Доброкачественные новообразования поджелудочной железы

Содержание

Слайд 2

Эпидемиология Доброкачественные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) встречаются достаточно редко. Среди всех

Эпидемиология

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) встречаются достаточно редко. Среди всех новообразований

ПЖ доброкачественные опухоли составляют примерно от 0,01 до 0,1 % (1-3 случая на 1 миллион населения)
Мужчины и женщины болеют данным заболеванием с одинаковой частотой.
Слайд 3

Этиология Не выяснена. Приоритетную роль отводят курению ,риск развития опухолей ПЖ

Этиология

Не выяснена.
Приоритетную роль отводят курению ,риск развития опухолей ПЖ у курящих

в 3 раза выше, чем у некурящих.
Многочисленные статистические показатели убедительно свидетельствуют о прямой связи развития новообразований поджелудочной железы с длительно существующим хроническим панкреатитом и СД 1 типа.
Фактором риска развития доброкачественных новообразований также является нерациональное питание: преобладание жирной пищи (преимущественно животного происхождения), недостаток клетчатки, протеинов, витаминов, а также неправильный режим питания (отсутствие регулярных приемов пищи, переедание)
Слайд 4

Классификация Эпителиальные: 1.Из ацинарных клеток: -аденома 2.Из протокового эпителия: -цистаденома 3.Из

Классификация

Эпителиальные:
1.Из ацинарных клеток:
-аденома
2.Из протокового эпителия:
-цистаденома
3.Из эндокринных клеток – карциноиды:
-инсулинома
-гастринома
-глюкагонома
-випома
-соматостатинома

Слайд 5

Классификация Неэпителиальные: -Гемангиома -Шваннома -Липома -Фиброма -Невриома -Лейомиома

Классификация

Неэпителиальные:
-Гемангиома
-Шваннома
-Липома
-Фиброма
-Невриома
-Лейомиома

Слайд 6

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ Доброкачественные Пограничные (с неопределенным потенциалом злокачественности) Злокачественные. Развиваются

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ

Доброкачественные
Пограничные (с неопределенным потенциалом злокачественности)
Злокачественные.
Развиваются из протокового, ацинарного,

центроацинарного эпителия.
World Health Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System, 2000
Слайд 7

ДОБРОКАЧЕСТВЕНННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ Серозная цистаденома; Муцинозная цистаденома; Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома;

ДОБРОКАЧЕСТВЕНННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ

Серозная цистаденома;
Муцинозная цистаденома;
Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная аденома;
Зрелая тератома
World Health

Organization Classification of Tumours Pathology and Genetics of Tumors of the Digestive System, 2000
Слайд 8

ПОГРАНИЧНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ Муцинозная цистаденома с умеренной дисплазией; Внутрипротоковая пипиллярная

ПОГРАНИЧНЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПЖ

Муцинозная цистаденома с умеренной дисплазией;
Внутрипротоковая пипиллярная муцинозная опухоль

с умеренной дисплазией (Intraductal Papillari Mucinous Neoplasm - IPNM);
Солидно-псевдопапиллярная опухоль
Слайд 9

IPMN Внутрипротоковая муцинпродуцирующая опухоль с высоким цилиндрическим муцинсодержащим эпителием с капиллярными

IPMN

Внутрипротоковая муцинпродуцирующая опухоль с высоким цилиндрическим муцинсодержащим эпителием с капиллярными выростами

или без них.
Признана самостоятельным заболеванием в 1996г.
Основным гистологическим проявлением являются сосочков структуры в просвете панкреатического протока и/или его ветвей
Обладает злокачественным потенциалом
Слайд 10

IPMN Типичная его картина на КТ: главный панкреатический проток на всем

IPMN

Типичная его картина на КТ: главный панкреатический проток на всем протяжении

перерастянут скопившейся в нем слизью. Симптом «рыбьего глаза» - 100% диагностический признак заболевания при дуоденоскопии.
Классифицируется как IPMN исходящая из ГПП и исходящая из ветвей. Она создана в связи с тем, что опухоли ГПП малигнизируются значительно чаще.
Слайд 11

IPMN

IPMN

Слайд 12

IPMN

IPMN

Слайд 13

IPMN

IPMN

Слайд 14

Аденома Возможность возникновения аденом из ацинарных клеток ПЖчётко не доказана, т.к

Аденома

Возможность возникновения аденом из ацинарных клеток ПЖчётко не доказана, т.к

для экзокринной ткани характерным типом регенерации является внутриклеточный тип регенерации, а не деление клеток , чем можно объяснить отсутствие аденом.
С образованиями, напоминающими адено­мы, можно встретиться при просмотре препаратов железы больных хроническим панкреатитом, при котором участки па­ренхимы замурованы в виде крупных очагов среди разрастания фиброзной ткани.
Слайд 15

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НЭО развиваются из нейроэндокринных клеток ПЖ, которые

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НЭО развиваются из нейроэндокринных клеток ПЖ, которые

как и экзокринные клетки ПЖ, происходят из эндодермы эмбриональной кишки. Эти клетки находятся в островках Лангерганса
Клетки островков Лангерганса:
А-клетки - глюкагон
В-клетки - инсулин
D- соматостатин
D2- ВИП
РР- панкреатический полипептид
G-гастрин
EC- субстанция Р и серотонин
Слайд 16

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Виды НЭО ПЖ: Инсулинома Гастринома (синдром Золлингера-Элиссона)

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Виды НЭО ПЖ:
Инсулинома
Гастринома (синдром Золлингера-Элиссона)
VIP-ома (синдром

Вернера-Моррисона)
Глюкагонома
Соматостатинома
РР-ома
Нефункционирующие (40-50% всех НЭО)
Слайд 17

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Спорадические В составе синдрома множественной эндокринной неоплазм

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Спорадические
В составе синдрома множественной эндокринной неоплазм 1-го

типа (Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 - MEN1, Синдром Вермера).
В составе синдрома von Hippel-Lindau (VHL)
При туберозном склерозе
Слайд 18

Диагностика НЭО ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Диагностика НЭО Хромогранин А плазмы УЗИ КТ/МРТ

Диагностика НЭО ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностика НЭО
Хромогранин А плазмы
УЗИ
КТ/МРТ
Сцинтиграфия рецепторов сандостатина
Селективная ангиография
Гистологическое

подтверждение
Слайд 19

Слайд 20

Инсулинома В большинстве представлена единичным образованием небольших размеров 0,5-1,5 см, которое

Инсулинома

В большинстве представлена единичным образованием небольших размеров 0,5-1,5 см, которое

одинаково часто может располагаться в головке, хвосте или теле ПЖ, но в 1-5% наблюдений локализуется вне железы. До 15% инсулином, когда размеры их более 2 см, приобретают все признаки злокачественного процесса. Одна из особенностей инсулином — возможность полигормональной продукции (гастрин, глюкагон, соматостатин, АКТГ).
Слайд 21

Клиническая картина инсулином Характерна гиперпродукция инсулина с развитием гипогликемических состояний вплоть

Клиническая картина инсулином

Характерна гиперпродукция инсулина с развитием гипогликемических состояний вплоть до

комы
Часто возникают немотивированные приступы резкой слабости, потливости, сердцебиения, нарушения ориентации, особенно после большого промежутка времени между приёмами пищи. Чаще приступы возникают в предутренние часы, на пике гипогликемии.
Клинические проявления представлены триадой Уиппла (1994):
1) приступы гипогликемии вплоть до потери сознания возникают натощак или после значительной физической нагрузки;
2) снижение концентрации глюкозы в крови во время приступов ниже 2,2 ммоль/л;
3) приступы быстро купируют введением глюкозы.
Слайд 22

Диагностика инсулиномы Лабораторные методы: Определение в крови концентрации иммунореактивного инсулина, проинсулина

Диагностика инсулиномы

Лабораторные методы:
Определение в крови концентрации иммунореактивного инсулина, проинсулина и его

маркёра — С-пептида.
Снижение концентрации иммунореактивного инсулина ниже 5-7 мкЕД/мл (норма до 24 мкЕД/мл), а также повышение индекса инсулин (мкЕД/мл)/глюкоза (мг%). В норме этот индекс составляет 0,4, а при инсулиноме больше 1. Положительные результаты можно получить при проведении проб с толбутамином, лейцином или глюконатом кальция. Но все эти методы позволяют лишь констатировать факт расстройства углеводного обмена, не характеризуя конкретную её причину
Слайд 23

Диагностика инсулиномы Инструментальные методы: Лучевые методы диагностики позволяют выявить их не

Диагностика инсулиномы

Инструментальные методы:
Лучевые методы диагностики позволяют выявить их не более чем

в половине случаев. Более информативны эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфия поджелудочной железы с использованием аналогов соматостатина, меченных индием-111, которые фиксируются рецепторами соматостатина в НЭО
Слайд 24

Диагностика инсулиномы Для диагностики малых опухолей неясной локализации можно использовать еще

Диагностика инсулиномы

Для диагностики малых опухолей неясной локализации можно использовать еще ПЭТ.

Инсулиному можно обнаружить и при ангиографическом исследовании. Во время целиакографии и мезентерикографии инсулиномы выявляются благодаря их повышенной васкуляризации. При этом можно выполнить также транспечёночную катетеризацию притоков воротной вены с забором и определением в крови из селезёночной вены концентрации инсулина и проинсулина после внутриартериальной стимуляции железы глюконатом кальция.
Слайд 25

Лечение инсулиномы В лечении инсулином хирургическое вмешательство не имеет альтернатив. Инсулиномы

Лечение инсулиномы

В лечении инсулином хирургическое вмешательство не имеет альтернатив. Инсулиномы часто

расположены в железе поверхностно и выглядят как плотные образования вишнёвого цвета. В подавляющем большинстве случаев инсулиномы удаётся энуклеировать. Но при интрапаренхиматозной локализации опухоли, особенно в хвосте или теле железы, а также её размере больше 3 см, когда инсулиномы обычно приобретают злокачественный характер, обоснована резекция соответствующего отдела ПЖ.
Слайд 26

Лечение инсулиномы При метастатическом поражении при инсулиноме (характерно для опухолей более

Лечение инсулиномы
При метастатическом поражении при инсулиноме (характерно для опухолей более 3

см)- желательно удалить все, что можно, для минимизации гиперинсулинизма
Персистирующая гиперинсулинемия после операции по поводу метатстатических инсулином лечится диазоксидом или стрептозотоцином+ 5-фторурацилом
Слайд 27

Гастриномы Гастринома —редкая и вторая по частоте после инсулиномы гормонально активная

Гастриномы

Гастринома —редкая и вторая по частоте после инсулиномы гормонально активная НЭО

ПЖ. До 30% гастрином локализуется вне ПЖ. При язвенной болезни (ЯБ) её обнаруживают приблизительно в 1 из 1000 случаев. Больные гастриномами нередко имеют в семье случаи различных эндокринопатий.
Заболевание наблюдают у лиц различного пола и возраста, но чаще в 30-50 лет. Благодаря высокому уровню гастрина в крови и непрерывной стимуляции им кислотопродукции, изъязвления (обычно ДПК) могут быть основными проявлениями болезни.
Слайд 28

В 80% случаев гастринома располагаются в так называемом «треугольнике гастрином», который

В 80% случаев гастринома располагаются в так называемом «треугольнике гастрином», который

образует ДПК, поджелудочная железа и место соединения пузырного и общего печёночного протока
Слайд 29

Клиническая картина Синдром Золлингера-Эллисона включает Боль - 75%; Поносы - 60%;

Клиническая картина

Синдром Золлингера-Эллисона включает
Боль - 75%;
Поносы - 60%;
Пептические язвы (85-95%);


Тошнота, рвота (30%);
Кровотечение;
Перфорация;
Болевой синдром, не связанный с приёмом пищи, и поносы в большой мере отличают этот синдром от типичного проявления ЯБ. Наиболее характерно агрессивное, устойчивое к консервативному лечению и осложнённое течение ЯБ (даже после парциальной резекции желудка). Особенности такой «язвенной болезни» — множественные язвы или низкая, постбульбарная локализация изъязвлений в двенадцатиперстной и даже в тощей кишке.
Слайд 30

Течение заболевания Обычно гастринома растет медленно При размерах более 2 см

Течение заболевания

Обычно гастринома растет медленно
При размерах более 2 см нередко злокачественные
Из

ДПК опухоль обычно метастазирует в региональные ЛУ
В печень метастазируют большие (более 3 см) спорадические опухоли
Доминирующий фактор выживаемости являются метастазы в печени, но не в ЛУ(5-летняя выживаемость при мтс в печень составляет 20-40%)
Слайд 31

Диагностика 1. Радиоиммунологическое определение концентрации гастрина в сыворотке крови, которая может

Диагностика

1. Радиоиммунологическое определение концентрации гастрина в сыворотке крови, которая может повышаться

в десятки раз по сравнению с нормой (50-100 пг/мл).
2. Сцинтиграфия рецепторов соматостатина (наиболее чувствительный метод) 6 мКи октреотида меченного 111In
3. Эндоскопия показывает высокий объём желудочной секреции натощак, пептический эзофагит, утолщение складок слизистой оболочки желудка, усиленную моторику. Исследование желудочной секреции указывает также на резкое увеличение концентрации свободной соляной кислоты.
4. Положительный фармакологический тест с внутривенным введением глюконата кальция, стимулирующего продукцию гастрина и кислотопродукцию, характерен для гастриномы, но не может быть абсолютно достоверным методом диагностики.
Слайд 32

Лечение Высокий потенциал малигнизации этой опухоли, особенно при размере более 3

Лечение

Высокий потенциал малигнизации этой опухоли, особенно при размере более 3 см

и длительном существовании, склонность к инфильтративному росту практически всегда требуют резекции того отдела поджелудочной железы, в котором обнаружена гастринома. Энуклеация удаётся только при небольших размерах новообразования.
Лечение метастазов гастриномы: облучение и химиотерапия - малоэффективны
Фторурацил+доксорубицин+ стрептозотоцин - временный ответ, токсичны, не удлиняют жизнь
Октреотид+интерферон альфа - временный и частичный ответ
Циторедукция - эффективна при удалимых солитарных метастазах, продлевает безрецидивный период
Слайд 33

Глюкагонома Это новообразование обычно представлено солитарными опухолями больших размеров и практически

Глюкагонома

Это новообразование обычно представлено солитарными опухолями больших размеров и практически

все злокачественны.
Избыточная метаболическая функция глюкагона, направленная на распад гликогена в печени, стимуляцию функции р-клеток, а также катаболических процессов в тканях.
Обычно локализуется в теле или хвосте ПЖ.
Слайд 34

Клиническая картина Наиболее ярко проявляется мигрирующей некролитической кожной эритемой. Подобный процесс

Клиническая картина

Наиболее ярко проявляется мигрирующей некролитической кожной эритемой. Подобный процесс протекает

7-14 сут с последовательным появлением эритемы чаще на коже нижних конечностей или нижней части живота, затем папулы и везикулы, которые изъязвляются и в последующем покрываются струпом. Помимо такой формы дерматита, в проявления глюкагономы входит вторичный диабет, тромбоз глубоких вен и депрессивный синдром. Всё это составляет синдром Маллисона. Консервативная терапия не имеет эффекта.
Слайд 35

Слайд 36

Диагностика В диагностике глюкагономы, помимо яркой и своеобразной клинической картины и

Диагностика

В диагностике глюкагономы, помимо яркой и своеобразной клинической картины

и легко обнаруживаемой при УЗИ или КТ самой опухоли, важное значение имеет факт повышения в крови концентрации глюкагона более 500 пг/мл (норма — 50-200 пг/мл), а также глюкозы. Морфологическая верификация гастриномы возможна только иммуногистохимическими методами.
Слайд 37

Лечение Лечение глюкагономы только хирургическое. Агрессивный подход как к удалению первичного

Лечение

Лечение глюкагономы только хирургическое.
Агрессивный подход как к удалению первичного очага

так и метастазов.
Химиотерапия малоэффективна
Для симптоматического лечения применяют аналоги соматостатина (октреотид, сандостатин), особенно их пролонгированные формы
Слайд 38

Випома Випома (синдром Вернера-Моррисона) — редкая НЭО ПЖ (ВИП — вазоактивный

Випома

Випома (синдром Вернера-Моррисона) — редкая НЭО ПЖ (ВИП — вазоактивный

интестинальный пептид).
Основное клиническое проявление— постоянные или повторяющиеся изнуряющие поносы (водная диарея, «панкреатическая холера») — определяет основные последствия заболевания, связанные с водно-электролитными расстройствами.
Имеет высокую склонность к раннему озлокачествлению и метастазированию.
Стойкое выздоровление обеспечивает только радикальное удаление опухоли с резекцией соответствующего отдела поджелудочной железы.
Лечение диареи - сандостатин
Слайд 39

Соматостатинома НЭО, которое одинаково часто обнаруживают у лиц обоего пола в

Соматостатинома

НЭО, которое одинаково часто обнаруживают у лиц обоего пола в

возрасте около 50 лет. 70-90% злокачественные
Соматостатин угнетает продукцию практически всех гормонов желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина: поносы, стеаторрея, ЖКБ, гипохлоргидрия, диабет и потеря массы тела.
До обнаружения с помощью инструментальных методов диагностики самой опухоли предположить её существование можно по повышению концентрации соматостатиноподобных субстанций в плазме крови с помощью иммунореактивных методов.
Большинство локализованы в хвосте
Лечение хирургическое +всегда холецистэктомия
Слайд 40

Неэпителиальные опухоли Гемангиомы - чрезвычайно редкие опухоли ПЖ. В настоящее время

Неэпителиальные опухоли

Гемангиомы - чрезвычайно редкие опухоли ПЖ. В настоящее время описано

чуть более 20 случаев гистологически верифицированных случаев у детей и у взрослых. Частота встречаемости гемангиом ПЖ среди всех сосудистых аномалий у детей составляет менее 0,04%. Макроскопически гемангиомы имеют округлую, реже клиновидную форму, тёмно-красный цвет, на разрезе напоминают медовые соты; фиброзная капсула может содержать очаги кальцификации.
Слайд 41

Клиническая картина Гемангиомы небольших размеров, как правило, клинически не проявляются. Симптомы

Клиническая картина

Гемангиомы небольших размеров, как правило, клинически не проявляются. Симптомы

в большинстве случаев обусловлены осложнениями, основные из которых — кровотечение и синдром сдавления соседних органов. Ранее к числу проявлений относили и тромбоцитопеническую коагулопатию (синдром Касабаха—Мерритта) на фоне массивного забрюшинного гемангиоматоза с вовлечением в опухолевый процесс ПЖ и других органов. Тромбоцитопения, а иногда и анемия, связаны с большим размером опухолевой массы (как правило, суммарной, реже одной опухоли), которая служит «ловушкой» для тромбоцитов и эритроцитов в виду извращённого кровотока по опухоли, в последние годы эту патологию всё чаще относят к капошиподобной ангиосаркоме (гемангиоэндотелиоме). Большинство известных случаев осложнённого течения гемангиом было обусловлено, в первую очередь, размерами и локализацией опухоли ПЖ.
Слайд 42

Диагностика При УЗИ можно выявить одиночное гиперэхогенное образование с гладкими, хорошо

Диагностика

При УЗИ можно выявить одиночное гиперэхогенное образование с гладкими, хорошо

очерченными контурами. Известно только единственное описание, когда в ПЖ было выявлено три гемангиомы. При локализации опухоли в головке ПЖ возможна жёлчная гипертензия.
Слайд 43

Слайд 44

Диагностика При КТ с контрастированием выявляют скопление контрастного вещества в венозном

Диагностика

При КТ с контрастированием выявляют скопление контрастного вещества в венозном

русле опухоли в виде «лужиц». Контраст распространяется из периферических отделов к центру, и через 30—60 мин затемнение приобретает гомогенный характер. При динамической КТ после внутривенного струйного введения контрастного вещества видны глобулярные участки затемнения. Может быть кальцификация, что свидетельствует о предшествующем кровотечении и образовании тромба.
Слайд 45

Лечение Подходы к лечению при гемангиомах ПЖ определяются локализацией, размером опухоли,

Лечение

Подходы к лечению при гемангиомах ПЖ определяются локализацией, размером опухоли,

риском развития или уже развившимися осложнениями, в некоторых случаях проводят радикальное хирургическое лечение в объёме удаления опухоли. Однако при гистологически верифицированном диагнозе такой подход следует признать чрезмерным, даже при некоторых осложнённых формах, что обусловлено хорошим прогнозом при этом заболевании и возможностью устранения осложнений с помошью малоинвазивных вмешательств Описаны попытки применения глюкокортикоидов и препаратов интерферона-а, однако, если при этом клинический эффект и был отмечен, то минимальный и на незначительный срок. В отдельных случаях при крупных размерах гемангиом успех имела артериальная селективная эмболизация с целью прекращения кровотока по опухоли.
Слайд 46

Шванома Шваннома — достаточно редкая и необычная доброкачественная опухоль, характеризующаяся низким

Шванома

Шваннома — достаточно редкая и необычная доброкачественная опухоль, характеризующаяся низким

риском малигнизации.
В опухоли отмечаются участки некрозов, а в исходе могут образовываться полости (кисты). Как правило, шванномы возникают из крестообразных нервных клеток (клеток Шванна), окружающих периферические нервные стволы.
Доброкачественные шванномы составляют до 65% от всех нейрогенных опухолей; злокачественному перерождению подвергаются около 10-15% шванном — известно только 4 опубликованных случая, 2 из которых (8% от всех известных случаев) выявили у пациентов с болезнью Реклингхауза.
Слайд 47

Клиническая картина В большинстве известных случаев шваннома проявляется разнообразными неспецифичными болями

Клиническая картина

В большинстве известных случаев шваннома проявляется разнообразными неспецифичными

болями в верхних отделах живота, диспептическими расстройствами; описаны отдельные случаи, когда было отмечено похудание, желтуха и желудочно-кишечное кровотечение как следствие прорастания и распада опухоли.
Слайд 48

Диагностика Специфичных изменений при общеклиническом и б/х анализах крови не обнаруживают.

Диагностика

Специфичных изменений при общеклиническом и б/х анализах крови не обнаруживают.


Основа диагностики — УЗИ, ЭУС и КТ с биопсией опухоли. При КТ шваннома выглядит как гипоэхогенное инкапсулированное новообразование с чёткими контурами, более чем в половине случаев с наличием одной или нескольких кистозных полостей Это привносит дополнительные трудности в дифференциальную диагностику, поскольку при подобной картине необходимо исключить псевдокисты, и цистаденокарциному ПЖ, которые встречаются значительно чаще. Достаточно редкое проявление доброкачественной шванномы ПЖ — инвазивный рост опухоли с вовлечением крупных сосудов, таких, как воротная вена и верхняя брыжеечная артерия
- Предыдущая
Коллоидты химия. Беттік керілу. Беттік керілу ұғымы. Беттік керілу, оны анықтау әдістері
Следующая -
Памятники Волгограда

Похожие презентации

Фаст-фудтың химиялық құрамы мен адам ағзасына әсерін зерттеу
Составление алгоритмов оказания неотложной доврачебной помощи
Опухоли мезенхимального происхождения
Психическое развитие в пренатальном периоде
Инфекциялық эндокардит
Психология социализации личности
Антидоттар. Уланғандарға шұғыл көмек көрсетудің жалпы ұстанымдары
Заболевания сердечно-сосудистой системы
Острый и хронический гломерулонефрит
Мешел тәріздес аурулар жіне бой өсудің , тіс дамуының өзгерістері
Тұқым қуалайтын патологияларды алдын алу
Предмет истории психологии. Развитие психологии в рамках философии о душе
Физиологические роды. Клиника и ведение родов. Физиология послеродового периода
Черная оспа
Площади многоугольников
Арт-терапия в лечении и реабилитации психоневрологических больных
Микроскопия осадков мочи
Толық алмалы-салмалы протездерді әзірлеудің клиникалық-зертханалық кезеңдерінде болуы мүмкін қателер
Сибазон
Критерии обеспеченности витамином d по содержанию в крови
Энергетика мышечного сокращения МПК. Аэробные и анаэробные пороги
Общие и местные факторы риска возникновения кариеса
Жедел және созылмалы өкпе аурулары
Введение в венерологию. Современная эпидемиология венерических болезней. Общее течение сифилиса
Когнитивные модели ситуативного развития мотивации достижения. Модель результирующей валентности. Модель выбора риска
Мышечные ткани. Виды мышечных тканей
Инфекция новорожденных
Виды аптечек
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть