Диагностика туберкулеза. (Лекция 2)

Июль 30, 2022

Главная
Медицина
Диагностика туберкулеза. (Лекция 2)

Содержание

2. Этапы выявления туберкулеза: Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование пациента Проведение пробы Манту или Диаскинтеста Исследование
3. Деятельность врача всегда сводилась к двум задачам: определению болезни и ее лечению. Знать болезнь, дать ее
4. Одним из важных моментов и этапов в постановке диагноза является собирание анамнеза. Собирая анамнез, врач преследует
5. В XVI веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил, что «кто хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует».
6. Начиная сбор анамнеза у больного с уточнением его жалоб, необходимо помнить, что жалобы общего характера: мало
7. Симптомы туберкулеза Длительный кашель (более трех недель) Потеря массы тела Кровохарканье примесь крови в мокроте
8. Симптомы туберкулеза Боли в грудной клетке Одышка Потеря аппетита
9. Симптомы туберкулеза Сильное потоотделение (особенно ночью) Периодическое повышение температуры (37,2-37,5) (чаще бывает вечером) Упадок сил и
10. Внелегочной туберкулез поражает разные органы и системы, его основными проявлениями могут быть: общие симптомы – потеря
11. При сборе анамнеза основное внимание уделяют: выявлению возможного контакта с больным на туберкулез; установлению, относится пациент
12. Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом
13. Именно недооценка анамнестических и данных объективного обследования часто становится причиной диагностических ошибок!
14. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА Туберкулинодиагностика указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.
15. Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом
16. Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение отвечает только зараженный МБТ или
17. Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при: бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, обострении ряда воспалительных
18. Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается при: кори, коклюше, малярии, вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме,
19. В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние – понижается, последнее связывают с насыщением
20. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 часов развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде
21. Проба Манту представляет собой по сути аллергический тест, показывающий напряженность иммунитета! Проба Манту производится следующим образом:
22. Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности – внутрикожно. При введении
24. Оценка результатов пробы Манту: Реакция считается: отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии
25. гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм
26. Ложноотрицательные реакции Такие реакции могут быть вызваны: Анергией – то есть неспособностью иммунной системы отвечать на
27. Ложноположительные реакции Такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба
28. В пользу именно туберкулезного инфицирования могут говорить следующие факты : гиперергическая или выраженная реакция; долгий период,
29. «Вираж» пробы Манту - это изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом,
30. Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как
31. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента
32. Таким образом, результат пробы Манту будет положительным как в случае инфицирования МБТ (инфекционная аллергия), так и
33. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и оставляет пигментации. Постинфекционная папула более
34. Противопоказания к проведению пробы Манту: кожные заболевания острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии
35. «Бустерный» эффект пробы Манту Эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой
36. Тем не менее, основным недостатком пробы Манту является его низкая чувствительность при выявлении латентного туберкулеза среди
37. Диаскинтест® - аллерген туберкулезный рекомбинантный, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/p CFP-ESAT, разведенный в стерильном
38. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТЕИНЫ M.TUBERCULOSIS  ESAT-6 (7 пептидов) early secreted antigenic target 6 kD protein  CFP-10
39. Метод QuantiFERON®-TB Gold IT предназначен для оценки клеточного иммунного ответа на стимуляцию пептидными антигенами – микобактериальными
40. QuantiFERON®-TB Gold IT,Т-СПОТ Cтимулируeт IFN-g T-клеточный ответ у людей, инфицированных M. tuberculosis, но в общем случае
41. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза –
42. контейнеры должны быть произведены с прозрачного, плотного, легко маркирующего материала, который подлежит стерилизации или утилизации. Контейнеры
43. Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мокроты – индефикационный номер обозначается на внешней стороне
44. Во время транспортирования контейнеры надо плотно укутать в тару, которая выдерживает возможное их протекание, удара, изменений
45. Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится: «простым» методом; методом флотации.
46. Прямая окраска мазка мокроты по Цилю-Нильсену Мазок из флотационного слоя по Цилю-Нильсену При окраске карболовым фуксином
47. Люминесцентный метод (окраска родамин-ауромином);
48. Метод микрокультур Прайса Густой мазок мокроты на стекле обрабатывают кислотой, не фиксируют и помещают в сыворотку;
49. Культуральное исследование - рост МБТ на среде Löwenstein-Jensen МБТ размножаются крайне медленно: период удвоения 18-24 ч.
50. Интенсивность роста обозначают по 3-х балльной системе (1+) — 1-20 КУБ (“скудное” бактериовыделение); (2+) — 21-100
51. Методы идентификации МБТ: Биохимические тесты (нитратредуктазный, ниациновый, термостабильность каталазы) Хроматография (определение жирных или миколовых кислот) Генетические
52. Нитратредуктазный анализ чувствительные и устойчивого штамма. GC = контроль роста
53. Автоматическая система BACTEC-960 Анализатор GeneXpert ПЦР диагностика Ускоренные методы лабораторной диагностики туберкулеза и лекарственной устойчивости:
55. Положительный и отрицательный результаты
56. ПЦР анализатор GeneXpert имеет возможность одновременного: выявления МБТ методом ПЦР (полимеразной цепной реакции молекул ДНК возбудителя)
57. Методы определения лекарственной чувствительности: Прямой метод Метод пропорции Метод абсолютной концентрации Радиометрический метод Колориметрический метод Посевы
58. ПЦР как метод, обладает высокой чувствительностью, специфичностью и быстротой (в течение 4-5 часов) выявления МБТ. Эти
59. Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий рода M. tuberculosis. M. bovis,
60. ПЦР Анализатор GeneXpert
61. Различные мутации
62. Рентгенологическая диагностика туберкулеза характеризуется доступностью, высокой информативностью, возможностью дать объективные данные об изменениях на ранних стадиях
63. Применяют такие методы рентгенологического исследования: флюорографию, рентгенографию, рентгеноскопию, томографию, прицельную рентгенографию, компьютерную томографию, контрастные методы (бронхографию,
64. Среди здорового населения выделяют обязательные контингенты, которые подлежат ежегодному флюорографическому обследованию. К обязательным контингентам относят: студенты
65. рабочие пищевой промышленности, которые работают на всех этапах приготовления и реализации продуктов питания; - рабочие бытового
66. Среди поликлинических контингентов диспансерного наблюдения к обязательным контингентам, которые подлежат ежегодному флюорографическому обследованию относят: больных хроническими
67. больных сахарным диабетом, хроническую надпочечниковую недостаточность; больных психическими заболевания; больных хроническим алкоголизмом и наркоманию; больных, которые
68. Главными морфологическими проявлениями туберкулеза легких, которые возможно выявить во время рентгенологического обследования, являются: очаги, инфильтраты, полости
69. Патологические изменения при туберкулезе могут быть скрытые за тенью ключицы, органов средостения, больших сосудов легких. Для
70. Для полноценного вывода и выявления изменений в средостении, междолевых бороздах, для выявления ателектаза, плеврита, рентгенографию надо
71. Преимущество этого метода заключается в том, что удается отличить ткани и образования с небольшой разницей плотности.
72. Рентгеноскопия Проводится после получения рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях. Возможность полипозиционного и многопроекционного обследования больного
73. Контрастные методы рентгенологического исследования бронхографию применяют для выявления бронхоэктазов, бронхостеноза и других структурных и функциональных изменений
74. Ангиопульмонография и бронхиальная артериография – это рентгеноконтрастные методы исследования легочных сосудов малого (ангиопульмонография) и большого кругов
75. Магнитно резонансная томография (МРТ) - рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолегочной системы. К преимуществам МРТ
76. Тень средостения занимает асимметрическое положение и расположена больше слева, справа она имеет ограничение в виде двух
77. С обеих сторон средостения расположены корни легких, которые образованы артериальными и венозными сосудами, бронхами, лимфатическими узлами
78. Легочные поля в норме: правое - шире и короче, левое - уже и длиннее. Легочный рисунок
79. Основные рентгенологические синдромы Ослабленный легочной рисунок Синдром “патологически измененного легочного рисунка” Выделяют варианты данного синдрома: усиление
80. Синдром “патологии корней легких” Проявляется: увеличением, деформацией, повышением интенсивности, нарушением структуры тени корня легкого, связанное с
81. Синдром “очагового затемнения” Характеризуется наличием одного или нескольких образований (до 10) округлой или неправильной формы до
82. Синдром “инфильтративного затемнения” Характеризуются наличием участка затемнения более 1 см, округлой или неправильной формы, который не
83. Синдром “диссеминированного затемнения” Характеризуется наличием множественных очаговых теней разной интенсивности до 1 см в диаметре, которые
84. Синдром “округлой тени” Характеризуется наличием объемного шаровидного или овоидного образование правильной, неправильной или полициклической формы с
85. Синдром “повышенной прозрачности легочного поля” Включает в себя просветления разной распространенности, не ограниченное кольцевидной тенью и
86. Синдром “полостного образования” Характеризуется округлым просветлением, которое окружено кольцевидной тенью. Просветление в легкие может быть обусловлено
87. Синдром “патологии срединной тени” Проявляется изменением формы или положения средостения.
88. Синдром “свободной жидкости в плевральной полости” Характеризуется наличием одно- или двустороннего участка затемнения разных размеров, с
90. Скачать презентацию

Слайд 2

Этапы выявления туберкулеза:
Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование пациента
Проведение пробы Манту

или Диаскинтеста
Исследование мокроты на наличие МБТ
Рентгенологическое исследование органов грудной полости

Слайд 3

Деятельность врача всегда сводилась к двум задачам: определению болезни и ее

лечению.
Знать болезнь, дать ее определение – значит поставить диагноз, что является необходимым условием для правильного лечения.
«Диагноз» по-гречески – исследовать, различить, точно распознать, решиться, составить мнение.
Диагноз необходим при каждом отдельном заболевании не только в качестве «главной» линии в отношении лечения, но и для суждения о прогнозе.

Слайд 4

Одним из важных моментов и этапов в постановке диагноза является собирание

анамнеза.
Собирая анамнез, врач преследует следующие цели:
анамнез должен выявить субъективную картину болезни, т.е. ощущения больного и те расстройства, которые он сам наблюдает у себя.
Анамнез помогает выяснить:
все существующие связи между болезнью и ее причинами,
познакомиться с условиями быта, профессией опрашиваемого и другими данными, необходимыми для дальнейшей верификации диагноза.

Слайд 5

В XVI веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил, что «кто

хорошо расспрашивает, тот хорошо диагностирует».
Известный клиницист конца XVIII века Нотнагаль считал, что «хорошо собранный анамнез – это половина диагноза».
Известный швейцарский терапевт Р. Хеглин считал, что
«чем опытнее врач, тем больше выносит он из анамнеза».
Профессор М.С. Маслов считал, что для диагностики заболевания достаточно «добыть нужные данные из анамнеза и объективного обследования, извлечь из этих данных решающие симптомы, проанализировать их и рационально использовать для целей диагноза и прогноза».

Слайд 6

Начиная сбор анамнеза у больного с уточнением его жалоб, необходимо помнить,

что жалобы общего характера:
мало свидетельствуют о конкретном заболевании;
они лишь отражают общее состояние больного.
Жалобы могут быть локальными или ведущими, зависящими от основного заболевания; они наиболее полно проявляются на данном этапе опроса и обследования и играют главенствующую роль в диагностике того или иного заболевания.
Наконец, есть жалобы, вызываемые сопутствующими заболеваниями, которые могут «смазать» картину основного заболевания.

Слайд 7

Симптомы туберкулеза
Длительный кашель
(более трех недель)
Потеря массы тела

Кровохарканье

примесь крови в мокроте

Слайд 8

Симптомы туберкулеза
Боли в грудной клетке
Одышка
Потеря аппетита

Слайд 9

Симптомы туберкулеза
Сильное потоотделение
(особенно ночью)
Периодическое повышение
температуры (37,2-37,5)
(чаще бывает

вечером)

Упадок сил и слабость

Слайд 10

Внелегочной туберкулез поражает разные органы и системы, его основными проявлениями могут

быть:
общие симптомы – потеря массы тела, немотивированная утомленность, потеря аппетита, лихорадка, ночные поты,
местные симптомы со стороны пораженного органа.

Слайд 11

При сборе анамнеза основное внимание уделяют:
выявлению возможного контакта с больным на

туберкулез;
установлению, относится пациент к группам повышенного риска развития туберкулеза.

Слайд 12

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Слайд 13

Именно недооценка анамнестических и данных объективного обследования часто становится причиной диагностических

ошибок!

Слайд 14

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Туберкулинодиагностика указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или

вакциной БЦЖ.

Слайд 15

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин.
Впервые туберкулин был выделен из продуктов

жизнедеятельности микобактерий туберкулеза
Р. Кохом в 1890 г.
Туберкулин – жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта.

Слайд 16

Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение

отвечает только зараженный МБТ или вакцинированный БЦЖ организм. Не зараженный и не вакцинированный БЦЖ организм не реагирует на туберкулин!
Интенсивность реакций на туберкулин зависит от:
массивности и вирулентности инфекции,
чувствительности и реактивности организма.
При этом, имеет значение доза туберкулина и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткий промежуток времени, чувствительность организма повышается.

Слайд 17

Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при:
бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе,

пневмонии, скарлатине, обострении ряда воспалительных хронических заболевании.
Туберкулиновые реакции у детей более выражены при осложнениях после вакцинации, чем при нормальном течении вакцинного процесса.

Слайд 18

Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается при:
кори, коклюше, малярии,

вирусном гепатите, раке, лимфогранулематозе, микседеме, белковом голодании.
Кожные туберкулиновые реакции могут уменьшаться при:
применении антигистаминных препаратов,
применении кортикостероидных гормонов,
применении витаминов А, С, D,
послe вакцинации против полиомиелита, кори.

Слайд 19

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние –

понижается, последнее связывают с насыщением организма витамином С, который оказывает десенсибилизирующее действие на организм.

Слайд 20

На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 часов развивается специфическая аллергическая

реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата.
Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией.
Эта реакция характеризует степень аллергии – изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин.

Слайд 21

Проба Манту представляет собой по сути аллергический тест, показывающий напряженность иммунитета!

Проба Манту производится следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Слайд 22

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее

поверхности – внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу, из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

Слайд 23

Слайд 24

Оценка результатов пробы Манту:
Реакция считается:
отрицательной либо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения)

или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм, при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. При этом,
слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре;
средней интенсивности - 10-14 мм;
выраженными - 15-16 мм;

Слайд 25

гиперергической (т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция

с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Слайд 26

Ложноотрицательные реакции
Такие реакции могут быть вызваны:
Анергией – то есть неспособностью иммунной

системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД;
Недавним инфицированием – в течение последних 10 недель;
Слишком малым возрастом – дети младше 6 месяцев просто неспособны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.

Слайд 27

Ложноположительные реакции
Такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха,

но при этом проба Манту показывает положительный результат.
Причинами такой реакции являются:
инфицирование нетуберкулезной микобактерией;
аллергические расстройства;
недавно перенесенная инфекция;
прививка, сделанная менее 1 месяц назад.

Слайд 28

В пользу именно туберкулезного инфицирования могут говорить следующие факты :
гиперергическая или

выраженная реакция;
долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

Слайд 29

«Вираж» пробы Манту -
это изменение (увеличение) результата пробы
(диаметра папулы) по

сравнению с прошлогодним результатом, что является очень ценным диагностическим признаком.
Критериями виража являются:
появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Слайд 30

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе

верхней и средней трети.
Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм.
Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета.
Так, при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

Слайд 31

Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются

спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм.
Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Слайд 32

Таким образом, результат пробы Манту будет положительным как в случае инфицирования

МБТ (инфекционная аллергия), так и в случае наличия поствакцинального иммунитета после прививки БЦЖ.
Чтобы различить эти два кардинально разных состояния необходимо оценивать результаты пробы Манту каждый год и анализировать их динамику.

Слайд 33

Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и

оставляет пигментации.
Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.
Если ребенку не делали прививку БЦЖ, то проба Манту должна быть отрицательной.
Появление положительной реакции Манту будет свидетельствовать об инфицировании МБТ.

Слайд 34

Противопоказания к проведению пробы Манту:
кожные заболевания
острые и хронические инфекционные и

соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина)
аллергические состояния
эпилепсия.

Слайд 35

«Бустерный» эффект пробы Манту
Эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения

диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы.
Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину.
Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным.

Слайд 36

Тем не менее, основным недостатком пробы Манту является его низкая чувствительность

при выявлении латентного туберкулеза среди лиц с высоким риском развития активного туберкулеза: пациенты с иммуносупрессией (особенно с дефицитом клеточного иммунитета) и дети.

Слайд 37

Диаскинтест® - аллерген туберкулезный рекомбинантный, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli

BL21(DE3)/p CFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатном буферном растворе, с консервантом (фенол). Содержит два антигена (CFP и ESAT), присутствующие в вирулентных штаммах МБТ и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. За счет чего тест обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Техника постановки и учета результатов идентичны пробе Манту

Слайд 38

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПРОТЕИНЫ M.TUBERCULOSIS
 ESAT-6 (7 пептидов)
early secreted antigenic target 6

kD protein
 CFP-10 (6 пептидов)
(culture filtrate protein 10)
Оба протеина шифруются в пределах т.н. «1-й зоны специфичности» генома M.tuberculosis (“region of difference1” – RD1-proteins)
Отсутствуют в M.bovis (и полученных из нее вакцинных штаммов БЦЖ) и во многих других микобактериях, за исключением M.kansasii, M.marinum, M.szulga

Слайд 39

Метод QuantiFERON®-TB Gold IT предназначен для оценки клеточного иммунного ответа на

стимуляцию пептидными антигенами – микобактериальными белками.
С помощью этого теста определяют ответ мононуклеаров периферической крови на туберкулин.
Тест основан на количественном определении IFN-γ.

Слайд 40

QuantiFERON®-TB Gold IT,Т-СПОТ
Cтимулируeт IFN-g T-клеточный ответ у людей, инфицированных M. tuberculosis,

но в общем случае не
стимулируют такого ответа у неинфицированных людей или людей, прошедших BCG вакцинацию, не больных или с низким риском латентного ТБ.
Этот тест имеет особую ценность для педиатрии, пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, пациентов с иммуносупрессией

Слайд 41

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА
Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики

и лечения туберкулеза – выявление у больного микобактерий туберкулеза.
В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:
1) сбор и обработка мокроты;
2) микроскопическая идентификация МБТ;
3) культивирование;
4) определение резистентности к препаратам;
5) серологические исследования.

Слайд 42

контейнеры должны быть произведены с прозрачного, плотного, легко маркирующего материала, который

подлежит стерилизации или утилизации.

Контейнеры для сбора мокроты должны отвечать таким требованиям:

объем контейнера для сбора мокроты должен быть 35-50 мл;
отверстие в контейнере должен быть широким (35 мм), что дает возможность собирать мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнеру, с плотно закручивающейся крышкой;

Слайд 43

Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мокроты – индефикационный

номер обозначается на внешней стороне контейнеру, а не крышке!

Слайд 44

Во время транспортирования контейнеры надо плотно укутать в тару, которая выдерживает

возможное их протекание, удара, изменений давления и других внешних повреждений.
Для транспортирования применяются биксы или специальные ящики с ячейками.
Во время транспортирования контейнеры должны находиться в вертикальном положении и быть защищены от действия солнечных лучей, желательно в холоде.

Слайд 45

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится:
«простым» методом;
методом флотации.

Слайд 46

Прямая окраска
мазка мокроты по Цилю-Нильсену
Мазок из флотационного слоя
по Цилю-Нильсену
При

окраске карболовым фуксином МБТ выявляются в виде тонких, слегка изогнутых палочек малиново-красного цвета, содержащих различное количество гранул

Слайд 47

Люминесцентный метод
(окраска родамин-ауромином);

Слайд 48

Метод микрокультур Прайса
Густой мазок мокроты на стекле обрабатывают кислотой, не

фиксируют и помещают в сыворотку; через 5-7 дней окрашивают по Цилю-Нильсену; при наличии корд-фактора видны слипшиеся в жгуты микобактерии

Слайд 49

Культуральное исследование - рост МБТ на среде Löwenstein-Jensen
МБТ размножаются крайне медленно:

период удвоения 18-24 ч. Поэтому для получения видимого роста типичных колоний требуется не менее
4-6 недель.

Колонии розовые, оранжевые или жёлтые, особенно при росте на свету. Пигмент не диффундирует. Поверхность колоний обычно матовая (S-тип) или шероховатая
(R-тип). Нередко МБТ растут в виде слизистых или морщинистых колоний.

Слайд 50

Интенсивность роста обозначают по 3-х балльной системе
(1+) — 1-20 КУБ (“скудное”

бактериовыделение);
(2+) — 21-100 КУБ (“умеренное” бактериовыделение);
(3+) — > 100 КУБ (“обильное” бактериовыделение).

Слайд 51

Методы идентификации МБТ:
Биохимические тесты (нитратредуктазный, ниациновый, термостабильность каталазы)
Хроматография (определение жирных или

миколовых кислот)
Генетические (ПЦР)

Слайд 52

Нитратредуктазный анализ
чувствительные и устойчивого штамма.
GC = контроль роста

Слайд 53

Автоматическая система BACTEC-960
Анализатор GeneXpert
ПЦР диагностика
Ускоренные методы лабораторной диагностики

туберкулеза и лекарственной устойчивости:

Слайд 54

Слайд 55

Положительный и отрицательный результаты

Слайд 56

ПЦР анализатор GeneXpert имеет возможность одновременного:
выявления МБТ методом ПЦР (полимеразной цепной

реакции молекул ДНК возбудителя)
определения чувствительности МБТ к рифампицину.
Что позволяет в течение короткого времени определить есть ли в мокроте МБТ и с первых дней назначить адекватную химиотерапию.

Слайд 57

Методы определения лекарственной чувствительности:
Прямой метод
Метод пропорции
Метод абсолютной концентрации

Радиометрический метод
Колориметрический метод

Посевы на твёрдых средах.
Посевы на жидких средах.
Молекулярно-генетические методы (МГМ).

Слайд 58

ПЦР как метод, обладает высокой чувствительностью, специфичностью и быстротой (в течение

4-5 часов) выявления МБТ. Эти преимущества позволяют диагностировать возбудителя на ранних стадиях заболевания и в различных биологических материалах.

Слайд 59

Метод ПЦР основан на ферментативной амплификации выбранных специфических участков генома бактерий

рода M. tuberculosis. M. bovis, M. africanum, M. microti, их дальнейшей детекции и идентификации.
Метод ПЦР позволяет дифференцировать виды микобактерий.

Слайд 60

ПЦР Анализатор GeneXpert

Слайд 61

Различные мутации

Слайд 62

Рентгенологическая диагностика туберкулеза
характеризуется доступностью, высокой информативностью, возможностью дать объективные данные

об изменениях на ранних стадиях заболевания и в процессе его развития:
Диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его развития.
Диагностика туберкулеза органов дыхания, уточнение его клинической формы и активности, наблюдение за динамикой процесса на фоне применения химиотерапии, оценка ее эффективности, наблюдение за формированием окончательных изменений, проведение дифференциальной диагностики в значительной мере базируется на данных рентгенологического обследования.
Выявление ранних форм туберкулеза легких, до возникновения деструкции в легких и бактериовыделения, без рентгенологического обследования практически не возможное.

Слайд 63

Применяют такие методы рентгенологического исследования:
флюорографию,
рентгенографию,
рентгеноскопию,

томографию,
прицельную рентгенографию,
компьютерную томографию,
контрастные методы (бронхографию, фистулографию, ангиографию),
кимографию,
полирентгенографию.

Слайд 64

Среди здорового населения выделяют обязательные контингенты, которые подлежат ежегодному флюорографическому обследованию.

К обязательным контингентам относят:
студенты высших и специальных средних учебных заведений;
лица, которые живут в общежитии;
работников дошкольных и школьных детских закладов;
работники медицинских и фармацевтических учреждений;

Слайд 65

рабочие пищевой промышленности, которые работают на всех этапах приготовления и реализации

продуктов питания;
- рабочие бытового обслуживания;
- рабочие торговли;
работники общественного транспорта;
рабочие водоканала;
рабочие, которые работают во вредных профессиональных условиях с повышенным загрязнением воздуха.
В сельской местности к этим контингентам относят также механизаторов и работников животноводческих ферм.

Слайд 66

Среди поликлинических контингентов диспансерного наблюдения к обязательным контингентам, которые подлежат ежегодному

флюорографическому обследованию относят:
больных хроническими неспецифическими заболевания легких;
больных пылевыми профессиональными заболеваниями легких;
больных язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний;
больных ВИЧ/СПИД и с иммунодефицитными состояниями;

Слайд 67

больных сахарным диабетом, хроническую надпочечниковую недостаточность;
больных психическими заболевания;
больных хроническим

алкоголизмом и наркоманию;
больных, которые перенесли трансплантационные операции и принимают цитостатические препараты;
больных, которые получают продолжительную гормональную терапию или подлежат лучевой терапии.

Слайд 68

Главными морфологическими проявлениями туберкулеза легких, которые возможно выявить во время рентгенологического

обследования, являются:

очаги,
инфильтраты,
полости распада (каверны),
фиброз.
Воспалительная легочная ткань, участки казеозного некроза и фиброза более интенсивно задерживают рентгеновские лучи.

Слайд 69

Патологические изменения при туберкулезе могут быть скрытые за тенью ключицы,

органов средостения, больших сосудов легких.
Для их диагностирования проводят рентгенографию в разных положениях больного. Верхушки легких четче видно в случае максимально опущенных вниз или поднятых вверх ключиц.
Медиальные отделы легких и бронхиальные лимфатические узлы лучше обнаруживают на рентгенограммах в косых и боковых проекциях.

Слайд 70

Для полноценного вывода и выявления изменений в средостении, междолевых бороздах, для

выявления ателектаза, плеврита, рентгенографию надо проводить в двух проекциях - прямой и боковой.
Для детального изучения характера патологических изменений в легких и их локализации применяют томографию.
Во время томографии фотографируют слои легких, или других органов грудной клетки на разной глубине через 1-2 см.

Слайд 71

Преимущество этого метода заключается в том, что удается отличить ткани и

образования с небольшой разницей плотности.
Компьютерная томография позволяет обнаружить сравнительно небольшие изменения во внутригрудных лимфатических узлах и плевре, уточнить локализацию и распространенность патологических образований в легких и средостении.

Слайд 72

Рентгеноскопия
Проводится после получения рентгенографии в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Возможность полипозиционного

и многопроекционного обследования больного и непосредственный контакт с врачом, помогает уточнить топографию патологических изменений и дать оценку функции органов (возможностей органов дыхания и наполнение воздухом респираторных отделов легких, подвижность ребер и динамическая активность диафрагмы).

Слайд 73

Контрастные методы рентгенологического исследования
бронхографию применяют для выявления бронхоэктазов, бронхостеноза и

других структурных и функциональных изменений бронхов,
фистулографию - для диагностики остаточных изменений плевральных полостей и при туберкулезе внелегочных локализаций со свищами.

Слайд 74

Ангиопульмонография и бронхиальная артериография – это рентгеноконтрастные методы исследования легочных сосудов

малого (ангиопульмонография) и большого кругов кровообращение в (бронхиальная артериография).
Эти исследования выполняют редко, в специально оборудованных торакальних отделениях.

Слайд 75

Магнитно резонансная томография (МРТ) -
рассматривается как альтернатива КТ при исследовании бронхолегочной

системы.
К преимуществам МРТ относится:
четкая дифференциация сосудистых и тканевых структур, жидкости,
возможность уточнения свойств опухолей в процессе контрастного усиления, прорастания их, в сосуды, смежные органы,
отсутствие лучевой нагрузки, на пациента.

Слайд 76

Тень средостения занимает асимметрическое положение и расположена больше слева, справа она

имеет ограничение в виде двух дуг, а слева - четырех.
Верхнюю правую дугу образует восходящая часть аорты, нижнюю - правое предсердие.

Слева верхнюю дугу образует на уровне 5-6 поперечных отростков позвонков нисходящая дуга аорты, вторую дугу - край легочной артерии, третью - ушко левого предсердия и четвертую (нижнюю) - левый желудочек.

Слайд 77

С обеих сторон средостения расположены корни легких, которые образованы артериальными и

венозными сосудами, бронхами, лимфатическими узлами и соединительной тканью.
Начало корней расположено слева на уровне второй дуги средостения , справа несколько ниже, тянутся вниз на протяжении трех позвонков.

Тень правого корня отделена от средостения прозрачной полоской, которую образует основной нижнедолевой бронх. Ширина корней легких в норме не превышает 1,5 см.

Слайд 78

Легочные поля в норме: правое - шире и короче, левое -

уже и длиннее.
Легочный рисунок формируют сосуды в виде разветвления от корней легких к периферии и на расстоянии 1,5-2 см от края легочного поля. В норме сосудов не видно.
В норме при рентгенологическом исследовании определяется характерный легочный рисунок, который предопределен разветвлением сосудов легочной артерии и вен, потому этот рисунок называется еще сосудистым.

При разных патологических процессах в легких сосудистый рисунок может быть усиленным или размытым.

Слайд 79

Основные рентгенологические синдромы
Ослабленный легочной
рисунок
Синдром “патологически измененного легочного рисунка”
Выделяют варианты

данного синдрома:
усиление и обогащение рисунка;
деформация легочного рисунка;
ослабление легочного рисунка;
обеднение рисунка.

Слайд 80

Синдром “патологии корней легких”
Проявляется:
увеличением,
деформацией,
повышением интенсивности,
нарушением структуры

тени корня легкого, связанное с патологией сосудов, бронхов, или лимфатических желез.

Слайд 81

Синдром “очагового затемнения”
Характеризуется наличием одного или нескольких образований (до 10) округлой

или неправильной формы до 1 см в диаметре, которые могут иметь разную интенсивность и локализуются обычно на ограниченном пространстве в одном или обоих легких.

Слайд 82

Синдром “инфильтративного затемнения”
Характеризуются наличием участка затемнения более 1 см, округлой или

неправильной формы, который не имеет четких контуров.
В зависимости от распространенности выделяют:
синдром «ограниченного инфильтративного затемнения»;
синдром «распространенного инфильтративного затемнения».

Слайд 83

Синдром “диссеминированного затемнения”
Характеризуется наличием множественных очаговых теней разной интенсивности до 1

см в диаметре, которые локализуются на значительной протяжности легких и носят, как правило, двусторонний характер.

Слайд 84

Синдром “округлой тени”
Характеризуется наличием объемного шаровидного или овоидного образование правильной, неправильной

или полициклической формы с четкими или размытыми контурами более 1 см в диаметре.

Слайд 85

Синдром “повышенной прозрачности легочного поля”
Включает в себя просветления разной распространенности, не

ограниченное кольцевидной тенью и локализуется в легких или в плевральной полости.

Слайд 86

Синдром “полостного образования”
Характеризуется округлым просветлением, которое окружено кольцевидной тенью.
Просветление в

легкие может быть обусловлено отсутствием легочной ткани и замещением ее воздухом с ограничением дефекта ткани от окружающих участков стенкой, капсулой.

Слайд 87

Синдром “патологии срединной тени”
Проявляется изменением формы или положения средостения.

Слайд 88

Синдром “свободной жидкости в плевральной полости”
Характеризуется наличием одно- или двустороннего участка

затемнения разных размеров, с преобладающим размещением в нижних отделах, с косой верхней границей.
В зависимости от положения тела участок затемнения может изменять локализацию.

Диагностика туберкулеза. (Лекция 2)

Содержание

Этапы выявления туберкулеза:Сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование пациентаПроведение пробы Манту

Деятельность врача всегда сводилась к двум задачам: определению болезни и ее

Одним из важных моментов и этапов в постановке диагноза является собирание

В XVI веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил, что «кто

Начиная сбор анамнеза у больного с уточнением его жалоб, необходимо помнить,

Симптомы туберкулезаДлительный кашель (более трех недель) Потеря массы тела

Симптомы туберкулезаБоли в грудной клеткеОдышка Потеря аппетита

Симптомы туберкулезаСильное потоотделение (особенно ночью)Периодическое повышение температуры (37,2-37,5) (чаще бывает

Внелегочной туберкулез поражает разные органы и системы, его основными проявлениями могут

При сборе анамнеза основное внимание уделяют:выявлению возможного контакта с больным на

Группы населения с повышенным риском заболевания туберкулезом

Именно недооценка анамнестических и данных объективного обследования часто становится причиной диагностических

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКАТуберкулинодиагностика указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов

Ценным свойством туберкулина является его специфичность, так как на его введение

Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при: бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, бруцеллезе,

Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается при: кори, коклюше, малярии,