Диагностика нарушений системы гемостаза. Изолированное удлинение АЧТВ

аспектами:
Взаимодействие с клиницистами
Отсутствует полностью
В случае исключительной необходимости
Тесное взаимодействие
Врач КЛД и клиницист «в одном флаконе»
Пациенты
Проходят первичное обследование (о пациенте ничего не известно)
Проходит первичное исследование второй раз из-за неоднозначности полученных результатов
Находится на лечении/в оперативном вмешательстве
Определенно имеют патологию гемостаза
Какое значение имеет экономический фактор
Первостепенное
Второстепенное

Типы коагулогических лабораторий

www.Hemostasis.School

посоветоваться с клиницистом и обсудить полученный результат

Скрининговые лаборатории

www.Hemostasis.School

Результаты должны быть самодостаточные («принцип одной пробирки»):
Должны однозначно приводить к диагнозу
Должны показывать направление дальнейшего поиска

Пациенты
Проходят первичное обследование (о пациенте ничего не известно)
Проходит первичное исследование второй раз из-за неоднозначности полученных результатов
Определенно имеют патологию гемостаза, направлены на дообследование
Какое значение имеет экономический фактор
Первостепенное

Должны применяться только чувствительные методики

Экономика должна быть подсчитана на основании собственной статистики лаборатории:
Должны быть прописаны четкие алгоритмы с клинически обусловленным выделением этапов
Глубина диагностики должна быть четко определена

Кровотечения
2ой уровень

Тромбозы

Кровоточивость

Экспресс диагностика

Плановая диагностика

ПВ (МНО)
АЧТВ
AT
Анти Ха
Анти IIа
ГИТ

D-dimer

ПВ (%)
АЧТВ
ТВ
Фибриноген по Клауссу
vWF Ag
vWF Rco

АТ
PC
PS
Фактор V Лейден
Гомоцистеин
(D-димер)

ВА
DRVVT screen
DRVVT confirm
SCT screen
SCT confirm
CL IgG/M
β2GP-I IgG/M

Факторы свертывания:
VIII
IX
XI
XII

II
V
VII
X

XIII

(ТВ) находятся в нормальном диапазоне.
Наиболее частой причиной удлинения АЧТВ является терапия гепаринами, эти случаи не рассматриваются при «Синдроме изолированно удлиненного АЧТВ», их необходимо исключить, например, используя тест Тромбиновое время. Тест Тромбиновое время, как правило не дает результата для проб, содержащих гепарин.

Синдром изолированно удлиненного АЧТВ

www.Hemostasis.School

С.И.У. АЧТВ

14

100

14

14

Гепарин

100

Failed, > 120

Варфарин

28

51

14

Печень

35

60

40

Критерием удлинения АЧТВ является Ratio > 1.2

фактор)
Гемофилия С (XI фактор)
Болезнь Хагемана (XII фактор)
Дефицит фактора VIII в результате быстрого разрушения
Болезнь Виллебранда (VIII фактор)

2. Нормальная концентрация факторов

Наличие ингибиторов к факторам:
Ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии А
Ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии В
Ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии С
Наличие ингибиторов к фосфолипидам, на которых проходят реакции
Ингибиторы волчаночного типа (лабораторный признак АФС)

Синдром изолированно удлиненного АЧТВ – проблемы с XII, XI, IX и VIII

www.Hemostasis.School

*Красный – кровоточивость
*Синий - тромбофилия

и VIII (или нескольких одновременно)
С.И.У. АЧТВ свидетельствует о наличии в пробе гепарина
С.И.У. АЧТВ свидетельствует о том, что существуют те или иные проблемы, касающиеся только факторов свертывания внутреннего пути
С.И.У. АЧТВ свидетельствует о том, что в плазме присутствуют волчаночные антикоагулянты

Вопрос №1. Какое из утверждений наилучшим образом описывает С.И.У. АЧТВ?

www.Hemostasis.School

именно с геморрагическими осложнениями
С.И.У. АЧТВ может свидетельствовать как о геморрагических, так и о тромботических состояниях
Все возможные клинические диагнозы при С.И.У. АЧТВ так или иначе связаны именно с тромботическими осложнениями
Для пациентов с С.И.У. АЧТВ количество возможных патологий системы гемостаза, связанных с тромбозами, меньше количества возможных патологий, связанных с кровотечениями

Вопрос №2. Какое из утверждений наилучшим образом описывает С.И.У. АЧТВ?

www.Hemostasis.School

АЧТВ

1. Низкая концентрация факторов

2. Нормальная концентрация факторов

Добавление нормальной плазмы не влияет на АЧТВ

Как различить случаи низкой и нормальной концентрации факторов?

www.Hemostasis.School

+

=

Для коррекции АЧТВ достаточно 30 – 50 % активности факторов

Пациент

Нормальная плазма

Миксовая проба

Пациент

Нормальная плазма

Миксовая проба

+

=

наблюдался С.И.У. АЧТВ и нормальной плазмы. Через 2 часа измеряется АЧТВ полученной смеси.
Что считать коррекцией?
Индекс Циркулирующего Антикоагулянта (ИЦА, ICA, Rosner index)
ИЦА (ICA) < 15% - считать коррекцией = истинный дефицит факторов
ИЦА (ICA) > 15% - не считать коррекцией = ингибитор

Миксовый тест

www.Hemostasis.School

(XI фактор)
Болезнь Хагемана (XII фактор)
Дефицит фактора VIII в результате быстрого разрушения
Болезнь Виллебранда (VIII фактор)

Если произошла коррекция

www.Hemostasis.School

*Красный – кровоточивость
*Синий - тромбофилия

гемофилии В
Ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии С
Наличие ингибиторов к фосфолипидам, на которых проходят реакции
Ингибиторы волчаночного типа (лабораторный признак АФС)

Если коррекция не произошла

www.Hemostasis.School

*Красный – кровоточивость
*Синий - тромбофилия

ВП?

Нет коррекции (ИЦА>15%)
Ингибиторы?

1 уровень диагностики:
1. АЧТВ R =
2. АЧТВ (микс) =
3. ИЦА > < 15%

www.Hemostasis.School

Преимущества введения АЧТВ (микс) на первом этапе лабораторного исследования:
Для клинициста:
Уже после первого лабораторного тестирования клиницист может решить куда направить пациента для дальнейшего дообследования
Не возникает желания «повторить» исследование из-за недоверия к результату
Для лаборатории:
Лаборатория уверена в результате, нет необходимости в повторении
Для пациента:
Есть четкое направление дальнейших исследований, нет необходимости в повторе

?

?

(XI фактор)
Болезнь Хагемана (XII фактор)
Дефицит фактора VIII в результате быстрого разрушения
Болезнь Виллебранда (VIII фактор)

Если произошла коррекция

www.Hemostasis.School

*Красный – кровоточивость
*Синий - тромбофилия

Лабораторное подтверждение с помощью факторного анализа

Лабораторное подтверждение с помощью vWF Ag и vWF RCo

дефицит: редко, 1/100 000
FVII дефицит: редко, 1/ 500 000
FX дефицит: редко, 2/млн.
FI дефицит: редко, 1-2/млн.
FV дефицит: очень редко, 1/ млн.
FII дефицит: очень редко, 0.5/ млн.
FXIII дефицит: очень очень редко 1/5 млн.

Дефициты факторов

Выполнять лабораторные исследования целесообразно в порядке убывания частоты встречаемости патологии:
VIII
IX
XI
XII

правило, осуществляется 100%
Режим множественных разбавления (100%, 50%, 25%), результаты могут быть сравнимы с эквивалентными точками из калибровочной кривой
Рекомендовано использовать разведения для тестов на факторы
Множественные разведения повышают точность тестирования (NEQAS)

ВП?

Нет коррекции (ИЦА>15%)
Ингибиторы?

1 уровень диагностики:
1. АЧТВ R =
2. АЧТВ (микс) =
3. ИЦА > < 15%

2 уровень диагностики:
1. VIII фактор
2. IX фактор

F VIII
F IX

Дефицит
Гемофилия?

Нет дефицита

F XI
F XII

vWF Ag/RCo
Болезнь Виллебранда?

(приобретенная) форма гемофилии В
Ингибиторная (приобретенная) форма гемофилии С
Наличие ингибиторов к фосфолипидам, на которых проходят реакции
Ингибиторы волчаночного типа (лабораторный признак АФС)

Если коррекция не произошла

www.Hemostasis.School

*Красный – кровоточивость
*Синий - тромбофилия

Лабораторное подтверждение с помощью ручных методик определения концентрации ингибиторов (Betesda и Nimigen)

Лабораторное подтверждение в соответствии с существующим руководством, подразумевающим 2 коагуляционные методики и 2 иммунологические

Лабораторный скрининг на присутствие ингибиторов с помощью автоматизированной методики фактор-параллелизм

не подтверждены, переходят к диагностике специфических ингибиторов к факторам свертывания
В соответствии с международными рекомендациями лабораторная диагностика АФС выглядит следующим образом:

Если коррекция не произошла

www.Hemostasis.School

Одного теста не достаточно: ни один из них не обладает 100% чувствительностью к АФС
2 теста с разными принципами действия:
dRVVT (разведенный тест с Ядом Гадюки Рассела)
АЧТВ-основанный тест с кремниевыми частицами в качестве активатора

Волчаночный антикоагулянт
2 теста

АФЛ
4 теста

Анти-кардиолипиновые антитела и анти-бета2-гликопротеиновые I антитела
оба изотипа IgG и IgM в сыворотке или плазме
наличие >99 процентиль

Повтор через 12 недель

Повтор через 12 недель

DRVVTsc
ВА DRVVTc (2%)
ВА SCT
ВА SCT (2%)

Коррекция (ИЦА<15%)
Дефицит факторов ВП?

Нет коррекции (ИЦА>15%)
Ингибиторы?

TR>1,2 Повторить через 12 недель

TR<1,2

Дефицит
Гемофилия?

Нет дефицита

F XI
F XII

Ингибиторы (Бетесда)

1 уровень диагностики:
1. АЧТВ R =
2. АЧТВ (микс) =
3. ИЦА > < 15%

2 уровень диагностики:
1. VIII фактор
2. IX фактор
3. ВА DRVVT
4. ВА SCT

vWF Ag/RCo
Болезнь Виллебранда?

можно применить методику фактор-параллелизм, как предварительную диагностику:
Результат разбавления тестируемой плазмы сравнивается с разбавлением калибровочной плазмы
Если ингибиторов нет, то при разведении плазмы активность факторов снижается
В присутствии ингибиторов при разведении плазмы активность факторов увеличивается

Если коррекция не произошла и лабораторных признаков АФС нет

www.Hemostasis.School

IX

ВА DRVVTsc
ВА DRVVTc (2%)
ВА SCT
ВА SCT (2%)

Коррекция (ИЦА<15%)
Дефицит факторов ВП?

Нет коррекции (ИЦА>15%)
Ингибиторы?

TR>1,2 Повторить через 12 недель

TR<1,2

(АЧТВ) = 21 р.
(АЧТВмикс) = 21 р.
(СИУАЧТВ) = (АЧТВ) + (АЧТВмикс) = 42 р.
Стоимость диагностики:
(АЧТВ)*100% + (АЧТВмикс)*1,5% =
= 21 р. + 0,32 р. = 21,3 р.

(DRVVTsc) = 265 р.
(DRVVTc) = 355 р.
(DRVVT) = (DRVVTsc)*100% + (DRVVTc)*2% = 265 р. + 7,1 р. = 272 р.
(SCTsc) = 115 р.
(SCTc) = 115 р.
(SCT) = (SCTsc)*100% + (SCTc)*2% = 115 р. + 2,3 р. = 117 р
Итого ВА: 272 р. + 117 р. = 389 р.

Ингибиторы (Бетесда)

Дефицит
Гемофилия?

Нет дефицита

F XI
F XII

vWF Ag/RCo
Болезнь Виллебранда?

направления пациента на повторную сдачу анализа, т.е. экономит время и средства
Планировать расходы лаборатории и оптимизировать бюджет
Универсальный подход к диагностике, удобный для врача-клинициста
Принятие решения о целесообразности внедрения того или иного алгоритма должно быть основано на анализе собственной статистики ЛПУ
Эффективность диагностики для пациента

www.Hemostasis.School