Экспертные ошибки

Содержание

Слайд 2

Слайд 3

Ошибки – обычный мост между опытом и мудростью.

Ошибки – обычный мост между опытом и мудростью.

Слайд 4

Экспертные ошибки 1. Понятие экспертной ошибки. 2. Причины экспертных ошибок. 3.

Экспертные ошибки

1. Понятие экспертной ошибки.
2. Причины экспертных ошибок.
3. Ошибки исследования

(технические, тактические и восприятия).
4. Ошибки рассуждения (субъективные и объективные).
Слайд 5

Знание экспертных ошибок и их происхождение – обязательное условие формирования критического

Знание экспертных ошибок и их происхождение – обязательное условие формирования критического

отношения к заключению эксперта в целом и экспертным выводам в частности.
Слайд 6

Все учат судебно-медицинских экспертов, как надо писать «Заключения», но никто не предостерегает – как не надо!

Все учат судебно-медицинских экспертов, как надо писать «Заключения», но никто не

предостерегает – как не надо!
Слайд 7

Экспертные ошибки Экспертные ошибки - это не соответствующие объективной действительности суждения

Экспертные ошибки

Экспертные ошибки - это не соответствующие объективной действительности суждения эксперта

или его действия, не приводящие к цели экспертного исследования и являющиеся результатом добросовестного заблуждения
(т.е. не подпадающие под действие ст.307 УК РФ).
Слайд 8

Ряд общих обстоятельств Вне зависимости от географической региональной принадлежности «Актов» и

Ряд общих обстоятельств

Вне зависимости от географической региональной принадлежности «Актов» и «Заключений»,

ошибки экспертов по своей сути не отличаются друг от друга, отражая общие негативные закономерности.
Многие ошибки по не совсем понятным причинам не зависят от квалификации экспертов и их стажа работы, а свойственны практически всем авторам.
Особую роль в заключениях и выводах экспертов имеют т.н. ошибки логические. При их рассмотрении нельзя не упомянуть роль «главного борца» с логическими ошибками – видного судебного медика, д.м.н. профессора УрГЮУ И. Г. Вермеля (1970-1997).
Его многочисленные работы по этому вопросу, к сожалению, так и не достигли желаемого результата. Многочисленные логические ошибки как совершались более 50 лет назад, так допускаются и сейчас.
Слайд 9

Ряд общих обстоятельств У экспертных ошибок имеется одно очень важное негативное

Ряд общих обстоятельств

У экспертных ошибок имеется одно очень важное негативное свойство:

они не стареют. Одни и те же ошибки приходилось констатировать и по экспертизам, проводимых в прошлом столетии, и сегодня – в начале ХХI века.
Установлены наблюдения, когда первичные и повторные (комиссионные) судебно-медицинские экспертизы по одному объекту исследования содержали взаимоисключающие выводы.
Аналогичные повреждения одними экспертами оценивались как повлекшие легкий вред здоровью, другими – как тяжкий
Известны случаи, когда по данным первичного исследования трупа причиной смерти была травма, а по мнению комиссионной  экспертизы – заболевание, при этом травма – не более чем «способствующий фактор».
Слайд 10

Экспертные ошибки Выводы судебно-медицинского эксперта могут быть доказательством по делу только

Экспертные ошибки

Выводы судебно-медицинского эксперта могут быть доказательством по делу только при

условии, если они являются истинными, т.е. соответствуют действительности.
Чаще всего они таковыми и являются.
Однако вполне объективно существует и возможность недостижения экспертом истины, т.е. возможность экспертной ошибки.
Причины этих ошибок различны и связаны с особенностями познавательной деятельности судебно-медицинского эксперта.
Слайд 11

Этапы судебно-медицинского исследования этап непосредственного исследования объекта (трупа либо его частей,

Этапы судебно-медицинского исследования

этап непосредственного исследования объекта (трупа либо его частей, живого

лица, биологических объектов – крови, волос и т.д.);
этап рассуждения, т.е. осмысления полученных результатов и формулирование выводов.
Слайд 12

Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования) Изучить постановление (определение) о назначении экспертизы (исследования).

Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования)

Изучить постановление (определение) о назначении экспертизы (исследования).
Оценить обстоятельства

дела и вопросы, поставленные на разрешение экспертизы.
Оценить качество и количество материалов, представленных для экспертного исследования и ответа на поставленные вопросы.
Заявить о представлении дополнительных материалов (при необходимости).
Заявить об исключении вопросов, не относящихся к компетенции эксперта данной специальности.
Слайд 13

Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования)) Составить план экспертизы (исследования) с учетом применением

Проведение судебно-медицинской экспертизы (исследования))

Составить план экспертизы (исследования) с учетом применением дополнительных

и лабораторных методов исследования.
Исследовать объект экспертизы.
Изучить, сопоставить и оценить выводы лабораторных (после их получения) и собственных дополнительных исследований.
Составить научно-обоснованные выводы.
Слайд 14

Причины экспертных ошибок В зависимости от этого различают: ошибки исследования ошибки рассуждения

Причины экспертных ошибок

В зависимости от этого различают:
ошибки исследования
ошибки

рассуждения
Слайд 15

Ошибки исследования Условно их делят на: технические тактические ошибки восприятия

Ошибки исследования

Условно их делят на:
технические
тактические
ошибки восприятия

Слайд 16

Технические ошибки Технические ошибки возможны в тех видах судебно-медицинской экспертизы, где

Технические ошибки

Технические ошибки возможны в тех видах судебно-медицинской экспертизы, где исследование

сопровождается теми или иными манипуляциями с объектом, которые должны осуществляться по определенным методикам.
Неправильное исполнение методик может привести к неверным результатам и как следствие — к неверным выводам.
Слайд 17

Технические ошибки К примеру: при исследовании трупа, если не соблюдать необходимую

Технические ошибки

К примеру:
при исследовании трупа, если не соблюдать необходимую осторожность,

можно причинить повреждения, которые затем могут быть приняты за прижизненные (при неосторожном вскрытии полости черепа возможно появление трещин и переломов его костей;
при не аккуратном извлечении внутренних органов могут возникнуть переломы подъязычной кости или хрящей гортани и т. п.);
нарушение порядка забора крови для судебно-химического исследования;
при судебно-медицинской экспертизе вещественных доказательств возможно перепутывание или использование непроверенных, некачественных реактивов, несоблюдение установленных количественных пропорций между реактивами и оптимального времени течения реакций и т. д.
Слайд 18

Тактические ошибки (1) Тактические ошибки состоят в том, что эксперт выбирает

Тактические ошибки (1)

Тактические ошибки состоят в том, что эксперт выбирает не

самую рациональную в данном случае методику исследования.
Это может выражаться в неудачной последовательности определенных этапов исследования, в неоправданной модификации известной стандартной методики и т. д.
Слайд 19

Тактические ошибки (2) Например: в случаях неожиданной смерти беременной женщины всегда

Тактические ошибки (2)

Например:
в случаях неожиданной смерти беременной женщины всегда надо

иметь в виду возможность попытки криминального аборта и смерти от воздушной эмболии сердца. Поэтому, если эксперт не начнет вскрытие трупа с проведения пробы на воздушную эмболию сердца (эта проба позволяет установить наличие или отсутствие воздуха в полостях сердца), то исключение или подтверждение этой непосредственной причины смерти может оказаться крайне затрудненным.
При внезапной смерти маленьких детей следует помнить о возможности механической асфиксии от закрытия дыхательных путей инородным телом (горошиной, пуговицей, монетой и пр.). Поэтому целесообразно до извлечения внутренних органов вскрыть переднюю стенку гортани, трахеи, главных бронхов и осмотреть просветы дыхательных путей. Если это не сделать, то при извлечении органов инородное тело может выпасть, затеряться, и действительная причина смерти возможно останется не установленной.
Слайд 20

Ошибки восприятия (1) Ошибки восприятия заключаются в неправильном восприятии экспертом цвета,

Ошибки восприятия (1)

Ошибки восприятия заключаются в неправильном восприятии экспертом цвета, запаха,

плотности объекта и т. д. Например, если эксперт не обнаружил, что трупные пятна имеют несколько необычный цвет или необычный оттенок, не ощутил, что от органов трупа исходит посторонний запах и потому не взял материал на дополнительные исследования — это может привести к ошибке в определении причины смерти.
Слайд 21

Ошибки восприятия (2) Ошибки восприятия могут зависить не только от внимательности

Ошибки восприятия (2)

Ошибки восприятия могут зависить не только от внимательности эксперта,

не только от его психофизиологических особенностей (состояния зрения, обоняния, слуха, осязания, вкуса),
но и от неблагоприятных внешних условий, в которых проводится исследование (освещенности, чистоты воздуха в помещении, температуры среды и т.д.).
Слайд 22

Ошибки рассуждения Суть их заключается в неправильной трактовке объективных данных, полученных

Ошибки рассуждения

Суть их заключается в неправильной трактовке объективных данных, полученных при

исследовании.
Причины такой неправильной трактовки разнообразны.
В ряде случаев они связаны с личностью эксперта, уровнем его подготовки и чаще встречаются у экспертов с небольшим опытом работы, невысокой квалификацией. Условно эти ошибки можно назвать субъективными.
В других случаях причины ошибок лежат главным образом как бы вне эксперта, и неправильные выводы обусловлены либо недостаточным уровнем развития судебно-медицинской науки на данный период (наличие спорных, нерешенных вопросов, противоположные точки зрения на некоторые вопросы), либо недостатками действующих нормативных документов. Это так называемые объективные ошибки.
Слайд 23

Субъективные ошибки рассуждения (1) Субъективные ошибки в экспертных заключениях могут быть

Субъективные ошибки рассуждения (1)

Субъективные ошибки в экспертных заключениях могут быть связаны

с нарушениями правил и законов логики, с неумением эксперта логично мыслить, быть последовательным в своих суждениях.
Например, Р., 22 лет, доставлен в участковую больницу с ножевым ранением грудной клетки. Осмотрен врачом-терапевтом П., которая отметила нормальную окраску кожных покровов, ритмичный, удовлетворительного наполнения пульс. Больной был в состоянии алкогольного опьянения, возбужден, просил снять с груди повязку, так как она ему «сильно давит». На груди слева линейная рана длиной 0,5 см, не кровоточит. Ранение врачом расценено как непроникающее, и больной был отправлен домой, где вскоре умер.
При вскрытии трупа обнаружено проникающее ранение грудной клетки с повреждением сердца.
Слайд 24

Субъективные ошибки рассуждения (2) Экспертная комиссия сформулировала вывод о правильности действий

Субъективные ошибки рассуждения (2)

Экспертная комиссия сформулировала вывод о правильности действий врача

так: «Для установления того, проникающая или непроникающая рана грудной клетки у Р., необходима была ревизия раны, которая могла быть произведена только специалистом - хирургом. Данных к такой ревизии... при осмотре больного врачом терапевтом П., судя по ее показаниям, имеющимся в материалах дела, не было».
Эксперты высказывают сразу две противоречащие мысли:
в одно и то же время ревизия раны была и показана («необходима»), и не показана («данных к ревизии раны не было»).
Экспертами нарушено требование логического закона исключенного третьего, согласно которому из двух противоречащих суждений одно непременно истинно, другое ложно, а третьего не может быть.
Из приведенного заключения невозможно понять, правильно или неправильно поступила врач, отправив больного домой. Правильным был бы вывод, что потерпевший нуждался в консультации хирурга (и дальше — в оперативном лечении), поэтому его следовало направить в хирургический стационар.
Слайд 25

Объективные ошибки рассуждения Некоторые научные положения, также не вызывавшие до поры

Объективные ошибки рассуждения

Некоторые научные положения, также не вызывавшие до поры до

времени сомнений в их истинности, по мере развития знаний оказываются спорными или даже признаются явно ошибочными.
Так произошло с представлением о праве судебно-медицинского эксперта определять род насильственной смерти, т. е. устанавливать, имело ли место убийство, самоубийство или несчастный случай.
Точку в затянувшемся споре поставил Верховный Суд СССР своим постановлением № 1 от 16 марта 1971 г. «О судебной экспертизе по уголовным делам», где отмечалось, что «суды не должны допускать постановку перед экспертом правовых вопросов, как не входящих в его компетенцию (например, имело ли место... убийство или самоубийство и т. п.)».
Слайд 26

Объективные ошибки рассуждения Судебная медицина, как и всякая другая наука, постоянно

Объективные ошибки рассуждения

Судебная медицина, как и всякая другая наука, постоянно

развивается и совершенствуется.
Возникают новые разделы, уточняются понятия, изменяются некоторые научные положения или их оценка, разрабатываются новые и совершенствуются старые методики исследования.
Слайд 27

Тривиально традиционные выводы экспертов при черепно-мозговой травме (ЧМТ) - «…обнаруженные компоненты

Тривиально традиционные выводы экспертов при черепно-мозговой травме (ЧМТ)

- «…обнаруженные компоненты черепно-мозговой

травмы могли возникнуть как при ударах по голове, так и при падении с ударом головой о покрытие…»; - «…возможность образования вышеописанной черепно-мозговой травмы при падении маловероятна, но полностью не исключается…»; - «…черепно-мозговая травма могла возникнуть при подскальзывании пострадавшего с последующим падением навзничь и ударом при этом головой о покрытие…»; - «черепно-мозговая травма возникла при многократных падениях пострадавшего в состоянии опьянения тяжелой степени на неровности покрытия с ударами при этом головой…» - «…диагностированная черепно-мозговая травма могла возникнуть только от ударов по голове твердым тупым предметом и не могла образоваться при падении…».
Ни в одном из вышеприведенных выводов не содержалось обоснования, а также ссылок на результаты чьих-либо исследований по этому поводу.
Декларация без обоснования…
Слайд 28

«Аппендицит здесь ни при чём!» Пожилой человек умирает от нераспознанного аппендицита,

«Аппендицит здесь ни при чём!»

Пожилой человек умирает от нераспознанного аппендицита, осложненного

перитонитом.
Авторитетная экспертная комиссия установила «прямую причинную связь между действиями врачей и смертью больного». На вопрос о роли аппендицита и развившегося впоследствии перитонита в причине смерти, последовал ответ: «роль второстепенная, какого-либо существенного отношения к причине смерти не имеет» (!?).
Слайд 29

А потому что! При экспертизе пострадавшей судебно-медицинский эксперт не снимал «ватно-марлевую»

А потому что!

При экспертизе пострадавшей судебно-медицинский эксперт не снимал «ватно-марлевую» повязку

с её руки, о чем имелась соответствующая запись в Заключении: «повязка не снималась».
Вместо осмотра повреждения эксперт ограничился информацией, которая содержалась в представленной справке скорой помощи: «на тыле кисти и левого предплечья ссадина»: без указания формы, размеров, уровня корочки и др.
Выводы же о происхождении ссадины и давности её образования оказались весьма определенными: - «причинена тупогранным предметом…»☹? - «не могла возникнуть при падении»; ☹? - «образовалась в срок, указанный в постановлении…» ☹?
Зачем на скорой помощи на ссадину накладывалась ватно-марлевая повязка, осталось загадкой. В заключение анализа этого случая следует заметить, что имя и фамилия эксперта были вовсе не Вольф Мессинг…
Слайд 30

..я никого не убивал! Гр-ну П. было причинено 18 проникающих колото-резаных

..я никого не убивал!

Гр-ну П. было причинено 18 проникающих колото-резаных повреждений

брюшной полости, при этом возникло одиннадцать повреждений кишечника. Во время операции хирург ушил десять ран кишечника и не заметил одну – одиннадцатую. Смерть последовала от перитонита на 5 сутки. Выводы авторитетной экспертной комиссии содержали такие пункты:
- «Между дефектом оказания медицинской помощи (неушиванием одной раны кишечника), связанным с деятельностью врача К., и смертью П., имеется прямая причинная связь. Множественные раны кишечника являются в данном случае неблагоприятным для П. условием, на фоне которого возникла причина наступления смерти П. – неправильные действия врача…» (!?).
При оглашении этих выводов вполне «правомерным» выглядело высказывание радостно-изумленного подсудимого, который нанес пострадавшему 18 колото-резанных ран: «Оказывается, я никого не убивал!».
Слайд 31

Проблемы… Серьезным препятствием для внедрения в практику достижений науки является и

Проблемы…

Серьезным препятствием для внедрения в практику достижений науки является и отсутствие

соответствующей материально-технической базы на местах.
Чем сложнее методика или аппаратура для решения судебно-медицинских вопросов, тем у неё меньше шансов дойти до рядового судебно-медицинского эксперта, особенно на местах, в районных отделениях бюро СМЭ
Слайд 32

Слайд 33

Ошибся …

Ошибся …

Слайд 34