Выписка из индивидуальной карты беременной и родильницы

Август 3, 2022

Главная
Медицина
Выписка из индивидуальной карты беременной и родильницы

Содержание

2. ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ № 776/2020-29
3. Наблюдение до беременности Федосеева Елена Александровна 19.12.1983 года рождения Зарегистрирована и проживает по адресу: г. Москва,
4. Объективные данные Рост 160 см, вес 60 кг ИМТ=23,4 Состояние удовлетворительное Нормального телосложения Кожные покровы и
5. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей, слизистая влагалища цианотичная Шейка матки
6. Диагноз при 1 явке Беременность 10 недель. ДХДА двойня. Рубец на матке после операции К/С (
7. Течение беременности I триместр Количество посещений — 2 ОПВ -2,0 кг АД 110/70 - 110/70 Протекал
8. II триместр Количество посещений — 5 ОПВ — 5 кг АД 110/60 - 110/60. Протекал на
9. III триместр: Количество посещений — 3 ОПВ-2 кг АД 110/70 - 110/70 Протекал на фоне бактериального
10. Всего посещений за период наблюдения – 10раз ОПВ – 9.500 кг, АД 110/80
11. Обследования РПГА, РМП на сифилис, Hbs-Ag, АТ к HCV, ВИЧ отрицательные от 29.12.2020г Группа крови O
12. Общий анализ мочи Бак посев мочи от 14.10.2020г — м\о не выявлено
13. Биохимические показания крови
14. Коагулограмма
15. Гормоны щитовидной железы
16. TORCH инфекции
17. Мазок на флору Мазок на онкоцитологию от 08.09.2020г - Цитограмма без особенностей Мазок на онкоцитологию от
18. Осмотрена специалистами Терапевт + ЭКГ Отоларинголог: здорова Офтальмолог: здорова Стоматолог – полость рта санирована. Эндокринолог –
19. 08.02.2021г обратилась на прием с жалобами на зуд в области рук, ног и живота в течении
20. Последнее посещение женской консультации 10.02.2021 Жалобы на слабость,зуд в области рук,ног и живота. Темпер тела 37.0
21. 10.02.2021 10.02.21г из ж/к по СМП госпитализирована в ИКБ№2 т,к на момент осмотра у беременной наблюдалось
22. 12.02.2021 в 11.00 проведена ЛТ по Пфанненштилю. К\с в нижнем маточном сегменте. За головку извлечена мертвая
23. Диагноз при выписке: Преждевременные оперативные роды в сроке 31 недель 6 дней ДХДА двойня. Головное предлежание
25. Скачать презентацию

Слайд 2

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ № 776/2020-29

Слайд 3

Наблюдение до беременности
Федосеева Елена Александровна 19.12.1983 года рождения
Зарегистрирована и проживает по

адресу: г. Москва, Бол.Набережная 5-183
Состояла на учёте по беременности в женской консультации Филиала № 2 ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» с 11.09.2020г
Срок беременности при первом обращении: 10 недель. Последняя нормальная менструация: 03.07.20 — 08.07.20гг в срок. Из анамнеза: Менструальная функция с 12 лет, менструации по 4-5 дней, через 28 день, регулярные, безболезненные, умеренные. Гинекологические заболевания: ЭШМ — с 2018г ( наблюдение)
Генеративная функция:
Данная беременность 2-ая.
1-я беременность в 2016г. - Кесарево сечение по поводу - тазового предлежания
Взята на учет по беременности 11.09.20г
С Д/З:
Беременность 10 недель.
ДХДА двойня.
Рубец на матке — К/С в 2016г
Перенесенные заболевания: ветряная оспа
Соматический анамнез: субклинический гипотиреоз, наблюдается у эндокринолога
Аллергоанамнез: не отягощен.
Наследственность : не отягощена.
Оперативные вмешательства: 2016г — К/С

Слайд 4

Объективные данные
Рост 160 см, вес 60 кг ИМТ=23,4
Состояние удовлетворительное
Нормального телосложения
Кожные

покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски
Периферические лимфоузлы не пальпируются
Молочные железы мягкие, безболезненные
Тоны сердца ясные, ритмичные
Пульс 78 в мин. АД 110/70, 110/70 мм рт. ст
В легких везикулярное дыхание, хрипов нет
Язык влажный, чистый
Живот мягкий, безболезненный при пальпации
Печень по краю реберной дуги
Симптом” поколачивания” с обеих сторон отрицательный
Стул 1 раз в сутки
Мочеиспускание свободное, безболезненное
Видимых отеков нет
Размеры таза: 25-28-30-21 ОЖ 85

Слайд 5

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
Влагалище нерожавшей, слизистая

влагалища цианотичная
Шейка матки до 4 см, кзади, плотная, цилиндрической формы, с явлениями эктопии, не кровит при контакте
Тело матки увеличено до 10 недель беременности, мягкое, подвижное, безболезненное.
Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная при пальпации.
Своды свободные, глубокие.
Выделения: светлые, умеренные

Status genitalis

Слайд 6

Диагноз при 1 явке
Беременность 10 недель.
ДХДА двойня.
Рубец на матке после операции

К/С ( 2016г)
Предполагаемый срок родов 09.04.2021 года.
План обследования:
Обследование согласно приказу № 572Н от 01.11.2012 Минздрава России
Пренатальный скрининг в 12 - 13 недель
Консультация специалистов + ЭКГ.
ЦМ в ЦПС и Р в 16 недель ?

Слайд 7

Течение беременности I триместр
Количество посещений — 2 ОПВ -2,0 кг АД

110/70 - 110/70
Протекал без особенностей
Принимала дюфастон по 1 таб 2 раза в день с целью гормональной поддержки, йодомарин 200 мг 1 таб 1 раз в день, фолиевую кислоту 400 мкг 1 раз в день до 12 недель,
1 пренатальный скрининг от 01.10.2020г
Д/З: Беременность 13 недель
Двойня дихориальная диамниотическая Рубец на матке после операции К/С
Риск развития хромосомных аномалий низкий.
Риск развития преэклампсии низкий.
Пороков и аномалий плода — не выявлено
Рекомендации:
контроль ЦМ в 16 недель
Предложена консультация в ЦПС и Р.
От наблюдения в ЦПС и Р официально отказалась.
Отказ официально написан

Слайд 8

II триместр
Количество посещений — 5 ОПВ — 5 кг АД 110/60

- 110/60.
Протекал на фоне гестационного гипотиреоза( прием ЗГТ- левотироксин 100мкг), так же принимала
йодомарин 200 мг 1 таб 1 раз в день,
дюфастон по 1 таб 2 раза в день с целью гормональной поддержки до 20 недель беременности
Цервикометрия проведена в ГКБ 52-22.10.2020г
Длина ш\матки 42 мм.
Ц\канал сомкнут.
2 УЗ скрининг от 12.11.2020г
Заключение: Беременность 18-19 недель
Двойня ДаДх . Рубец на матке — К/С в 2016г
Показатели МПК — в норме
УЗ контроль ФМ + ДМ от 10.12.2020г
Беременность 22-23 недель. Двойня Да Дх.
Головное предлежание 2 плода.
Показатели кр\тока в норме

Слайд 9

III триместр:
Количество посещений — 3 ОПВ-2 кг АД 110/70 - 110/70
Протекал

на фоне бактериального вагиноза( проводилась санация влагалища свечами неопенотран форте + лактожиналь вагинально №10)
Продолжала прием йодомарина 200 мг, сорбифер дурулес по 1 таб 1 раз в день.
3 УЗ скрининг от 05.02.2021г
Заключение: Беременность 31недель. Головное предлежание 1 и 2 плода. Двойня Да Дх. Рубец на матке — К/С в 2016г
Показатели кровотоки в норме

Слайд 10

Всего посещений за период наблюдения – 10раз ОПВ – 9.500 кг,

АД 110/80

Слайд 11

Обследования
РПГА, РМП на сифилис, Hbs-Ag, АТ к HCV, ВИЧ отрицательные от

29.12.2020г
Группа крови O (I) резус положительный
Клинический анализ крови

Слайд 12

$Общий анализ мочи Бак посев мочи от 14.10.2020г — м\о не выявлено$

Общий анализ мочи
Бак посев мочи от 14.10.2020г — м\о не выявлено

Слайд 13

Биохимические показания крови

Слайд 14

Коагулограмма

Слайд 15

Гормоны щитовидной железы

Слайд 16

TORCH инфекции

Слайд 17

Мазок на флору
Мазок на онкоцитологию от 08.09.2020г - Цитограмма без особенностей
Мазок

на онкоцитологию от 18.01.2021- Тип мазка соответствует физиологическому состоянию.
Элементы экзоцервикса без особенностей.
Плоский эпителий без патологии
Бак посев из ц\к от 18.01.2021г- Lactobacillus jensenii 10 в 6 ст, Gardnerella vaginalis 10 в 8 ст
ПЦР диагностика Сhlamydia trachomatis от 08.09.2020- не обнаружено

ГТТ от 28.07.17 натощак 4,41 ммоль/л
Чере з 1 час 6,01 ммоль/л
через 2 часа 4,08 ммоль/л

Слайд 18

Осмотрена специалистами
Терапевт + ЭКГ
Отоларинголог: здорова
Офтальмолог: здорова
Стоматолог – полость рта санирована.
Эндокринолог –

субклинический гипотиреоз-наблюдаеться
ЭКГ от 10.11.20 – ритм синусовый, вертикальная ЭОС
ЭКГ от 21.01.21 – ритм синусовый, нормальная ЭОС

Слайд 19

08.02.2021г обратилась на прием с жалобами на зуд в области рук,

ног и живота в течении 2-х дней
КТГ плодов— в норме
От предложенной госпитализации категорически отказалась.
Отказ оформлен.
Биохимия крови( 09.02.2021)
Асат — 114.8 Ед/л
Алат — 171.5 Ед/л
ОАМ — белок 0.44
Пациентка срочно вызвана на прием

Слайд 20

Последнее посещение женской консультации 10.02.2021
Жалобы на слабость,зуд в области рук,ног и

живота.
Темпер тела 37.0 С
Вес 69.500кг
Пульс 82, АД 100\70
ВСДМ 32, ОЖ 100 см.
Голова не болит. Зрение ясное.
Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые.
Тело матки в нормотонусе
Шевеления плодов ощущает хорошо.
Положение плодов продольное, предлежит головка 1 плода
Сердцебиение плодов ясное, ритмичное 138 - 145 уд. в мин по монитору.
Мочеиспускание в норме
Стул 1 раз в день
Видимых отеков нет.

Слайд 21

10.02.2021
10.02.21г из ж/к по СМП госпитализирована в ИКБ№2
т,к на момент

осмотра у беременной наблюдалось
Повыш.температуры 37.0 С
Диагноз при поступлении в ИКБ№2
Беременность 31-32 недель. Головное предлежание 1 и 2 плода
Двойня ДаДх. Рубец на матке после операции к\с( 2016г)
ОРВИ легкое течение
Гестационные отеки. Гепатоз беременных
11.02.2021г УЗИ + ДМ плодов
Заключение: Показатели ДМ в пределах нормы.
12.02.2021г в 09:40 УЗИ + ДМ МПК
Заключение: Показатели ДМ 2 плода в пределах нормы
Антенатальная гибель 1 плода.

Слайд 22

$12.02.2021 в 11.00 проведена ЛТ по Пфанненштилю. К\с в нижнем маточном$

12.02.2021 в 11.00 проведена ЛТ по Пфанненштилю. К\с в нижнем маточном

сегменте.
За головку извлечена мертвая недоношенная девочка вес 1900г, рост 42 см.
За головку извлечен живой недоношенный мальчик вес 1550, рост 40см.
Шкала Апгар 7\8 баллов.
Выписана из стационара на 10 сутки в удовлетворительном состоянии

Слайд 23

Диагноз при выписке:
Преждевременные оперативные роды в сроке 31 недель 6 дней
ДХДА

двойня.
Головное предлежание 1 и 2 плода.
Рубец на матке после операции к\с ( 2016г)
ОРВИ. АИТ. Внутрипеченочный холестаз беременных.
Антенатальная гибель1 плода.

Выписка из индивидуальной карты беременной и родильницы

Содержание

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ № 776/2020-29

Наблюдение до беременности Федосеева Елена Александровна 19.12.1983 года рожденияЗарегистрирована и проживает по

Объективные данныеРост 160 см, вес 60 кг ИМТ=23,4Состояние удовлетворительноеНормального телосложенияКожные

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.Влагалище нерожавшей, слизистая

Диагноз при 1 явкеБеременность 10 недель.ДХДА двойня.Рубец на матке после операции

Течение беременности I триместрКоличество посещений — 2 ОПВ -2,0 кг АД

II триместрКоличество посещений — 5 ОПВ — 5 кг АД 110/60

III триместр:Количество посещений — 3 ОПВ-2 кг АД 110/70 - 110/70Протекал