Экстрамедуллярные поражения при множественной миеломе

Август 1, 2022

Главная
Медицина
Экстрамедуллярные поражения при множественной миеломе

Содержание

2. моноклональные плазмоциты ПАРАПРОТЕИН в ткани различных органов и систем
3. Наиболее частая мишень парапротеинов – ПОЧКИ, поражение которых наблюдается у абсолютного большинства больных ММ. У 50%
5. В структуре поражения почек при ММ: Миеломная нефропатия составляет 60-80%. В 10-20% случаев выявляют AL амилоидоз,
8. Диагноз МН устанавливается на основании • наличия ММ и ПН • быстропрогрессирующей ПН • канальцевого характера
9. Для МН характерна высокая секреция моноклональных ЛЦ. Секрецию моноклональных ЛЦ выявляют при исследовании сыворотки и мочи
10. При доказанной ММ, высокой концентрации моноклональных ЛЦ в сыворотке и/или в моче, канальцевом характере протеинурии диагноз
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
12. БДЛЦ Биопсия почки - нодулярный гломерулосклероз. Наиболее информативным методом исследования является иммунофлуоресцентное исследование биоптата почки. Диагноз
13. Основные ультразвуковые признаки «миеломной почки» увеличение размеров почек деформация их контура и чашечного комплекса расширение чашечно-лоханочной
15. Коррекция факторов, ухудшающих функцию почек Дегидратация: Исключить применение диуретиков. При отсутствии олиго- и анурии необходимо введение
16. Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния Гиперкальциемия Кальцитонин, Бисфосфонаты, показано быстрое начало ХТ. Кальцитонин (лосося) вводят
17. Коррекция доз бисфосфонатов при почечной недостаточности
18. Гиперкалиемия Диета с исключением продуктов с высоким содержанием калия (овощи, фрукты, орехи, сухофрукты, соки, компоты, грибы).
19. Метаболический ацидоз При выраженном метаболическом ацидозе (снижение рН до 7,12 и ниже) необходимо: в/в введение 5%
20. Химиотерапия больных ММ с ПН Почечная недостаточность при ММ - показание к немедленному началу ХТ. При
21. Индукционная химиотерапия больных ММ с ПН в возрасте старше 70 лет При тяжелой ПН (СКФ После
23. Амилоидоз развивается у 10–15 % больных ММ. Гиперпродукция моноклональных иммуноглобулинов часто приводит к отложению белковых молекул
24. При AL амилоидозе обычно поражаются миокард, язык, поперечнополосатая и гладкая мускулатура, ЖКТ, запястные связки, кожа, в
25. Частым осложнением ММ, нередко приводящим к летальному исходу, является ХСН. СН при ММ развивается на фоне:
26. Склонность к возникновению респираторных инфекций объясняется: выраженным вторичным иммунодефицитом (в первую очередь гипоиммуноглобулинемией) нейтропенией проводимой химиотерапией
27. Отложение амилоидоподобного вещества заполнение части альвеол амилоидоподобными тельцами «гиалиноз мембран». - Первичным является поражение сосудов (прежде
28. 123 пациентам с множественной миеломой были проведены рентгенологические исследования. Традиционная рентгенография легких в двух проекциях или
29. Анализируя группу больных ММ с интерстициальными изменениями в легких, установили, что в большинстве случаев это были
30. Жидкость в плевральных полостях была обнаружена у 47 больных (38,2%). Впоследствии при проведении плевральной пункции или
31. Особенности течения пневмонии у больных с ММ Диагностика пневмоний у больных ММ, протекающих на фоне агранулоцитоза,
32. 3. У больных ММ установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (39%). 4. Тяжелому, затяжному и атипичному
33. Эмпирическая антибактериальная терапия у больных пневмонией с ММ
35. Описаны редкие клинические случаи миеломатозного плеврита у больных ММ(8) Методами иммуноэлектрофореза, иммунопреципитации и иммуноферментного анализа с
36. Клиника
38. Больная М., 1947 г. р., фельдшер скорой помощи, в августе 1998 г. была госпитализирована в ЦРБ
39. В связи с рецидивированием выпота в обе плевральные полости всего было произведено 10 плевральных пункций по
41. Поражение печени и селезенки В начале заболевания у 13-15% умеренное увеличение размеров селезенки При длительном течении
42. При ММ наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта. У больных ММ отмечаются существенные нарушения в иммунной
43. Специфическое поражение желудка и особенно кишечника при ММ наблюдается очень редко Клинические проявления зависят от месторасположения
44. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Для ММ характерно разрушение костей с прорастанием в мягкие ткани. Опухолевые инфильтраты из
45. Обследовано 115 больных множественной миеломой выраженные боли в поясничном, грудном или шейном отделах позвоночника болезненность остистых
46. Полинейропатический синдром был диагностирован у 18 человек (15%) Парастезии (жжение, боли, покалывания, онемение в пальцах рук
47. Гемипаретический синдром отмечен у 8 больных (6,9%) с объемными миеломными образованиями в лобной, теменной костях и
48. У большинства пациентов встречались проявления нескольких неврологических синдромов. После проведения химиотерапевтического, хирургического или лучевого лечения (иногда
49. К коррекции явлений периферической нейропатии необходимо привлекать специалистов лечебной физкультуры, а также врачей физиотерапевтов. У пациентов
51. Скачать презентацию

Слайд 2

моноклональные плазмоциты
ПАРАПРОТЕИН
в ткани различных органов и систем

Слайд 3

Наиболее частая мишень парапротеинов – ПОЧКИ,
поражение которых наблюдается у абсолютного

большинства больных ММ.
У 50% развивается ХПН, служащая одной из ВЕДУЩИХ причин СМЕРТИ при ММ.

Поражение почек

Слайд 4

Слайд 5

В структуре поражения почек при ММ:
Миеломная нефропатия составляет 60-80%.
В 10-20%

случаев выявляют AL амилоидоз,
у 5-10% больных диагностируют болезнь депозитов легких цепей (БДЛЦ).
*Наряду с этим возможны редкие варианты: парапротеинассоциированный гломерулонефрит, иммунотактоидная нефропатия, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, плазмоклеточная инфильтрация.

Эпидемиология

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Диагноз МН устанавливается
на основании
• наличия ММ и ПН
• быстропрогрессирующей

ПН
• канальцевого характера протеинурии
• секреции моноклональных ЛЦ, выявляемой при иммунохимическом исследовании крови и мочи
• исследования биоптата почки методом световой и иммунофлуоресцентной микроскопии;

Слайд 9

Для МН характерна высокая секреция моноклональных ЛЦ.
Секрецию моноклональных ЛЦ выявляют

при исследовании
сыворотки и мочи методом иммуноэлектрофереза и иммунофиксации.
Риск развития МН увеличивается
при концентрации моноклональных свободных ЛЦ в сыворотке более 500-1000 мг/л
количестве белка Бенс-Джонса в моче более 2 г/сутки.
При оценке концентрации свободных ЛЦ важно учитывать их соотношение. При ПН рекомендуют считать нормальным диапазон значений свободных ЛЦ 0,37- 3,1 (без ПН — 0,261,65).

Слайд 10

При доказанной ММ, высокой концентрации моноклональных ЛЦ в сыворотке и/или

в моче, канальцевом характере протеинурии диагноз МН высоко вероятен, и выполнение биопсии почки не требуется.
Морфологические критерии миеломной нефропатии
Большие, плотные, окрашиваемые в розовый цвет, слепки канальцев с характерной многослойной структурой.
Цилиндры окружены эпителиальными клетками, лимфоцитами, нейтрофилами, гигантскими клетками моноцитарной или макрофагальной природы, часто с включениями белковых фрагментов.
Характерна атрофия канальцев, фиброз интерстиция. Поражение клубочков не характерно. Важно, что цилиндры при МН негативны при PAS окрашивании.
• При иммуногистохимическом или иммунофлуоресцентном исследовании в цилиндрах обнаруживают, в зависимости от типа секреции, фиксацию ЛЦ каппа или лямбда типа.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

Слайд 11

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Слайд 12

БДЛЦ
Биопсия почки - нодулярный гломерулосклероз.
Наиболее информативным методом исследования является

иммунофлуоресцентное исследование биоптата почки.
Диагноз считают подтвержденным при обнаружении линейно расположенных депозитов вдоль базальных мембран канальцев и/или клубочков, содержащих моноклональные ЛЦ одного типа.
При установлении диагноза МН следует исключить действие других факторов, проводящих к ПН при ММ:
Дегидратация, гиперкальциемия, гипервязкость.
Внутривенное введение рентгеноконтрастных веществ.
Применения НПВС, иАПФ, аминогликозидов, амфотерицина В.

AL-амилоидоз
Биопсия подкожно-жировой клетчатки, слизистой
желудочно-кишечного тракта, костного мозга.
При отрицательных результатах выполняют
биопсию почки.

Слайд 13

Основные ультразвуковые признаки
«миеломной почки»
увеличение размеров почек
деформация их контура и чашечного

комплекса
расширение чашечно-лоханочной системы
рубцовая деформация анатомических структур почечной ткани
положительный результат фармакоэхо-графической пробы

Слайд 14

Слайд 15

Коррекция факторов, ухудшающих функцию почек
Дегидратация: Исключить применение диуретиков.
При отсутствии

олиго- и анурии необходимо введение раствора 0,9% хлорида натрия не менее 3 л в сутки.
При снижении диуреза объем вводимой жидкости должен контролироваться по центральному венозному давлению.
Гипервискозный синдром: 1-3 сеанса плазмафереза, немедленное начало ХТ.
! Исключение применения нефротоксичных препаратов.
*При выраженном оссалгическом синдроме возможно применение неопиоидных анальгетиков центрального действия (флупиртин), опиоидных ненаркотических аналгетиков.
Коррекция гипотензивной терапии: отмена препаратов, снижающих СКФ (иАПФ, БРА).

Общие рекомендации по лечению ММ с ПН

Слайд 16

Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состояния
Гиперкальциемия
Кальцитонин, Бисфосфонаты, показано быстрое начало ХТ.

Кальцитонин (лосося) вводят п/к в начальной дозе 4 МЕ/кг каждые 12 ч по контролем содержания кальция. Возможно увеличение дозы до 8 МЕ/кг каждые 12 ч.

Бисфосфонаты применяют с коррекцией дозы в зависимости от СКФ. Коррекция доз бисфосфонатов при почечной недостаточности

Слайд 17

Коррекция доз бисфосфонатов при почечной недостаточности

Слайд 18

Гиперкалиемия
Диета с исключением продуктов с высоким содержанием калия (овощи, фрукты,

орехи, сухофрукты, соки, компоты, грибы).
При отсутствии гиперкальциемии возможно в/в введение хлорида или глюконата кальция.
Для перемещения калия внутрь клеток используют глюкозу с инсулином (250-500 мл 10% раствора глюкозы с простым
инсулином), коррекцию метаболического ацидоза.

Слайд 19

Метаболический ацидоз
При выраженном метаболическом ацидозе (снижение рН до 7,12 и

ниже) необходимо:
в/в введение 5% раствора бикарбоната натрия в объеме 200-400 мл
При хроническом метаболическом ацидозе (дефицит оснований более 5 ммоль/л) назначают основания перорально (таблетки NaHCO3 или ощелачивающее питье – 1 ч. л. соды на 1 л воды/сутки).

Слайд 20

Химиотерапия больных ММ с ПН
Почечная недостаточность при ММ - показание

к немедленному началу ХТ.
При необходимости ХТ следует проводить одновременно с гемодиализом или перитонеальным диализом.
В лечении ММ с ПН следует использовать режимы ХТ, которые позволяют достигнуть быстрого и максимального гематологического ответа.
ПН, в том числе диализзависимая, не является противопоказанием к выполнению в последующем высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (аутоТСКК).
Терапией 1-й линии являются трехкомпонентные программы VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон) или PAD (бортезомиб, адриабластин, дексаметазон).
Дозы препаратов, используемых в этих программах, не редуцируются при ПН, т.о., режим лечения не отличается от протокола ХТ для больных без ПН. Больным в возрасте менее 65 лет при достижении хорошего гематологического ответа, а также при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний показано выполнение ауто-ТСКК.

Слайд 21

Индукционная химиотерапия больных ММ с ПН в возрасте старше 70 лет

При тяжелой ПН (СКФ < 30 мл/мин) при удовлетворительном общем состоянии больного возможно проведение 1-2 индукционных курсов по программе VCD с введением бортезомиба и циклофосфамида в полных дозах два раза в неделю, доза дексаметазонаснижается до 20-40 мг в неделю.
После достижения почечного ответа дозы препаратов редуцируются в соответствии с возрастом. У ослабленных больных индукционную терапию проводят также по программе VCD, но с коррекцией доз в соответствие с возрастом.
При ПН и СКФ> 30 мл/мин начинают
терапию по программе VCD с
введением препаратов 1 раз в неделю
в дозах, в соответствии с возрастом.
Возможно лечение по программе VMP.

Слайд 22

Слайд 23

Амилоидоз
развивается у 10–15 % больных ММ.
Гиперпродукция моноклональных иммуноглобулинов часто

приводит к отложению белковых молекул в виде амилоида или легких цепей в органах и тканях, что вызывает нарушение их функций.

Клиническая картина при любом варианте амилоидоза многообразна и зависит от локализации амилоида.
Амилоид при ММ может откладываться в любых органах и тканях, располагаясь только периваскулярно и/или диффузно, но в первую очередь поражаются органы, богатые коллагеном (кожа, сухожилия, суставы, мышцы, адвентиция сосудов).
Иногда встречаются одиночные или множественные опухолеподобные амилоидные образования.

Слайд 24

При AL амилоидозе обычно поражаются миокард, язык, поперечнополосатая и гладкая мускулатура,

ЖКТ, запястные связки, кожа, в отличие от вторичного амилоидоза, при котором амилоид часто откладывается в печени, почках, надпочечниках, селезенке.

Наиболее частые клинические проявления амилоидоза легких цепей:
Слабость, утомляемость
Потеря массы тела, достигающая 20 кг
Различные кожные изменения
Синдром запястного туннеля
Изменение голоса
Гепатомегалия
Одышка
Отеки стоп
Стеаторея
Макроглоссия

Слайд 25

Частым осложнением ММ, нередко приводящим к летальному исходу, является ХСН. СН

при ММ развивается на фоне:

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Поражение сердца проявляется глухостью тонов, тахикардией, сердечной недостаточностью, устойчивой к терапии сердечными гликозидами и мочегонными, снижением вольтажа зубцов на ЭКГ во всех отведениях.

прогрессирования заболевания
трансформации в плазмоклеточную лейкемию
опухолевой инфильтрации миокарда
цитостатической кардиомиопатии
гипераммониемии и патологического обмена аминокислот
нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции
Анемии
диффузного и очагового амилоидоза в тканях и сосудах сердца
развития ХПН.

Слайд 26

Склонность к возникновению респираторных инфекций объясняется:
выраженным вторичным иммунодефицитом (в первую

очередь гипоиммуноглобулинемией)
нейтропенией
проводимой химиотерапией
специфическими бронхолегочными проявлениями ММ – лимфоидной и плазмоклеточной инфильтрацией
парапротеинозом легких, амилоидозом, локализацией
миеломных узлов в ребрах, ткани легких и бронхов.

Поражение бронхолегочной системы

На фоне современной терапии продолжительность жизни больных ММ постоянно увеличивается. В то же время успех в лечении этих пациентов часто определяется возможностями профилактики и лечения инфекционных осложнений, прежде всего со стороны бронхолегочной системы.

Слайд 27

Отложение амилоидоподобного вещества
заполнение части альвеол амилоидоподобными тельцами
«гиалиноз мембран».
- Первичным является

поражение сосудов (прежде всего капилляров) и межальвеолярных перегородок.
- Нарушение кровообращения ведет к дистрофии каркаса лёгких и эмфиземе, которая в дальнейшем приобретает компенсаторный характер в связи с “выключением” части альвеол, заполненных белково-полисахаридным веществом.

В основе легочно-альвеолярного парапротеиноза,
описанная О.В. Войно-Ясенецкой (1975 ) при ММ лежит:

Слайд 28

123 пациентам с множественной миеломой были проведены рентгенологические исследования. Традиционная рентгенография

легких в двух проекциях или крупнокадровая флюорография органов грудной клетки, в дальнейшем при выявлении патологических изменений в легких проводились ЭРТГ и КТ.
В большинстве случаев (72 человека – 58,5%) при проведении традиционной рентгенографии выявлялись интерстициальные изменения: усиление сосудистого рисунка, пневмосклероз и эмфизема.
Рентгенологические признаки поражения межуточной ткани легких чаще регистрировали у больных в III стадии заболевания, особенно при наличии миеломной нефропатии и ХПН. Очень редко интерстициальные изменения удавалось выявить на ранних этапах опухолевой прогрессии (IA, IIA стадии по классификации В.Durie и S.Salmon, 1975г).
Усиление и деформация легочного рисунка при ММ объясняется застоем крови в мелких сосудах и развитием пневмосклероза, поскольку в связи с повышенной вязкостью плазмы замедляется кровоток в системе легочных капилляров.

Амурская областная клиническая больница,
ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН

Слайд 29

Анализируя группу больных ММ с интерстициальными изменениями в легких, установили, что

в большинстве случаев это были пациенты

в возрасте старше 50 лет (52 человека – 72,2% от общего количества больных с интерстициальными изменениями в легких),
с выраженной моноклональной секрецией (G или А) и высоким содержанием общего белка в сыворотке крови (45 человек – 62,5%).
у 25 больных с интерстициальными изменениями в легких была диагностирована почечная недостаточность (34,7%).
у больных в III стадии заболевания имели место характерные для ММ множественные деструкции ребер, пат. переломы ребер.
у 7 пациентов отмечены опухоли, исходящие из ребер, сдавливающие соответствующие зоны легочной ткани и создававшие эффект опухоли легких .
Наличие воспалительных инфильтратов было диагностировано у 33 пациентов (в 44 случаях с учетом повторных пневмоний).
В большинстве случаев, пневмонии были выявлены у больных ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии с деформацией грудной клетки и ПН.

Слайд 30

Жидкость в плевральных полостях была обнаружена у 47 больных (38,2%).
Впоследствии

при проведении плевральной пункции или на аутопсии была установлена этиология плеврального выпота.
В 8 случаях имел место специфический плеврит, вследствие миеломной инфильтрации плевры;
в 11 случаях инфекционный плеврит как осложнение пневмонии;
у 28 человек диагностирован транссудат (плевральное проявление почечной недостаточности).

Слайд 31

Особенности течения пневмонии у больных с ММ
Диагностика пневмоний у больных

ММ, протекающих на фоне агранулоцитоза, значительно затруднена. Вследствие дефицита гранулоцитов у этих пациентов в легких не формируется четкий воспалительный фокус, дающий классическую физикальную и рентгенологическую картину. В большинстве случаев пневмонии при агранулоцитозе дебютируют клиникой бактериально-токсического шока. В диагностике пневмонии значительную помощь оказывает КТ.

Пневмонии являются частым инфекционным осложнением ММ (33 пациента из 123 обследованных – 26,8%). В большинстве случаев пневмонии развиваются при наличии ХПН и/или агранулоцитоза. В 61% при ММ пневмонии носят тяжелое течение.

Слайд 32

3. У больных ММ установлен высокий процент возникновения нозокомиальных пневмоний (39%).

4. Тяжелому, затяжному и атипичному течению пневмоний у больных ММ способствуют гранулоцитопения, вторичный иммунодефицит, значительные нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции, легочной вентиляции и перфузии, почечная недостаточность, сопутствующая патология.

5. В соответствии с фактом возникновения пневмонии в стационаре или вне стационара, предполагаемым возбудителем, клиникопатогенетической ситуацией, наличием осложнений и фоновых заболеваний составлен алгоритм эмпирической антибиотикотерапии пневмоний у больных ММ в период до выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для тех ситуаций, когда установить этиологический диагноз пневмонии не представляется возможным.

Слайд 33

Эмпирическая антибактериальная терапия у больных пневмонией с ММ

Слайд 34

Слайд 35

Описаны редкие клинические случаи миеломатозного плеврита у больных ММ(8)
Методами иммуноэлектрофореза, иммунопреципитации

и иммуноферментного анализа с использованием полученных в лаборатории биотехнологии Крымского государственного медицинского университета моноклональных антител, а также методом лектиноферментного анализа установлена идентичность моноклонального IgG, выделенного из плевральной жидкости, парапротеину из сыворотки крови больной.
При неоплазмах плевры иммуноцитологические методы позволяют с высокой точностью установить природу опухолевых клеток, а в случае ММ доказать идентичность клеток, обнаруженных в плевральном экссудате, и клеток, полученных при пункции костного мозга. Однако подобные исследования могут выполняться, как правило, в высокоспециализированных научных лабораториях. При этом не всегда удается получить точные результаты, особенно если количество плазмоцитов в плевральном экссудате недостаточно для получения мазков.
В случае если миеломатозный плеврит является начальным проявлением заболевания, фактор времени чрезвычайно важен.

Слайд 36

Клиника

Слайд 37

Слайд 38

Больная М., 1947 г. р., фельдшер скорой помощи, в августе 1998

г. была госпитализирована в ЦРБ по поводу пневмонии. На РОГК: небольшое количество жидкости в левой плевральной полости. Плевральную пункцию не проводили. Получала аб-терапию. Пневмония разрешилась. При общем анализе крови установлена анемия, повышение СОЭ. Произведена стернальная пункция, при исследовании миелограмм было установлено тотальное поражение КМ миеломными клетками.
При поступлении в гематологическое отделение онкологического диспансера больная жаловалась на боль в пояснице, слабость, головокружение. Объективно отмечали бледность кожи и слизистых оболочек, умеренную тахикардию.
В ОАК: эритроциты 2, /л, гемоглобин 86 г/л, цветовой показатель 1,0, тромбоциты единичные, лейкоциты 2, /л, СОЭ 55 мм/час. Общий белок крови 138,6 г/л.
Было проведено 2 курса ХТ с интервалом в 1 мес по схеме М-2: винкристин в дозе 2 мг, циклофосфамид 800 мг, преднизолон 60 мг/сут, мелфалан 6 мг/сут. Общее состояние больной улучшилось, уменьшилась выраженность оссалгии, появился аппетит.
В ноябре 1998 г. после психоэмоциональной нагрузки и переохлаждения состояние резко ухудшилось, появилась выраженная одышка. На РгОГК зафиксировано интенсивно затемненное левое легочное поле от третьего межреберья до диафрагмы. В связи с нарастающей выраженностью одышки произведена пункция левой плевральной полости, эвакуировано 1,6 л геморрагического экссудата. В осадке преобладали миеломные клетки.

Слайд 39

В связи с рецидивированием выпота в обе плевральные полости всего было

произведено 10 плевральных пункций по 5 с каждой стороны. После второй пункции геморрагический компонент исчез, экссудат стал прозрачным, но после пункции быстро накапливался вновь
В связи с отсутствием ампулированного мелфалана внутриплеврально вводили другие цитостатики: флуороурацил в дозе 500 мг, а затем доксорубицин в дозе 20 мг при каждой пункции. Внутриплевральное введение цитостатиков пациенткой переносилось удовлетворительно. Параллельно проводили полихимиотерапию преднизолоном и циклофосфамидом, трансфузии эритроцитарной массы. Эффект лечения был положительным: состояние больной улучшилось, оссалгия прекратилась, больная отказалась от приема обезболивающих препаратов, жидкость в плевральной полости не накапливалась.
В ОАК: эритроциты 2, /л, гемоглобин 82 г/л, тромбоциты /л, лейкоциты 2, /л, СОЭ 15 мм/час. Содержание общего белка крови снизилось до 61 г/л.
На РгОГК очаговых и инфильтративных теней не выявлено, прозрачность уменьшена за счет плевральных наслоений.
Методом электрофореза в геле агара в сыворотке крови и плевральном экссудате больной ММ развившимся экссудативным плевритом был обнаружен М-градиент. Таким образом, парапротеин, выделенный из плевральной жидкости, оказался идентичен парапротеину из сыворотки крови.

Слайд 40

Слайд 41

Поражение печени и селезенки
В начале заболевания у 13-15% умеренное увеличение размеров

селезенки
При длительном течении у 15-30% - спленомегалия, у 17-50% - гепатомегалия

Степень выраженности зависит от тяжести и длительности заболевания и объясняется в первую очередь опухолевой инфильтрацией органов.
Дополнительным фактором является токсическое действие цитотоксических препаратов с развитием токсического гепатита.

Отмечается:
Снижение активности плазменных факторов свертывания крови, увеличение АлАт, отклонение от нормальных величин белково-осадочных проб печени (сулемовой, тимоловой, формоловой). В более тяжелых случаях гиперБРБ-емия за счет прямой фракции.
УЗИ печени
Биопсия печени: дистрофические изменения гепатоцитов, зачастую с некрозами клеток в центральных отделах долек.
В перипортальных соединительно-тканных тяжах лимфоидные инфильтраты с примесью атипичных плазмоцитов.
При исследовании селезенки более чем в половине случаев очаговые скопления миеломных клеток.

Слайд 42

При ММ наблюдается поражение слизистой оболочки полости рта.
У больных ММ

отмечаются существенные нарушения в иммунной системе, причем страдает и клеточный, и гуморальный иммунитет.
Проведение у таких больных активных программ химиотерапии сопровождается еще большей иммунодепрессией, поэтому пораженная слизистая оболочка полости рта может стать «входными воротами» для инфекции.

Слайд 43

Специфическое поражение желудка и особенно кишечника при ММ наблюдается очень редко

Клинические проявления зависят от месторасположения миеломной опухоли в желудочно-кишечном тракте.
Дифференциальный диагноз следует проводить с другими злокачественными новообразованиями и воспалительными псевдоопухолями.
Необходимо проведение рентгенологического, радиографического и гистологического исследований.
Единственным методом лечения солитарной плазмоцитомы желудочно-кишечного тракта является хирургическое удаление опухоли.

Слайд 44

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Для ММ характерно разрушение костей с прорастанием в мягкие

ткани.
Опухолевые инфильтраты из позвоночника, ребер могут проникать в спинномозговой канал, вызывая компрессию спинного мозга.
Неврологическая симптоматика при ММ с одной стороны обусловлена компрессионно-ишемическим воздействием на нервную систему, с другой выраженной невротизацией больных на фоне интоксикационно - астенических проявлений.

Слайд 45

Обследовано 115 больных множественной миеломой
выраженные боли в поясничном, грудном или шейном

отделах позвоночника
болезненность остистых отростков при пальпации
положительные симптомы натяжения Ласега, Нери, Дежерина
положительный симптом посадки Минора
псевдоменингиальный симптом Кернига.

Корешковый синдром выявлен у 75 пациентов
(65 % от общего количества больных ММ):

Слайд 46

Полинейропатический синдром был диагностирован у 18 человек (15%)
Парастезии (жжение, боли, покалывания,

онемение в пальцах рук и ног).
В настоящее время большинство пациентов с ММ получают протоколы химиотерапии, включающие велкейд (бортезомиб), одним из осложнений этого препарата является периферическая сенсорная полинейропатия, диагностируемая у многих больных.

Слайд 47

Гемипаретический синдром отмечен у 8 больных (6,9%) с объемными миеломными образованиями

в лобной, теменной костях и в области орбиты. Этот синдром проявляется пирамидной симптоматикой по гемитипу: слабостью в конечностях одной половины тела, повышением сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, появлением патологических знаков Бабинского, Россолимо.

Интоксикационно-астенический синдром отмечен у 30% больных (26%), характеризовался слабостью, головной болью, потливостью, тошнотой , нарушением сна.

Миелитический синдром диагностирован у 10 пациентов (9%). Для него характерна ком-прессия нижнегрудного отдела спинного мозга. У этих больных при рентгенологическом исследовании определялись деструкции нижнегрудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Клинически отмечались нижний спастический парез, нижний вялый парез, нарушение функции тазовых органов.

Слайд 48

У большинства пациентов встречались проявления нескольких неврологических синдромов.
После проведения химиотерапевтического,

хирургического или лучевого лечения (иногда их сочетание) отмечались ликвидация проявлений корешкового, полинейропатического, интоксикационно-астенического синдромов.

Слайд 49

К коррекции явлений периферической нейропатии необходимо привлекать специалистов лечебной физкультуры, а

также врачей физиотерапевтов.

У пациентов с парпротеинемическими гемобластозами и явлениями бортезомибиндуцированной нейропатии I стадии возможен вариант изменения способа введения препарата с внутривенного на подкожный с целью снижения нейротоксичности (уже на стадии начальных явлений развития бортезомиб-индуцированной нейропатии).

Из немедикаментозной терапии:
комплексы ЛФК (комплексы кинезиотерапии, в том числе с использованием современных компьютерных технологий и биологически обратной связи, эрготерапии, упражнений на развитие мелкой моторики, активная, пассивная, активно-пассивная лечебная гимнастика)
физиотерапевтические процедуры (гидромассаж с использованием вихревых ванн для верхних и нижних конечностей).

Экстрамедуллярные поражения при множественной миеломе

Содержание

моноклональные плазмоцитыПАРАПРОТЕИНв ткани различных органов и систем

Наиболее частая мишень парапротеинов – ПОЧКИ, поражение которых наблюдается у абсолютного

В структуре поражения почек при ММ:Миеломная нефропатия составляет 60-80%. В 10-20%

Диагноз МН устанавливается на основании• наличия ММ и ПН • быстропрогрессирующей

Для МН характерна высокая секреция моноклональных ЛЦ. Секрецию моноклональных ЛЦ выявляют

При доказанной ММ, высокой концентрации моноклональных ЛЦ в сыворотке и/или

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

БДЛЦ Биопсия почки - нодулярный гломерулосклероз. Наиболее информативным методом исследования является

Основные ультразвуковые признаки «миеломной почки»увеличение размеров почекдеформация их контура и чашечного

Коррекция факторов, ухудшающих функцию почекДегидратация: Исключить применение диуретиков. При отсутствии

Коррекция электролитных нарушений и кислотно-щелочного состоянияГиперкальциемияКальцитонин, Бисфосфонаты, показано быстрое начало ХТ.