Вспомогательные средства в анестезиологии Местные анестетики

Август 24, 2022

Главная
Медицина
Вспомогательные средства в анестезиологии Местные анестетики

Содержание

2. Цель лекции Цель: изучить механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков, показания и противопоказания к использованию
3. План лекции Местные анестетики – классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика местных анестетиков. Анатомо – физиологические
4. Местные анестетики – лекарственные средства селективного действия, направленно обеспечивающие обратимое прерывание в первую очередь болевых импульсов
5. «Тот , кто совершает открытие, видит то, что видят все, но думает то, что никому не
6. Из истории местной анестезии 1860 г. – немецкий химик Niemann выделил кокаин из листьев Erythroxylum coca
7. Из истории местной анестезии 1892 г. Шлейх делает доклад на хирургическом конгрессе: «… имея это безвредное
8. Из истории местной анестезии 1904 г. – появление прокаина 1934 г. - тетракаин 1946 г. –
9. С позиции точки приложения эффекта МА различают: Аппликационную анестезию Инфильтрационную анестезию В/в регионарную анестезию под жгутом
10. Химическое строение Говорова Н.В. 2013 N H+ Липофильная часть – бензольное кольцо Промежуточная цепочка – эфирная
11. Говорова Н.В. 2013 Классификация МА Аминоэфиры - МА с эфирным соединением между ароматическим остатком и промежуточной
12. NB! Тип соединения с ароматической группой определяет пути метаболизма МА эфирные соединения амидные анестетики псевдохолинэстераза плазмы
13. Химическое строение МА выпускаются в виде солей соляной кислоты В водном растворе диссоциируют на ионизированную часть
14. Классификация и применение МА Говорова Н.В. 2013 Раствор МА, содержащий адреналин, имеет рН на 1,0-1,5 ниже,
15. Классификация и применение МА Говорова Н.В. 2013
16. Классификация и применение МА Говорова Н.В. 2013
17. Классификация и применение МА Говорова Н.В. 2013
18. Бупивакаин - высшие дозы Разовая доза 2 мг/кг Суточная доза 5,7 мг/кг (400 мг) Говорова Н.В.
19. Особенности готовых форм Для преобладания водорастворимой ионизированной формы раствор МА подкисляется гидрохлоридом до рН 4,4-6,4 Растворы,
20. Структурно-функциональна характеристика волокон периферического нерва (M.Wood, 1982) Говорова Н.В. 2013
21. Основные теории механизма действия МА Рецепторная теория - МА взаимодействуют с рецепторами Na-каналов мембраны нервного волокна,
22. Говорова Н.В. 2013 Только неионизированная фракция МА проходит через «мембрану нейрона» и блокирует натриевые каналы «изнутри»
23. Влияние МА на ЦНС МА легко проникают через ГЭБ, вызывая стимуляцию ЦНС, а при превышении доз
24. Влияние МА на сердечно-сосудистую систему Расширение артериол и депрессия миокарда. Концентрация лидокаина от 2 до 5
25. Влияние на нейро-мышечную проводимость МА могут влиять на нейромышечную проводимость и потенцировать эффекты деполяризующих и недеполяризующих
26. Фармакодинамика МА Мощность МА коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его действие зависит от способности
27. Жирорастворимость Липофильные МА легко проникают через оболочку нерва (эпиневрий). Наиболее жирорастворимые МА являются более мощными и
28. Фармакокинетика МА – связывание с белками Увеличение продолжительности действия МА коррелирует с высокой способностью задерживаться в
29. Константа диссоциации рКа рКа – это значение рН, при котором удельная масса ионизированной и неионизированной фракции
30. Константа диссоциации рКа Чем ближе рКа к физиологическому значению рН, тем выше концентрация неионизированной фракции, проникающей
31. Влияние рН на диссоциацию местных анестетиков (% от общего количества в ионизированной форме) Говорова Н.В. 2013
32. Дифференцированная блокада Нервный корешок составляют волокна различных типов (α, β, γ, δ) поэтому начало анестезии не
33. Дифференцированная блокада Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования других видов чувствительности, называют
34. Граница симпатической блокады (температурная чувствительность) Граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность) Граница двигательной блокады 2
35. Дифференцированная блокада Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы. Ощущение сильного давления или значительных
36. Длительность действия Зависит от степени связывания МА с белками (α1-гликопротеин), вероятно потому, что рецептор МА также
37. Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями) Говорова Н.В. 2013
38. Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями) Говорова Н.В. 2013
39. Преимущества наропина как современного представителя аминоамидов Улучшенный диапазон безопасности по сравнению с бупивакаином: Меньшая токсичность в
40. Возбудимые мембраны нерва Экскреция Место инъекции Сосуды Плазма Свободный препарат Связанный Возбудимые мембраны ЦНС и ССС
41. Фармакокинетика МА может быть разделена на 2 основных процесса: Кинетику всасывания (абсорбцию) Кинетику системного распределения и
42. Абсорбция Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения. Методики регионарной анестезии в порядке убывания
43. Факторы, влияющие на абсорбцию Физико-химические свойства МА Доза, концентрация Вазоактивные свойства МА Говорова Н.В. 2013
44. Использование вазоконстрикторов Добавление к раствору МА адреналина или норадреналина →вазоконстрикция в месте введения →уменьшается абсорбция анестетика
45. Использование вазоконстрикторов Вазоконтрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия. Добавление адреналина к лидокаину увеличивает
46. Распределение и выведение После абсорбции МА →кровь → интерстициальная и внутриклеточная жидкость → элиминация путем метаболизма
47. Некоторые фармакокинетические параметры МА Говорова Н.В. 2013
48. Рекомендации по дозированию наропина для эпидуральной анестезии Говорова Н.В. 2013
49. Рекомендации по дозированию наропина для проводниковой и инфильтрационной анестезии Говорова Н.В. 2013
50. Наропин отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному местному анестетику в хирургии: Эффективная дозозависимая анестезия Возможность применения
51. Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания – продленная инфузия в эпидуральный катетер Говорова Н.В. 2013
52. Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания в эпидуральный катетер на поясничном уровне Говорова Н.В. 2013
53. Преимущества послеоперационного обезболивания Наропином по сравнению с опиоидами: Высокое качество обезболивания Возможность ранней активизации и ускоренной
54. Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания путем проводниковой блокады и инфильтрации Говорова Н.В. 2013
55. Побочные эффекты МА: аллергические реакции Местный отек Крапивница Бронхоспазм Анафилаксия Аминоэфиры более аллергогенны. Чаще встречаются на
56. Частота токсических реакций 1951 г - 7 смертельных исходов на 39 278 пациентов (1,8 :10 000)
57. Токсические реакции Говорова Н.В. 2014 Местные (локальная токсичность) Системные
58. Локальная токсичность Развитие синдрома «конского хвоста» при субарахноидальной анестезии лидокаином (M.C.Schneider et al., 1994). Стойкие неврологические
59. Системные токсические реакции По времени возникновения: мгновенно - при внутрисосудистом введении; через 10–20 минут (при правильном
60. Системные токсические реакции Говорова Н.В. 2014 Нейротоксичность Кардиотоксичность
61. Возбудимые мембраны нерва Экскреция Место инъекции Сосуды Плазма Ионизированная Неионизированная Свободный препарат Связанный Возбудимые мембраны ЦНС
62. Токсичность МА – связана с высокими плазменными концентрациями, причины Передозировка препарата Прямое внутрисосудистое введение Быстрая абсорбция
63. Системные токсические реакции на лидокаин Говорова Н.В. 2014
64. Системные токсические реакции на лидокаин Говорова Н.В. 2014
65. Системная токсичность МА Говорова Н.В. 2014 Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic agents // Cousins
66. Системная токсичность МА Говорова Н.В. 2014 Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic agents // Cousins
67. Системная токсичность МА Говорова Н.В. 2014 Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic agents // Cousins
68. Системная токсичность и рН Говорова Н.В. 2014 (в таблице дан % от общего количества в ионизированной
69. Системная токсичность МА: механизмы развития Кардиотоксичность зависит прежде всего от связывания МА с натриевыми каналами и
70. Системная токсичность МА: механизмы развития МА ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования, важной потенциальной мишенью могут
71. Абсорбция Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения. Методики регионарной анестезии в порядке убывания
72. Симптомы токсичности Говорова Н.В. 2014
73. Седация во время регионарных блокад Говорова Н.В. 2014
74. Нетипичное проявление токсичности Одновременное проявление токсичности со стороны ЦНС и сердца; Кардиотоксичности без продромальных объективных признаков
75. Дифференциальная диагностика реакций на МА Говорова Н.В. 2014
76. Как было показано еще в 1970 г особо опасна интоксикация бупивакаином, как было показано еще в
77. В 2010 году появились рекомендации Американского общества региональной анестезии и Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии, посвященные
78. Алгоритм оказания помощи при интоксикации МАThe Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for
79. При остановке кровообращения The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for the management
80. Без остановки кровообращения The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for the management
81. Внутривенное введение липидной эмульсии для лечения интоксикации МА Говорова Н.В. 2014
82. Лечение токсических реакций Проявления токсической реакции могут исчезнуть также быстро, как появились. Но в это время
83. Профилактика токсических реакций Не начинать анестезию, не подключив больного к кардиомонитору и не обеспечив ингаляцию О2
84. Допустимые дозы МА Говорова Н.В. 2014 K.G. Allman, I.H. Wilson Oxford Handbook of Anaesthesia, 2012
85. Предостарежение Если имеется необходимость использовать большие объемы МА или вводить его в/в (например, при в/в регионарной
86. Противопоказания к использованию МА Указание в анамнезе на аллергические реакции на МА Наличие инфекции в области
87. Факторы, влияющие на выбор МА Длительность операции Выбор техники РА Особые хирургические требования (сенсорная блокада в
88. Главное правило регионарной анестезии Вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место Говорова Н.В. 2014
89. Довольно давно в эксперименте было выявлено, что инфузия пропофола повышает минимальную токсическую дозу внутривенного бупивакаина у
90. Исследовательская группа профессора Вейнберга (Guy L. Weinberg) из университета штата Иллинойс (Чикаго) в течение нескольких лет
91. Зная о таких экспериментах, Мэг Розенблатт и ее коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка применили инфузию интралипида при остановке
92. Говорова Н.В. 2013 После публикации сообщения о «липидном спасении» первого пациента Дэниел Мур (Daniel C. Moore),
93. Протокол применяется как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий Говорова Н.В. 2013
94. В каждом отделении, где практикуются методы регионарной анестезии, следует организовать наличие и систематическую проверку соответствия набора
95. Протокол LipidRescue 1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипид за 1 минуту (100 мл для взрослого
96. 6. Максимальная рекомендуемая доза 20% Интралипида – 8 мл/кг. Пример расчета дозы введения интралипида при весе
97. Лечение токсических реакций При первых признаках токсических реакций – начать О2-терапию, а если необходимо – немедленная
98. Лечение токсических реакций Помнить: применение растворов МА, содержащих эпинефрин, полностью исключает ингаляцию фторотана в ходе проведения
99. Лечение токсических реакций Проявления токсической реакции могут исчезнуть также быстро, как появились. Но в это время
100. Предостарежение Не начинать анестезию, не подключив больного к кардиомонитору и не обеспечив ингаляцию О2 с помощью
101. Предостарежение Если имеется необходимость использовать большие объемы МА или вводить его в/в (например, при в/в регионарной
102. Противопоказания к использованию МА Указание в анамнезе на аллергические реакции на МА Наличие инфекции в области
103. Факторы, влияющие на выбор МА Длительность операции Выбор регионарной техники Особые хирургические требования (сенсорная блокада в
104. Вспомогательные средства: адреналин (максим доза 200-250 мкг), эффекты Продление анестезии (более эффективен для продления действия тетракаина,
105. Вспомогательные средства: адреналин (максим доза 200-250 мкг), эффекты Системные эффекты – адреналин (за исключением субарахноидального введения)
106. Противопоказания для добавления адреналина к растворам МА Нестабильная стенокардия Нарушения сердечного ритма Неконтролируемая гипертензия маточно-плацентарная недостаточность
107. Вспомогательные средства: мезатон (2-5 мг) В растворах МА, вводимых субарахноидально, продлевает спинальную анестезию, так же как
108. Из книги: ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ (формулярная система) под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова. Выпуск
109. Основа оптимальной методики комбинированной анестезии (Е.С. Горобец, 2007) Периоперационная эпидуральная анальгезия по H.Breivik и G.Niemi: ропивакаин
110. Послеоперационная эпидуральная анальгезия по H.Breivik и G.Niemi: ропивакаин 2 мг/мл адреналин 2 мкг/мл 3-12 (15) мл/ч
111. Говорова Н.В. 2013 Мета-анализ влияния РА на летальность (141 исследование, 9559 пациентов, B.M. Graf, 2002; L.
113. Скачать презентацию

Слайд 2

Цель лекции
Цель: изучить механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков, показания

и противопоказания к использованию местных анестетиков.
Формируемые компетенции: ПК 1, ПК 2, ПК 3, ПК 4, ПК 5, ПК 6, ПК 7, ПК 8, ПК 9, ПК 10, ПК 11, ПК 12.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 3

План лекции
Местные анестетики – классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика местных

анестетиков.
Анатомо – физиологические основы местной анестезии.
Подготовка к регионарной анестезии.
Центральные сегментарные блокады – основы анатомии сегментарных блокад.
Спинальная (субарахноидальная анестезия) - показания, инструменты, техника выполнения.
Эпидуральная анестезия - показания, инструменты, техника выполнения.
Периферические блокады - блокады нервных сплетений и нервов.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 4

Местные анестетики – лекарственные средства селективного действия, направленно обеспечивающие обратимое прерывание

в первую очередь болевых импульсов в проводниках периферической нервной системы.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 5

«Тот , кто совершает открытие, видит то, что видят все, но

думает то, что никому не приходит в голову»
Альберт Сент-Дьерди
(1893-1986),
американский биохимик

Говорова Н.В. 2013

Слайд 6

Из истории местной анестезии
1860 г. – немецкий химик Niemann выделил кокаин

из листьев Erythroxylum coca
1878 г. – В.К. Анреп описал местно обезболивающее действие кокаина
1894 г. – К. Коллер использовал кокаин для обезболивания манипуляций на роговице глазного яблока
1890 г. - начало опытов хирурга Карла Шлейха

Говорова Н.В. 2013

Слайд 7

Из истории местной анестезии
1892 г. Шлейх делает доклад на хирургическом конгрессе:

«… имея это безвредное средство, я считаю более недопустимым из идейных, моральных и уголовно-правовых соображений применение опасного наркоза в тех случаях, когда достаточно употребления кокаина».

Говорова Н.В. 2013

Слайд 8

Из истории местной анестезии
1904 г. – появление прокаина
1934 г. - тетракаин
1946

г. – лидокаин
1964 г. – бипувакаин
1994 г. - ропивакаин

Говорова Н.В. 2013

Слайд 9

С позиции точки приложения эффекта МА различают:
Аппликационную анестезию
Инфильтрационную анестезию
В/в регионарную анестезию

под жгутом по А. Биру
Проводниковые блокады периферических нервов
Проводниковые блокады нервных сплетений
Эпидуральную анестезию
Субарахноидальную анестезию

Говорова Н.В. 2013

Слайд 10

Химическое строение
Говорова Н.В. 2013
N H+
Липофильная часть – бензольное кольцо
Промежуточная цепочка –

эфирная или амидная цепь

Гидрофильная часть –
четвертичный амин

Слайд 11

Говорова Н.В. 2013
Классификация МА
Аминоэфиры - МА с эфирным соединением между ароматическим

остатком и промежуточной цепочкой:
Новокаин
Кокаин
2-хлорпрокаин
Тетракаин
Аминоамиды - МА с амидным соединением между ароматической группой и промежуточной цепочкой:
Лидокаин
Тримекаин
Бипувакаин
Ропивакаин

Слайд 12

NB! Тип соединения с ароматической группой определяет пути метаболизма МА
эфирные соединения

амидные анестетики

псевдохолинэстераза плазмы крови (быстро)
ферменты печени (более медленно)

Говорова Н.В. 2013

Слайд 13

Химическое строение
МА выпускаются в виде солей соляной кислоты
В водном растворе диссоциируют

на
ионизированную часть ( гидрофильный четвертичный амин)
неионизированную часть - липофильный третичный амин
Нервный импульс блокирует как ионизированная, так и неионизированная форма молекулы МА.
Наиболее вероятно, что неионизированная молекула взаимодействует с Na каналами, проходя через липидную оболочку мембраны аксона. Ионизированные молекулы, возможно, поступая вместе с водой, достигают специфических рецепторов внутренней поверхности Na канала

Говорова Н.В. 2013

Слайд 14

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013
Раствор МА, содержащий адреналин, имеет рН

на 1,0-1,5 ниже, чем чистые растворы

Слайд 15

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Слайд 16

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Слайд 17

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Слайд 18

Бупивакаин - высшие дозы
Разовая доза 2 мг/кг
Суточная доза 5,7 мг/кг (400

мг)

Говорова Н.В. 2013

Слайд 19

Особенности готовых форм
Для преобладания водорастворимой ионизированной формы раствор МА подкисляется гидрохлоридом

до рН 4,4-6,4
Растворы, содержащие адреналин, должны быть кислыми, т.к. щелочная среда способствует окислению катехоламинов
Антиоксиданты (натрия метабисульфит, ЭДТА) могут добавляться к р-рам МА для замедления их разрушения
Антимикробные консеравнты (парабены) добавляются к растворам МА, которые расфасованы во флаконы, содержащие несколько доз
Парабензойные соединения – мощные аллергены и могут вызвать аллергические реакции, ошибочно приписываемые местным анестетикам
Потенциальная цитотоксичность консервантов служит противопоказанием к применению растворов с ними для спинальной, эпидуральной или в/в регионарной анестезии

Говорова Н.В. 2013

Слайд 20

Структурно-функциональна характеристика волокон периферического нерва (M.Wood, 1982)
Говорова Н.В. 2013

Слайд 21

Основные теории механизма действия МА
Рецепторная теория - МА взаимодействуют с рецепторами

Na-каналов мембраны нервного волокна, блокируя проводимость по нерву, предотвращая их активацию и поступление натрия в клетку при деполяризации мембраны.
Теория расширения мембраны – МА вызывают расширение мембраны, сдавливают натриевые каналы (аналогично гипотезе критического объема для общих анестетиков), посредством чего блокируют нервную проводимость
Теория поверхностного заряда – липофильная порция МА связывается с гидрофильным звеном мембраны нервного волокна. Это обеспечивает повышение положительного заряда, так что возрастает трансмембранный потенциал. Приближающийся импульс способен снизить потенциал до порогового уровня, и возникает блок проводимости.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 22

Говорова Н.В. 2013
Только неионизированная фракция МА проходит через «мембрану нейрона» и

блокирует натриевые каналы «изнутри»

Слайд 23

Влияние МА на ЦНС
МА легко проникают через ГЭБ, вызывая стимуляцию ЦНС,

а при превышении доз - ее депрессию.
Выраженность эффектов коррелирует с концентрацией МА в плазме.
Малые симптомы токсичности: онемение языка и кожи вокруг рта, звон в ушах, головокружение, нистагм.
При нарастании дозы – беспокойство и тремор.
Токсический уровень МА: потеря сознания, судороги, остановка дыхания и остановка кровообращения.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 24

Влияние МА на сердечно-сосудистую систему
Расширение артериол и депрессия миокарда.
Концентрация лидокаина

от 2 до 5 мкг/мл – слабая периферическая вазодилатация, отсутствие или минимальные изменения сократимости, диастолического объема и СВ
Концентрация от 5 до 10 мкг/мл – прогрессивное ухудшение сократимости миокарда, повышение диастолического объема и снижение СВ.
Концентрация более 10 мкг/мл - усугубление перечисленных нарушений, приводящее в к глубокой гипотензии.
Сердечно-сосудистые эффекты МА обычно не проявляются при большинстве регионарных анестезий, ели не происходит случайной внутрисосудистой инъекции (эпидуральная анестезия)
Некоторые анестетики обладают антиаритмическим эффектом: лидокаин -
уменьшает скорость диастолической деполяризации,
длительность потенциала действия
эффективный рефрактерный период.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 25

Влияние на нейро-мышечную проводимость
МА могут влиять на нейромышечную проводимость и потенцировать

эффекты деполяризующих и недеполяризующих миорелаксантов.
Имеются единичные сообщения о развитии синдрома злокачественной гипертермии при использовании бипувакаина.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 26

Фармакодинамика МА
Мощность МА коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его

действие зависит от способности проникать в гидрофобные структуры.
Км – это минимальная концентрация МА, блокирующая распространение импульса по нервному волокну (аналогичен МАК ингаляционных анестетиков). Км - представляет собой меру относительной мощности, которая зависит:
Диаметра, типа и миелинизации нервных волокон
рН (кислая среда ослабляет действие МА)
Частоты стимуляции нерва (доступность специфических рецепторов для МА усиливается при многократном открытии Na каналов)
Концентрации электролитов (гипокалиемия и гиперкальциемия ослабляют действие МА).

Говорова Н.В. 2013

Слайд 27

Жирорастворимость
Липофильные МА легко проникают через оболочку нерва (эпиневрий).
Наиболее жирорастворимые МА являются

более мощными и обладают большей продолжительностью действия

Говорова Н.В. 2013

Слайд 28

Фармакокинетика МА – связывание с белками
Увеличение продолжительности действия МА коррелирует

с высокой способностью задерживаться в плазме.
С одной стороны, связывание с белками уменьшает количество свободного МА, которое способно к диффузии, а с другой стороны – оно обеспечивает депонирование для поддержания анестезии.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 29

Константа диссоциации рКа
рКа – это значение рН, при котором удельная масса

ионизированной и неионизированной фракции препарата одинакова.
Для лидокаина рКа=7,8. Если лидокаин попадает в более кислую среду, например при рН=7,4, то более половины препарата существует в ионизированной положительно заряженной форме.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 30

Константа диссоциации рКа
Чем ближе рКа к физиологическому значению рН, тем выше

концентрация неионизированной фракции, проникающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать МА.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 31

Влияние рН на диссоциацию местных анестетиков (% от общего количества в

ионизированной форме)

Говорова Н.В. 2013

Слайд 32

Дифференцированная блокада
Нервный корешок составляют волокна различных типов (α, β, γ, δ)

поэтому начало анестезии не будет одномоментным
Км МА варьирует в зависимости от типа нервного волокна:
Мелкие миелиновые волокна блокировать легче, чем крупные безмиелиновые
А γ и В-волокна блокировать легче, чем крупные А α и безмиелиновые
Полной блокады наиболее резистентных волокон может и не наступить, т.к. имеет место диффузия и разведение МА

Говорова Н.В. 2013

Слайд 33

Дифференцированная блокада
Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования

других видов чувствительности, называют зоной дифференцированной блокады.
При проведении анестезии важно оценить какая блокада достигнута:
Температурная (симпатическая)
Болевая (сенсорная, чувствительная)
Двигательная (моторная)

Говорова Н.В. 2013

Слайд 34

Граница симпатической блокады
(температурная чувствительность)
Граница сенсорной блокады
(болевая и тактильная
чувствительность)
Граница
двигательной

блокады

2 сегм
ента

2 сегмента

Говорова Н.В. 2013

Слайд 35

Дифференцированная блокада
Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы.
Ощущение

сильного давления или значительных двигательных воздействий передается посредством С-волокон, которые трудно блокировать.
Граница моторной блокады может проходить гораздо ниже, чем сенсорной. Следовательно, у больного сохраняется способность движений в оперируемой конечности, что может препятствовать работе хирурга.
Тревожные больные могут воспринимать тактильные ощущения от прикосновения как болевые.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 36

Длительность действия
Зависит от степени связывания МА с белками (α1-гликопротеин), вероятно потому,

что рецептор МА также представляет собой белок.
На длительность действия влияют параметры фармакокинетики, определяющие абсорбцию препарата.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 37

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)
Говорова Н.В.

2013

Слайд 38

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)
Говорова Н.В.

2013

Слайд 39

Преимущества наропина как современного представителя аминоамидов
Улучшенный диапазон безопасности по сравнению с

бупивакаином:
Меньшая токсичность в отношении ЦНС
Доказанная хорошая переносимость значительно более высоких доз наропина (до 300 мг) со стороны сердечно-сосудистой системы
Благоприятный исход даже при случайном внутрисосудистом введении

Говорова Н.В. 2013

Слайд 40

Возбудимые мембраны
нерва
Экскреция
Место инъекции
Сосуды
Плазма
Свободный
препарат
Связанный
Возбудимые мембраны
ЦНС и ССС
Биотрансформация
Метаболиты
Тканевые депо
Свободный

↔связанный

Схема фармакокинетики МА

Говорова Н.В. 2013

Слайд 41

Фармакокинетика МА
может быть разделена на 2 основных процесса:
Кинетику всасывания (абсорбцию)
Кинетику

системного распределения и выведения

Говорова Н.В. 2013

Слайд 42

Абсорбция
Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения.
Методики регионарной

анестезии в порядке убывания скорости абсорбции:
в/в регионарная анестезия
орошение слизистой оболочки трахеи
блокада межреберных нервов
каудальная анестезия
парацервикальная анестезия
эпидуральная анестезия
блокада плечевого сплетения
блокада седалищного нерва
инфильтрационная подкожная анестезия

Говорова Н.В. 2013

Слайд 43

Факторы, влияющие на абсорбцию
Физико-химические свойства МА
Доза, концентрация
Вазоактивные свойства МА
Говорова Н.В. 2013

Слайд 44

Использование вазоконстрикторов
Добавление к раствору МА адреналина или норадреналина →вазоконстрикция в месте

введения →уменьшается абсорбция анестетика →увеличивается нейрональный захват
→увеличивается продолжительность действия и снижается выраженность токсических побочных эффектов.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 45

Использование вазоконстрикторов
Вазоконтрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия.
Добавление

адреналина к лидокаину увеличивает длительность анестезии не менее чем на 50%, но практически не влияет на бупивакаин (длительное действие бупивакаина обусловлено высокой степенью связывания с белками плазмы).

Говорова Н.В. 2013

Слайд 46

Распределение и выведение
После абсорбции МА →кровь → интерстициальная и внутриклеточная жидкость

→ элиминация путем метаболизма и в малых количествах – через почки.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 47

Некоторые фармакокинетические параметры МА
Говорова Н.В. 2013

Слайд 48

Рекомендации по дозированию наропина для эпидуральной анестезии
Говорова Н.В. 2013

Слайд 49

Рекомендации по дозированию наропина для проводниковой и инфильтрационной анестезии
Говорова Н.В. 2013

Слайд 50

Наропин отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному местному анестетику в хирургии:
Эффективная

дозозависимая анестезия
Возможность применения высоких доз без увеличения риска побочных эффектов
Быстрое начало действия
Глубокая сенсорная и моторная блокада
Управляемость глубиной и продолжительностью анестезии
Раннее восстановление двигательной активности

Говорова Н.В. 2013

Слайд 51

Преимущества послеоперационного обезболивания Наропином по сравнению с опиоидами:
Высокое качество обезболивания
Возможность

ранней активизации и ускоренной реабилитации пациентов
Меньший риск осложнений, связанных с неподвижностью пациентов (тромбозов, эмболий, легочных инфекций)
Снижение риска сердечно-сосудистых осложнений
Раннее восстановление перистальтики кишечника
Меньшая выраженность тошноты и рвтоы
Меньшая степень сонливости
Сокращение времени пребывания в ОРИТ
Нет депрессии дыхания

Говорова Н.В. 2013

Слайд 54

Побочные эффекты МА: аллергические реакции
Местный отек
Крапивница
Бронхоспазм
Анафилаксия
Аминоэфиры более аллергогенны.
Чаще встречаются на производные

парааминобензойной кислоты, гиперчувствительность к амидным анестетикам, в т.ч. наропину - крайне редко.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 56

Частота токсических реакций
1951 г - 7 смертельных исходов на 39

278 пациентов (1,8 :10 000) после аппликационных анестезий кокаином или тетракаином (дикаин) в отоларингологии
1995 г - Американская клиника Мейо зарегистрирована частота судорог 79 : 10 000 после блокад плечевого сплетения
2002 г – частота 1 :1000 при блокадах периферических нервов
Auroy Y., Benhamou D., Bargues L., Ecoffey C., Falissard B., Mercier F.J, Bouaziz H., Samii K. Major complications of regional anesthesia in France: The SOS Regional Anesthesia Hotline Service // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 97, № 5. — P. 1274-1280.
Mulroy M.F. Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: incidence and preventive measures // Reg. Anesth. Pain Med. — 2002. — Vol. 27, № 6. — P. 556-561

Говорова Н.В. 2014

Слайд 57

Токсические реакции
Говорова Н.В. 2014
Местные (локальная токсичность)
Системные

Слайд 58

Локальная токсичность
Развитие синдрома «конского хвоста» при субарахноидальной анестезии лидокаином (M.C.Schneider et

al., 1994).
Стойкие неврологические нарушения при случайном субарахноидальном введении высоких доз 2-хлорпрокаина при выполнении эпидуральной анестезии.
Использование более концентрированных растворов, чем это рекомендуется для каждой из методик, может привести к развитию неврологического дефицита.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 59

Системные токсические реакции
По времени возникновения:
мгновенно - при внутрисосудистом введении;
через 10–20

минут (при правильном введении неправильной, чрезмерной, дозы),
через несколько часов (после подкожного введения при липосакции)

Говорова Н.В. 2014

Слайд 60

Системные токсические реакции
Говорова Н.В. 2014
Нейротоксичность
Кардиотоксичность

Слайд 61

Возбудимые мембраны
нерва
Экскреция
Место инъекции
Сосуды
Плазма
Ионизированная
Неионизированная
Свободный
препарат
Связанный
Возбудимые мембраны
ЦНС и ССС
Биотрансформация
Метаболиты
Тканевые

депо
Свободный ↔связанный

Схема фармакокинетики МА

Говорова Н.В. 2014

Слайд 62

Токсичность МА – связана с высокими плазменными концентрациями, причины
Передозировка препарата
Прямое внутрисосудистое

введение
Быстрая абсорбция при введении в высоковаскуляризованные ткани
Длительная инфузия МА
Кумулятивный эффект многократных инъекций или постоянной инфузии
Тяжесть коррелирует с концентрацией МА в плазме (G.T.Tucker, 1984)

Говорова Н.В. 2014

Слайд 63

Системные токсические реакции на лидокаин
Говорова Н.В. 2014

Слайд 64

Системные токсические реакции на лидокаин
Говорова Н.В. 2014

Слайд 65

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

agents
// Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. (eds.) Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain. — 2nd ed. —
Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. — P. 111-144.

Слайд 66

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

agents // Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. (eds.) Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. — P. 111-144.

Слайд 67

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

agents // Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. (eds.) Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. — 2nd ed. — Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1988. — P. 111-144.

Слайд 68

Системная токсичность и рН
Говорова Н.В. 2014
(в таблице дан % от общего

количества в ионизированной форме)

Слайд 69

Системная токсичность МА: механизмы развития
Кардиотоксичность зависит прежде всего от связывания МА

с натриевыми каналами и их ингибирования: чем мощнее МА в блокаде нервов, тем сильнее он тормозит проводимость в сердце.
Сравнительно с лидокаином эти каналы бывают дольше блокированы бупивакаином , в меньшей степени — его S(–)-изомером, левобупивакаином.
Butterworth J.F. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity: a review // Reg. Anesth. Pain Med. — 4th — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 167-76.
Clarkson C. Hondeghem L. Mechanism for bupivacaine depression of cardiac conduction: fast block of sodium channels during the action potential with slow recovery from block during diastole // Anesthesiology. — 1985. — Vol. 62, № 4. — P. 396-405.
Valenzuela C., Snyders D.J., Bennett P.B., Tamargo J., Hondeghem L.M. Stereoselective block of cardiac sodium channels by bupivacaine in guinea pig ventricular myocytes // Circulation. — 1995. — Vol. 92, № 10. — P. 3014-3024.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 70

Системная токсичность МА: механизмы развития
МА ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования,

важной потенциальной мишенью могут быть митохондрии, и это объясняет, почему проявления токсичности касаются прежде всего органов, наименее толерантных к анаэробному метаболизму, — сердца и головного мозга.
Butterworth J.F. Models and mechanisms of local anesthetic cardiac toxicity: a review // Reg. Anesth. Pain Med. — 4th — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 167-176.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 71

Абсорбция
Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения.
Методики регионарной

Говорова Н.В. 2014

Слайд 72

Симптомы токсичности
Говорова Н.В. 2014

Слайд 73

Седация во время регионарных блокад
Говорова Н.В. 2014

Слайд 74

Нетипичное проявление токсичности
Одновременное проявление токсичности со стороны ЦНС и сердца;
Кардиотоксичности без

продромальных объективных признаков и субъективных симптомов токсичности со стороны ЦНС.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 75

Дифференциальная диагностика реакций на МА
Говорова Н.В. 2014

Слайд 76

Как было показано еще в 1970 г особо опасна интоксикация бупивакаином,

как было показано еще в 1970-х годах , поскольку из-за его длительного воздействия на миокард реанимация после остановки сердца была почти безнадежной.
Albright G.A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine // Anesthesiology. — 1979. — Vol. 51, № 4. — P. 285-287
Но в 2000-х годах появились доказательства (основанные на экспериментальных моделях и клинических случаях) эффективности лечения интоксикации местными анестетиками (ИМА) и другими липофильными медикаментами с помощью внутривенного введения липидных эмульсий («липидное спасение» — lipid rescue).
Ohmura S., Ohta T., Yamamoto K., Kobayashi T. A comparison of the effects of propofol and sevoflurane on the systemic toxicity of intravenous bupivacaine in rats // Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 1. — P. 155-159.
Weinberg G.L. Current concepts in resuscitation of patients with with local anesthetic cardiac toxicity // Reg. Anest. Pain Med. — 2002. — Vol. 27. — P. 568-575.
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic drugc // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain / Еd. by M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. — Philadelphia: J.B.Lippincott Co, 1988. — P. 111-144.
Weinberg G.L., VadeBoncouer T., Ramaraju G.A., Garcia-Amaro M.F., Cwik M.J. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats // Anesthesiology. — 1998. — Vol. 88, № 4. — P. 1071-1075.
Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology — 2006. — Vol. 105, № 1. — P. 217-218

Говорова Н.В. 2014

Слайд 77

В 2010 году появились рекомендации Американского общества региональной анестезии и Ассоциации

анестезиологов Великобритании и Ирландии, посвященные распознаванию, лечению и предупреждению интоксикации местными анестетиками.
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Guidelines for the management of severe local anaesthetic toxicity, 2010 // Сайт AAGBI [www.aagbi.org].
Neal J.M., Bernards C., Butterworth J.F. IV, Di Gregorio G., Drasner K., Hejtmanek M.R., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Weinberg G.L. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 152-161.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 78

Алгоритм оказания помощи при интоксикации МАThe Association of Anaesthetists of Great

Britain and Ireland. Guidelines for the management of severe local anaesthetic toxicity, 2010 // Сайт AAGBI [www.aagbi.org]. Neal J.M., Bernards C., Butterworth J.F. IV, Di Gregorio G., Drasner K., Hejtmanek M.R., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Weinberg G.L. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 152-161.

Прекратить введение МА
Звать на помощь
Поддерживать проходимость ВДП, при необходимости – интубация
Оксигенация 100% О2, при необходимости – ИВЛ
Обеспечить венозный доступ
Подумать о введении липидной эмльсии (если содержит олеат – липофунин – не превышать скорость)
При судорогах – бензодиазепины (мидазолам, диазепам), либо тиопентал или пропофол, либо миорелаксанты
Мониторинг ССС

Говорова Н.В. 2014

Слайд 79

При остановке кровообращения The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

Guidelines for the management of severe local anaesthetic toxicity, 2010 // Сайт AAGBI [www.aagbi.org]. Neal J.M., Bernards C., Butterworth J.F. IV, Di Gregorio G., Drasner K., Hejtmanek M.R., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Weinberg G.L. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. — 2010. — Vol. 35, № 2. — P. 152-161.

Начать стандартную СЛР. Но дозы адреналина уменьшенные по 0,01-0,1 мг
Вводить в/в липидную эмульсию- болюс 20% - 1,5 мл/кг
Лечить аритмии по стандартным протоколам
При желудочковых аритмиях – предпочтение кордарону, отказ от лидокаина, новокаинамида, блокаторов Ca каналов и β-блокаторов
Пропофол – не замена липидной эмульсии

Говорова Н.В. 2014

Слайд 80

Без остановки кровообращения The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland.

При снижении ЧСС до 60 в мин –атропин в/в 0,02 мг/кг, но не более 1 мг
Артериальная гипотензия проходит после устранения брадикардии, не вводить вазопрессин
Подумать о в/в липидной эмульсии
При снижении ЧСС до 30 в мин - в/в адреналин (дробно по 0,01 мг/кг, взрослым – по 0,01-0,1 мг, меньше, чем при стандартной СЛР), до повышения ЧСС , если ЧСС не увеличивается – НМС.
При желудочковых аритмиях – предпочтение кордарону, отказ от лидокаина, новокаинамида, блокаторов Ca каналов и β-блокаторов

Говорова Н.В. 2014

Слайд 81

Внутривенное введение липидной эмульсии для лечения интоксикации МА
Говорова Н.В. 2014

Слайд 82

Лечение токсических реакций
Проявления токсической реакции могут исчезнуть также быстро, как появились.
Но

в это время принимается решение: либо отложить операцию и повторить проводниковую блокаду, используя иную технику (например, спинальная анестезия вместо эпидуральной), либо перейти к общей анестезии.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 83

Профилактика токсических реакций
Не начинать анестезию, не подключив больного к кардиомонитору и

не обеспечив ингаляцию О2 с помощью маски.
Всегда применять только рекомендуемые дозы и концентрацию препарата, соответствующую методике РА
Перед введением МА через иглу или катетер всегда проводить аспирационные пробы.
Использовать тест-дозу раствора, содержащего эпинефрин. Тахикардия быстро уходит, но в этой ситуации помогает постоянное мониторирование ЭКГ.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 84

Допустимые дозы МА
Говорова Н.В. 2014
K.G. Allman, I.H. Wilson Oxford Handbook of
Anaesthesia,

2012

Слайд 85

Предостарежение
Если имеется необходимость использовать большие объемы МА или вводить его в/в

(например, при в/в регионарной анестезии), следует использовать МА минимальной токсичности и обеспечить медленное распределение ЛС в организме.
Всегда вводить медленно (не быстрее 10 мл/мин) и поддерживать вербальный контакт с пациентом, который может сразу сообщить о минимальных проявлениях токсических реакций.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 86

Противопоказания к использованию МА
Указание в анамнезе на аллергические реакции на МА
Наличие

инфекции в области предполагаемого их введения
Относительные противопоказания: гипопротеинемия, анемия, метаболический ацидоз, гиперкапния.

Говорова Н.В. 2014

Слайд 87

Факторы, влияющие на выбор МА
Длительность операции
Выбор техники РА
Особые хирургические требования (сенсорная

блокада в акушерстве, моторная блокада в ортопедии)
Опыт анестезиолога
Вероятность развития общей токсической реакции

Говорова Н.В. 2014

Слайд 88

Главное правило регионарной анестезии
Вводить правильную дозу правильного препарата в правильное место
Говорова

Н.В. 2014

Слайд 89

Довольно давно в эксперименте было выявлено, что инфузия пропофола повышает минимальную

токсическую дозу внутривенного бупивакаина у крыс
Ohmura S., Ohta T., Yamamoto K., Kobayashi T. A comparison of the effects of propofol and sevoflurane on the systemic toxicity of intravenous bupivacaine in rats // Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 1. — P. 155-159.
С учетом характерных для наркоза пропофолом артериальной гипотензии и брадикардии (вплоть до остановки сердца) не стоит применять его для лечения судорог при интоксикации бупивакаином. Но с учетом высокой липофильности бупивакаина, коррелирующей с его анестетической мощностью, можно было предположить, что протективный эффект у крыс обеспечивал интралипид, на котором готовят любой препарат не растворимого в воде пропофола. Эксперименты на крысах подтвердили, что инфузия липидной эмульсии предупреждает и лечит передозировку бупивакаина.
Weinberg G.L. Current concepts in resuscitation of patients with with local anesthetic cardiac toxicity // Reg. Anest. Pain Med. — 2002. — Vol. 27. — P. 568-575.
35. Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic drugc // Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain / Еd. by M.J. Cousins, P.O. Bridenbaugh. — Philadelphia: J.B.Lippincott Co, 1988. — P. 111-144.
36. Weinberg G.L., VadeBoncouer T., Ramaraju G.A., Garcia-Amaro M.F., Cwik M.J. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats // Anesthesiology. — 1998. — Vol. 88, № 4. — P. 1071-1075.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 90

Исследовательская группа профессора Вейнберга (Guy L. Weinberg) из университета штата Иллинойс

(Чикаго) в течение нескольких лет провела много опытов на разных животных и, в частности, показала, что инфузия липидной эмульсии («липидное спасение») ускоряет восстановление сокращений изолированных крысиных сердец после асистолии, вызванной бупивакаином. При этом инфузия липидной эмульсии ускоряла выход из тканей миокарда бупивакаина, меченного радиоактивным изотопом, что подтверждает гипотезу авторов о «липидном сливе» вследствие утечки бупивакаина из миокарда в эмульсию
Weinberg G.L., Ripper R., Murphy P., Edelman L.B., Hoffman W., Strichartz G., Feinstein D.L. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and recovery from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart // Reg. Anesth. Pain Med. — 2006. — Vol. 31, № 4. — P. 296-303.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 91

Зная о таких экспериментах, Мэг Розенблатт и ее коллеги-анестезиологи из Нью-Йорка

применили инфузию интралипида при остановке сердца (до того: судороги после межлестничной блокады плечевого сплетения (с внутрисосудистым попаданием?) 0,5% бупивакаином (без адреналина)) у пациента с сопутствующими сердечными заболеваниями (ИБС, изменения на ЭКГ). После примерно 20 минут асистолии с безуспешной сердечно-легочной реанимацией инфузия интралипида позволила восстановить синусовый ритм. Больной выписан без каких-либо неврологических последствий].
Описание этого случая, опубликованное в июльском номере американского журнала Anesthesiology за 2006 год, вызвало целый поток писем в редакцию с разнообразной реакцией: от энтузиазма (естественно, со стороны профессора Вейнберга, автора «липидного спасения») до недоверия и осуждения — как применения ретро-бупивакаина вообще, так и проводившейся Розенблатт и ее коллегами реанимации.
Rosenblatt M.A., Abel M., Fischer G.W. et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest // Anesthesiology — 2006. — Vol. 105, № 1. — P. 217-218.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 92

Говорова Н.В. 2013
После публикации сообщения о «липидном спасении» первого пациента Дэниел

Мур (Daniel C. Moore), по книге которого «Региональный блок» учились несколько поколений анестезиологов, признал полезность нового метода и предложил дополнить выработанный им и его учениками и проверенный десятилетиями протокол :
«Во-первых, перед выполнением регионального блока налаживается такой же мониторинг, как перед внутривенным или ингаляционным наркозом.
Во-вторых, лекарства для реанимации — в шприцах. И как они, так и оснащение (наркозный аппарат, эндотрахеальные трубки и пр.) должны в любой момент быть доступны (на расстоянии протянутой руки), а не в ящиках, на полках или на другом этаже.
В-третьих, как только судороги намечаются (пациент не контактен, теряет сознание) или начались, проводится вентиляция 100% кислородом. Интубировать ли, когда судороги начались, — вопрос спорный. Если нет обструкции, попытки интубации могут прервать вентиляцию на значительное время и спровоцировать остановку сердца.
В-четвертых, когда ЧСС снижается до 30 ударов в минуту (у неатлета), вводится 0,1% адреналин порциями по 0,3–0,5 мл, до повышения ЧСС до 60 или более. Если ЧСС не меняется или снижается до 25 или менее, начинается массаж сердца.
Наконец, при остановке сердца проводятся полные реанимационные мероприятия, до прекращения которых следует подумать о «липидном спасении».
Moore D.C. Lipid rescue from bupivacaine cardiac arrest: a result of failure to ventilate and maintain cardiac perfusion? // Anesthesiology. — 2007. — Vol. 106, № 3. — P. 636-637.

Слайд 93

Протокол применяется как дополнение в случае неэффективности стандартных реанимационных мероприятий
Говорова

Н.В. 2013

Слайд 94

В каждом отделении, где практикуются методы регионарной анестезии, следует организовать наличие

и систематическую проверку соответствия набора LipidRescue

1. Интралипид 20% не менее 500 мл (оптимально 1 литр)
2. 2 шприца 50-60 мл
3. 2 внутривенных иглы большого диаметра (14-16 G)
4. 2 периферических катетера большого диаметра (14-16 G)
5. 1 система для инфузии
6. Копия протокола LipidRescue

Говорова Н.В. 2013

Слайд 95

Протокол LipidRescue
1. Ввести внутривенно 1,5 мл/кг 20% интралипид за 1

минуту (100 мл для взрослого с массой тела 70 кг или 50 мл для ребенка массой тела 35 кг).
2. Перейти на непрерывную внутривенную инфузию 20% интралипида со скоростью 0,25 мл/кг/минуту (практически струйное введение).
3. Продолжать реанимационные мероприятия, включая непрямой массаж сердца для обеспечения циркуляции интралипида в сосудистом русле.
4. Повторять болюсное введение интралипида согласно п. 1 каждые 3-5 минут в дозе до 3 мл/кг до полного восстановления сердечной деятельности.
5. Продолжать непрерывную внутривенную инфузию инталипида до полной стабилизации гемодинамики. В случае продолжающейся гипотензии увеличить скорость инфузии до 0,5 мл/кг/мин.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 96

6. Максимальная рекомендуемая доза 20% Интралипида – 8 мл/кг.
Пример расчета дозы

введения интралипида при весе больного 70 кг:
- возьмите 500 мл 20% интралипида и 50 мл шприц
- наберите 50 мл раствора и дважды введите внутривенно (100 мл)
- прикрепите емкость интралипидом к капельнице и вводите на протяжении 15 минут
- если циркуляция крови не возобновилась, повторите начальную одноразовую дозу дважды.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 97

Лечение токсических реакций
При первых признаках токсических реакций – начать О2-терапию, а

если необходимо – немедленная ИВЛ (Гипоксия и ацидоз увеличивают токсичность МА!!)
Купировать судороги в/в введением 100-150 мг тиопентала натрия ил 5-20 мг диазепама. Альтернатива: 50-100 мг сукцинилхолина (не устраняет судорожный очаг в ЦНС) с последующей интубацией и ИВЛ.
При гипотензии и/или депрессии миокарда, необходимо использовать вазопрессор с α и β-дренергической активностью – эфедрин 15-30 мг в/в.
При остановке кровообращения – реанимационные мероприятия, LipidRescue

Говорова Н.В. 2013

Слайд 98

Лечение токсических реакций
Помнить: применение растворов МА, содержащих эпинефрин, полностью исключает ингаляцию

фторотана в ходе проведения анестезиологического пособия.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 99

Лечение токсических реакций
Проявления токсической реакции могут исчезнуть также быстро, как появились.
Но

Говорова Н.В. 2013

Слайд 100

Предостарежение
Не начинать анестезию, не подключив больного к кардиомонитору и не обеспечив

ингаляцию О2 с помощью маски.
Всегда применять только рекомендуемые дозы.
Перед введением МА через иглу или катетер всегда проводить аспирационные пробы.
Использовать тест-дозу раствора, содержащего эпинефрин. Если игла или катетер располагаются в просвете вены, тест-доза вызовет быстрое увеличение ЧСС через 30 – 45 с после инъекции. Тахикардия быстро уходит, но в этой ситуации помогает постоянное мониторирование ЭКГ.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 101

Предостарежение
Если имеется необходимость использовать большие объемы МА или вводить его в/в

Говорова Н.В. 2013

Слайд 102

Противопоказания к использованию МА
Указание в анамнезе на аллергические реакции на МА
Наличие

Говорова Н.В. 2013

Слайд 103

Факторы, влияющие на выбор МА
Длительность операции
Выбор регионарной техники
Особые хирургические требования (сенсорная

Говорова Н.В. 2013

Слайд 104

Вспомогательные средства: адреналин (максим доза 200-250 мкг), эффекты
Продление анестезии (более эффективен

для продления действия тетракаина, чем бупивакаина)
Уменьшение общей абсорбции (снижается пик уровня МА в крови лидокаин>бупивакаин)
Увеличение выраженности блокады (прямое действие адреналина на антиноцицептивные рецепторы спинного мозга)
Уменьшение операционного кровотечения
Компонент тест-дозы (15 мкг адреналина) для установление факта внутрисосудистого введения - рост ЧСС более чем на 20%

Говорова Н.В. 2013

Слайд 105

Вспомогательные средства: адреналин (максим доза 200-250 мкг), эффекты
Системные эффекты – адреналин

(за исключением субарахноидального введения) при всасывании вызывает преимущественно β – эффекты, а α –эффекты при дозах до 400 мкг незначительны.
В акушерстве:
α –эффекты адреналина могут снизить артериальный маточный кровоток,
β – эффекты – замедлить родовую деятельность

Говорова Н.В. 2013

Слайд 106

Противопоказания для добавления адреналина к растворам МА
Нестабильная стенокардия
Нарушения сердечного ритма
Неконтролируемая гипертензия

маточно-плацентарная недостаточность
Лечение ингибиторами МАО или трициклическими антидепрессантами
Периферическая блокада в зонах, имеющих недостаточный коллатеральный кровоток (пенис, пальцы)
Внутривенная регионарная анестезия

Говорова Н.В. 2013

Слайд 107

Вспомогательные средства: мезатон (2-5 мг)
В растворах МА, вводимых субарахноидально, продлевает спинальную

анестезию, так же как и адреналин.
При других блокадах, кроме спинальной, не приводит к снижению пика уровня МА в крови.
При любом другом способе введения (кроме субарахноидального) преобладают выраженные циркуляторные α – эффекты.

Говорова Н.В. 2013

Слайд 108

Из книги:
ФЕДЕРАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

(формулярная система)
под редакцией А.Г.Чучалина, Ю.Б.Белоусова, В.В.Яснецова.
Выпуск VII
Москва, 2006 г
стр 471
«Особая осторожность требуется при применении эпинефрина для эпидуральной анестезии, при этом его концентрация не должна превышать 5 мкг/мл (1:200000)».
«Допустимо использовать в сочетании с местным анестетиком для пролонгирования эпидуральной анестезии морфин (2-5 мг), тримеперидин (10 мг) и фентанил (50-100 мкг)».

Говорова Н.В. 2013

Слайд 109

Основа оптимальной методики комбинированной анестезии (Е.С. Горобец, 2007)
Периоперационная эпидуральная анальгезия по

H.Breivik и G.Niemi:
ропивакаин 2 мг/мл
адреналин 2 мкг/мл 3-12 (15) мл/час
фентанил 2 мкг/мл
Поверхностный ингаляционный
эндотрахеальный наркоз
севофлюраном

Говорова Н.В. 2013

Слайд 110

Послеоперационная эпидуральная анальгезия по H.Breivik и G.Niemi:
ропивакаин 2 мг/мл

адреналин 2 мкг/мл 3-12 (15) мл/ч
фентанил 2 мкг/мл

мл

Приготовление раствора:
0,1% адреналин - развести 1:10 - 1 мл
0,005% фентанил - 2 мл
0,2% ропивакаин - 47 мл

Говорова Н.В. 2013

Слайд 111

Говорова Н.В. 2013
Мета-анализ влияния РА на летальность (141 исследование, 9559 пациентов,

B.M. Graf, 2002; L. Groban, 2001)

Вспомогательные средства в анестезиологии Местные анестетики

Содержание

Цель лекцииЦель: изучить механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков, показания

План лекцииМестные анестетики – классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика местных

Местные анестетики – лекарственные средства селективного действия, направленно обеспечивающие обратимое прерывание

«Тот , кто совершает открытие, видит то, что видят все, но

Из истории местной анестезии1860 г. – немецкий химик Niemann выделил кокаин

Из истории местной анестезии1892 г. Шлейх делает доклад на хирургическом конгрессе:

Из истории местной анестезии1904 г. – появление прокаина1934 г. - тетракаин1946

С позиции точки приложения эффекта МА различают:Аппликационную анестезиюИнфильтрационную анестезиюВ/в регионарную анестезию

Химическое строениеГоворова Н.В. 2013N H+Липофильная часть – бензольное кольцоПромежуточная цепочка –

Говорова Н.В. 2013Классификация МААминоэфиры - МА с эфирным соединением между ароматическим

NB! Тип соединения с ароматической группой определяет пути метаболизма МА эфирные соединения

Химическое строениеМА выпускаются в виде солей соляной кислотыВ водном растворе диссоциируют

Классификация и применение МАГоворова Н.В. 2013Раствор МА, содержащий адреналин, имеет рН

Классификация и применение МАГоворова Н.В. 2013

Классификация и применение МАГоворова Н.В. 2013

Классификация и применение МАГоворова Н.В. 2013

Бупивакаин - высшие дозыРазовая доза 2 мг/кгСуточная доза 5,7 мг/кг (400

Особенности готовых формДля преобладания водорастворимой ионизированной формы раствор МА подкисляется гидрохлоридом

Структурно-функциональна характеристика волокон периферического нерва (M.Wood, 1982)Говорова Н.В. 2013

Основные теории механизма действия МАРецепторная теория - МА взаимодействуют с рецепторами

Говорова Н.В. 2013Только неионизированная фракция МА проходит через «мембрану нейрона» и

Влияние МА на ЦНСМА легко проникают через ГЭБ, вызывая стимуляцию ЦНС,

Влияние МА на сердечно-сосудистую системуРасширение артериол и депрессия миокарда. Концентрация лидокаина

Влияние на нейро-мышечную проводимостьМА могут влиять на нейромышечную проводимость и потенцировать

Фармакодинамика МАМощность МА коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его

ЖирорастворимостьЛипофильные МА легко проникают через оболочку нерва (эпиневрий).Наиболее жирорастворимые МА являются

Фармакокинетика МА – связывание с белками Увеличение продолжительности действия МА коррелирует

Константа диссоциации рКарКа – это значение рН, при котором удельная масса

Константа диссоциации рКаЧем ближе рКа к физиологическому значению рН, тем выше

Влияние рН на диссоциацию местных анестетиков (% от общего количества в

Дифференцированная блокадаНервный корешок составляют волокна различных типов (α, β, γ, δ)

Дифференцированная блокадаСегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования

Граница симпатической блокады(температурная чувствительность)Граница сенсорной блокады (болевая и тактильная чувствительность)Граница двигательной

Дифференцированная блокадаРазличная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы. Ощущение

Длительность действияЗависит от степени связывания МА с белками (α1-гликопротеин), вероятно потому,

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)Говорова Н.В.

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)Говорова Н.В.

Преимущества наропина как современного представителя аминоамидовУлучшенный диапазон безопасности по сравнению с

Фармакокинетика МАможет быть разделена на 2 основных процесса: Кинетику всасывания (абсорбцию)Кинетику

АбсорбцияСкорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения. Методики регионарной

Факторы, влияющие на абсорбциюФизико-химические свойства МАДоза, концентрацияВазоактивные свойства МАГоворова Н.В. 2013

Использование вазоконстрикторовДобавление к раствору МА адреналина или норадреналина →вазоконстрикция в месте

Использование вазоконстрикторовВазоконтрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия. Добавление

Распределение и выведениеПосле абсорбции МА →кровь → интерстициальная и внутриклеточная жидкость

Некоторые фармакокинетические параметры МАГоворова Н.В. 2013

Рекомендации по дозированию наропина для эпидуральной анестезииГоворова Н.В. 2013

Рекомендации по дозированию наропина для проводниковой и инфильтрационной анестезииГоворова Н.В. 2013

Наропин отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному местному анестетику в хирургии:Эффективная

Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания – продленная инфузия в

Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания в эпидуральный катетер на

Преимущества послеоперационного обезболивания Наропином по сравнению с опиоидами:Высокое качество обезболивания Возможность

Рекомендации по дозированию наропина для послеоперационного обезболивания путем проводниковой блокады и

Побочные эффекты МА: аллергические реакцииМестный отекКрапивницаБронхоспазмАнафилаксияАминоэфиры более аллергогенны.Чаще встречаются на производные

Частота токсических реакций 1951 г - 7 смертельных исходов на 39

Токсические реакцииГоворова Н.В. 2014Местные (локальная токсичность)Системные

Локальная токсичностьРазвитие синдрома «конского хвоста» при субарахноидальной анестезии лидокаином (M.C.Schneider et

Системные токсические реакцииПо времени возникновения:мгновенно - при внутрисосудистом введении; через 10–20

Системные токсические реакцииГоворова Н.В. 2014НейротоксичностьКардиотоксичность

Токсичность МА – связана с высокими плазменными концентрациями, причиныПередозировка препаратаПрямое внутрисосудистое

Системные токсические реакции на лидокаинГоворова Н.В. 2014

Системные токсические реакции на лидокаинГоворова Н.В. 2014

Системная токсичность МАГоворова Н.В. 2014Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность МАГоворова Н.В. 2014Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность МАГоворова Н.В. 2014Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность и рНГоворова Н.В. 2014(в таблице дан % от общего

Системная токсичность МА: механизмы развитияКардиотоксичность зависит прежде всего от связывания МА

Системная токсичность МА: механизмы развитияМА ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования,

АбсорбцияСкорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения. Методики регионарной

Симптомы токсичностиГоворова Н.В. 2014

Седация во время регионарных блокадГоворова Н.В. 2014

Нетипичное проявление токсичностиОдновременное проявление токсичности со стороны ЦНС и сердца;Кардиотоксичности без

Дифференциальная диагностика реакций на МАГоворова Н.В. 2014

Цель лекции
Цель: изучить механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков, показания

План лекции
Местные анестетики – классификация, механизм действия, фармакокинетика и фармакодинамика местных

Из истории местной анестезии
1860 г. – немецкий химик Niemann выделил кокаин

Из истории местной анестезии
1892 г. Шлейх делает доклад на хирургическом конгрессе:

Из истории местной анестезии
1904 г. – появление прокаина
1934 г. - тетракаин
1946

С позиции точки приложения эффекта МА различают:
Аппликационную анестезию
Инфильтрационную анестезию
В/в регионарную анестезию

Химическое строение
Говорова Н.В. 2013
N H+
Липофильная часть – бензольное кольцо
Промежуточная цепочка –

Говорова Н.В. 2013
Классификация МА
Аминоэфиры - МА с эфирным соединением между ароматическим

NB! Тип соединения с ароматической группой определяет пути метаболизма МА
эфирные соединения

Химическое строение
МА выпускаются в виде солей соляной кислоты
В водном растворе диссоциируют

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013
Раствор МА, содержащий адреналин, имеет рН

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Классификация и применение МА
Говорова Н.В. 2013

Бупивакаин - высшие дозы
Разовая доза 2 мг/кг
Суточная доза 5,7 мг/кг (400

Особенности готовых форм
Для преобладания водорастворимой ионизированной формы раствор МА подкисляется гидрохлоридом

Структурно-функциональна характеристика волокон периферического нерва (M.Wood, 1982)
Говорова Н.В. 2013

Основные теории механизма действия МА
Рецепторная теория - МА взаимодействуют с рецепторами

Говорова Н.В. 2013
Только неионизированная фракция МА проходит через «мембрану нейрона» и

Влияние МА на ЦНС
МА легко проникают через ГЭБ, вызывая стимуляцию ЦНС,

Влияние МА на сердечно-сосудистую систему
Расширение артериол и депрессия миокарда.
Концентрация лидокаина

Влияние на нейро-мышечную проводимость
МА могут влиять на нейромышечную проводимость и потенцировать

Фармакодинамика МА
Мощность МА коррелирует с растворимостью в жирах, потому что его

Жирорастворимость
Липофильные МА легко проникают через оболочку нерва (эпиневрий).
Наиболее жирорастворимые МА являются

Фармакокинетика МА – связывание с белками
Увеличение продолжительности действия МА коррелирует

Константа диссоциации рКа
рКа – это значение рН, при котором удельная масса

Константа диссоциации рКа
Чем ближе рКа к физиологическому значению рН, тем выше

Дифференцированная блокада
Нервный корешок составляют волокна различных типов (α, β, γ, δ)

Дифференцированная блокада
Сегменты, в которых получена блокада одних и не произошло блокирования

Граница симпатической блокады
(температурная чувствительность)
Граница сенсорной блокады
(болевая и тактильная
чувствительность)
Граница
двигательной

Дифференцированная блокада
Различная степень блокады соматических волокон может создать клинические проблемы.
Ощущение

Длительность действия
Зависит от степени связывания МА с белками (α1-гликопротеин), вероятно потому,

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)
Говорова Н.В.

Физико-химические и фармакологические свойства МА (по B.G. Cocino, 1986 дополнениями)
Говорова Н.В.

Преимущества наропина как современного представителя аминоамидов
Улучшенный диапазон безопасности по сравнению с

Фармакокинетика МА
может быть разделена на 2 основных процесса:
Кинетику всасывания (абсорбцию)
Кинетику

Абсорбция
Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения.
Методики регионарной

Факторы, влияющие на абсорбцию
Физико-химические свойства МА
Доза, концентрация
Вазоактивные свойства МА
Говорова Н.В. 2013

Использование вазоконстрикторов
Добавление к раствору МА адреналина или норадреналина →вазоконстрикция в месте

Использование вазоконстрикторов
Вазоконтрикторы в большей степени влияют на анестетики короткого действия.
Добавление

Распределение и выведение
После абсорбции МА →кровь → интерстициальная и внутриклеточная жидкость

Некоторые фармакокинетические параметры МА
Говорова Н.В. 2013

Рекомендации по дозированию наропина для эпидуральной анестезии
Говорова Н.В. 2013

Рекомендации по дозированию наропина для проводниковой и инфильтрационной анестезии
Говорова Н.В. 2013

Наропин отвечает всем требованиям, предъявляемым к идеальному местному анестетику в хирургии:
Эффективная

Преимущества послеоперационного обезболивания Наропином по сравнению с опиоидами:
Высокое качество обезболивания
Возможность

Побочные эффекты МА: аллергические реакции
Местный отек
Крапивница
Бронхоспазм
Анафилаксия
Аминоэфиры более аллергогенны.
Чаще встречаются на производные

Частота токсических реакций
1951 г - 7 смертельных исходов на 39

Токсические реакции
Говорова Н.В. 2014
Местные (локальная токсичность)
Системные

Локальная токсичность
Развитие синдрома «конского хвоста» при субарахноидальной анестезии лидокаином (M.C.Schneider et

Системные токсические реакции
По времени возникновения:
мгновенно - при внутрисосудистом введении;
через 10–20

Системные токсические реакции
Говорова Н.В. 2014
Нейротоксичность
Кардиотоксичность

Токсичность МА – связана с высокими плазменными концентрациями, причины
Передозировка препарата
Прямое внутрисосудистое

Системные токсические реакции на лидокаин
Говорова Н.В. 2014

Системные токсические реакции на лидокаин
Говорова Н.В. 2014

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность МА
Говорова Н.В. 2014
Covino B.G. Clinical pharmacology of local anesthetic

Системная токсичность и рН
Говорова Н.В. 2014
(в таблице дан % от общего

Системная токсичность МА: механизмы развития
Кардиотоксичность зависит прежде всего от связывания МА

Системная токсичность МА: механизмы развития
МА ингибируют почти все компоненты окислительного фосфорилирования,

Абсорбция
Скорость абсорбции прямо пропорциональная васкуляризации тканей в месте введения.
Методики регионарной

Симптомы токсичности
Говорова Н.В. 2014

Седация во время регионарных блокад
Говорова Н.В. 2014

Нетипичное проявление токсичности
Одновременное проявление токсичности со стороны ЦНС и сердца;
Кардиотоксичности без

Дифференциальная диагностика реакций на МА
Говорова Н.В. 2014