Биполярное аффективное расстройство психики

Июль 21, 2022

Главная
Медицина
Биполярное аффективное расстройство психики

Содержание

2. БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (маниакально-депрессивный психоз в прошлом) Психическое расстройство, проявляющееся маниакальными (гипоманиакальными), депрессивными, а также смешанными
3. Раньше считалось: эти аффективные состояния периодически, в виде фаз, сменяют друг друга, непосредственно или через «светлые»
4. Современный взгляд: БАР – широко распространенное инвалидизирующее хроническое заболевание; Начинается в молодом возрасте; Имеет серьезные последствия
5. инвалидность и суициды снижение производительности труда повышение нагрузки на семью снижение качества жизни больных смертность, связанная
6. История вопроса История изучения расстройств настроения насчитывает более 2 тысяч лет Медицинские термины «меланхолия» и «мания»
7. История вопроса как самостоятельное психическое заболевание биполярное аффективное расстройство было впервые представлено в 1854 году практически
8. Фальре́ (Falret) Жан (1794-1870), французский психиатр, ученик Ф. Пинеля и Ж. Эскироля 1852г. – «Циркулярное помешательство
9. Бейарже (Baillarger Jules) Жуль (1809-1890) – один из младших учеников Ж. Эскироля 1854г. в Академии наук
10. Через несколько дней свое сообщение сделал и Жан Фальре. Принципиальной разницы между взглядами исследователей нет. В
11. Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) (1856-1926) профессор психиатрии в Гейдерберге В 1896г. предложил концепцию МДП. Концепция описывала:
12. Этапы диагностики МДП Первый этап – данные независимых исследований J. Angst, C. Perris, A. Vinokur (60-е
13. Этапы диагностики МДП Второй этап – Blythe Danner выделил два типа МДП (1976 год) I тип
14. Этапы диагностики МДП Изменилось представление о частоте маниакально-депрессивного психоза в популяции, так как пациентов с диагнозом
15. Этапы диагностики МДП Третий этап – концепция биполярного спектра (H. Akiskal, 1983; J. Klerman, 1987) в
16. МДП – концепция ХХ века Охватывает все расстройства настроения (маниакально-депрессивные и депрессивные) Не всегда сопровождается психозом
17. БАР – концепция XXI века БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО – научно и политически более корректное название DSM-III
18. Эпидемиология До 70-х годов ХХ века МДП считался редким расстройством (0,5% населения) с типичной клиникой и
19. Эпидемиология Вероятность развития БАР на протяжении жизни человека – около 1% (сопоставимо с распространенностью шизофрении); Эти
20. Эпидемиология Распространенность БАР I и II типа составляет: на протяжении жизни – 3,9 ± 0,2% в
21. Эпидемиология Пик первых симптомов заболевания – 15-19 лет Пик заболеваемости – 21 год В дебюте у
22. Возраст Возраст, в котором пациенты начинают испытывать значительные проблемы как следствие биполярного расстройства Возраст 15–19 лет
23. Смертность при биполярном расстройстве 220 стационарных пациентов с биполярным расстройством, наблюдаемые в течение 22 или более
24. Этиология и патогенез Единой концепции нет. Множественный генез – отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют
25. Общепринятое мнение: БАР и шизофрения – различные эндогенные заболевания. Отдельные мнения: это единое аффективное расстройство с
26. Оказалось, что оба эти заболевания развиваются на основе одних и тех же генетических дефектов. Один и
27. БАР можно расположить между реактивно провоцированными депрессивными фазами при расстройствах личности (пограничное, гистрионное РЛ) и депрессивно-бредовыми
28. У 80% пациентов с положительным скринингом на биполярное расстройство* при использовании Опросника аффективных расстройств, ранее не
29. Типы биполярного расстройства Биполярное расстройство типа I Наличие по крайней мере одного маниакального или смешанного эпизодов
30. Типы биполярного расстройства Биполярное расстройство типа I Большую часть времени – депрессия Длительный период нормального состояния
31. Типы биполярного расстройства Циклотимия Множественные эпизоды гипомании и субдепрессии Смешанное состояние Признаки мании и депрессии наблюдаются
32. Биполярное расстройство I тип: эпизоды большой депрессии и мании Циклотимия Биполярное расстройство II тип: эпизоды большой
33. При БАР могут обнаруживаться различные типы эпизодов расстройства настроения (маниакальный, депрессивный и смешанный) с различными степенями
34. Текущие эпизоды биполярного расстройства Эпизоды мании Эпизоды гипомании Эпизоды больших депрессивных расстройств Смешанные эпизоды Циклотимия Быстрая
35. НАЛИЧИЕ гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов любой степени выраженности является основным критерием принадлежности расстройства настроения к
36. В МКБ-10 выделяют 3 степени тяжести мании: Легкая – гипомания; Умеренной тяжести – мания без психотических
37. КРИТЕРИИ МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА по МКБ-10 (F30)
38. Маниакальная фаза Характерны: Гиперактивность, беспокойство Значительное количество планов и идей, быстрое переключение с одной идеи на
39. ГИПОМАНИЯ Отличается от мании меньшей выраженностью и большей краткостью симптоматики: Легкий подъем настроения в течение нескольких
40. «Позитивные» стороны гипомании (F 31.0) Меньшая потребность во сне Больше энергичности Большая уверенность в себе Повышение
41. «Негативные» стороны гипомании Большое число разъездов, безрассудное вождение Повышенные траты и/или покупки Безрассудные денежные вложения Высокая
42. Для мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов- F31.1) Значительная приподнятость настроения, выраженная гиперактивность и речевой
43. В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами - F31.2) Неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться агрессией
44. При мании с психотическими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные для шизофрении Наиболее часты бред
45. Как пациенты представляются клиницистам Почему биполярное расстройство недостаточно диагностируется? Депрессивные Тревожные С колебаниями настроения С бессонницей
46. Диагнозы, предшествующие установлению биполярного расстройства Депрессия 60% Тревожное расстройство 26% Шизофрения 18% Личностное расстройство 17% Злоупотребление
47. Варианты депрессий Клинические особенности: простые (меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные) сложные (сенесто-ипохондрические, бредовые, с галлюцинациями, с
48. Витальная депрессия подавленное настроение с беспричинным пессимизмом, унынием явления депрессивной гиперестезии: тоска, тревога, заниженная самооценка с
49. Смешанные эпизоды Соответствуют критериям мании и депрессии Длятся более 7 дней Смешанные эпизоды ассоциируются с ухудшением
50. Другие виды эпизодов Циклотимия Длительные ( Отсутствие выраженных депрессий и маний Тенденция к переходу в БАР
51. Симптомы дистимии Снижение аппетита либо переедание Инсомния либо гиперсомния Снижение энергии или усталость Пониженное самоуважение Плохая
52. Дистимия: Ключевые положения Более низкая градация: меньшая тяжесть симптомов в отличие от БД Хронификация: длительность не
53. Признаки, позволяющие предположить БАР Ранний первый эпизод депрессии (до 20лет) Тяжелая послеродовая депрессия Резкое начало эпизода
54. Особенности течения и прогноз БАР В большинстве случаев БАР имеет раннее начало – детский и подростковый
55. Прогноз БАР не столь благоприятен, как предполагал Крепелин: До 90% больных перенесших эпизод расстройства настроения, имеют
56. Социальные последствия Ущерб общества от БАР превышает таковой от депрессий, так как пациенты дезадаптированы в профессиональной,
57. БАР ( особенно при смене «знака» настроения, при смешанных эпизодах и депрессии ) Чревато наиболее высоким
58. Пациенты с диагнозом БАР намного чаще имеют коморбидные психические (алкоголизм, наркомания), тревожные и соматические расстройства и
59. Биполярное расстройство по DSM-IV и коморбидность Коморбидные расстройства характерны для БР Общая коморбидность 65% Тревожные расстройств
60. Коморбидные психические расстройства Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089 0 20 40 60 80 100
61. Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373 Соматические заболевания при биполярном расстройстве
62. Высокая частота сопутствующей соматической патологии ведет к ухудшению качества жизни пациентов с БАР и значительному сокращению
63. В большинстве случаев эти последствия связаны с тем, что в течение 10 лет от момента появления
64. Лечение биполярной депрессии Лечение начинают со стабилизатора настроения Литий, вальпроат – 1-ый выбор Карбамазепин, ламотриджин –
65. Фармакотерапия мании / гипомании Классическая мания при БАР-I типа литий или вальпроат Гипомания при БАР-II типа
66. ПРЕИМУЩЕСТВА ДЕПАКИНА Возможность быстрой титрации (1-2 дня) Отсутствие феномена «рикошетной мании» Эффективность при атипичных вариантах маниакального
67. ДЕПАКИН: дозировка и способ применения Начальная доза 400-500 мг/сутки внутрь в 2 приема При необходимости увеличение
68. Лекарственное взаимодействие При одновременном применении Депакина с нейролептиками, антидепрессантами, ингибиторами МАО, бензодиазепинами возможно усиление их фармакологического
69. Внимание! Комбинация двух и более препаратов не более эффективна, чем монотерапия, а опасность ее побочных эффектов
70. Лечение мании с психотическими симптомами Лечение начинают с монотерапии стабилизатором настроения Литий, вальпроат При неэффективности: нормотимик
71. Поддерживающая терапия Литий и вальпроат: – препараты первого выбора – профилактический эффект сопоставим Оланзапин: – профилактический
72. Резюме лекарственной терапии Нет краткосрочных фармакологических вмешательств Депрессия не является единственной терапевтической мишенью Скрытые стороны гипомании,
74. Скачать презентацию

Слайд 2

БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО (маниакально-депрессивный психоз в прошлом)
Психическое расстройство, проявляющееся
маниакальными (гипоманиакальными),
депрессивными,

а также смешанными
аффективными состояниями, при которых у
больного наблюдаются симптомы депрессии и
мании одновременно (в том числе, тоска со
взвинченностью, беспокойством, или эйфория с
заторможенностью – непродуктивная
мания), либо быстрой сменой
симптомов (гипо)мании
и (суб)депрессии

Слайд 3

Раньше считалось:
эти аффективные состояния периодически, в виде фаз, сменяют друг друга,

непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интермиссии, или интерфазы), без снижения или почти без снижения психических функций, при любой продолжительности болезни, даже при большом числе перенесенных фаз.

Слайд 4

Современный взгляд:
БАР – широко распространенное инвалидизирующее хроническое заболевание;
Начинается в молодом возрасте;
Имеет

серьезные последствия (длительная нетрудоспособность, суицидальный риск);
Затрудняет социальную адаптацию пациентов;
Трудно для диагностики;
Клиническое ведение пациентов должно быть индивидуальным и пожизненным.
(Malhi G. S. et al., 2009)

Слайд 5

инвалидность и суициды
снижение производительности труда
повышение нагрузки на семью
снижение качества жизни

больных
смертность, связанная с повышенной восприимчивостью к физическим заболеваниям, включая инфекционные болезни

Бремя биполярных расстройств

Слайд 6

История вопроса
История изучения расстройств настроения насчитывает более 2 тысяч лет
Медицинские термины

«меланхолия» и «мания» встречаются в трудах Гиппократа (5 век до н.э.)
Основным признаком заболевания он считал необычную длительность печали или горя.

Гиппократ
(ок. 460 – ок. 377
до н.э.), греческий
врач и педагог

Слайд 7

История вопроса
как самостоятельное психическое заболевание биполярное аффективное расстройство было впервые представлено

в 1854 году практически одновременно французскими исследователями
Ж.П. Фальре (Falret) – «циркулярный психоз»
Ж.Г.Ф. Бейарже (Baillarger) – «помешательство в двух формах»

Слайд 8

Фальре́ (Falret) Жан (1794-1870), французский психиатр, ученик Ф. Пинеля и Ж.

Эскироля

1852г. – «Циркулярное помешательство характеризуется последовательным и правильным чередованием маниакального состояния, меланхолического состояния и светлого промежутка. Здесь нечто большее, чем мания и меланхолия. Это настоящая и естественная группа, т.к. ее выделение основано не на характере бреда или окраске эмоций в данный момент, а на целом комплексе явлений: интеллектуальных, моральных, физических, всегда при том одинаковых в одинаковые периоды болезни и всегда следующих один за другим…; таким образом мы предсказываем дальнейшее течение болезни».

Слайд 9

Бейарже (Baillarger Jules) Жуль (1809-1890) – один из младших учеников Ж.

Эскироля

1854г. в Академии наук прочитал доклад об особом роде психического заболевания, характеризующемся правильным чередованием периодов возбуждения и угнетения – «Помешательство в двух формах» («Folie a double forme»)

Слайд 10

Через несколько дней свое сообщение сделал и Жан Фальре. Принципиальной разницы

между взглядами исследователей нет.
В науке удержался термин Ж. Фальре – циркулярный психоз.

Слайд 11

Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) (1856-1926) профессор психиатрии в Гейдерберге
В 1896г. предложил

концепцию МДП.
Концепция описывала:
Полярные синдромы расстройства настроения – манию и депрессию;
Течение расстройства с чередованием обострений и ремиссий;
Благоприятный прогноз МДП по сравнению с шизофренией.

Слайд 12

Этапы диагностики МДП
Первый этап – данные независимых исследований J. Angst, C. Perris, A.

Vinokur
(60-е годы XX века)
о наличии двух форм заболевания:
Монополярная (рекуррентная) депрессия
Биполярное (маниакально-депрессивное) расстройство

Слайд 13

Этапы диагностики МДП
Второй этап – Blythe Danner выделил два типа МДП

(1976 год)
I тип – эпизоды депрессии чередуются с маниями (явно повышенное настроение, приводящее к серьезному нарушению функционального статуса и требующее лечения в стационаре);
II тип – эпизоды депрессии чередуются только с гипоманиями (легкими подъемами настроения).
Исследования Мендельса в 1976 г. продемонстрировали, что рекуррентная депрессия во многих случаях является начальным этапом развития биполярного расстройства

Слайд 14

Этапы диагностики МДП
Изменилось представление о частоте маниакально-депрессивного психоза в популяции, так

как пациентов с диагнозом униполярной (рекуррентной) депрессии, переносивших в дальнейшем короткие периоды гипомании, стали относить к МДП II типа. Если таких больных лечить только антидепрессантами, то это приведет к развитию резистентности и суицидам.

Слайд 15

Этапы диагностики МДП
Третий этап – концепция биполярного спектра (H. Akiskal, 1983;

J. Klerman, 1987)
в концепцию включены расстройства настроения, не отвечающие критериям полного МДП:
МДП III типа (циклотимия)
МДП IV типа (повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании)
депрессия при гипертимном темпераменте

Слайд 16

МДП – концепция ХХ века
Охватывает все расстройства настроения (маниакально-депрессивные и депрессивные)
Не

всегда сопровождается психозом
Не всегда наблюдаются оба типа фаз

Слайд 17

БАР – концепция XXI века
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО – научно и политически

более корректное название
DSM-III – в 1980 г.
МКБ-10 – в 1994 г.

Слайд 18

Эпидемиология
До 70-х годов ХХ века МДП считался редким расстройством (0,5% населения)

с типичной клиникой и благоприятным прогнозом, которое легко диагностируется и хорошо поддается лечению.
В последние годы расстройства настроения с учетом эпидемиологических данных выдвинулось в число глобальных проблем XXI века.
Представление о малой распространенности МДП в настоящее время является несостоятельным.

Слайд 19

Эпидемиология
Вероятность развития БАР на протяжении жизни человека – около 1% (сопоставимо

с распространенностью шизофрении);
Эти сведения неполные, т.к. в исследование вошли пациенты с БАР I типа.
(Данные международных исследований
конца ХХ века)

Слайд 20

Эпидемиология
Распространенность БАР I и II типа составляет:
на протяжении жизни – 3,9

± 0,2%
в течение последнего года – 2,6 ± 0,2%
Из них:
I тип – 1,0 и 0,6%
II тип – 1,1 и 0,8%
«подпороговое БАР» - 2,4 и 1,4%
(Американское национальное исследование
с помощью полного диагностического интервью ВОЗ,
2000г.)

Слайд 21

Эпидемиология
Пик первых симптомов заболевания – 15-19 лет
Пик заболеваемости – 21 год
В

дебюте у мужчин преобладает мания / гипомания, у женщин – депрессивные состояния
У мужчин чаще встречаются БАР I типа и тяжелые мании
У женщин чаще встречаются БАР II типа, тяжелые депрессии и быстрые циклы

Слайд 22

Возраст
<15 лет 33%
Возраст, в котором пациенты начинают испытывать значительные проблемы как

следствие биполярного расстройства

Возраст
15–19 лет
27%

Возраст
≥20 лет
39%

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

Слайд 23

Смертность при биполярном расстройстве
220 стационарных пациентов с биполярным расстройством, наблюдаемые в

течение 22 или более лет
*p<0.001 в сравнении с пациентами, получавшими терапию

Angst F, et al. J Affect Disord 2002;68:167-181

Стандартизированный коэффициент смертности

Онкология

Сосудистые
заболевания

Несчастный случай
или
отравление

Суицид

Другие
причины

Всего

Не получавшие
терапию

Получавшие
терапию

Слайд 24

Этиология и патогенез
Единой концепции нет.
Множественный генез – отдельные предрасполагающие генетические и

биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами.

Слайд 25

Общепринятое мнение:
БАР и шизофрения – различные эндогенные заболевания.
Отдельные мнения: это единое

аффективное расстройство с симптомами шизофрении в части случаев.

Слайд 26

Оказалось, что
оба эти заболевания развиваются на основе одних и тех же

генетических дефектов. Один и тот же набор вариаций SNP (однонуклеотидных полиморфизмов) связан как с шизофренией, так и с БАР.
«Возможно, оба расстройства порождаются общим изъяном развития мозга. Конечно, ключевой вопрос в том, почему у одних возникает шизофрения, а у других биполярное расстройство»
(Томас Инзел, директор Национального института
психического здоровья США)

Слайд 27

БАР можно расположить
между реактивно провоцированными депрессивными фазами при расстройствах личности (пограничное,

гистрионное РЛ) и депрессивно-бредовыми фазами/приступами при шизофрении.
При этом весьма сомнительно, с точки зрения нозологии, рассматривать в рамках депрессивной фазы МДП бредовые идеи вне самообвинения и самоуничижения, слуховые галлюцинации, нигилистический вариант бреда Котара, а также ступор с онейроидными переживаниями (Нуллер Ю. Л., 1981).

Слайд 28

У 80% пациентов с положительным скринингом на биполярное расстройство* при использовании

Опросника аффективных расстройств, ранее не был установлен диагноз БР

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:53-59

*I или II типа

Биполярное расстройство: недостаточно выявляемое аффективное расстройство

Слайд 29

Типы биполярного расстройства
Биполярное расстройство типа I
Наличие по крайней мере одного маниакального

или смешанного эпизодов
Биполярное расстройство типа II
Наличие по крайней мере одного гипоманиакального и одного депрессивного эпизодов
Маниакальные и смешанные эпизоды отсутствуют

Слайд 30

Типы биполярного расстройства
Биполярное расстройство типа I
Большую часть времени – депрессия
Длительный

период нормального состояния
Биполярное расстройство типа II
Длительные периоды депрессии, иногда гипомания
Фактическое отсутствие светлых промежутков

Слайд 31

Типы биполярного расстройства
Циклотимия
Множественные эпизоды гипомании и
субдепрессии
Смешанное состояние
Признаки мании и депрессии

наблюдаются одновременно
Быстроциклическая форма
Множество циклов мании и депрессии в год
(четыре и более эпизода в год)

Слайд 32

Биполярное расстройство I тип:
эпизоды большой депрессии и мании
Циклотимия
Биполярное расстройство II

тип:
эпизоды большой депрессии и гипомании

БАР

Систематика биполярных аффективных
расстройств (БАР) в DSM-IV

Judd L.L. et al., 1995

При БАР 1/3 жизни пациента приходится на депрессию

52,7 %

5,9 %

9,3 %

8,9 %

13,5 %

9,4 %

Слайд 33

При БАР могут обнаруживаться различные типы эпизодов расстройства настроения
(маниакальный, депрессивный

и смешанный)
с различными степенями тяжести
(легкая, умеренная и тяжелая).
Эпизодом расстройства настроения называют состояние, при котором нарушение настроения выражено в определенной степени и определенное время:
Для депрессии - 2 недели,
для мании - 1 неделя.

Слайд 34

Текущие эпизоды биполярного расстройства
Эпизоды мании
Эпизоды гипомании
Эпизоды больших депрессивных расстройств
Смешанные эпизоды
Циклотимия
Быстрая цикличность

Слайд 35

НАЛИЧИЕ
гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов
любой степени выраженности
является

основным критерием принадлежности расстройства настроения к биполярному спектру.

Слайд 36

В МКБ-10 выделяют 3 степени тяжести мании:
Легкая – гипомания;
Умеренной тяжести

– мания без психотических симптомов;
Тяжелая – мания с психотическими симптомами.
Гипомания наиболее сложна для диагностики

Слайд 37

КРИТЕРИИ МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА
по МКБ-10 (F30)

Слайд 38

Маниакальная фаза
Характерны:
Гиперактивность, беспокойство
Значительное количество планов и идей, быстрое переключение с одной

идеи на другую
Скачущие мысли и быстрая речь
Повышенная отвлекаемость внимания
Завышенная самооценка, нереалистичная вера в собственные способности и силу
Малая потребность в сне
Мотовство
Сексуальная расторможенность
Провокационное или агрессивное поведение
Психотические симптомы

Слайд 39

ГИПОМАНИЯ
Отличается от мании меньшей выраженностью и большей краткостью симптоматики:
Легкий подъем

настроения в течение нескольких дней
Прилив энергии и активности
Заметное чувство физического благополучия и усиления умственной деятельности
Снижение потребности в сне
Незначительное ухудшение социальной и профессиональной активности (иногда - усиление)
Отсутствие психотических симптомов

Временные критерии диагностики:
Длительность – не менее 4 дней

Слайд 40

«Позитивные» стороны гипомании (F 31.0)
Меньшая потребность во сне
Больше энергичности
Большая уверенность в

себе
Повышение мотивации к работе
Более высокая социальная активность
Более высокая физическая активность

Больше планов, идей
Менее выражены застенчивость, закомплексованность
Большая, чем обычно, разговорчивость
Крайне веселое настроение, повышенная оптимистичность
Легкие шутки, смех
Быстрое мышление

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

Слайд 41

«Негативные» стороны гипомании
Большое число разъездов, безрассудное вождение
Повышенные траты и/или покупки
Безрассудные денежные

вложения
Высокая раздражительность, нетерпеливость
Легкая отвлекаемость
Повышение сексуального интереса
Повышенное употребление кофе, сигарет
Повышенное употребление алкоголя, психоактивных веществ

Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47

Слайд 42

Для мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов- F31.1)
Значительная приподнятость настроения,

выраженная гиперактивность и речевой напор, стойкая бессонница;
Эйфоричное настроение чаще прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии;
Идеи величия.
Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, выраженная отвлекаемость.

Слайд 43

В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами - F31.2)
Неудержимое психомоторное

возбуждение, которое может сопровождаться агрессией и насилием.
Повышенная самооценка и идеи величия могут развиться в бред, а раздражительность и подозрительность в бред преследования.
Выявляются бессвязность мышления, скачка мыслей, речь малопонятна, иногда возникают галлюцинации.

Слайд 44

При мании с психотическими симптомами присутствуют бред или галлюцинации, не типичные

для шизофрении

Наиболее часты бред величия, отношения, эротический или преследования.
Бред или галлюцинации могут быть как конгруэнтные (соответствующие), так и неконгруэнтные (несоответствующие) настроению.
Конгруэнтный – бред величия или высокого происхождения.

Слайд 45

Как пациенты представляются клиницистам
Почему биполярное расстройство недостаточно диагностируется?
Депрессивные
Тревожные
С колебаниями настроения
С бессонницей
Раздражительные
С

низкой активностью/ высокой утомляемостью
Неспособные сосредоточиться

Чрезмерно употребляющие алкоголь,наркотические средства
Имеющие проблемы с законом
Имеющие проблемы в межличностных отношениях
Импульсивные
Не предоставляющие жалоб

Слайд 46

Диагнозы, предшествующие установлению биполярного расстройства
Депрессия 60%
Тревожное расстройство 26%
Шизофрения 18%
Личностное расстройство 17%
Злоупотребление

психоактивными веществами 14%
Шизоаффективное расстройство 11%

Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-174

Слайд 47

Варианты депрессий
Клинические особенности:
простые (меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные)
сложные (сенесто-ипохондрические,

бредовые, с галлюцинациями, с кататоническими расстройствами)

Слайд 48

Витальная депрессия
подавленное настроение с беспричинным пессимизмом, унынием
явления депрессивной гиперестезии:

тоска, тревога, заниженная самооценка с представлением о собственной никчемности, неполноценности
максимальная выраженность в утренние часы (патологический циркадианный ритм)
Апатическая депрессия
дефицит побуждений с падением жизненного тонуса
обеднение мимики, монотонность речи, замедленность движений
преобладает чувство отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению
поступки как бы лишены внутреннего смысла, совершаются в силу необходимости
ощущение внутреннего дискомфорта, мрачная угнетенность
Анестетическая депрессия
явления отчуждения, в сочетании с ангедонией
ощущение «притупления» умственной деятельности
исчезновение прежней насыщенности восприятия
чувство неистинности эмоций и приглушенности чувств
анестезия соматических функций (отсутствие чувства сна, насыщения, жажды)

Типичные варианты
депрессий

Слайд 49

Смешанные эпизоды
Соответствуют критериям мании и депрессии
Длятся более 7 дней
Смешанные эпизоды ассоциируются

с ухудшением прогноза

Слайд 50

Другие виды эпизодов
Циклотимия
Длительные (< 2 лет) субдепрессивные и гипоманиакальные симптомы
Отсутствие выраженных

депрессий и маний
Тенденция к переходу в БАР у части больных
Быстрая цикличность
Четыре или более эпизодов депрессии, мании или гипомании за прошедший год
Преобладает при БАР типа II у женщин
В большинстве случаев не поддается лечению антидепрессантами

Слайд 51

Симптомы дистимии
Снижение аппетита либо переедание
Инсомния либо гиперсомния
Снижение энергии или усталость
Пониженное самоуважение
Плохая

концентрация внимания, трудности в принятии решения
Чувство безнадежности

Слайд 52

Дистимия: Ключевые положения
Более низкая градация: меньшая тяжесть симптомов в отличие от

БД
Хронификация: длительность не менее 2 лет

Слайд 53

Признаки, позволяющие предположить БАР
Ранний первый эпизод депрессии (до 20лет)
Тяжелая послеродовая депрессия
Резкое

начало эпизода (за 1-2 дня)
Многочисленные эпизоды депрессии
(более 2 в год)
Атипичность депрессии

Слайд 54

Особенности течения и прогноз БАР
В большинстве случаев БАР имеет раннее начало

– детский и подростковый возраст, причем распространенность в этой популяции составляет 0,5- 1%.
Значительные проблемы в связи с БАР обнаруживаются в 60% случаев уже в популяции детей и подростков в возрасте до 20 лет, что требует их выявления.
Заболев в юности, пациенты большую часть своей жизни живут с этим хроническим рецидивирующим расстройством.

Слайд 55

Прогноз БАР не столь благоприятен, как предполагал Крепелин:
До 90% больных перенесших

эпизод расстройства настроения, имеют повторные обострения;
Из них 35-50% становятся инвалидами;
У 30% наблюдается непрерывное течение болезни.

Слайд 56

Социальные последствия
Ущерб общества от БАР превышает таковой от депрессий, так как

пациенты дезадаптированы в профессиональной, социальной и семейной жизни
БАР занимает 6-е место среди причин инвалидности.
Безработица среди таких больных может достигать 57% в течение первых 6 месяцев и 75% после 2 лет болезни.
Биполярные пациенты составляют до 10% популяции заключенных, в том числе за счет высокой распространенности зависимостей от ПАВ (53%) и рискованного поведения.

Слайд 57

БАР ( особенно при смене «знака» настроения, при смешанных эпизодах и

депрессии )

Чревато наиболее высоким риском
суицида:
Частота парасуицидов достигает 25-50%
От суицидов погибают 11-15% пациентов, что в 15-22 раза больше среднего значения в популяции.
Частота парасуицидов в течение жизни:
При РДР- 12%;
При Бар 1 типа- 7%;
При БАР 2 типа- 24%;

Слайд 58

Пациенты с диагнозом БАР намного чаще имеют коморбидные психические (алкоголизм, наркомания), тревожные

и соматические расстройства и тяжелое течение болезни.

Слайд 59

Биполярное расстройство по DSM-IV и коморбидность
Коморбидные расстройства характерны для БР
Общая

коморбидность 65%
Тревожные расстройств а 42%
Злоупотребление
психоактивными веществами 42%
Расстройства приема пищи 5%
Отсутствие различий в частоте и характере коморбидных расстройств между биполярным расстройством I и II типов по DSM IV
Коморбидные расстройства сочетаются с ранним возрастом начала биполярного расстройства, ускорением смены циклов и более тяжелыми эпизодами с течением времени

McElroy SL, et al. Am J Psychiatry 2001;158:420-426

Слайд 60

Коморбидные психические расстройства
Kessler RC, et al. Psychol Med 1997;27:1079-1089
0
20
40
60
80
100
Любые трев.
р-ва
Любые

формы
зависимости

Зависимость от
алкоголя

Зависимость от
наркотич. Ср-

Поведенческие
р-ва

Асоциальное
поведение у взрослых

Пациенты (%)

29%

59%

41%

61%

71%

93%

Слайд 61

Kilbourne AM, et al. Bipolar Disord 2004;6:368-373
Соматические заболевания при биполярном расстройстве

Слайд 62

Высокая частота сопутствующей соматической патологии ведет к ухудшению качества жизни пациентов

с БАР и значительному сокращению её продолжительности. Пациенты, страдающие БАР, прежде всего из-за суицидов и сопутствующих соматических заболеваний, теряют за время болезни в среднем: 9 лет продолжительности жизни; 14 лет трудоспособности; 12 лет нормального здоровья.

Слайд 63

В большинстве случаев эти последствия связаны с тем, что в течение

10 лет от момента появления первых симптомов, БАР не диагностируется или оценивается как другое расстройство.

Длительное время пациенты не обращаются к врачу.
Повышение настроения или раздражительность могут восприниматься пациентами и их родными как реакция на обстоятельства, «стресс» или как «плохой характер».

Слайд 64

Лечение биполярной депрессии
Лечение начинают со стабилизатора настроения
Литий, вальпроат – 1-ый выбор
Карбамазепин,

ламотриджин – 2-ой выбор
При неэффективности: нормотимик + СИОЗС
Литий + СИОЗС
Вальпроат + СИОЗС
Атипичные антипсихотики
Кветиапин – монотерапия
Оланзапин в комбинации с СИОЗС

Слайд 65

Фармакотерапия мании / гипомании
Классическая мания при БАР-I типа
литий или вальпроат
Гипомания при

БАР-II типа
вальпроат

Слайд 66

ПРЕИМУЩЕСТВА ДЕПАКИНА
Возможность быстрой титрации (1-2 дня)
Отсутствие феномена «рикошетной мании»
Эффективность при атипичных

вариантах маниакального синдрома
Эффективность у больных с зависимостью от ПАВ
Лучший профиль безопасности-переносимости по сравнению с препаратами лития
Безопасность у пациентов с коморбидной неврологической патологией

Слайд 67

ДЕПАКИН: дозировка и способ применения
Начальная доза 400-500 мг/сутки внутрь в 2 приема
При

необходимости увеличение дозы на 200-300 мг каждые 2 дня
Средняя суточная доза 1000-2000 мг/сутки
Максимальная суточная доза 3000 мг/сутки
Противопоказания – острый и хронический гепатит
Ю.А. Александровский, 2006

Слайд 68

Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении Депакина с нейролептиками, антидепрессантами, ингибиторами МАО,

бензодиазепинами возможно усиление их фармакологического действия
При одновременном применении Депакин может усиливать токсический эффект карбамазепина
При совместном применении Депакин может замедлять биотрансформацию ламотриджина и увеличивать его T1/2, а также повышается вероятность появления кожной сыпи

Слайд 69

Внимание!
Комбинация двух и более препаратов не более эффективна, чем монотерапия, а

опасность ее побочных эффектов и риск смерти при передозировке выше!
Ю.А. Александровский, 2006

Слайд 70

Лечение мании с психотическими симптомами
Лечение начинают с монотерапии стабилизатором настроения
Литий, вальпроат

При неэффективности: нормотимик + АА
Литий + АА
Вальпроат + АА
Традиционные нейролептики
Предпочтительно не применять из-за плохой переносимости

Слайд 71

Поддерживающая терапия
Литий и вальпроат:
– препараты первого выбора
– профилактический эффект сопоставим
Оланзапин: –

профилактический эффект при мании превосходит нормотимики
– мягче проходит отмена
Быстрая цикличность: – литий + карбамазепин
– вальпроат + ламотриджин

Слайд 72

Резюме лекарственной терапии
Нет краткосрочных фармакологических вмешательств
Депрессия не является единственной терапевтической

мишенью
Скрытые стороны гипомании, циклотимии
Симптомы гипомании могут сосуществовать с депрессией (смешанные состояния)
Коморбидность (тревога, импульсивность и др.)
Использование нормотимиков или антиманиакальных средств перед назначением антидепрессантов
Соблюдение осторожности при назначении антидепрессантов
Более длительное состояние возбуждение
Дестабилизация течения болезни
В ряде случаев может быть необходимо комплексное вмешательство (например, фармакотерапия + психотерапия)

Mc Elroy SL. J Clin Psychiatry 2004;65(Suppl.15):35-44
Perugi G, et al. Ital J Psychopathol 2003;9:330-348

Биполярное аффективное расстройство психики

Содержание

Раньше считалось: эти аффективные состояния периодически, в виде фаз, сменяют друг друга,

Современный взгляд:БАР – широко распространенное инвалидизирующее хроническое заболевание;Начинается в молодом возрасте;Имеет

инвалидность и суициды снижение производительности трудаповышение нагрузки на семьюснижение качества жизни

История вопросаИстория изучения расстройств настроения насчитывает более 2 тысяч летМедицинские термины

История вопроса как самостоятельное психическое заболевание биполярное аффективное расстройство было впервые представлено

Фальре́ (Falret) Жан (1794-1870), французский психиатр, ученик Ф. Пинеля и Ж.

Бейарже (Baillarger Jules) Жуль (1809-1890) – один из младших учеников Ж.

Через несколько дней свое сообщение сделал и Жан Фальре. Принципиальной разницы

Эмиль Крепелин (Emil Kraepelin) (1856-1926) профессор психиатрии в Гейдерберге В 1896г. предложил

Этапы диагностики МДП Первый этап – данные независимых исследований J. Angst, C. Perris, A.

Этапы диагностики МДП Второй этап – Blythe Danner выделил два типа МДП

Этапы диагностики МДП Изменилось представление о частоте маниакально-депрессивного психоза в популяции, так

Этапы диагностики МДП Третий этап – концепция биполярного спектра (H. Akiskal, 1983;

МДП – концепция ХХ векаОхватывает все расстройства настроения (маниакально-депрессивные и депрессивные)Не

БАР – концепция XXI века БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО – научно и политически

ЭпидемиологияДо 70-х годов ХХ века МДП считался редким расстройством (0,5% населения)

ЭпидемиологияВероятность развития БАР на протяжении жизни человека – около 1% (сопоставимо

Эпидемиология Распространенность БАР I и II типа составляет:на протяжении жизни – 3,9

ЭпидемиологияПик первых симптомов заболевания – 15-19 летПик заболеваемости – 21 годВ

Возраст <15 лет 33%Возраст, в котором пациенты начинают испытывать значительные проблемы как

Смертность при биполярном расстройстве220 стационарных пациентов с биполярным расстройством, наблюдаемые в

Этиология и патогенезЕдиной концепции нет.Множественный генез – отдельные предрасполагающие генетические и

Общепринятое мнение:БАР и шизофрения – различные эндогенные заболевания.Отдельные мнения: это единое

Оказалось, что оба эти заболевания развиваются на основе одних и тех же

БАР можно расположить между реактивно провоцированными депрессивными фазами при расстройствах личности (пограничное,

У 80% пациентов с положительным скринингом на биполярное расстройство* при использовании

Типы биполярного расстройстваБиполярное расстройство типа IНаличие по крайней мере одного маниакального

Типы биполярного расстройстваБиполярное расстройство типа IБольшую часть времени – депрессия Длительный

Типы биполярного расстройстваЦиклотимияМножественные эпизоды гипомании и субдепрессии Смешанное состояниеПризнаки мании и депрессии

Биполярное расстройство I тип: эпизоды большой депрессии и манииЦиклотимияБиполярное расстройство II

При БАР могут обнаруживаться различные типы эпизодов расстройства настроения (маниакальный, депрессивный

НАЛИЧИЕ гипоманиакальных, маниакальных или смешанных эпизодов любой степени выраженности является

В МКБ-10 выделяют 3 степени тяжести мании:Легкая – гипомания; Умеренной тяжести

КРИТЕРИИ МАНИАКАЛЬНОГО ЭПИЗОДА по МКБ-10 (F30)

Маниакальная фазаХарактерны:Гиперактивность, беспокойствоЗначительное количество планов и идей, быстрое переключение с одной

ГИПОМАНИЯОтличается от мании меньшей выраженностью и большей краткостью симптоматики: Легкий подъем

«Позитивные» стороны гипомании (F 31.0)Меньшая потребность во снеБольше энергичностиБольшая уверенность в

«Негативные» стороны гипоманииБольшое число разъездов, безрассудное вождениеПовышенные траты и/или покупкиБезрассудные денежные

Для мании умеренной тяжести (мания без психотических симптомов- F31.1)Значительная приподнятость настроения,

В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами - F31.2) Неудержимое психомоторное