Внутрибольничная и вентилятор-ассоциированная пневмония

Содержание

Слайд 2

Нозокомиальная пневмония и ВАП Классификация ПНЕВМОНИЯ Внебольничная (CAP) Ассоциированная с оказанием

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Классификация

ПНЕВМОНИЯ

Внебольничная (CAP)

Ассоциированная с оказанием медицинской помощи (HCAP)

Вентилятор-ассоциированная пневмония

(VAP)

Пациенты вне ОИТ.
Незаинтубированные пациенты ОИТ.

Если подумать, то правильнее называть «ассоциированная с интубацией пневмония» (IAP).

Более 48 часов в стационаре!
Риск мультирезистентных возбудителей.
Амбулаторный эффект?

Более 48 часов на ИВЛ.
Более 48 часов заинтубирован.
Но: неинвазианая ИВЛ?

В ОИТ может встречаться все три типа пневмонии!
Принципы профилактики и в меньшей степени лечения ВАП и госпитальной пневмонии могут отличаться!

Слайд 3

Нозокомиальная пневмония и ВАП Микробиология НП/ВАП: зависит от длительности госпитализации /

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Микробиология НП/ВАП: зависит от длительности госпитализации / ИВЛ!

Ранняя
менее

3 суток ИВЛ/ОИТ

Поздняя
более 5 суток ИВЛ/ОИТ

3–5 суток?

Госпитальную пневмонию/ВАП могут вызвать как возбудители, носителем которых являлся пациент, так и привнесенные извне…

Слайд 4

Нозокомиальная пневмония и ВАП Типичные проблемные патогены, рассмотренные в рекомендациях… ВОЗБУДИТЕЛЬ

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Типичные проблемные патогены, рассмотренные в рекомендациях…

ВОЗБУДИТЕЛЬ

S. aureus

P. aerugenosa

Продуценты

ESBL

Acinetobacter spp.

CRE

Слайд 5

Нозокомиальная пневмония и ВАП Шкала CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Разработана

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Шкала CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score)

Разработана специально для

диагностики нозокомиальной пневмонии, но обладает низкой чувствительностью и специфичностью.
Модифицированная версия этой шкалы может быть использована для оценки адекватности антибактериальной терапии.
Более 6 баллов при первоначальной оценке по этой шкале указывает на внутрибольничную пневмонию (клиническое улучшение ожидается не ранее, чем через 48–72 ч).
Наиболее ценным предиктором ответа пациента на антибактериальную терапию является улучшение PaO2/FiO2 (к третьим суткам).
Слайд 6

Нозокомиальная пневмония и ВАП Патогенез НП/ВАП Появление колоний микроорганизмов полости рта

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Патогенез НП/ВАП

Появление колоний микроорганизмов полости рта на стенках

трубки и образование биопленок: катаральный процесс!!!
Пневмония, ассоциированная с интубацией!?
Слайд 7

Нозокомиальная пневмония и ВАП 1. Профилактика: предупреждение колонизации Гигиена рук персонала


Нозокомиальная пневмония и ВАП
1. Профилактика: предупреждение колонизации

Гигиена рук персонала и кожи

пациента (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).
Гигиена полости рта (хлоргексидин 0,05–0,12%). Рот и глотание? Чистка зубов (раз в 8 часов). Помощь родственников!
Отказ от использования антацидов у больных получающих энтеральное питание. «Мягкие» антациды»?!
Селективная деконтаминация полости рта и ЖКТ.
Использование пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus GG) (?)
Слайд 8

Нозокомиальная пневмония и ВАП 1. Профилактика: предупреждение колонизации Покрытые интубационные трубки:

Нозокомиальная пневмония и ВАП
1. Профилактика: предупреждение колонизации

Покрытые интубационные трубки:
Импрегнация серебром («олигодинамическое

покрытие»).
Покрытие хлоргексидином.
Фотодинамическое покрытие (бенгальский розовый).
Слайд 9

Нозокомиальная пневмония и ВАП 2. Профилактика: предупреждение аспирации Приподнятое положение головного


Нозокомиальная пневмония и ВАП
2. Профилактика: предупреждение аспирации

Приподнятое положение головного конца кровати

(30–45°).
Не сдувать манжету трубки! Давление должно быть не ниже 30 мм рт. ст. (30–60 мм рт. ст.). Мониторинг давления?
Отказ от зондов и наложение навесной гастростомы/энтеростомы пациентам, у которых ожидаемая длительность ИВЛ будет высока?
Санация надманжеточного пространства. Непрерывная аспирация.
Слайд 10

Нозокомиальная пневмония и ВАП 2. Профилактика: предупреждение аспирации Длительность пребывания пациента

Нозокомиальная пневмония и ВАП
2. Профилактика: предупреждение аспирации

Длительность пребывания пациента в отделении

ОРИТ сокращается на 3 дня.
Продолжительность ИВЛ уменьшается на 2 дня.
Срок развития пневмонии отодвигается на 7 дней.
Риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии уменьшается на 50%.
Слайд 11

Нозокомиальная пневмония и ВАП Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)

Появление трубок

с конической манжетой (tapered cuff) серьезно уменьшило риск протечки через «микроскладки», травматизацию трахеи и лучшее соответствие размерам трахеи («пояс обжатия).
Слайд 12

Нозокомиальная пневмония и ВАП Профилактика: комбинированные «реанимационные» трубки Реанимационные трубки для

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Профилактика: комбинированные «реанимационные» трубки

Реанимационные трубки для длительной ИВЛ

посредством оротрахельной коннекции.
Активный контроль давления в манжете!

Подсвязочный дренаж и иррегационный канал

Надманжеточные дренажные порты

Манжета низкого давления и низкого объема

Атравматичный кончик

Соединение с монитором контроля герметичности трахеи

Просвет трубки с покрытием

Язычки фиксации

Слайд 13

Нозокомиальная пневмония и ВАП Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Профилактика: трубки с конической манжетой (tapered cuff)

Лучше всего

коническая манжета или манжета низкого давления и низкого объема(LPLV)!
Слайд 14

Вновь: гигиена рук (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком). Санация строго

Вновь: гигиена рук (частое мытье и обработка спиртосодержащим антисептиком).
Санация строго по

потребности. Закрытые системы для санации.
Фильтры тепловлагообменники. Возможен ли отказ от систем активного увлажнения («водяная баня»)?
Смена контура аппарата ИВЛ не чаще чем раз в двое суток.

Нозокомиальная пневмония и ВАП
3. Профилактика: барьерные приемы

Слайд 15

Нозокомиальная пневмония и ВАП 3. Профилактика: барьерные приемы

Нозокомиальная пневмония и ВАП
3. Профилактика: барьерные приемы

Слайд 16

Отказ от применения бронхолитиков без специальных показаний. Не улучшают течение ОРДС!

Отказ от применения бронхолитиков без специальных показаний. Не улучшают течение ОРДС!

Могут нарушать эвакуацию мокроты!
Стероиды и блокаторы протонной помпы – увеличивают риск пневмонии!
Ранняя трахеостомия?
Прерывание седации один раз в день в 10:00 – оценка неврологического статуса (?).
Применение протоколов прекращения ИВЛ.

Нозокомиальная пневмония и ВАП
4. Профилактика: прочие приемы

Слайд 17

Нозокомиальная пневмония и ВАП Нужна ли ранняя трахеостомия? Обычно не ранее

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Нужна ли ранняя трахеостомия?

Обычно не ранее 2 недель.
Ранняя

не влияет на летальность.
Но ранняя ТС может снижать риск ВАП!
Слайд 18

Вентилятор-ассоциированная пневмония Лечение Деэскалационная терапия (карбопенем + ванкомицин) под контролем клинических


Вентилятор-ассоциированная пневмония
Лечение

Деэскалационная терапия (карбопенем + ванкомицин) под контролем клинических признаков, концентрации

прокальцитонина [Stolz et al., 2009].
Грибковые инфекции (кандидоз, аспергиллез).
Муколитики.
Наложение трахеостомы.
Иммуномодуляторы.
Пробиотики?
Слайд 19

Нозокомиальная пневмония и ВАП Терапия НП/ВАП: последние рекомендации IDSA (2016 г.)

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Терапия НП/ВАП: последние рекомендации IDSA (2016 г.)

Слайд 20

Нозокомиальная пневмония и ВАП Клинические рекомендации IDSA | ATS 2016 Внутрибольничная

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Клинические рекомендации IDSA | ATS 2016

Внутрибольничная (HCAP, ассоциированная

с оказанием медицинской помощи) пневмония не связана с ИВЛ!
Вентилятор-ассоциированная пневмония (VAP) или пневмония ассоциированная с интубацией (IAP?).
В каждом ЛПУ должны быть разработаны антибиотикограммы для оптимизации выбора эмпирической антибиотикотерапии.
Слайд 21

Нозокомиальная пневмония и ВАП Активное дренажное положение при ВАП?

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Активное дренажное положение при ВАП?

Слайд 22

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — диагностика Неинвазивные методы

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — диагностика

Неинвазивные методы забора респираторных

образцов:
Спонтанное откашливание.
Индукция отделения мокроты.
Назотрахеальная аспирация (отсутствие кооперации со стороны пациента).
Слайд 23

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — биомаркеры и шкала

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — биомаркеры и шкала CPIS

sTREM-1

— растворимый триггерный рецептор, выделяемый миелоидными клетками.
Слайд 24

Нозокомиальная пневмония и ВАП IDSA/ATS 2016 — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ /

Нозокомиальная пневмония и ВАП
IDSA/ATS 2016 — вентилятор-ассоциированный трахеобронхит (ВАТ / VAT)

Увы,

трахеобронхит не всегда легко отличить от пневмонии, симптомы во многом схожи?
Повышение температуры, гнойная мокрота, иногда бронхообструкция и нарушение газообмена…
Взвешенная оценка: шкала CPIS, РКТ и УЗИ легких (консолидации)?
Ингаляционные препараты, особенно при резистентном возбудителе?
Слайд 25

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — факторы риска наличия мультирезистентных м/о…

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — факторы риска наличия мультирезистентных

м/о…
Слайд 26

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и ВБП (1)

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и

ВБП (1)
Слайд 27

Нозокомиальная пневмония и ВАП Антибиотикотерапия НП/ВАП До сих пор нет ясности

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Антибиотикотерапия НП/ВАП

До сих пор нет ясности нужна ли

повсеместно комбинированная терапия или монотерапия?
Превосходят ли карбопенемы прочие препараты для стартовой эмпирической терапии?
IDSA 2016: «…cнижение избыточного использования двойной антибиотикотерапии Грамотрицательных инфекций и эмпирического перекрытия метициллин-резистентного стафилококка (MRSA)…»
Слайд 28

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и

ВБП: S. aureus

Оксациллин, нафциллин или цефазолин предпочтительные антибиотики для лечения подтвержденной инфекции, вызванной MSSA, но не включаются в схему эмпирического лечения…

Слайд 29

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная терапия ВАП и

ВБП: P. aerugenosa

У пациентов со структурным поражением легких повышающим риск Грамотрицательных инфекций (бронхоэктазы или муковисцидоз) рекомендована комбинация двух антисинегнойных препаратов…

Слайд 30

Нозокомиальная пневмония и ВАП Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная эпическая терапия ВАП и ВБП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Рекомендации IDSA/ATS 2016 — начальная эпическая терапия ВАП

и ВБП
Слайд 31

Нозокомиальная пневмония и ВАП Выбор эмпирической АБТ у пациентов с НП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Выбор эмпирической АБТ у пациентов с НП (не

ВАП)

Частота с которой обновляется структура патогенов и их антибиотикорезистентность должна быть определена учреждением. Необходимо рассмотреть скорость смены, ресурсы и доступный для анализа объем данных.

Слайд 32

Нозокомиальная пневмония и ВАП Какие антибиотики используются у пациентов с НП (не ВАП): S. aureus

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Какие антибиотики используются у пациентов с НП (не

ВАП): S. aureus
Слайд 33

Нозокомиальная пневмония и ВАП Какие антибиотики используются у пациентов с НП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Какие антибиотики используются у пациентов с НП (не

ВАП): P. aerugenosa

Рекомендации преследуют компромисс между обечпечением полного перекрытия возможных возбудителей и исклчением избыточного лечения, несущего риск побочных эффектов АБП, клостридиального колита, антибиотикорезистентости и повышенной стоимости терапии.
У пациентов со структурным заболеванием легких (ХОБЛ), повышающем риск Грамотрицательной инфекции рекомендуется назначение двух противосинегнойных препарата. Грам-окрас!

Слайд 34

Нозокомиальная пневмония и ВАП Эпидемиология НП/ВАП

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Эпидемиология НП/ВАП

Слайд 35

Нозокомиальная пневмония и ВАП Фармакокинетика и фармакодинамика при назначении АБП Данная

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Фармакокинетика и фармакодинамика при назначении АБП

Данная рекомендация подчеркивает

высокую ценность улучшения клиниечских исходов засчет оптимизации терапии, но уделяет меньше внимания риску осложнений и стоимости. Подбор по массе тела, продленная и непрерывная инфузия, оценка концентрации в плазме?
Слайд 36

Нозокомиальная пневмония и ВАП Ингаляционная антибиотикотерапия Сочетанная терапия лучше, чем только

Нозокомиальная пневмония и ВАП
Ингаляционная антибиотикотерапия

Сочетанная терапия лучше, чем только системная АБТ.
Целесообразно

рассматривать дополнительную ингаляционную АБТ как последний метод лечения для пациентов, уже не отвечающих на системную АБТ. Независимо от того, является ли м/о мультирезистентным или нет.
Рекомендация преследует цель улучшения клинических исходов и в меньшей степени учитывает риски и стоимость.
Слайд 37

Вентилятор-ассоциированная пневмония Длительность АБТ: опрос MedScape IDSA 2016: Рекомендуется короткий курс

Вентилятор-ассоциированная пневмония
Длительность АБТ: опрос MedScape

IDSA 2016: Рекомендуется короткий курс антибиотикотерапии для

большинства пациентов с ВБП/ВАП независимо от этиологии, а также деэскалация АБТ.
- Предыдущая
Яким Сомко. Іван Брюховецький
Следующая -
19 мая — День русской печи

Похожие презентации

Болезни сердечно-сосудистой системы
Бактериальная инфекция неуточненная. Клинический случай
Клиническая фармакология
Идиопатические воспалительные миопатии: клиника, диагностика и лечение
Нормальная анатомия человека
ВИЧ – это нужно знать
Три функциональных блока мозга
Неотложная помощь при травмах спинного мозга
Врожденные пороки развития
Квант. АИТВ-инфекциясы бар науқастарда вирусты гепатиттердің алдын алу және емдеу ерекшеліктері
Пищевая зависимость. РПП
Осуществление ПСО ИМН
Гимнастика во время беременности
Особенности туберкулеза у детей раннего возраста
Тахеометр
Teoretyczne podstawy masażu - zasady masażu klasycznego
Здоровое питание - здоровая нация
Ахиллово сухожилие
Компьютерная томография
Особливості больового синдрому у хворих онкологічного профілю. Протибольова терапія
Терапия. Задача. Диагноз: ИБС: постинфарктный кардиосклероз
Расстройства ощущений
Детский церебральный паралич
Теміртапшылықты анемия
Синдром снижения яйценоскости-76 у птиц
Неотложные состояния и алгоритм действий при них
Факторы риска развития меланомы кожи
Механизмы развития алкоголизма и обратный путь к трезвости
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть