Злокачественные опухоли

и лечения злокачественных опухолей, о современных теориях канцерогенеза, структуре и организации онкослужбы.

25% на
протяжении
жизни
заболеют
раком

ДонНМУ, заведовать этим курсом стал кандидат медицинских наук, доцент Бондарь Григорий Васильевич, в 1973 году он защитил докторскую диссертацию. 19 августа 1975 года была организована кафедра онкологии, которой бессменно до 2014 г. руководил доктор медицинских наук, профессор, академик АМН Украины - Григорий Васильевич Бондарь.

других клиниках,
применял собственную методику «муфтообразного пищеводно
-тонкокишечного анастомоза», в ВОНЦ несостоятельность
швов этого анастомоза после гастрэктомии
достигала 25% и более…

опорной, за последние 20 лет разработаны десятки учебных программ, ежегодно проводились 2-3 совещания заведующих кафедрами, изданы многочисленные пособия и учебники…

1976

формирования инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза.
Паллиативная гастрэктомия при раке желудка.
Методика резекции желудка с «антральным жомом».
Методика формирования инвагинационного межкишечного и поперечно-продольного тонкокишечного анастомозов.
Методики гастропластики и создания «искусственного желудка» после его полного удаления.
Методики сфинктеросохраняющих операций при раке прямой кишки.
Методика катетеризации внутренней грудной артерии.
Методика внутриартериальной и эндолимфатической химиотерапии при раке.

всю жизнь он прооперировал десятки тысяч больных…

авторитетом…

опухолевых заболеваний, методы их диагностики и лечения.

Злокачественные новообразования – возникаюn в результате разрастания клеток, которые характеризуются функциональным, метаболическим и структурным атипизмом и склонностью к бесконтрольному размножению…
Чем дольше и лучше мы живем, тем чаще заболеваем раком…
Вы обязательно столкнетесь с онкологическими проблемами потому, что вы врачи, вы можете оказаться друзьями и родственниками больного, …

Заболеет
более 25%
населения

папирусах за 3000 лет до н.э упоминается об опухолевых заболеваниях груди.
Средняя продолжительность
жизни 
Палеолит-33,3
Доколумбовая Америка-25-30
Неолит-20
Средневековая Англия-30
Бронзовый век-35
Англия XVI-XVIII-40
Классическая Греция-28
Начало 20-го века-30-45
Древний Рим-28
Настоящее время-67,2

найдены в Восточной Африке (1 млн. лет назад).

Если опухоли нижней
челюсти встречались,
значит опухоли кожи,
пищеварительного
тракта - были еще чаще…

и т.д.), прочие – б-нь Ходжкина, меланома; вне зависимости от прогноза.

Окаменевшие останки нижней челюсти гоминида с признаками остеосаркомы найдены в Восточной Африке (1 млн.лет назад).
ХIV век - саксонский хирург Джон из Ардена описал рак прямой кишки.
1700г. – врач Рамаццони установил высокую заболеваемость монахинь раком молочной железы.
1700г. Гендрон опубликовал «Гипотезы о причинах» - лечить можно только локальные опухоли.
Ле-Дран(1685-1770) – высказал предположение, что рак возникает как локальная опухоль и распространяется с «лимфой».
Рекамье(1774-1852) – описал процесс метастазирования.
1740г. – Персиваль Потт установил причину рака кожи у трубочистов, Датская гильдия трубочистов предписала мытье тела после работы(первый пример успешной профилактики рака).

смолы, которой пропитана одежда садившихся верхом на трубу - трубочистов

Датская гильдия трубочистов предписала мытье тела после
работы (первый пример успешной профилактики рака),
что привело к резкому снижению заболеваемости.

терапия, все больше развивается хмиотерапия и лучевая терапия.

На протяжении многовековой истории человека эпизодически применялись методы удаления или «выжигания» опухолей наружных локализаций.
Первые успешные операции при раке сигмовидной кишки(Реубард,1833г.), желудка(Бильрот,1881г., Пеан, 1879г.,Шлаттер, 1898г.), молочной железы(Холстед, 1889г.), почки(Орловский, 1884г.).
Вильям Конрад Рентген 8.10.1895г. открыл Х-лучи.
Пьер и Мария Кюри 1.3.1896г. открыли радий.
3 декабря 1943 г. , американский врач Джон Александер обратил внимание на выраженыые изменения под влиянием иприта в костном мозге и лимфоузлах – это послужило толчком к возникновению химиотерапии рака.
Таргетная терапия рака, ее цель – мутировавшие опухолевые клетки.
Разработка эффективной вакцины для профилактики рака шейки матки – 2005г.

год, математи-ческая модель КТ)

на
100 тыс. населения в год. Для обьективной оценки используются стандартизованные показатели с учетом возрастно – полового состава населения:
381,4(Украина) - 331,9(ДНР) - 420,3(Россия).
Смертность - количество умерших от рака на 100 тыс. населения в год:
315,0(Украина) - 169,3(ДНР) – 196,9(Россия).
В настоящее время в развитых странах каждый 3-4 житель на протяжении жизни заболевает раком (25% и более, всего населения).
Ежегодно в мире заболевают раком более 10 млн.
человек и около 8 млн. умирают от него.
Сейчас критерием успешного лечения рака является 5–летняя выживаемость % больных переживших 5 летний срок после установления диагноза.
В ряде случаев применяются другие показатели выживаемости: 1- летнюю, 3 и 10 – летнюю и т.д.

течение нескольких лет протекают бессимптомно, но могут быть выявлены с помощью различных методов скрининга

1966

1986

образом
из-за поздней диагностики рака в клинических
стадиях - «по принципу обращаемости».

13,8

60,1

32,0

56,2

9,4

41,4

Украина

7 тысяч больных раком. Каждый четвертый житель заболевает раком, заболеваемость ежегодно возрастает.
На учете в ДНР состоит более 61, 5 тысяч больных, 65,5% живут более 5 лет. При довольно неплохом уровне технической оснащенности, низким остается уровень своевременной диагностики.

стадии)

десятку стран мира, в 2020 г. количество онкобольных возрастет до 200 тысяч ежегодно. Каждый четвертый украинец на протяжении жизни заболевает раком, при неплохом уровне технической оснащенности, низким остается уровень ранней диагностики: рак легкого в 24,7% случаев выявляется в I-II cтадиях, рак желудка - в 30,7%, опухоли толстой кишки - в 42,9 – 66,5% случаев, что значительно меньше чем в развитых странах. Методы скрининга и раннего выявления рака не используются, диагностика проводится по “принципу обращаемости”. Ежегодно в стране умирает половина онкобольных, треть живут менее года. Паллиативная терапия рака, в 10 раз дороже чем радикальное излечение раннего рака. Нет ответственности больного за позднюю диагностику рака

рак легкого –
бронхоскопия

Рак легкого – рентгенография
в 2 проекциях

Рак кишечника –
эндоскопия

Рак грудной
железы – УЗИ, маммография

Меланома - дерматоскопия

исследования, позволяющих диагностировать опухоль на ранней доклинической стадии. Целью скрининга является раннее активное выявление бессимптомного рака и его лечение.
Скрининговый тест должен быть чувствительным, специфичным и не дорогим, в идеале - бесплатным
Чувствительность теста определяется процентом позитивных результатов среди всех случаев рака с подтвержденным диагнозом.
Специфичность теста – процент отрицательных тестов от количества случаев, при которых диагноз рака не был подтвержден. 

и групп риска

Методы скрининга
должны быть
эффективными,
доступными,
и дешевыми…

которых доказана:
маммография РМЖ у женщин 50-69 лет;
цитологический скрининг предрака и ракаШМ;
скрининг рака ТК с помощью гемокульт-теста;
скрининг рака предстательной железы: тест на ПСА.
Методы скрининга, эффективность которых изучается, но она очевидна:
РМЖ: УЗИ и маммография у женщин моложе 50 лет;
РШМ: тестирование на вирус папилломы человека;
РТК: колоноскопия;
РЛ: низкодозовая компьютерная томография;
РЖ: антитела к Helicobacter pylori + гастроскопия;
Рак яичника: маркер СА 125 + УЗИ;
Рак кожи (меланома): дерматоскопия;
Рак полости рта: визуальное обследование.
Методы скрининга, неэффективность которых доказана:
скрининг РЛ: рентгенография грудной клетки;
скрининг РМЖ: самообследование.

клетки распознаются как «чужие» и тогда возникает  аутоиммунное  заболевание. Или, измененные клетки, предшественники   «пропускаются» системой контроля и  начинают размножаться.  Каким образом сделать их иммунокомпетентными,  распознающими  раковые клетки 
и непременно их убивающими - проблема, раковая клетка 
выделяет  ряд  специфических веществ,  которые позволяют 
уходить от надзора  иммунной защиты.
Увеличение  числа мутировавших клеток приводит  к сбою  иммунного ответа.
Потому рак характерен для возраста за 40 лет, в котором, с одной стороны - крайне высоко количество мутаций, с другой -снижены защитные силы. Статистические данные показывают, что если принять смертность от рака в 20-летнем возрасте за единицу, то в 50-59 лет риск умереть от рака увеличится в 50 раз, а в 60 лет и старше: для мужчин - в 119, для женщин - в 78 раз.

Иммунитет и рак

нарушения регуляции размножения и миграции клеток, понижения чувствительности клеток к внешним регулирующим сигналам, блокирования механизмов дифференцировки и апоптоза, развития и нарастания процессов опухолевой прогрессии. Канцерогены: физические, химические, биологические. Канцерогенные факторы: экзо- и эндогенные факторы, под влиянием которых происходит злокачественная трансформация клеток.

асбест, афлатоксин, бензидин, бензол, бериллий, кадмий, мышьяк, хром, никель и их соединения, хлорметиловый эфир, хлорнафазин, 1,4-бутандиол диметилсульфонат, винилхлорид, горчичный газ, кристаллический кремний, 2-нафтиламин, радон, пары серной кислоты, тальк, диоксин, оксид этилена.
Из 4 миллионов известных науке химических соединений на канцерогенную активность исследованы 0,03-0,05%.

при длине волны 280-320 нм. В 2009 и 2015гг. МАИР обьявила о том, что искусственный загар в солярии повышает риск развития меланомы на 75%.
Ионизирующее излучение: электромагнитное (фотонное), рентгеновское и гамма-излучение, корпускулярное – альфа и бета-лучи.
Повторные ожоги, механическая травма.

Наследственно-обусловленные опухоли

Наследственные формы злокачественных опухолей составляют около 7% и делятся на три группы:
Первая группа - наследование гена, вызывающего определенную форму рака (ретинобластома, опухоль Вильмса).
Вторая группа - наследование гена, увеличиваего риск развития рака определенной локализации (рак молочной железы, пигментная ксеродерма).
Третья группа - полигенное наследование: опухоль возникает при сочетании у больного нескольких наследственных признаков, связанных с нарушеннем иммунитета.

(HPV 6,11,42,43,44) и высокого риска (HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59)

атипизм клеточный и ядерный полиморфизм: изменение формы, размеров, строения, окраски, количества ядер, размеров, формы хромосом.
Морфологическая атипия - нарушение органо-, гисто-, цитотипической дифференцировки.
Атипизм размножения – бесконтрольное размножение – нарушение принципа Хейфлика (культура клеток HELA существует c 1951г. ).
Атипизм энергетический и метаболический:
- интенсивный синтез онкобелков,; уменьшение синтеза белков - супрессоров синтеза ДНК; синтез эмбриональных белков (АФП и т.д.);
- энергетические изменения – увеличение доли гликолиза, захват и «пожирание» глюкозы и аминокислот.
Атипизм физико-химический: увеличение содержания воды и калия, уменьшение содержания кальция и магния; увеличение отрицательного заряда клетки и электро -проводности.
Функциональный атипизм - утрата, усиление, извращение функций, несоответствие функции регуляторным влияниям.

В 1951 году в
госпитале Хопкинса
(США) была
выполнена
биопсия у пациентки
с опухолью шейки
матки. Пациєнтке,
был тогда 31 год, она
умерла через 8
месяцев. Клетки ее
опухоли живут до
настоящего времени
в виде культуры
опухолевой ткани
HELA.

способности к инвазии

Метастазирование – образование вторичных опухолевых очагов благодаря приобретению способностей к инвазии в окружающие ткани, проникновению в кровеносные и лимфатические сосуды, выживанию и размножению в несвойственном микроокружении.
Лимфогенные метастазы – метастазы опухоли в регионарных лимфоузлах.
Гематогенные метастазы
– вторичные опухолевые
очаги в других органах,
вследствие гематогенного
распространения опухоле-
вых клеток(эмболов).
Имплантационные
метастазы возникают
вследствие распростране-
ния опухолевых клеток
по поверхностям.

опухоли

При раннем раке выделяют 4 последовательные фазы морфогенеза: I - предраковые состояния - факультативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак - carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.

Когда формируется неиммуногенность?

опухоли от возникновения до появления первых симптомов: за несколько лет, через 20 периодов удвоения опухолевой массы опухоль достигает обьема 1 куб.мм (1 млн. клеток) и может быть выявлена только случайно.
Еще через 10 удвоений опухолевой массы обьем опухоли достигает 1 куб.см(1 млрд. клеток) – опухоль в может быть диагностирована при целенаправленном исследовании.
Клинический период – развитие заболевания с момента появления первых симптомов до гибели больного(за время от 30 до 40 периодов удвоения масса опухоли достигает 1-1,5 кг.).
Развитие симптомов вначале обусловлено собственно опухолью, затем связано с нарушением функции и появлением отдаленных метастазов.

Ранний рак
Не существует маркеров и лабораторной диагностики раннего рака. «Ранний рак» может быть установлен только на основании морфологического исследования.
Ранний рак – опухоль развивающаяся в пределах слизистой, не способная к метастазированию. Радикальное хирургическое лечение многих опухолей в стадии «раннего рака» приводит к полному излечению.

предраковых заболеваний,
методов скрининга, симптомов ранних стадий . Тщательное обследование больного
для выявления возможного рака.
В трудных случаях необходимо исходить из возможности атипичного или осложненного течения рака.
Быстрое направление больного
в онкоучреждение, знание принципов лечения рака.

Успехи в противораковой борьбе зависят в основном от работы первичных поликлинических учреждений.
Важно, чтобы на самом первом этапе обращения больного в поликлинику были предприняты все меры для исключения или подтверждения злокачественной опухоли. Б.Е.Петерсон,1977г.

она проходит последовательно все стадии.
Выделяют 4 стадии онкозаболевания:
1 стадия: небольшая опухоль, поражает ограниченную область, не прорастает стенку органа, метастазов нет.
2 стадия: опухоль больших размеров, не выходит за пределы органа, единичные метастазы в регионарные лимфоузлы.
3 стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю толщу стенки органа или опухоль меньших размеров с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы.
4 стадия: опухоль прорастает в окружающие ткани, в том числе неудалимая или опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация TNM – общепринятая в мире

TNM разработана французом Пьером Дено в 1943-1952 гг. В 1968 г. издается первая редакция TNM классификации. По мере разработки классификации публикуются 2-7-я редакции. Последняя (7-я) редакция принята в 2009г. и одобрена всеми национальными TNM комитетами. Основной принцип классификации TNM – диагноз должен быть подтвержден морфологически.

распространенности первичной опухоли невозможна.
Т0 – первичная опухоль не определяется.
Tis –преинвазвная карцинома (carcinoma in situ).
Т1,Т2(ранние стадии), Т3 - Т4 - (распространенный опухолевый процесс).

NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов.
N0 – метастазы в регионарных лимфоузлах отсутствуют.
N1,N2,N3 – метастатическое поражение лимфоузлов различных этапов метастазирования или их количественная оценка.
Прямое распространение опухоли на лимфоузлы классифицируется как метастазы, поражение нерегионарных лимфоузлов расценивается как отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов.
М0 – нет отдаленных метастазов.
М1 – есть отдаленные метастазы: PUL – легкие, OSS – кости, HEP – печень,BRA – головной мозг, LYM – лимфоузлы, MAR – костный мозг, PLE – плевра, PER – брюшина, SKI – кожа, OTH – прочие.

процесса

Соскоб с поверхности опухоли, мазок– отпечаток.
Пункция опухоли (под рентген-, УЗИ- или КТ- контролем).
Лапароскопия или торакоскопия.
Эндоскопическое исследование с биопсией.
Трепанбиопсия опухоли(молочной железы, мягких тканей, костей).
Открытая биопсия опухоли(инцизионная, эксцизионная).
Интраоперационное(срочное) морфологическое исследование.

из нервной ткани(невриномы)
Редко встречающиеся опухоли
Опухоли из эдотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды)
Опухоли из гемопоэтической ткани (гемобластозы)
Опухоли из клеток APUD-системы (апудомы)
Опухоли из эмбриональных зачатков
Трофобластические опухоли
Смешанные опухоли
Гамартомы

факторы - 4-5%
Ионизирующее излучение - 4-5%
Алкоголь - 2-3%
Ультрафиолетовое излучение - 2-3%
Загрязнение атмосферного воздуха - 1-2%
Репродуктивные факторы - 4-5%
Низкая физическая активность - 4-5%
Причиной 75% злокачественных опухолей являются факторы, действие которых можно предупредить!

пропаганда правильного питания и здорового образа жизни);
Скрининг - программы по выявлению раннего рака: кожи, молочной железы, желудка, толстой кишки, шейки матки, пищевода, легкого;
Менталитет - создание и законодательная поддержка общественного мнения, направленного на необходимость регулярных ежегодных обследований с целью своевременного выявления рака;
Переоснащение учреждений онкослужбы современной техникой;
Разработка и совершенствование методов лечения рака;
Производство современных доступных отечественных химиопрепаратов.

предраковых и опухолевых заболеваний.
Организация своевременного и адекватного лечения онкологических больных.
Профилактика онкологических заболеваний.
Противораковая санитарно-просветительная пропаганда.