Постинсультные расстройства когнитивных функций и деменция

Сентябрь 2, 2022

Главная
Алгебра
Постинсультные расстройства когнитивных функций и деменция

Содержание

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Современный период ознаменовался увеличением доли пожилых в обществе. Население мира становится старше … каждый
3. Старость Время наступления старости условно, с увеличением продолжительности жизни представления о ней изменяются. Никаких точных дат
4. Разные эпохи – разные взгляды Средняя продолжительность жизни в царской России была 33 г, и человек
5. Cтарение Старение - биологический разрушительный процесс, неизбежно развивающийся с возрастом, приводящий к ограничению адаптационных возможностей организма
6. АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Увеличение доли пожилых в популяции стало сопровождаться ОНМК (инсультами). Они превратились в «эпидемию века»,
7. Актуальность изучения деменции после инсультов определяет частота ее развития уже в первые месяцы заболевания. Так, по
8. ДЕМЕНЦИЯ (определение) Деменция – слабоумие (от латинского de – утрата, mentos – ум) Это грубые полифункциональные
9. ПАТОГЕНЕЗ Центральным звеном в формировании деменции является развитие дефекта нейромедиаторной системы. При старении возникает аккумуляция внутриклеточных
10. В случаях каждого конкретного нейродегенеративного заболевания добавочную роль играют определенные тригриггеры, к числу которых относят специфическую
11. К когнитивным функциям относятся следующие пять : - гнозис - память - интеллект - речь -
12. Эмоциональные и поведенческие нарушения - депрессия (снижение фона настроения и утрата чувства удовольствия от жизни) -
13. В зависимости от патоморфологических характеристик принято условно подразделять когнитивные нарушения и эмоционально-личностные дефекты на: 1. Обусловленные
14. История изучения нозологических форм деменции, связанной с атрофией коры 1892 г. Пражский невролог Арнольд Пик описал
15. 1919 г. К.Н. Третьяков обнаружил те же включения в чёрной субстанции и предложил назвать их «тельцами
16. Патоморфология
17. Нейрофибриллярные клубочки Нейрональное и аксональное повреждение Дегенерация синапсов Отложение амилоида Сенильные бляшки Основные морфологические изменения при
18. Молекулярно-генетическая основа дефекта
19. В ходе изучения постинсультной деменции оказалось, что решающее влияние на частоту ее развития оказывают сопутствующие инсульту:
20. Механизм развития
21. Дефект нейромедиации при нейродегенерации и старении Страдает ядро Мейнерта, нейроны которого продуцируют ацетилхолин. Их аксоны проецируются,
22. Клиника
23. Течение
24. Определение Самым распространенным термином стал термин -КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ Когнитивные нарушения – это ухудшение познавательной способности человека,
25. Три стадии когнитивного снижения у пожилых Легкие субъективные когнитивные нарушения Умеренное когнитивное расстройство Выраженные когнитивные нарушения
26. Этапы изучения лёгких и умеренных когнитивных расстройств (историческая справка) 1962 г. ( W. Kral) предложил термин
27. Клиника Определение умеренных когнитивных расстройств Осознаваемые и объективно подтверждаемые когнитивные дисфункции. Объём жалоб: Трудности запоминания новой
28. Результаты исследований показали, что выявление признаков когнитивного дефицита на доклинической стадии деменции может обеспечить возможность профилактики
29. В стандарт обследования больного с инсультом, помимо клинико-неврологического, должно быть включено нейропсихологическое обследование: краткая шкала оценки
30. Стадия умеренных КН Отражает раннее включение в патологию дисфункции лобных долей. То есть: Снижается способность к
31. КН, достигающие уровней ПИД Выраженное снижение показателей по всем сферам психической деятельности и нарушена адаптация к
32. Соотношения частоты и выраженности КН у пациентов с однократным инсультом и повторными При однократном: УКН -
33. Зависимость частоты развития КН от очаговых изменений головного мозга У лиц с умеренной выраженностью атрофии головного
34. Нарушения высших корковых функций обусловлены повреждением соответствующих областей головного мозга. Нарушения речи (различные виды афазии) –
35. Особое значение приобретают данные методов нейровизуализации: Территория и объем повреждения мозгового вещества; Оценка выраженности атрофии структур
36. Поэтому в каждом конкретном случае перед врачом возникают проблемы учета: Времени развития и локализации перенесенного инсульта,
37. НОРМА (до 60 лет)
38. Норма (возрастная группа старше 60 лет)
39. Аксиальная проекция Сагиттальная проекция Коронарная проекция
41. Зона подострого ишемического ОНМК бассейн правой средней мозговой артерии. Flair Т1-ВИ
42. Зона хронического ишемического ОНМК бассейн левой задней мозговой артерии. Flair Т1-ВИ
43. Итоговая картина МРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1 На МРТ головного мозга пациентки
44. Ишемия
45. Апоптоз/ Некроз Пенумбра
46. Объем ОНМК
47. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА. Корональные МРТ в режиме Т2-ВИ. Выраженная атрофия на уровне крючков и тел гиппокампов с
51. ЛОБНО-ВИСОЧНАЯ ДЕМЕНЦИЯ. МР-признаки
52. Лакунарное подострое ишемическое ОНМК на фоне хронической сосудистой недостаточности. МРТ Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопатии протекают
53. Сочетание мультифокальных очаговых изменений с диффузной кортикальной церебральной атрофией
54. Лечение Цель: - Остановить прогрессирование заболевания, - Уменьшить выраженность уже имеющихся симптомов, - Отсрочить момент наступления
55. Лечение (историческая справка) До недавнего времени (до последних десятилетий) лекарственная терапия деменций сводилась: - на ранней
56. Стратегия современного периода: использование базисной и альтернативной терапии Базисная терапия деменции – это методы лечения, направленные
57. Обоснование базисной терапии – «холинергическая гипотеза» Согласно «холинергической гипотезе», когнитивные, поведенческие и функциональные нарушения при деменции
58. Назначение базисных антидементных препаратов, характер комплексации с альтернативными и симптоматическими медикаментозными средствами зависят от: -этапа развития
59. Принципы подбора лекарственных средств На доклинической стадии (стартовая терапия): - нейропротекторы + ингибиторы холинестеразы На стадии
60. Лечение деменции на доклинической стадии (стартовая терапия) Нейропротекторы: - Препараты с нейротрофическим действием (церебролизин, кортексин, актовегин)
61. Лечение деменции на стадии клинических проявлений 1.Препараты, активизирующие синаптическую передачу: - Предшественники ацетилхолина (холиномиметики); - Способствующие
62. Среди перечисленных препаратов оказались наиболее удовлетворяющими потребность клинической практики (с приемлемым уровенем побочных эффектов) именно ингибиторы
63. I Группа – ингибиторы холинестеразы Их пять: - донепезил (арисепт, алзепил). В России зарегистрирован только алзепил
64. ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ДЕМЕНЦИИ В мире препаратом первой линии для лечения любой формы деменции из группы препаратов,
65. АЛЗЕПИЛ (ДОНЕПИЗИЛ) ПРИ ДЕМЕНЦИИ и КН Донепезил является эффективным препаратом для длительного лечения легкой/умеренной деменции и
66. II Группа- холиномиметики – предшественники ацетилхолина Глиатилин- служит донором для синтеза ацетилхолина Цитиколин (цераксон)- так же
67. Цитиколин ( цераксон)- Это природный эндогенный нуклеотид. В норме: - он содержится во всех клетках организма,
68. Функции цераксона (цитиколина) Участвует в репарации клеточных мембран Восстанавливает мембраны митохондрий Предотвращает активацию фермента фосфолипазы А2
69. ЦЕРАКСОН - Увеличивает уровень холина для синтеза ацетилхолина. -способен проникать через ГЭБ; -служит донором для биосинтеза
70. III группа- неконкурентный обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин, акатинол, нооджерон Акатинол зарекомендовал себя
71. Магний Глютамат Мемантин NMDA рецептор Механизм действия мемантина, акатинола, нооджерона В эксперименте показано, что способен защищать
72. IV группа – трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов Церебролизин - препарат с доказанным нейротрофическим эффектом
73. - Приводит к увеличению в коре головного мозга числа стволовых клеток – предшественников нейронов. Большинство из
74. При постинсультной деменции Ранняя и адекватная коррекция сосудистых факторов риска: - Ограничение стрессов - Увеличение умственной
75. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СРЕДСТВА Широкий круг - ноотропных, - вазоактивных препаратов, - средств с антиоксидантным, - нейрометаболическим и
76. «Все органы работают, чтобы обслужить мозг». Но будучи самым важным и самым сложным в организме, он
77. Развитие гипоксии при посинсультной деменции обеспечивает переход клетки на анаэробный тип дыхания нет воздуха
78. При анаэробном типе дыхания Выработка АТФ уменьшается в 4 раза Происходит накопление лактата Выброс возбуждающих аминокислот
79. Цитофлавин обладает тройным механизмом действия: Антигипоксическим действием – перевод на аэробное дыхание Антиоксидантным – прекращает выработку
80. Препарат однонаправленного, но разносистемного действия ЦИТОФЛАВИН – препарат тройного действия
81. Режим дозирования Раствор: в/в капельно на 5% глюкозе 10 мл Х 2 через 8-12 часов 10
82. ТАНАКАН содержит стандартизированную смесь из фармакологически активных компонентов: 24% флаваноиды гликозидов и 6% терпеновых лактонов (гинголиды,
83. Фармакологическое действие -Нормализует тонус артерий и вен -Улучшает микроциркуляцию -Оказывает антиоксидантное действие -Улучшает обменные процессы в
84. Распределение Танакана в тканях и органах
85. Актовегин – препарат с комплексным нейропротективным действием 1. Антигипоксическое действие (улучшает транспорт глюкозы и кислорода, предотвращает
86. Актовегин назначается в зависимости от степени тяжести гипертонической энцефалопатии • От 160 до 1000 мг в/в
87. Комбинированная терапия деменции 1.- Мемантин, акатинол (нооджерон)+ ингибитор холинестеразы _____________________________________ 2.- нейротрофические средства (церебролизин, актовегин и
88. Сопутствующая медикаментозная терапия 1. Антидепрессанты. По стандартным схемам. (Предподчтение СИОЗС и норадреналину). 2. Нейролептики. При выраженных
90. Скачать презентацию

Слайд 2

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Современный период ознаменовался увеличением доли пожилых в обществе. Население мира

становится старше …
каждый десятый житель планеты старше 60 лет
3/4 пожилых жалуются на снижение памяти

Слайд 3

Старость
Время наступления старости условно, с увеличением продолжительности жизни представления о ней

изменяются.
Никаких точных дат наступления старости не существует.
У каждой эпохи свое понятие о старости.
В прошлом веке "бальзаковский" возраст женщины - 30 лет - воспринимался как закат.

Слайд 4

Разные эпохи – разные взгляды
Средняя продолжительность жизни в царской России

была 33 г, и человек в этом возрасте действительно выглядел стариком.
В настоящее время отмечается "омоложение"
"Старосветские помещики" Гоголя в возрасте 55 - 60 лет считались "старичками".
В романе «Война и мир». Салон А. Шерер (женщина пожилого возраста около 40 лет).

Слайд 5

Cтарение
Старение - биологический
разрушительный процесс,
неизбежно развивающийся с
возрастом,

приводящий к ограничению адаптационных возможностей организма ,
характеризующийся развитием возрастной патологии и увеличением вероятности смерти.
Но это тот физиологический процесс , при котором характер закономерно возникающих в организме возрастных изменений, запрограммирован генетически.

Слайд 6

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Увеличение доли пожилых в популяции стало сопровождаться

ОНМК (инсультами). Они превратились в «эпидемию века», а углубленное изучение данной патологии - в проблему исключительной важности.
Самой катастрофической в проблеме инсульта оказалась потеря интеллекта – развитие деменции – той патологии, которая превращает в тяжелое бремя существование не только самого пациента и лиц, ухаживающих за ним, но и общество в целом.
Поэтому ведущие научные исследования современного периода посвящены поиску методов ранней диагностики деменции, её профилактике и лечению.

Слайд 7

Актуальность изучения деменции после инсультов определяет частота ее развития уже

в первые месяцы заболевания.
Так, по данным международных исследований, в течение первых 3 мес. после инсульта когнитивные нарушения (КН) развиваются у 62% пациентов, а степени деменции за тот же период времени они достигают в 13,6 – 19,3% случаев.
К исходу первого года заболевания постинсультная деменция (ПИД) развивается у 25 - 41%.
Поэтому проблема лечения постинсультных КН превращается в одну из основных проблем ангионеврологии.

Слайд 8

ДЕМЕНЦИЯ (определение)
Деменция – слабоумие (от латинского
de – утрата, mentos –

ум)
Это грубые полифункциональные когнитивные
нарушения, которые определяются на фоне
ясного сознания.
-Они делают больного
- неспособным к профессиональной деятельности,
- ограничивают возможность к самообслуживанию,
- формируют бытовую зависимость и
- ложатся тяжким бременем на окружающих.

Слайд 9

ПАТОГЕНЕЗ
Центральным звеном в формировании деменции является развитие дефекта нейромедиаторной

системы.
При старении возникает аккумуляция внутриклеточных белков и продуктов их деградации (амилоида, альфа-синуклеина и др.).
У здорового человека дегенерация внутриклеточных белков, образующихся в клетке с небольшой скоростью, происходит по так называемому убиквитин-протеасомному пути, когда белки с патологической конформацией, помечаются молекулами сигнального белка убиквитина и представляются протеасомам для разрушения.
При старении возникает недостаточность убиквитин- протеасомной системы клетки и ее защита становится дефектной. Индивидуальный уровень сигнального белка убиквитина определяет темпы нейродегенерации.
Гипоксия, вызывая экспрессию гена быстрого реагирования, приводит к оксидантному стрессу и апоптозу, провоцируя и ускоряя универсальный механизм гибели клетки – глутамат кальциевый каскад.
Отсюда инсульт становится ведущим провоцирующим фактором нейродегенерации.

Слайд 10

В случаях каждого конкретного нейродегенеративного заболевания добавочную роль играют определенные

тригриггеры, к числу которых относят специфическую недостаточность убиквитин-протеасомной системы.
Поэтому в основе их развития лежат различные нарушения метаболизма и изменения конформации клеточных белков с последующим накоплением и агрегацией в определенных группах нейронов.
Но в целом эти заболевания (НДЗ) относят к той прогрессирующей патологии нервной системы, которая именуется группой конформационных болезней.
Ведущим фактором, лежащим в основе развития конформационных болезней, является сочетание генетической предрасположенности к гибели нейрональных структур и экзогенных вредных воздействий.

Слайд 11

К когнитивным функциям относятся следующие пять :
- гнозис
-

память
- интеллект
- речь
- праксис.
Гнозис- восприятие информации и соединение элементарных сенсорных ощущений в целостные образы.
Память – запечатление, сохранение и воспроизведение информации.
Интеллект – способность анализировать информацию, вычленять из неё необходимое, абстрагироваться и строить логические программы.
Речь- способность понимать обращённую речь и выражать мысли словами.
Праксис – способность приобретать двигательные навыки, сохранять и использовать их.

Слайд 12

Эмоциональные и поведенческие нарушения
- депрессия (снижение фона настроения и

утрата чувства удовольствия от жизни)
- апатия ( снижение мотивации, исчезновение инициативы, падение продуктивной деятельности)
- тревога (чувство беспокойства, немотивированного страха, внутреннего напряжения)
- раздражительность и агрессивность
- бесцельная двигательная активность
- нарушение сна
- нарушение пищевого поведения
- Не критичность ( утрата дистанции, нетактичность, сексуальная несдержанность)
- психотические расстройства (бред и галлюцинации).

Слайд 13

В зависимости от патоморфологических характеристик принято условно подразделять когнитивные нарушения и

эмоционально-личностные дефекты на:
1. Обусловленные преимущественно атрофией коры головного мозга;
2. Возникающие при патологии подкорковых образований.

Слайд 14

История изучения нозологических форм деменции, связанной с атрофией коры
1892 г. Пражский

невролог Арнольд Пик описал 71-летнего пациента с:
- выраженными речевыми расстройствами
- трудностями узнавания предметов
- парафазиями.
1902 г. А. Пик официально представил это описание как деменцию, связанную с атрофией коры.
1907 г. Немецкий психиатр и патоморфолог А.А. Альцгеймер описал случай деменции у 56-летней женщины и определил её как сенильную деменцию.
1910 г. Э. Крепелин предложил называть данный тип деменции болезнью Альцгеймера.
1912 г. Ф.Т. Леви обнаружил внутри клеток базальных ядер округлые образования (эозинофильные цитоплазматические включения, состоящие из а- синуклеина и убиквитина).

Слайд 15

1919 г. К.Н. Третьяков обнаружил те же включения в чёрной субстанции

и предложил назвать их «тельцами Леви».
1970-1980 гг. K. Kosaka и соавт. (японские учёные) представили детальную гистохимическую структуру «телец Леви» у больных с деменцией.
1980 г. Неврологи Мед. академии им. И.М. Сеченова предложили выделять в самостоятельную форму деменции- локальную лобно-височную атрофию
1988 г. D. Benson предложил выделять заднюю корковую атрофию в самостоятельную форму деменции ( болезнь Пика)
2004 г. H. Braak обнаружил последовательность возникновения «телец Леви» в обонятельной луковице, затем в вегетативных ядрах ствола, затем в голубом ядре и дорзальном ядре ствола при болезни Паркинсона.

Слайд 16

Патоморфология

Слайд 17

Нейрофибриллярные клубочки
Нейрональное
и аксональное
повреждение
Дегенерация синапсов
Отложение амилоида
Сенильные бляшки
Основные морфологические изменения при

болезни Альцгеймера

Слайд 18

Молекулярно-генетическая основа дефекта

Слайд 19

В ходе изучения постинсультной деменции оказалось, что решающее влияние на

частоту ее развития оказывают сопутствующие инсульту:
-нейродегенеративные процессы,
-повторные ОНМК и ТИА.
Они формируют особую форму патологии - «мультиинфарктную деменцию».
Помимо локализации и объема поврежденного мозгового вещества, степень ее выраженности и частота развития связаны с такими факторами риска как:
АГ, ИМ, сахарный диабет, интоксикации (курение), ЧМТ, нарушения сердечного ритма, наследственными патологическими состояниями (БА. ДсТЛ, СМД, ЛВД).

Слайд 20

Механизм развития

Слайд 21

Дефект нейромедиации при нейродегенерации и старении
Страдает ядро Мейнерта, нейроны которого продуцируют

ацетилхолин. Их аксоны проецируются, как в корковые отделы (восходящие ацетилхолинергические пути), так и в интерпедункулярные ядра ствола (нисходящие пути, отвечающие за «сон» и обеспечивающие позу тела).
При гибели этих нейронов:
I. возникает дефект во взаимоотношениях медиаторных систем: ацетилхолинергической, глутаматергической, дофаминергической, норадреналинергической, серотонинергической;
II. ускоряется апоптоз нейронов тех или иных отделов головного мозга:
- при БА - гиппокамп, задние и глубинные отделы височной и теменной доли;
- при СмД - диффузные изменения двух полушарий;
- при ДТЛ- базальные ганглии и ствол;
- при ЛВД- сенсорные и моторные зоны преимущественно левого полушария.

Слайд 22

Клиника

Слайд 23

Течение

Слайд 24

Определение
Самым распространенным термином стал термин -КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ
Когнитивные нарушения – это ухудшение

познавательной способности человека, приводящее к снижению его адаптации в социальной сфере и в быту.
Когнитивный дефицит развивается на фоне эмоционально-волевых расстройств или возникает совместно с ними.

Слайд 25

Три стадии когнитивного снижения у пожилых
Легкие
субъективные когнитивные
нарушения
Умеренное
когнитивное
расстройство
Выраженные

когнитивные
нарушения
(деменция)

Слайд 26

Этапы изучения лёгких и умеренных когнитивных расстройств (историческая справка)
1962 г. (

W. Kral) предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость»
1986 г. (рабочая группа Национального института психического здоровья , США) предложены критерии диагностики нарушений памяти, обусловленных возрастом.
1994 г. (Международная психогериатрическая ассоциация, ВОЗ) предложен термин AACD (age associated cognitive declute)- « Когнитивное снижение, связанное с возрастом» (вследствие инволюционных изменений головного мозга).
1997 г. (клиника Мэйо) предложен термин «Умеренное когнитивное расстройство».

Слайд 27

Клиника Определение умеренных когнитивных расстройств
Осознаваемые и объективно подтверждаемые когнитивные дисфункции.
Объём жалоб:
Трудности

запоминания новой информации
Трудности обучения и приобретения новых знаний и навыков
Забывчивость на имена и лица
Трудности вспомнить содержание беседы и телепередач
Невозможность удержать в памяти план действий
Трудности подбора слов и вспомнить куда положил предмет
Трудности устного счёта
Расстройства пространственной ориентации
Сложности в сосредоточении.

Слайд 28

Результаты исследований показали, что выявление признаков когнитивного дефицита на доклинической

стадии деменции может обеспечить возможность профилактики прогрессирования самой деменции.
Так как развитие деменции – длительный процесс, который начинается за долго до того, как она становится очевидной для окружающих и самого больного, а инсульт лишь усиливает ее проявление и скорость развития, то перед исследователями встало несколько проблем:
- разработать методики, адекватно отражающие ее
диагностику и стадии развития;
- сформулировать определение ее ранних проявлений;
- выяснить механизмы развития;
- разработать патогенетически обоснованное лечение;
- установить сроки назначения различных лечебных
средств;
- определить критерии оценки их эффективности.

Слайд 29

В стандарт обследования больного с инсультом, помимо клинико-неврологического, должно быть

включено нейропсихологическое обследование:
краткая шкала оценки психологического статуса (КШОПС),
оценка запоминания 5 – 10 слов,
тест слежения,
батарея лобных тестов,
тест повторения цифр,
тест рисования часов,
тест вербальных ассоциаций и др.

Слайд 30

Стадия умеренных КН
Отражает раннее включение в патологию дисфункции лобных

долей. То есть:
Снижается способность к саморегуляции психической деятельности, выполнению действий в соответствии с инструкциями, переключаемости психических процессов.
Нарушения памяти отражают дефект кратковременной вербальной памяти (подсказка еще помогает);
Внимание нарушено и быстро истощается (уже ко 2 попытке);
Зрительно-моторная координация отчетливо нарушена;
Функция контроля и планирования деятельности с выраженным дефектом.

Слайд 31

КН, достигающие уровней ПИД
Выраженное снижение показателей по всем сферам психической деятельности

и нарушена адаптация к социальной и профессиональной деятельности (подсказка не помогает).
У пациентов с несколькими очагами ишемии темп прогрессирования патологии ускоряется в разы.
Наибольшее значение приобретает объем и степень поражения теменных и височных долей.

Слайд 32

Соотношения частоты и выраженности КН у пациентов с однократным инсультом и

повторными

При однократном: УКН - у 49%, ПИГ – у51%
При повторных: УКН – у 13%, ПИГ – 87%.

Слайд 33

Зависимость частоты развития КН от очаговых изменений головного мозга
У лиц

с умеренной выраженностью атрофии головного мозга с быстрым регрессом структурных изменений по результатам МРТ – в 39%
При перивентрикулярном лейкоареозе - в 58%;
При единичном крупном постишемическом очаге - от 21% до 38%;
При единичных очагах в лобных долях – в 17%;
При единичных очагах в затылочных долях – 12%;
При очагах в базальных ганглиях – в 9%

Слайд 34

Нарушения высших корковых функций обусловлены повреждением соответствующих областей головного мозга.
Нарушения речи

(различные виды афазии) – 51%;
Нарушения праксиса – 17%;
Алексия – 6,5%;
Аграфия – 31%
Для речевые нарушений при отсутствии афазий характерны:
дефицит плавности, беглости (моторной составляющей);
Для агнозий - модально-специфический характер;
Для апраксий – идеомоторные, идеаторные, конструктивные формы;
Для зрительных – оптико-пространственные.

Слайд 35

Особое значение приобретают данные методов нейровизуализации:
Территория и объем повреждения мозгового

вещества;
Оценка выраженности атрофии структур головного мозга с помощью визуально-рейтинговой шкалы изменения белого вещества головного мозга с учетом
Сроков повреждения головного мозга и динамики его выраженности

Слайд 36

Поэтому в каждом конкретном случае перед врачом возникают проблемы учета:

Времени развития и локализации перенесенного
инсульта,
Наличия или отсутствия в анамнезе
предшествующих ОНМК , их природе, количестве, объеме
поврежденных структур головного мозга.
Выраженности патологических изменений белого вещества при ХЦВП,
Состояния сердечно-сосудистой системы и ЭКГ,
Проявлений нейродегенеративных процессов на МРТ,
эпилепсии, формы эпилепсии и данных ЭЭГ,
ЧМТ,
Характера патологии обмена, выраженности токсических процессов и др.

Слайд 37

НОРМА (до 60 лет)

Слайд 38

Норма (возрастная группа старше 60 лет)

Слайд 39

Аксиальная проекция
Сагиттальная проекция
Коронарная проекция

Слайд 40

Слайд 41

Зона подострого ишемического ОНМК бассейн правой средней мозговой артерии. Flair Т1-ВИ

Слайд 42

Зона хронического ишемического ОНМК бассейн левой задней мозговой артерии. Flair Т1-ВИ

Слайд 43

Итоговая картина МРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1
На

МРТ головного мозга пациентки К., 57 лет, проведенное на 4-й день от начала заболевания: а - гиперинтенсивные участки на Т1-взвешенном изображении (стрелка); б - гипоинтенсивные - на Т2-взвешенном изображении (стрелка) соответствуют геморрагическому инфаркту в затылочно-теменной области левого полушария мозга

Слайд 44

Ишемия

Слайд 45

Апоптоз/
Некроз
Пенумбра

Слайд 46

Объем ОНМК

Слайд 47

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА.
Корональные МРТ в режиме Т2-ВИ. Выраженная атрофия на уровне крючков

и тел гиппокампов с истончением коры и белого вещества и расширением височных рогов и гиппокампальных щелей.

Слайд 48

Слайд 49

Слайд 50

Слайд 51

ЛОБНО-ВИСОЧНАЯ ДЕМЕНЦИЯ. МР-признаки

Слайд 52

Лакунарное подострое ишемическое ОНМК на фоне хронической сосудистой недостаточности. МРТ
Некоторые инфаркты

при дисциркуляторной энцефалопатии протекают бессимптомно. Это «немые» инфаркты, которые, как правило, локализуются в глубоких отделах мозга и диагностируются только при МРТ.

Слайд 53

Сочетание мультифокальных очаговых изменений с диффузной кортикальной церебральной атрофией

Слайд 54

Лечение
Цель:
- Остановить прогрессирование заболевания,
- Уменьшить выраженность уже имеющихся

симптомов,
- Отсрочить момент наступления беспомощности.
Принципы:
Учет стадийности
Воздействие на модифицируемые факторы риска у лиц среднего возраста
Стратегия:
Проведение нейропротективной терапии;
- Воздействие на основные звенья патогенеза, исходя из представлений о ведущих механизмах развития патологии.

Слайд 55

Лечение (историческая справка)
До недавнего времени (до последних десятилетий) лекарственная терапия деменций

сводилась:
- на ранней стадии - к назначению повторных курсов ноотропных и вазоактивных препаратов,
- на поздних стадиях – к применению психотропных средств (прежде всего – нейролептиков)
Эти препараты ослабляли остроту поведенческих нарушений, но не оказывали положительного влияния на долгосрочный прогноз

Слайд 56

Стратегия современного периода:
использование базисной и альтернативной терапии
Базисная терапия деменции –
это

методы лечения, направленные на:
- предупреждение повреждения
мозга;
- стабилизацию уже сформированной
патологии или
- замедление ее прогрессирования в условиях
прогрессирующего патологического процесса

Слайд 57

Обоснование базисной терапии – «холинергическая гипотеза»
Согласно «холинергической гипотезе», когнитивные,

поведенческие и функциональные нарушения при деменции обусловлены гибелью холинергических нейронов, сконцентрированных в ядре Мейнерта.
Для повышения холинергической активности применяются следующие группы препаратов:
- предшественники ацетилхолина (холиномиметики);
- препараты, способствующие высвобождению ацетилхолина из пресинаптической мембраны;
- агонисты М- и Н-холинорецепторов , имитирующие его действие на постсинаптические рецепторы;
- ингибиторы холинэстеразы (алзепил, альценорм);
- неконкурентный обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин, акатинол, нооджерон;
- трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов.

Слайд 58

Назначение базисных антидементных препаратов, характер комплексации с альтернативными и симптоматическими медикаментозными

средствами зависят от:
-этапа развития когнитивного дефицита,
-нозологической формы деменции,
-индивидуальных особенностей пациента.

Слайд 59

Принципы подбора лекарственных средств
На доклинической стадии (стартовая терапия):
- нейропротекторы

+ ингибиторы холинестеразы
На стадии деменции –
- Препараты, оптимизирующие синаптическую передачу:
I – ингибиторы холинестеразы (нейромедин, донепезил, алзепил, реминил, альценорм);
II – холиномиметики (цераксон , глиатилин);
III – антиглутаматные препараты (нооджерон, акатинол, мемантин);
IV- моноаминергические - пирибедил (проноран).
+ Альтернативные препараты
+ Симптоматические средства

Слайд 60

Лечение деменции на доклинической стадии (стартовая терапия)
Нейропротекторы:
- Препараты с

нейротрофическим действием (церебролизин, кортексин, актовегин)
- Препараты с нейрометаболическим действием (танакан,
пирацетам, ноопепт, луцетам и др.)
- Препараты с вазоактивным действием: производные спорыньи (ницерголин и др.) или барвинка ( кавинтон, винпоцетин)
+ Ингибиторы холинестеразы:
донепезил,
алзепил,
альценорм,
реминил,
нейромедин,

Слайд 61

Лечение деменции на стадии клинических проявлений
1.Препараты, активизирующие синаптическую передачу:
-

Предшественники ацетилхолина (холиномиметики);
- Способствующие высвобождению ацетилхолина
в синапсе (блокаторы калиевых каналов);
- Агонисты М- и Н-холинорецепторов (имитирующие
действие ацетилхолина на постсинаптические рецепторы);
- Ингибиторы холинэстеразы (блокирующие распад
ацетилхолина);
Неконкурентный обратимый антагонист NMDА рецепторов к глутамату;
Трофические факторы (повышающие жизнеспособность
нейрона).
2.+ Альтернативные препараты
3.+ Симптоматическая терапия

Слайд 62

Среди перечисленных препаратов оказались наиболее удовлетворяющими потребность клинической практики

(с приемлемым уровенем побочных эффектов) именно ингибиторы холинестеразы (препараты I группы):
-галантамин,
-донепизил (алзепил),
-ривастигмин (экселон),
-альценорм
Экспериментально было доказано, что они способны:
- замедлять трансформацию бета-амилоидного белка
- защищать культуры клеток от токсического действия
амилоида и свободных радикалов,
- ослаблять воспалительные процессы,
- усиливать перфузию мозга, оказывая вазодилатирующий эффект на сосуды коры головного мозга и гиппокампа

Слайд 63

I Группа – ингибиторы холинестеразы
Их пять:
- донепезил (арисепт,

алзепил). В России зарегистрирован только алзепил
в течение 1 месяца 5 мг 1 раз в день, затем 10 мг на ночь
- ривастигмин (экселон) 1,5 мг 2 раза в день
- галантамин (реминил)
4 мг 2 раза в день
- нейромедин ( ипидакрин)
20 мг 2 раза в день.
- альценорм 1,5 мг 2 раза в сутки

Слайд 64

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ ДЕМЕНЦИИ
В мире препаратом первой линии для лечения любой формы

деменции из группы препаратов, действующих на ацетилхолинергическую систему, является

ДОНЕПЕЗИЛ (АЛЗЕПИЛ)

Слайд 65

АЛЗЕПИЛ (ДОНЕПИЗИЛ) ПРИ ДЕМЕНЦИИ и КН
Донепезил является эффективным препаратом

для длительного лечения легкой/умеренной деменции и КР
Положительный эффект донепезила (в дозе 10 мг/сут.) отмечается при терапии, продолжительностью 1 год и более.
Прекращение лечения на период 6 нед. и более может привести к ухудшению когнитивных функций.
В случае задержки назначения препарата максимальный положительный эффект может быть не достигнут вследствие прогрессирования за это время заболевания с развитием более грубого когнитивного дефекта.

Слайд 66

II Группа- холиномиметики – предшественники ацетилхолина
Глиатилин- служит донором для синтеза ацетилхолина
Цитиколин

(цераксон)- так же является донором для синтеза ацетилхолина, но в отличии от глиатилина не вызывает возбуждения клетки

Слайд 67

Цитиколин ( цераксон)-
Это природный эндогенный нуклеотид.
В норме:
- он содержится во

всех клетках организма, - является предшественником ацетилхолина.
При эндогенном введении:
гидролизуется на цитидин и холин.
После прохождения через ГЭБ они ресинтезируются в головном мозге в виде ЦДФ- холина.

Слайд 68

Функции цераксона (цитиколина)
Участвует в репарации клеточных мембран
Восстанавливает мембраны митохондрий
Предотвращает активацию фермента

фосфолипазы А2 , чем подавляет высвобождение арахидоновой кислоты
Повышает концентрацию глютатиона, опосредуя антиоксидантное действие
Увеличивает уровень АТФ в коре головного мозга
Препятствует выбросу глутамата и стимулирует его обратный захват
Улучшает трансмиссию
Стимулирует ключевой фермент биосинтеза дофамина.

Слайд 69

ЦЕРАКСОН
- Увеличивает уровень холина для синтеза ацетилхолина.
-способен проникать через ГЭБ;
-служит

донором для биосинтеза нейротрансмиттера ацетилхолина в пресинаптических мембранах холинергических нейронов;
-является предшественником фосфолипидов мембран нейронов;
-улучшает цитоскелет нейронов;
-увеличивает массу органелл (митохондрий);
-обеспечивает взаимодействие и активацию других медиаторных систем (дофаминергической, ГАМК – ергической, глютаматной).

Слайд 70

III группа- неконкурентный обратимый антагонист NMDA рецепторов к глутамату – мемантин,

акатинол, нооджерон

Акатинол зарекомендовал себя за многие годы как наиболее эффективный медикаментозный препарат для лечения деменции
Из этой группы первый (воспроизведенный мемантин), поставляемый на территорию Р Ф -
- нооджерон (мемантин, акатинол)
Механизм действия этих препаратов связан с модулированием глутаматергической передачи, которая опосредует кортико-кортикальные и кортико-субкортикальные взаимосвязи в головном мозге,
Препарат первого выбора при умеренной и тяжелой деменции, но может быть использован и на стадии легкой деменции (в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами холинэстеразы)
5 мг 1 раз в день, увеличивая ежедневно на 5 мг до 20 мг в день.

Слайд 71

Магний Глютамат Мемантин NMDA рецептор
Механизм действия мемантина, акатинола, нооджерона
В эксперименте показано,

что способен защищать клетки от токсического влияния возбуждающих аминокислот и тормозить образование НФС (на ключевые звенья патогенеза БА)

Сигнал определяется

Патологическая активация NMDA рецепторов

Обучающий сигнал

Нейропротективное действие Мемантина

Облегчение симптомов деменции под действием Мемантина

Сигнал

Повышенный уровень шума

Физиологический уровень шума

Шум

Кальций

Состояние покоя

Слайд 72

IV группа – трофические факторы, повышающие жизнеспособность холинергических нейронов
Церебролизин - препарат

с доказанным нейротрофическим эффектом
- Обладает мультимодальным, органоспецифическим действием на головной мозг, сходным с активностью фактора роста клеток.
Повышает уровень экспрессии гена GLUT -1, увеличивая этим синтез глутамата,
- транспорт глюкозы через ГЭБ в головной мозг.
- Редуцирует образование амилоидного пептида, что приводит к образованию новых синаптических контактов в головном мозге и обеспечивает способность к обучению.
Препятствует активации клеток микроглии к выделению провоспалительных цитокинов (они способны стимулировать продукцию β-амилоида)- - Это важнейшая фармакологическая мишень.

Слайд 73

- Приводит к увеличению в коре головного мозга числа стволовых

клеток – предшественников нейронов.
Большинство из них позднее дифференцируются в новые нейроны.
- Повышает жизнеспособность и выживаемость нейронов, подавляя эксайтотоксичность и процессы свободно-радикального окисления т.е. препятствует нейроапоптозу.
- Обладает антиоксидантным действием, в основном в области гиппокампа.

Слайд 74

При постинсультной деменции
Ранняя и адекватная коррекция сосудистых факторов риска:
-

Ограничение стрессов
- Увеличение умственной и физической нагрузки
Включение продуктов, богатых антиоксидантами
средиземно-морская диета ( цитрусовые, красное
вино, морепродукты, оливковое масло)
- Коррекция гиперлипидемии
- Контроль за АД и проведение гипотензивной терапии
- Лечение сахарного диабета
- Отказ от курения
- Предупреждение повторных ишемических атак
с помощью антиагрегантов и др.

Слайд 75

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СРЕДСТВА
Широкий круг
- ноотропных,
- вазоактивных препаратов,
- средств с

антиоксидантным,
- нейрометаболическим и
- предполагаемым нейротрофическим действием
Их долговременная эффективность еще не изучена. В связи с этим применение возможно в сочетании с базисными антидементными средствами

Слайд 76

«Все органы работают, чтобы обслужить мозг».
Но будучи самым важным

и самым сложным в организме, он является самым чувствительным к патологическим процессам в организме и самым уязвимым в условиях гипоксии и токсических воздействий.
Поэтому начиная с 60-х годов ХХ столетия непрерывно продолжается поиск такого препарата, который будет обладать высокой эффективностью при быстроте действия в условии гипоксии.
В 2004 году на основе янтарной кислоты синтезирован оригинальный препарат цитофлавин.
В нем помимо янтарной кислоты содержатся давно используемые в лечебной практике:
рибоксин, никотинамид, рибофлавин и вещество - Меглубин.
Меглубин необходим для того, чтобы основные компоненты лекарства быстро и без потерь доставлялись внутрь нейрона.

Слайд 77

Развитие гипоксии при посинсультной деменции обеспечивает
переход клетки на
анаэробный тип

дыхания

нет

воздуха

Слайд 78

При анаэробном типе дыхания
Выработка АТФ уменьшается в 4 раза
Происходит накопление лактата
Выброс

возбуждающих аминокислот
Цитотоксический отек
Появляются свободные радикалы
Клеточные мембраны повреждаются
Гидролизные ферменты активируются
Клетка погибает.

Слайд 79

Цитофлавин обладает тройным механизмом действия:
Антигипоксическим действием – перевод на аэробное

дыхание
Антиоксидантным – прекращает выработку свободных радикалов
Энергокоррекционным – увеличивает выработку АТФ (с 6 до 24 молекул АТФ из 1 молекулы глюкозы).
Он сохраняет неврологические функции, значит - сохраняет жизнь пациента

Слайд 80

Препарат однонаправленного, но разносистемного действия ЦИТОФЛАВИН – препарат тройного действия

Слайд 81

Режим дозирования
Раствор: в/в капельно на 5% глюкозе
10 мл Х 2 через

8-12 часов 10 дней
Таблетки:
По 2 табл. 2 раза в сутки за полчаса до еды

Слайд 82

ТАНАКАН
содержит стандартизированную смесь из фармакологически активных компонентов: 24% флаваноиды гликозидов и

6% терпеновых лактонов
(гинголиды, билобалиды).
Танакан предотвращает окислительное поражение митохондрий, действует как на мишень на гиппокампальные структуры.

Слайд 83

Фармакологическое действие
-Нормализует тонус артерий и вен
-Улучшает микроциркуляцию
-Оказывает антиоксидантное

действие
-Улучшает обменные процессы в нервных клетках

Слайд 84

Распределение Танакана в тканях
и органах

Слайд 85

Актовегин – препарат с комплексным нейропротективным действием
1. Антигипоксическое действие (улучшает транспорт

глюкозы и кислорода, предотвращает развитие
ацидоза внутри клетки, увеличивает синтез АТФ).
2. Антиоксидантное действие (увеличивает
активность супероксиддисмутазы, нейтрализует
активные формы кислорода).
3. Комплексное метаболическое действие
(улучшает работу внутриклеточных ферментных
систем, опосредованно способствует увеличению
белоксинтезирующей функции клеток, обладает
иммуномодулирующим действием).

Слайд 86

Актовегин назначается в зависимости от степени тяжести гипертонической энцефалопатии
• От 160

до 1000 мг в/в капельно (до 5 мл возможно внутримышечное введение) в течение 10-15 дней, далее по 1-2 таблетки 3 раза в день не менее 4-6 недель
• Курсы Актовегина рекомендуется повторять 2-3 раза в год

Слайд 87

Комбинированная терапия деменции
1.- Мемантин, акатинол (нооджерон)+ ингибитор холинестеразы
_____________________________________
2.-

нейротрофические средства (церебролизин, актовегин и др.)
+ альфосцерат холина (цитиколин, глиатилин и др.)?
+ антиоксиданты (цитофлавин или
витамин Е), нейропротекторы и др.?
_____________________________________
3.- антидепрессанты
+ атипичные нейролептики
+ нормотимики

Слайд 88

Сопутствующая медикаментозная терапия
1. Антидепрессанты.
По стандартным схемам. (Предподчтение СИОЗС и норадреналину).
2.

Нейролептики.
При выраженных поведенческих расстройствах ( бред, галлюцинации, психозы)
3. Гипнотики
(низкие дозы мелатонина и зопиклона)
.
Примечание : Воздерживаться от бензодиазепинов и барбитуратов !!!.

Постинсультные расстройства когнитивных функций и деменция

Содержание

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫСовременный период ознаменовался увеличением доли пожилых в обществе. Население мира

СтаростьВремя наступления старости условно, с увеличением продолжительности жизни представления о ней

Разные эпохи – разные взгляды Средняя продолжительность жизни в царской России

Cтарение Старение - биологический разрушительный процесс,неизбежно развивающийся с возрастом,

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Увеличение доли пожилых в популяции стало сопровождаться

Актуальность изучения деменции после инсультов определяет частота ее развития уже

ДЕМЕНЦИЯ (определение) Деменция – слабоумие (от латинскогоde – утрата, mentos –

ПАТОГЕНЕЗ Центральным звеном в формировании деменции является развитие дефекта нейромедиаторной

В случаях каждого конкретного нейродегенеративного заболевания добавочную роль играют определенные

К когнитивным функциям относятся следующие пять : - гнозис -

Эмоциональные и поведенческие нарушения - депрессия (снижение фона настроения и

В зависимости от патоморфологических характеристик принято условно подразделять когнитивные нарушения и

История изучения нозологических форм деменции, связанной с атрофией коры1892 г. Пражский

1919 г. К.Н. Третьяков обнаружил те же включения в чёрной субстанции

Патоморфология

Молекулярно-генетическая основа дефекта

В ходе изучения постинсультной деменции оказалось, что решающее влияние на

Механизм развития

Дефект нейромедиации при нейродегенерации и старенииСтрадает ядро Мейнерта, нейроны которого продуцируют

Клиника

Течение

ОпределениеСамым распространенным термином стал термин -КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТКогнитивные нарушения – это ухудшение

Три стадии когнитивного снижения у пожилыхЛегкиесубъективные когнитивныенарушения Умеренное когнитивное расстройство Выраженные

Этапы изучения лёгких и умеренных когнитивных расстройств (историческая справка)1962 г. (

Клиника Определение умеренных когнитивных расстройствОсознаваемые и объективно подтверждаемые когнитивные дисфункции.Объём жалоб: Трудности

Результаты исследований показали, что выявление признаков когнитивного дефицита на доклинической

В стандарт обследования больного с инсультом, помимо клинико-неврологического, должно быть

Стадия умеренных КН Отражает раннее включение в патологию дисфункции лобных

КН, достигающие уровней ПИДВыраженное снижение показателей по всем сферам психической деятельности

Соотношения частоты и выраженности КН у пациентов с однократным инсультом и

Зависимость частоты развития КН от очаговых изменений головного мозга У лиц

Нарушения высших корковых функций обусловлены повреждением соответствующих областей головного мозга.Нарушения речи

Особое значение приобретают данные методов нейровизуализации: Территория и объем повреждения мозгового