствительны к значительным
- 22. ПРОФИЛАКТИКА. Первичная профилактика ТЭЛА - комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе нижней полой вены.
- 24. Скачать презентацию
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) -
Одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) -
Одно из тяжелейших и катастрофически протекающих острых
ТЭЛА -закупорка артериального русла легкого тромбом, образовавшимся в венозной системе большого круга кровообращения, в правом предсердии или в правом желудочке сердца.
По МКБ-10-126-128
Легочная эмболия: инфаркт, тромбоэмболия.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Отечественные статистические сведения по ТЭЛА отсутствуют.
В США она ежегодно диагностируется
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Отечественные статистические сведения по ТЭЛА отсутствуют.
В США она ежегодно диагностируется
среди причин летальности она занимает 3-е место.
Даже массивное эмболическое поражение легочных артерий прижизненно не диагностируется у 40-70% пациентов.
ЭТИОЛОГИЯ.
Причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или
ЭТИОЛОГИЯ.
Причиной ТЭЛА является отрыв венозного тромба и закупорка им части или
ПАТОГЕНЕЗ.
Условия, способствующие возникновению флеботромбозов, возникают при СН, травмах (в том числе
ПАТОГЕНЕЗ.
Условия, способствующие возникновению флеботромбозов, возникают при СН, травмах (в том числе
Изменения паренхимы легких в зоне поражения могут проявляться простой преходящей ишемией
Изменения паренхимы легких в зоне поражения могут проявляться простой преходящей ишемией
Легочно-артериальная окклюзия частично или полностью блокирует кровоток в малом круге, вызывает генерализованный спазм сосудов малого круга и бронхоспазм. В результате развивается острая ЛАГ, перегрузка правых отделов сердца, аритмии. Резкое ухудшение вентиляции и перфузии легких приводит к шунтированию справа налево недостаточно оксигенированной крови. Резкое падение СВ и гипоксемия в сочетании с вазоспастическими реакциями приводят к ишемии миокарда, головного мозга, почек и других органов. Причиной смерти при массивной острой ТЭЛА может быть ФЖ, развивающаяся вследствие острой перегрузки правого желудочка и ишемии миокарда.
При рецидивирующей ТЭЛА развивается хроническое васкулярное ЛС.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны, могут быть представлены различными сочетаниями симптомов из
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны, могут быть представлены различными сочетаниями симптомов из
Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одыш- кой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, симптомами плеврального выпота, изменениями на рентгенограмме легких.
Кардиальный синдром включаетзагрудинныеболи,тахикардию,ар- териальную гипотензию, повышение ЦВД, набухание шейных вен, цианоз, акцент II тона и шумы (систолический и диастолический) над легочной артерией, шум трения перикарда, изменения ЭКГ. Ортопноэ не характерно, и пациенты обычно остаются в горизонтальном положении.
Абдоминальный синдром (боли в правом верхнем квадранте живо- та) обусловлен раздражением правого купола диафрагмы при реактивном плеврите и(или) растяжением капсулы печени, развивающимся при острой правожелудочковой недостаточности.
Церебральный (потеря сознания, судороги, парезы) и почечный (ану- рия) синдромы являются проявлением ишемии и гипоксии органов.
По степени убывания частоты возникновения, основные симптомы ТЭЛА расположены в следующей
По степени убывания частоты возникновения, основные симптомы ТЭЛА расположены в следующей
1) тахикардия
2) боли в груди
3) одышка
4) кровохарканье
5) повышение температуры тела
6) влажные хрипы
7) цианоз
8) кашель
9) шум трения плевры
10) коллапс.
ДИАГНОСТИКА.
При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие
ДИАГНОСТИКА.
При обследовании больного с подозрением на ТЭЛА врач должен решить следующие
1. Подтвердить наличие легочной эмболии, поскольку методы лечения этого заболевания достаточно агрессивны и не должны применяться без строгих объективных оснований.
2. Оценить объем эмболического поражения легочного сосудистого русла и выраженность гемо- динамических расстройств в малом и большом кругах кровообращения.
3. Определить локализацию тромбоэмболов, особенно если речь идет о возможном хирургическом вмешательстве.
4. Установить источник эмболизации, что чрезвычайно важно для выбора метода предотвращения рецидива эмболии.
Лабораторные методы диагностики позволяют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в крови
Лабораторные методы диагностики позволяют выявлять наличие сидерофагов в мокроте, в крови
На ЭКГ при массивной ТЭЛА можно увидеть признаки острого ЛС: синдром Me Ginn-White (SjQ, T3), смещение переходной зоны (глубокий SVJ 6 в сочетании с отрицательными TVM), обусловленное повышением уровня давления в малом круге кровообращения свыше 50 мм рт.ст. Трудности трактовки ЭКГ- изменений возникают у пациентов пожилого возраста с органическими поражениями коронарных артерий. Вместе с тем, отсутствие ЭКГ-проявлений не ис- ключает наличие ТЭЛА. На рентгенограммах органов грудной клетки могут появиться расширение корня легкого, признаки диффузной или локальной олиге- мии и высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, а также инфаркт легкого, плевральный выпот, базальные ателектазы, расширение тени сердца.
Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет исключить другую, нежели эмболия, патологию легких,
Обзорная рентгенография грудной клетки позволяет исключить другую, нежели эмболия, патологию легких,
Более информативны ультразвуковые и радионуклидные методы исследования. Эхокардиография позволяет обнаружить возникновение острого ЛС, исключить патологию клапанного аппарата и миокарда левого желудочка. С ее помощью можно определить выраженность гипертензии малого круга кровообращения, оценить структурное и функциональное состояние правого желудочка, обнаружить тромбоэмболы в полостях сердца и в главных легочных артериях, визуализировать открытое овальное окно, которое может влиять на выраженность гемодинамических расстройств и являться причиной парадоксальной эмболии. Вместе с тем отрицательный результат эхокардиографии ни в коей мере не исключает диагноза легочной эмболии.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации. При
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей дает возможность обнаружить источник эмболизации. При
Перфузионное сканирование легких, выполняемое после в/в введения макросфер альбумина, меченных 997С, признается наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА. При стабильном состоянии пациента именно этот метод должен идти впереди остальных инструментальных исследований. Отсутствие на- рушений легочного кровотока на сцинтиграммах, выполненных как минимум в двух проекциях (передней и задней), полностью исключает диагноз тромбоэм- болии.
Наличие дефектов перфузии трактуется неоднозначно. Высоковероятным критерием эмболии является сегментарное отсутствие
Наличие дефектов перфузии трактуется неоднозначно. Высоковероятным критерием эмболии является сегментарное отсутствие
Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонографию и ретроградную
Комплексное рентгеноконтрастное исследование, включающее зондирование правых отделов сердца, ангиопульмонографию и ретроградную
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Течение острое, с внезапным появлением симптомов, и всегда, даже
ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Течение острое, с внезапным появлением симптомов, и всегда, даже
Прогноз всегда серьезный
ЛЕЧЕНИЕ.
Главное - предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития
ЛЕЧЕНИЕ.
Главное - предотвращение гибели пациента в острой стадии заболевания и развития
В задачи лечения входят:
1) нормализация гемодинамики
2) восстановление проходимости легочных артерий
3) предотвращение рецидива заболевания.
Лечение острой ТЭЛА условно может быть разделено на три этапа.
I этап. При первом подозрении на ТЭЛА нужно немедленно ввести в/в
I этап. При первом подозрении на ТЭЛА нужно немедленно ввести в/в
Целесообразно широкое использование низкомолекулярных гепаринов (дальтепарин натрий, надропарин натрий, эноксипарин натрий), которые в сравнении с обычным нефракционированным гепарином легче дозируются, реже дают геморрагические осложнения, меньше влияют на функцию тромбоцитов. Они обладают более продолжительным действием и высокой биодоступностью при подкожном введении, поэтому низкомолекулярные гепарины в лечебных целях вводят 2 раза в сутки под кожу живота. Их использование не требует частого лабораторного контроля состояния системы гемостаза. Длительность гепаринотерапии 5-10 дней. Перед снижением дозы гепарина назначают непрямые антикоагулянты, которые, после подбора адекватной дозы, больной должен принимать не менее 6 мес для предотвращения рецидива флеботромбоза и ТЭЛА.
IIэтап. При подтверждении диагноза назначают фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы
IIэтап. При подтверждении диагноза назначают фибринолитические средства (в/в капельное введение стрептокиназы
Использование тромболитиков при периферической локализации эмболической окклюзии в большинстве случаев не оправдано по соотношению риск/польза. Величина легочного АД у них не приближается к опасному уровню, благоприятный исход обычно не вызывает сомнений. В то же время риск геморрагических и аллергических осложнений чрезвычайно велик, а стоимость тромболитических препаратов достаточно высока. При массивной ТЭЛА в большинстве клинических ситуаций тромболитическая терапия показана. Она абсолютно необходима больным с тяжелыми нарушениями перфузии легких, сопровождающимися значительной гипертензией в системе легочной циркуляции (более 50 мм рт.стл). Тромболитическая терапия оправдана и в тех случаях, когда объем поражения сравнительно невелик, но легочная гипертензия выражена. Такое несоответствие может быть обусловлено предшествующей сердечно-легочной патологией и возрастными особенностями, что приводит к ограничению адаптационных возможностей организма.
В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы, несмотря на частое
В клинической практике чаще всего используют препараты стрептокиназы, несмотря на частое
III этап. При отсутствии эффекта от I и II этапов ставят
III этап. При отсутствии эффекта от I и II этапов ставят
Прогрессирующее ухудшение состояния больных с массивной ТЭЛА также может потребовать экстренного хирургического вмешательства. Эмболэктомия показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или обеих главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами. К таковым относят стойкую системную гипотензию, рефрактерную к введению вазопрессоров, или уровень систолического давления в правом желудочке выше 60мм. рт.ст. при высоких цифрах конечного диастолического давления. В таких условиях у пациента очень мало шансов выжить даже при проведении тромболитической терапии. Риск операции оправдан в первую очередь у лиц молодого возраста.
В настоящее время используются три различные методики эмболэкто- мии из легочных артерий. Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен не требует сложного технического обеспечения, и ее может в случае экстренной необходимости успешно выполнить опытный хирург общего профиля. Одним из наиболее опасных этапов подобного вмешательства является вводный наркоз, когда может наступить брадикардия, гипотензия и асистолия.
Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что
резко дилатированные правые отделы сердца
Усугубление гемодинамических расстройств связано с тем, что резко дилатированные правые отделы сердца
Оптимальным является выполнение эмболэктомии в условиях искусственного кровообращения с использованием чрезстернального доступа. Вспомогательную веноартериальную перфузию следует начать на первом этапе оперативного вмешательства (до вводного наркоза!) путем канюляции бедренных сосудов. Искусственное кровообращение позволяет в значительной степени обезопасить проведение эмболэктомии у больных с тяжелейшими гемодинами- ческими расстройствами. Все же летальность после подобных вмешательств достигает 50%. Если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, такой результат нельзя назвать неудовлетворительным. По относительным показаниям при одностороннем поражении возможно проведение хирургической дезобструкции сосудистого русла из бокового торако- томного доступа, в условиях пережатия соответствующей легочной артерии.
ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная профилактика ТЭЛА - комплекс мер по предотвращению
венозного тромбоза в системе
ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная профилактика ТЭЛА - комплекс мер по предотвращению венозного тромбоза в системе
Профилактическое применение эноксапарина натрия в дозе 40 мг 1 раз в сутки у больных с высоким риском послеоперационного венозного тромбоза в 2 раза эффективнее нефракционированного гепарина. Можно также использовать полиглюкин или реополиглюкин по 400 мл в/в инфузионно 1 раз в сутки. Меньшим профилактическим эффектом обладают антиагреганты (дипиридамол по 0,025—0,05 г 3 раза в день, ацетилсалициловая кислота по 0,025 г 1-2 раза в день) и препараты, стимулирующие фибринолиз (никотиновая кислота по 0,05-0,1 г 3 раза в день, и ее производные)