Внезапная коронарная смерть

в шесть раз — с 311 в 2012 году до 1791 в 2017 году. 

СМП УБ поступил вызов от гражданки Н. по поводу болей в грудной клетке у ее сына –А.
В 15.15 – СМП прибытие на место вызова.
В 15.30 – сделана ЭКГ, оказание помощи: таб. нитроглицирена под язык, трамадол 2% - 2,0 в/в, ацетилсалициловая кислота 320 мг, гепарин 5000 ЕД в/в.
В 15.50 – транспортировка в ГУЗ ЦРБ.
В 16.00 – остановка сердечной и дыхательной деятельность в машине СМП.
Начаты реанимационные мероприятия. В 16.30 констатирована смерть.
Со слов брата А.: «в 15.00 зашел домой, сказал, что ему плохо и держался за сердце».
Вызов на СМП – 15.10. Фельдшер СМП выполнила регистрацию ЭКГ, выставила DS. ОКС с подъемом ST-T. 15.35 – транспорт пациента в ЦРБ.
Со слов терапевта: «ЭКГ, отправленная по телефону, малоинформативна. Но учитывая клинику, рекомендовала выставить DS. ОКС и проводить лечение согласно протоколу оказания медицинской помощи при ОКС, транспорт в ЦРБ».

Д., которая заставила выпить 4 таблетки аспирина. А. не хотел пить эти таблетки, но Д. заставила. Также Д. сделала А. какой то укол, точно не знаю. Далее при транспортировке Д. сделала ему 2 укола с наркотиками, и после этого А. уже перестал подавать признаки жизни, а также сувала ему в нос ватку с нашатырем. До уколов А. разговоривал, а послу уколов впал в кому и умер.
Причина смерти А. мне не понятны, т.е. я считаю, что А. умер от анафилактического шока развившегося от уколов. Д. даже не интересовалась есть ли аллергия у А.»
«Спиртное А. пил очень редко, сигареты курил,
не работал в последнее время»
В амбулаторной карте указание на эпизодичекое
повышение АД, избыточный вес, однократно запись
на давящие боли в области сердца, однократно уровень
холестерина - 5,6 ммоль/л.

стенке левого желудочка - неравномерное кровенаполнение интрамуральных сосудов с очагами сладжирования эритроцитов, периваскулярные кровизлияния, лейкостазы, набухание мышечных волокон, стирание поперечной исчерченности. Стенозирующий атеросклероз артерий сердца (10% от площади поражения).
Осложнения. Отек легких, головного мозга. Паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Можно ли говорить об А. как о
здоровом человеке?

равно не избежать,  так я им заодно и наслажусь.
Игорь Губерман

practice. EHJ 2016; 37 (29): 2315-81. 2. Grundy SM, et al. Circulation 2004; 110: 227–39. 3. Amarenco P, Labreuche J. Lancet Neurol 2009; 8: 453–63.

Каждый % и ммоль/л снижения ХС-ЛНП на счету!

ХС-ЛНП

Риск ИБС

≈

ХС-ЛНП

Риск инсульта

≈

Риск СС-смерти

профилактики и лечения атеросклероза, 2017 г.

Как определить СС риск? Российские рекомендации 2017

исследования АЙСБЕРГ

В ежедневной практике
> 60 % пациентов
очень высокого риска

MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326 (7404): 1423.

* оценено по снижению ХС-ЛПНП на 1,6 ммоль/л
** оценено по снижению ХС-ЛПНП на 1,8 ммоль/л

Чем длительнее терапия статинами, тем больше пользы

Длительная терапия статинами

Терапия статинами должна быть длительной

study. Part 2. Effect of atorvastatin on endothelial function, distensibility and stiffness of vascular wall. Cardiovascular therapy and prevention 2007; 6 (3): 68–75.

Аторис – эффективное снижение
ХС-ЛНП и улучшение функции эндотелия

Исследование ФАРВАТЕР

В дополнение к эффективному снижению ХС-ЛНП
Аторис в 1,5 раза улучшил функцию эндотелия

effects of atorvastatin and rosuvastatin in diabetic and non-diabetic renal patients with proteinuria. Results of the PLANET trials. 2010 European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association Congress; June 27, 2010; Munich, Germany.

Аторвастатин значительно снижает протеинурию и
не влияет на функцию почек:
PLANET I: Аторвастатин сократил протеинурию на 15%
PLANET II: Аторвастатин сократил протеинурию более чем 20% на 26 и 52 неделе
Нефропротективное действие аторвастатина достоверно выше, чем действие розувастатина

Исследование PLANET I - 325 пациентов с СД 1 или 2 типа и Planet II - 220 пациентов без диабета. У пациентов было соотношение белка в моче / креатинин от 500 до 5000 мг/г, ХС-ЛНП 90 мг/дл или выше, и использовались ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), по крайней мере за три месяца до скрининга.

Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003, 326: 1423–9.

Адаптировано с изменениями P. Jones et al, 2003

- 37%

- 43%

- 46%

- 48%

Пациенту А. необходимо было снижать ХС,
дополнительное обследование

4 таблетки аспирина. А. не хотел пить эти таблетки, но Д. заставила. Также Д. сделала А. какой то укол, точно не знаю. Далее при транспортировке Д. сделала ему 2 укола с наркотиками, и после этого А. уже перестал подавать признаки жизни, а также сувала ему в нос ватку с нашатырем. До уколов А. разговоривал, а послу уколов впал в кому и умер.
Причина смерти А. мне не понятны, т.е. я считаю, что А. умер от анафилактического шока развившегося от уколов. Д. даже не интересовалась есть ли аллергия у А.»
«А. был абсолютно здоровым и МОЛОДЫМ.
Спиртное А. пил очень
редко, сигареты курил,
не работал в последнее время»
В амбулаторной карте указание на ЭПИЗОДИЧЕСКОЕ
ПОВЫШЕНИЕ АД, избыточный вес, однократно запись
на давящие боли в области сердца, однократно уровень
холестерина - 5,6 ммоль/л.

возраста и пола в России, %

Распространенность факторов риска ССЗ в российской популяции больных с АГ: дислипидемия

Чазова И.Е. и соавт. Кардиология 2014; 10: 4-12

%

А.

связано с высоким артериальным давлением.
54% инсультов и 47% осложнений ИБС во всем мире связано с неоптимальным контролем АД.
Данные исследования Global Burden of Disease (Глобальный ущерб заболеваний).

Lawes, Hoorn, Rodgers для ISH: Lancet 2008; 371: 1513-18

Артериальная гипертензия - «молчаливый убийца»

регионов РФ
Возраст 25-64 года
мужчины 5563, женщины 9737

ЭССЕ РФ: распространенность, осведомленность и контроль АГ в РФ

событий при адекватном контроле АД

Средние снижение
частоты события, %

- 25%

- 40%

- 50%

Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: european Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension 2009; 27:2121—2158.

ИМ

Инсульт

СН

ССО

Недостаточный суточный контроль АД

Низкая приверженность к терапии и плохая переносимость терапии

режимах терапии

Достижение целевых уровней АД практически не зависит количества АГП, но зависит от категории риска:
Практически все больные низкого риска достигают целевого уровня АД
При умеренном риске АД контролируют около 60% мужчин и более 70% женщин
АГ высокого риска характеризуется низкой эффективностью лечения, независимо от числа АГП

АГП – антигипертензивный препарат. Шальнова С.А. и соавт. Лечащий врач 2016; 7: 17-24

Частота, %

Мужчины

Риск ССЗ

Кол-во АПГ

Женщины

гипертоников; оценка риска в подгруппе с низкой приверженностью:

Риск инфаркта миокарда

Риск инсульта

Риск смерти от всех причин

+75%

+92%

+32%

Kim S et al. Medication Adherence and the Risk of Cardiovascular Mortality and Hospitalization Among Patients With Newly Prescribed Antihypertensive Medications. Hypertension. 2016 Mar;67(3):506-12.

prevention and treatment of cardiovascular disease. France: Wolters Kluwer Health; 2008. 2. Ferrari R. Key lessons from morbidity/mortality trials: evidence for benefits of the perindopril/amlodipine combination. Eur Heart J Supp 2008; 10: G1–G3. 3. Fox K. Benefits of perindopril all along the cardiovascular continuum: the level of evidence. Eur Heart J Supp 2008; 10: G4–G12.

Длительный эффект (24-часовой контроль АД) (1)
Один из самых изученных иАПФ (1, 2)
Тормозит развитие атеросклероза (1, 3)
Улучшает функцию эндотелия (1, 3)
Антитромботические и противовоспалительные свойства (1, 3)

Периндоприл – выдающийся иАПФ в своей группе

(3
Дигидпропиридиновый БКК с наибольшим числом показаний (1
БКК доступны в самых разнообразных ФК с различными молекулами(4)

1. Инструкция по применению препарата Krka‘s amlodipine (Tenox®). 2. Biston P, Mélot C, Degaute JP et al. Prolonged antihypertensive effect of amlodipine: aprospective double-blind randomized study. Blood Press 1999; 8 (1): 43–8. 3. Ferrari R. Optimizing the treatment of hypertension and stable coronary artery disease: clinical evidence for fixed combination perindopril/amlodipine. Curr Med Res Opin 2008; 24: 3543–57. 4. Owen AJ, Reid CM. Cardio classics revisited: focus on the role of amlodipine. Integr Blood Press Control 2012; 5:1–7.

Aмлодипин – выдающийся БКК в своей группе

сердце (4-6)
Уменьшает микроальбуминурию (7)
Снижает общую смертность (4,5)
Не влияет на уровень мочевой кислоты (8)

1. Leonetti G. et al. Am J Hypertens 2001; 14 (S1): 102A-103A. 2. Ambrosioni E, Safar M, Degautec J-P, et al. J Hypertens 1998;16:1677-1684. 3. Akram J, Sheikh UE, Mahmood M, Donnelly R. Curr Med Res Opin 2007;23:2929-2936. 4. Gaciong Z, Symonides B. Expert Opin Pharmacother 2010;11:2579-2597. 5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-1898. 6. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F, et al. J Hypertens 2000;18:1465-1475. 7. Marre M, Garcia J, Kokot F, et al. J Hypertens 2004;22:1613-1622. 8. Elliott WJ et al. J Clin Pharmacol 1991; 31 (8): 751-757

ИНДАПАМИД

Свойства индапамида vs. ГХТ

и циркулирующей РААС

Расширение сосудов
↓Застойных явлений

Блокада тока ионов Са

Инструкция по медицинскому применению препарата Ко-Дальнева®

сутки, предпочтительно утром, перед завтраком.

Инструкция по медицинскому применению препарата Дальнева

АД 24 часа
1 таб в сутки

В.М. и соавт. Атмосфера Новости кардиологии №2 2014

KM. Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease. Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010;159:795-802.

Периндоприл + АК снижает риск ССО

Плацебо+АК (1100)

Периндоприл+АК (1100)

ПКТ*

ИМ

Общая
смертность

СС смертность

СН

*Первичная конечная точка (ПКТ): СС смертность/ИМ/остановка сердца

Пациенты с АГ и ИБС

Ко-Дальнева и Дальнева у пациентов с неконтролируемой АГ в реальной клинической практике

визитах исследования, по отношению к 0 визиту

комбинированной АГ-терапии

Чукаева И.И. и др. Достижение основных целей терапии при применении тройной фиксированной комбинации амлодипина, индапамида и периндоприла (препарат Ко-Дальнева®) у пациентов с артериальной гипертензией. Системные гипертензии. 2017; 14 (2): 36–40.

Исследование по оценке эффективности
Ко-Дальневы у пациентов с неконтролируемой АГ

Главный исследователь – И.И.Чукаева

4 таблетки аспирина. А. не хотел пить эти таблетки, но Д. заставила. Также Д. сделала А. какой то укол, точно не знаю. Далее при транспортировке Д. сделала ему 2 укола с наркотиками, и после этого А. уже перестал подавать признаки жизни, а также сувала ему в нос ватку с нашатырем. До уколов А. разговоривал, а послу уколов впал в кому и умер.
Причина смерти А. мне не понятны, т.е. я считаю, что А. умер от анафилактического шока развившегося от уколов. Д. даже не интересовалась есть ли аллергия у А.»
«А. был абсолютно здоровым и МОЛОДЫМ.
Спиртное А. пил очень
редко, сигареты курил,
не работал в последнее время»
В амбулаторной карте указание на ЭПИЗОДИЧЕСКОЕ
ПОВЫШЕНИЕ АД, избыточный вес,
однократно запись
на давящие боли в области сердца, однократно уровень
холестерина - 5,6 ммоль/л.

ССО

Недостаточный суточный контроль АД

Низкая приверженность к терапии и плохая переносимость терапии

Избыточный вес (ожирение) + СД

ИБС

как эндокринный орган

Недогода, Рациональная фармакология в кардиологии, 2011, 7(4) ; С.Ю.Чубриева, Жировая ткань как эндокринный регулятор, Вестник Санкт-Петербургского университета,:2008, Вып.1: 32-43

Блокада РААС в жировой ткани –
необходимое условие надёжного контроля АД!

больных с АГ и метаболическими нарушениями, Кардиологический вестник, 2014, №1: 2-57

обладает острым прессорным эффектом. «Тем не  менее употребление кофе ассоциируется с  положительным влиянием на  СС систему (систематизированный обзор проспективных когортных исследований, включавших более 1 млн пациентов)

Краткая консультация врача оказывает небольшой, но значимый эффект в 1-3% случаев.
Этот показатель можно улучшить с  использованием фармакологических методов, при этом варениклин и  комбинация с  никотинзамещающей терапией имеют преимущество перед бупропионом и изолированным назначением никотинзамещающей терапии.
Сочетание психологической поддержки с  фармакотерапией увеличивают вероятность успеха до 70-100% по сравнению с краткой консультацией .

1 ед. соответствует 125 мл вина или 250 мл пива. «Также рекомендуется соблюдать в  течение недели безалкогольные дни и избегать запоев»