Диагностика и лечение комы

Кома - это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений

Причины дисфункции ретикулярной формации:  

Повреждение или сдавление диэнцефально-мезэнцефальных структур (супра- и субтенториальные

Классификация причин ком (по F.Plum, J.B.Posner)

Супратенториальные поражения.
Субтенториальные поражения.
Метаболические, диффузные и многоочаговые

Анатомия мозга для реаниматолога

Намет мозжечка и структуры мозга

Черепно-мозговые нервы

Патофизиология для реаниматолога

Теоретические позиции

Концепция ГЭБ
Доктрина профилактики вторичных ишемических атак
Доктрина Монро-Келли

Проницаемость стенки периферического капилляра в норме

Периферический капилляр

65 А

Просвет сосуда

Интерстициальное

Проницаемость церебрального капилляра в норме

7 А

Церебральный капилляр

Интерстициальное

Проницаемость стенки церебрального и периферического капилляров при патологии

Капилляр

???

Н2О

Протеины

Протеины

Н2О

Na+

Na+

Доктрина Монро-Келли

мозг
+
кровь
+
ликвор
+
?

Повышение ВЧД

Дислокация

Снижение ЦПД

N ВЧД = 0-15 mmHg

Порочный круг ВЧГ

Повышение ВЧД

Дислокация мозга

Ухудшение
кровоснабжения

Ишемия и отек

Поражение

Дислокация мозга

Неврологический
мониторинг

Повреждения мозга

Первичные

Вторичные

Гипоксемия

Гипотония

Гипер-и гипогликемия

Гипертермия

Механические факторы

Сосудистые факторы

Гипер-и гипокапния

Внутричерепная гипертензия

Неврология для реаниматолога

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Динамика окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов

Норма – нет
Диэнцефальная стадия вклинения – появление

Топика поражения ствола мозга на основе рефлексов

Клиническая физиология для реаниматолога

Стадии нарушения сознания.

Ясное сознание.
Легкое оглушение – способность к восприятию речи при

Супратенториальные поражения - деструктивные или объемные процессы выше мозжечкового намета

Начальные признаки

Субтенториальные поражения.

Три патогенетических механизма – 1.непосредственное сдавление или деструкция ствола,
2.каудоростральное

Метаболические, диффузные и многоочаговые поражения.

Характерные признаки:
сохранение реакций зрачков на свет,
отсутствие или

А. Снижение доставки кислорода к мозгу

нарушение кровотока (снижение СВ, АД)
нарушение содержания

Б. Нарушение тонуса церебральных сосудов

Ангиоспазм вследствие гипокапнии
Вазодилатация и гиперемия мозга

В. Нарушение осмоляльности крови

гипо- и гипернатриемия
гипергликемия
мочевина при дисэквилибрических расстройствах во

Г. Нарушение поступления энергетических субстратов

гипогликемия
тиаминовая недостаточность

Д. Нарушения метаболизма различного происхождения

ацидоз («Лактат УДАЛой» - лактат, уремия,

Работа для реаниматолога

Алгоритм первичной диагностики и лечения.

Оценка уровня сознания и общий осмотр обнаженного

4.    Неврологический осмотр.

Спонтанные движения и реакции на внешние (в том числе

5.    Диагностика и лечение судорожных проявлений.
6.    КТ и (или) МРТ головного

8.    Лабораторные исследования крови:

а. глюкоза
б. мочевина, креатинин
в. билирубин
г. натрий, калий
д. КЩС

9.    Эмпирическая терапия:

40-60 мл 40% глюкозы
5 – 100 мг

Алгоритм вторичной диагностики и лечения

1.    Нейрохирургическое лечение

Удаление супратенториальных гематом
Удаление гематом и других объемных образований

2.    Установка датчика ВЧД и коррекция внутричерепной гипертензии

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии

Профилактика повышения внутригрудного давления при несинхронности больного

3.    Коррекция всех метаболических расстройств

Гипотония
Гипоксия
Гипо- и гиперкапния
Нарушения КЩС и осмоляльности
Электролитные расстройства.

4.    Антибиотикотерапия
5.    КТ придаточных пазух носа, сосцевидных отростков, ЛОР – осмотр.

Схема последовательного назначения фармакологических препаратов при судорожном синдроме

Эффективность:
Лоразепам
Диазепам.
Депакин.
Дифенин
Карбамазепин.
Барбитураты.

Внутривенно:  
Диазепам.
Депакин.
Барбитураты.

Наиболее частые ошибки при лечении коматозных состояний

Люмбальная пункция

Выполнение люмбальной пункции при наличии дислокационной симптоматики
Недооценка «незначительного» цитоза в

Дыхание

Сохранение спонтанного дыхания при коме.
Показание к ВИВЛ – не дыхательная

Коррекция гемодинамики

Попытки нормализации повышенного АД.
Поддержание «нормального» АД.
Использование гипоосмоляльных

Прочие.

А. При лечении гипергликемических ком
1.    большие дозы инсулина (относительная гипогликемия)
2.   

Б. При лечении судорожных состояний
использование миорелаксантов вместо наращивания эффективности противосудорожной терапии
использование

В. При введении налоксона и анексата, – недоучет более короткого периода

Г. Недооценка аддитивного эффекта нескольких патологических факторов – «базовое» поражение ЦНС,

Основные дифференциально-диагностические проблемы:

Кома с открытыми глазами
Синдром «locked in»
Психогенная ареактивность
Полинейропатия

У больного в коме одна надежда – реаниматолог, который….

… знает анатомию
…разбирается