Эмболия амниотической жидкостью

Содержание

Слайд 2

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ (ЭОВ) «Анафилактоидный синдром беременности» (amniotic fluid embolism – AFE) ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ

ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ (ЭОВ) «Анафилактоидный синдром беременности»

(amniotic fluid embolism – AFE)

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ

ЖИДКОСТЬЮ
Слайд 3

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ Это патологическое состояние, обусловленное попаданием амниотической жидкости (АЖ

ЭМБОЛИЯ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТЬЮ

Это патологическое состояние,
обусловленное попаданием амниотической
жидкости (АЖ ) в кровеносное

русло
роженицы.
Оно характеризуется развитием
шока и острой гипофибриногенемии с
массивными кровотечениями.
Слайд 4

Эмболия околоплодными водами относится к жизнеугрожающим осложнениям как нормальных, так и

Эмболия околоплодными водами относится к жизнеугрожающим осложнениям как нормальных, так и

патологических родов.
Она описывается как «одно из наиболее катастрофических событий, возможных у беременной».
Слайд 5

В 1893 г. немецкий патолог Шморль на аутопсии в легочных сосудах

В 1893 г. немецкий патолог Шморль на
аутопсии в легочных сосудах у

внезапно умершей в родах женщины обнаружил вещества фетального происхождения.
Первой работой на эту тему была
диссертация Н.Е. Касьянова «К вопросу
об эмболии легких плацентарными
гигантами», защищенная им в
Санкт-Петербурге в 1896 г.
Слайд 6

Как самостоятельная нозологическая форма заболевание было описано в 1926 г. немецким


Как самостоятельная нозологическая форма заболевание было описано в 1926 г.

немецким гинекологом-патогистологом Meuer, когда амниотическая жидкость была обнаружена им в сосудах легких.
В 1941 г. гинекологами Steiner и Lushbaugh был введен термин "эмболия околоплодными водами ".
Их описание больной с эмболией амниотической жидкостью является классическим.
Слайд 7

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ Эмболия околоплодными водами, к счастью, встречается довольно редко. Частота

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

Эмболия околоплодными водами, к счастью, встречается довольно редко. Частота этого

осложнения, по данным различных авторов, составляет
от 1 случая на 8 000
до 1 на 80 000 родов.
Слайд 8

ЛЕТАЛЬНОСТЬ На сегодняшний день амниотическая эмболия – самая непредсказуемая и, во

ЛЕТАЛЬНОСТЬ

На сегодняшний день амниотическая эмболия – самая непредсказуемая и, во многих

случаях, почти непредотвратимая причина материнской смертности.
В структуре материнской смертности эта патология занимает третье место.
По данным литературы летальность при этом осложнении очень высока, уровень ее достигает от 26,4 до 86%.
Слайд 9

ЛЕТАЛЬНОСТЬ (продолжение) Столь широкий диапазон данных по частоте и летальности обусловлен

ЛЕТАЛЬНОСТЬ (продолжение)

Столь широкий диапазон данных по частоте и летальности обусловлен тем,

что, к сожалению (или, скорее – к счастью), ни один врач не может “похвастаться” большим личным опытом ведения больных с амниотической эмболией.
Слайд 10

Несмотря на то, что интерес к этому осложнению родов в последние

Несмотря на то, что интерес к этому осложнению родов в

последние годы растет, представления врачей о клинической физиологии ЭОВ и ее интенсивной терапии еще очень далеки от желаемого совершенства.
Пусть амниотическая эмболия редка, но для роженицы и ее врачей, встретившихся с этим грозным осложнением, не имеет значения, что среди прочих осложнений родов процент амниотической эмболии невелик: погибшая больная составляет для себя и своей семьи 100%.
Слайд 11

Обращает на себя внимание удивительный парадокс: околоплодные воды – это хитроумное

Обращает на себя внимание удивительный парадокс: околоплодные воды – это

хитроумное изобретение природы, предназначенное для сохранения жизни и роста плода, то есть для нормального развития беременности.
Но поражает несовершенство этого важного устройства, таящего в себе смертельную угрозу для матери и плода, если амниотическая жидкость проникает в материнский кровоток.
Слайд 12

Объем околоплодных вод составляет 50 мл на 12 неделе, к концу


Объем околоплодных вод составляет 50 мл на 12 неделе,
к концу

беременности – около 1 литра.
Околоплодные воды представляют
собой гипотонический коллоидный
раствор сложного химического состава.
До 20 недель они содержат:
ультрафильтрат материнской плазмы через плаценту + ультрафильтрат плазмы плода через кожу.

СОСТАВ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ

Слайд 13

После 20 недель Растворимые элементы: В довольно высоких концентрациях представлены различные


После 20 недель
Растворимые элементы:
В довольно высоких концентрациях представлены различные биологически

активные вещества (гистамин, серотонин, простагландины PGF2, PGЕ1, PGЕ2, лейкотриены, тканевой тромбопластиноподобный фактор, цитокины и эйкосаноиды); адреналин; норадреналин; тироксин и эстрадиол; гиалуронидазу; гормоны; энзимы; соли; витамины.

СОСТАВ АЖ (продолжение)

Слайд 14

Прокоагулянты (активный тромбопластин), профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, активатор фактора Х. Добавление


Прокоагулянты (активный тромбопластин), профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, активатор фактора Х.

Добавление одной капли околоплодных вод в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое.
Продукты белкового и жирового метаболизма.
Мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов и белок в концентрации 210-390 мг%.

СОСТАВ АЖ (продолжение)

Слайд 15

Нерастворимые элементы: Механические примеси – продукты жизнедеятельности плода: чешуйки эпидермиса, десквамированный


Нерастворимые элементы:
Механические примеси – продукты жизнедеятельности плода: чешуйки эпидермиса, десквамированный

эпителий, сыровидную смазку, лануго (пушок новорожденного), децидуальные клетки, слизь, кишечный секрет, иногда меконий.
При внутриутробной инфекции плода АЖ может быть инфицирована, и попадание в материнский кровоток инфицированных околоплодных вод вызывает еще более тяжелую коагулопатию.

СОСТАВ АЖ (продолжение)

Слайд 16

СОСТАВ АЖ (продолжение) Свойства АЖ меняются в зависимости от срока беременности,

СОСТАВ АЖ (продолжение)

Свойства АЖ меняются в зависимости от срока беременности, состояния организма

матери и эмбриона.
В частности, уровень гистамина резко возрастает при поздних токсикозах.
Слайд 17

ЭТИОЛОГИЯ Развивается остро, обычно в 1-м или 2-м периоде родов, значительно

ЭТИОЛОГИЯ

Развивается остро, обычно в 1-м или 2-м периоде родов, значительно

реже – в последовом или раннем послеродовом периодах (сообщается о случае развития клиники ЭОВ через 20 часов после операции кесарева сечения).
Слайд 18

В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ АЭ ЛЕЖАТ ДВА ФАКТОРА: Снижение градиента между величиной

В ОСНОВЕ РАЗВИТИЯ АЭ ЛЕЖАТ ДВА ФАКТОРА:


Снижение градиента между величиной

венозного и внутриматочного давления.
При отсутствии родовой деятельности амниотическое давление составляет около 8 мм Н2О, а венозное – около 10 мм Н2О.
На высоте схваток оно составляет соответственно 20 и 40 мм Н2О.
Т.е. при нормальных родах не возникает условий для АЭ.
Слайд 19

Зияние венозных сосудов матки. При этом возникает возможность проникновения околоплодных вод


Зияние венозных сосудов матки.
При этом возникает возможность проникновения околоплодных вод

в венозный кровоток матки даже без значительного повышения давления в амниотической полости.
Существует целый ряд ситуаций, вызывающих дисбаланс этих параметров. При различной патологии амниотическое давление может стать выше венозного.
Это позволяет выявить группу риска амниотической эмболии.
Слайд 20

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ Возраст больных. Более 60% женщин были в возрасте старше

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Возраст больных. Более 60% женщин были в возрасте старше

30 лет. Средний возраст – 32 года.
Число родов – неизменно многорожавшие женщины. Более 30% имели 4 и более доношенных беременностей. Только 11% женщин были первородящими.
Количество абортов – 3 и более.
Доношенная или переношенная беременность в 88% случаев. Описана длительность беременности до 11 месяцев.
Слайд 21

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение) Многоплодная беременность. Крупный плод – от 3,5 до

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение)

Многоплодная беременность.
Крупный плод – от 3,5 до 5,5

кг.
Внутриутробная смерть плода более чем в 60% случаев. В большинстве случаев признаки гибели плода обнаруживались до АЭ. 25% детей были с тяжелыми нарушениями при рождении. В 35% случаев жидкость содержала меконий.
Поздний токсикоз.
Острое многоводие.
Слайд 22

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение) Низкое венозное давление у роженицы. Клинические признаки преждевременной

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение)

Низкое венозное давление у роженицы.
Клинические признаки преждевременной отслойки

нормально расположенной плаценты отмечались в 45%. Во всех этих случаях отслойка плаценты непосредственно предшествовала или совпадала с АЭ.
Предлежание плаценты.
Дискоординированная родовая деятельность. Сокращения матки очень сильные («тетанические»).
Слайд 23

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение) Тонус матки, длительный гипертонус матки на фоне стимуляции

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение)

Тонус матки, длительный гипертонус матки на фоне стимуляции родовой

деятельности окситоцином.
Тип родов имеет очень важное значение. В 44% случаев роды описываются, как необычные, тяжелые, стремительные, бурные, быстрые. Изгнание плода внезапное.
Ригидная шейка матки.
Несвоевременно вскрытый плодный пузырь.
Раннее излитие околоплодных вод.
Слайд 24

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение) Тазовое предлежание плода. Иногда разрыв матки. Значительные разрывы

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение)

Тазовое предлежание плода.
Иногда разрыв матки. Значительные разрывы шейки

матки – в 54-60% случаев.
Зияние сосудов матки во время кесарева сечения, ручного отделения последа, послеродовой атонии матки.
Изредка – плановый аборт.
Гиповолемия, сопровождаемая значительным снижением венозного давления.
Слайд 25

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение) Снижение венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии,

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ (продолжение)

Снижение венозного давления может иногда быть следствием гиповолемии, связанной

с использованием диуретиков при лечении отеков беременных.
Гиповолемия с низким венозным давлением может часто сопровождать течение беременности у больных сахарным диабетом, пороками сердца и тяжелыми формами преэклампсии.

Michael S Kramer et al. Amniotic-fluid embolism and medical induction of labour: a retrospective, population-based cohort study. Lancet. Oct.21, 2006; 368: 1444–48.

Слайд 26

Представляется очень важным, чтобы акушеры и анестезиологи хорошо знали современное состояние

Представляется очень важным, чтобы акушеры и анестезиологи хорошо знали современное состояние

проблемы.
Вывод из этих клинико-физиологических рассуждений конкретен:
различная патология беременности и родов, а также сопутствующая гиповолемия любой этиологии, в том числе и ятрогенная, чреваты опасностью амниотической эмболии.
Слайд 27

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ Основана на попадании в кровь матери как растворимых, так и

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основана на попадании в кровь матери как растворимых, так и

нерастворимых элементов амниотической жидкости.
Принято выделять три повреждающих механизма АЭ:
1.Повреждение легких с развитием острого респираторного дистресс-синдрома или кардиопульмонального шока по старой терминологии.
2.Нарушение гемостаза – острый ДВС-синдром.
3.Стимуляция иммунной системы отторжения.
Слайд 28

ПАТОГЕНЕЗ АЭ Состоит из двух фаз: 1) Развитие шока и легочно-сердечной

ПАТОГЕНЕЗ АЭ

Состоит из двух фаз:
1) Развитие шока и легочно-сердечной недостаточности
При одномоментном

массивном поступлении АЖ в кровоток плотные элементы АЖ (чешуйки, слизь, пушковые волоски плода, муцин и т.д.), проникая интравазально, вызывают механическое раздражение сосудов легких.
Слайд 29

(продолжение) Долгое время существовало мнение, что легочная артериальная гипертензия вызвана обструкцией

(продолжение)

Долгое время существовало мнение, что легочная артериальная гипертензия вызвана обструкцией легочных

капилляров механическими примесями.
Но, поскольку в 1 мл околоплодных вод содержится в среднем около 500-600 клеток, то для того, чтобы они создали преграду легочному кровотоку, необходимо было бы, чтобы легкие профильтровали около семи литров амниотической жидкости, для чего требуются околоплодные воды, по крайней мере, шести беременных женщин.
Слайд 30

(продолжение) Наблюдается увеличение давления в легочной артерии и правом желудочке, происходит

(продолжение)

Наблюдается увеличение давления в легочной артерии и правом желудочке, происходит его

перегрузка. Развивается перегрузочная форма острой правожелудочковой недостаточности. Увеличивается центральное венозное давление.
Совокупность процессов в сосудах легких, спазм сосудов легких приводят к уменьшению венозного возврата к левому сердцу и, т.о., к уменьшению сердечного выброса. Снижается артериальное давление, усугубляется гипоксия.
Слайд 31

(продолжение) Возникновение кардиоваскулярных феноменов связано также с тем, что в крови

(продолжение)

Возникновение кардиоваскулярных феноменов связано также с тем, что в крови резко

возрастает уровень биологически активных веществ, содержащихся в АЖ и сенсибилизирующих материнский организм: простагландинов, гистамина, лейкотриенов, фактора агрегации тромбоцитов, цитокинов (TNF-α), эндотелина.
В ответ на этот медиаторный взрыв развивается рефлекторная периферическая вазодилатация, снижение ОПСС, сопровождаемые гипотензией, легочной вазоконстрикцией, бронхиолоспазмом и, в конечном итоге – рефлекторной остановкой сердца.
Слайд 32

(продолжение) Отмечается сходство клинических проявлений ЭОВ и анафилактического шока. Вследствие недостаточного

(продолжение)

Отмечается сходство клинических проявлений ЭОВ и анафилактического шока.
Вследствие недостаточного наполнения левого

желудочка выброс его сокращается. Это ведет к периферическому сосудистому коллапсу. Снижается коронарный, мозговой и другие виды кровотока.
Рефлекторный спазм сосудов малого круга кровообращения приводит к нарушению микроциркуляции в легочных капиллярах, вызывает изменение вентиляционно-перфузионных отношений и, в конечном итоге, гипоксию.
Слайд 33

(продолжение) Т.о., кадиореспираторная симптоматология основывается на комбинации 3-х факторов: а). Обструкция

(продолжение)

Т.о., кадиореспираторная симптоматология основывается на комбинации 3-х факторов:
а). Обструкция легочных микрососудов

с последующей системной гипотензией.
б). Легочная гипретензия с острой правожелудочковой недостаточностью.
в). Вентиляционно-перфузионное несоответствие, приводящее к гипоксии.
Слайд 34

(продолжение) Легочная капиллярная проницаемость, связанная с активацией комплементного каскада, право- и

(продолжение)

Легочная капиллярная проницаемость, связанная с активацией комплементного каскада, право- и левожелудочковая

недостаточность являются причинами развития гипоксемии, некардиогенного отека легких, прогрессирующего в ОРДС.
Слайд 35

ПАТОГЕНЕЗ АЭ (продолжение) 2) Изменения свертывания крови, описываемые как ДВС-синдром Описанный

ПАТОГЕНЕЗ АЭ (продолжение)

2) Изменения свертывания крови, описываемые как ДВС-синдром
Описанный выше патогенез характерен

для массивной одномоментной ЭОВ.
Если пациентка переживает катастрофическое состояние, связанное с кардиопульмональным шоком, то в последующем развивается острый синдром ДВС.
При ЭОВ ДВС-синдром носит сверхострый характер и выявление его в фазу гиперкоагуляции не всегда возможно из-за стремительности развития.
Слайд 36

(продолжение) Если при родовых схватках АЖ поступает в кровоток небольшими дробными

(продолжение)

Если при родовых схватках АЖ поступает в кровоток небольшими дробными порциями,

легкие очищают кровь от агрессивных БАВ. В результате шок не развивается, а ЭОВ начинается сразу как бы со второй стадии - коагулопатического кровотечения.
Некоторыми авторами высказывается мнение о том, что практически все острые приобретенные коагулопатии так или иначе связаны с эмболией АЖ. Дробный подсев околоплодных вод иногда предшествует их одномоментному массивному поступлению.
Слайд 37

(продолжение) Развитию ДВС способствует шок, стресс, гипоксия, сопутствующие повреждения эндотелия. Из

(продолжение)

Развитию ДВС способствует шок, стресс, гипоксия, сопутствующие повреждения эндотелия. Из него

освобождается активный тканевой тромбопластин. Он поступает в кровь и влияет на систему гемостаза. Увеличивается агрегация тромбоцитов.
Наряду с тромбопластином ОВ содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустка крови.
В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, ведущую роль играет, по-видимому, не столько степень тромбопластической активности ОВ, сколько их количество, попавшее в кровоток.
Слайд 38

ДВС-синдром протекает в две стадии: Фаза гиперкоагуляции Обусловлена наличием в ОВ

ДВС-синдром протекает в две стадии:

Фаза гиперкоагуляции
Обусловлена наличием в ОВ тканевого

тромбопластина, который, попадая в кровь женщины, запускает внешний механизм свертывания крови. Кроме того, коагулирующая активность тромбопластина обусловлена его антигепариновым действием. В результате происходит быстрое образование большого количества тромбина, а затем и фибрина, что приводит к множественным тромбозам (особенно в легких).
Слайд 39

(продолжение) Фаза гипокоагуляции Эта фаза наступает в результате истощения факторов свертывания,

(продолжение)

Фаза гипокоагуляции
Эта фаза наступает в результате истощения факторов свертывания, тромбоцитопении

и компенсаторной активации противосвертывающей и фибринолитической систем.
Стадия гипокоагуляции характеризуется массивными профузными кровотечениями, которые обусловлены гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, патологическим фибринолизом и истощением факторов свертывания крови.
Слайд 40

Сочетание "акушерского шока" с ДВС-синдромом способствует стремительному развитию гипоксии тканей с

Сочетание "акушерского шока" с ДВС-синдромом способствует стремительному развитию гипоксии тканей с

высокой вероятностью гибели матери и плода.
По разным данным гибель плода составляет от 50% до 80%. Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основной причиной гибели является внутриутробная асфиксия. Эти данные говорят о том, что аутоинфузия ОВ незамедлительно сказывается на состоянии плода. С другой стороны, резкое нарушение состояния эмбриона приводит к поступлению в ОВ мекония. Такие ОВ становятся более токсичными и вызывают более тяжелые нарушения гемодинамики.
Слайд 41

КЛИНИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ 1 фаза. Развитие шока и сердечно-легочной недостаточности. 2

КЛИНИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ

1 фаза. Развитие шока и сердечно-легочной недостаточности.
2 фаза. Нарушения

гемостаза.
Нет специфического продрома.
Симптомокомплексы:
Респираторный
Гемодинамический
Неврологический
ДВС
Слайд 42

КЛИНИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ Обычно, на фоне бурных схваток среди внешнего полного

КЛИНИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ

Обычно, на фоне бурных схваток среди внешнего полного

благополучия внезапно развивается картина острой сердечно-сосудистой катастрофы.
Внезапная бледность кожных покровов
Появляется беспокойство, чувство страха смерти, возбуждение
Как проявления анафилаксии – кратковременный резкий озноб, тяжело купируемая послеродовая дрожь
Может быть покашливание
Слайд 43

КЛИНИКА АЭ (продолжение) Дыхание становится шумным, клокочущим, нередко присоединяется кашель с

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

Дыхание становится шумным, клокочущим, нередко присоединяется кашель с отхождением пенистой

мокроты. В легких выслушивается масса влажных хрипов. Может развиться и прогрессировать отек легких.
Очень быстро присоединяются признаки респираторных расстройств: цианоз лица и конечностей, одышка. Явления удушья резко возрастают, женщина покрывается холодным потом. Дыхание редкое или учащенное, но почти всегда поверхностное, а нередко типа Чейн-Стокса. Диспноэ, апноэ. ОДН.
Слайд 44

КЛИНИКА АЭ (продолжение) Респираторные расстройства сопровождаются внезапной дестабилизацией гемодинамики. АД снижается,

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

Респираторные расстройства сопровождаются внезапной дестабилизацией гемодинамики. АД снижается, а в

некоторых случаях не определяется

Пульс становится быстрым и слабого наполнения
Появляются клинические признаки острой правожелудочковой недостаточности
Границы сердца расширяются вправо, выслушивается ритм галопа, акцент второго тона на легочной артерии. Шейные вены набухают

Слайд 45

КЛИНИКА АЭ (продолжение) Может возникнуть аритмия, фибрилляция желудочков сердца Из-за нарастающей

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

Может возникнуть аритмия, фибрилляция желудочков сердца
Из-за нарастающей гипоксии мозга появляются

гиперрефлексия, судороги (клонические, а затем тонические), что является прогностически неблагоприятным признаком. Наблюдается нарушение сознания, кома.
Гипертермия
Рвота
Возможна боль за грудиной, в эпигастрии, в ногах или головная боль
Слайд 46

КЛИНИКА АЭ (продолжение) К редким симптомам относится появление неприятного вкуса во

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

К редким симптомам относится появление неприятного вкуса во рту роженицы

сразу же после отделения последа
Клиническая картина зависит от скорости и объема проникновения вод в венозную систему беременной. Средняя длительность симптомов составляет 10 часов. В большинстве случаев симптомы прекращаются менее, чем за час до летального исхода.
Во время операции кесарева сечения все клинические проявления и симптомы маскируются наркозом.
Слайд 47

Смерть может наступить в течение 2-3-х часов от явлений легочно-сердечной недостаточности.

Смерть может наступить в течение 2-3-х часов от явлений легочно-сердечной недостаточности.

Описаны случаи, когда смерть наступала через 10 и даже 2 минуты после начала симптомов.
Слайд 48

КЛИНИКА АЭ (продолжение) В тех случаях, когда явления шока и острой

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

В тех случаях, когда явления шока и острой недостаточности

кровообращения выражены не резко или их удается купировать и пациентка выживает в эту острую фазу шока, то обычно, спустя некоторое время, у нее развиваются тяжелые нарушения гемостаза.
Слайд 49

КЛИНИКА АЭ (продолжение) Они проявляются повышенной кровоточивостью, массивным коагулопатическим кровотечением, которое

КЛИНИКА АЭ (продолжение)

Они проявляются повышенной кровоточивостью, массивным коагулопатическим кровотечением, которое не зависит

от сократительной способности матки. Однако часто кровотечению сопутствует гипотония и атония матки.
Кровотечение может начаться во время родов или в ближайшие 30 минут. У некоторых больных начало кровотечения задерживалось до 4-х и более часов после эмболии.
Слайд 50

ДИАГНОСТИКА АЭ На ЭКГ – признаки резко выраженной синусовой или пароксизмальной

ДИАГНОСТИКА АЭ

На ЭКГ – признаки резко выраженной синусовой или пароксизмальной тахикардии,

гипоксии миокарда и правожелудочковой недостаточности, снижение вольтажа зубцов Р и Т и др.

В большинстве случаев диагноз эмболии АЖ
ставится предположительно на основе
клинических проявлений.

Определенную ценность представляют дополнительные методы исследования:

Слайд 51

ДИАГНОЗ (продолжение) Мониторирование центральной гемодинамики Исследование свертывающей системы крови. Для ориентировочной

ДИАГНОЗ (продолжение)

Мониторирование центральной гемодинамики

Исследование свертывающей системы крови. Для ориентировочной диагностики имеет значение

удлинение времени свертывания крови и времени спонтанного лизиса сгустка.

Рентгенологическое исследование грудной клетки. В легких отмечается интерстициальный сливной отек в виде бабочки с уплотнением по периферии, могут быть зоны инфарктов.

Слайд 52

ДИАГНОЗ (продолжение) Для получения исчерпывающей информации о системе гемостаза прибегают к

ДИАГНОЗ (продолжение)

Для получения исчерпывающей информации о системе гемостаза прибегают к полному исследованию

коагулограммы: удлинение ПТВ, АЧТВ, значительное снижение уровня фибриногена, тромбоцитопения
КОС и газы крови: РаО2 менее 80 мм Н2О
Электролиты крови
Эритроциты, Hb, Ht
Тромбоэластография
Эхокардиография.
Слайд 53

ДИАГНОЗ Специфические тесты Исследование крови, аспирированной из центральной вены, на загрязнение

ДИАГНОЗ

Специфические тесты
Исследование крови, аспирированной из центральной вены, на загрязнение АЖ. В

крови, взятой из катетера (5 мл с антикоагулянтом гепарином), определяются механические примеси, и поэтому оно должно проводиться у любой женщины с подозрением на АЭ.
Слайд 54

ДИАГНОЗ Специфические тесты (продолжение) По данным Gross и Benz кровь после

ДИАГНОЗ

Специфические тесты
(продолжение)
По данным Gross и Benz кровь после центрифугирования содержит 3

слоя: форменные элементы, плазму и зону над плазмой.

Обнаружение чешуек эпидермиса в мокроте
Жидкость после БАЛ (10 мл без антикоагулянта в стерильной укупоренной посуде)

Эта зона содержит обычные составные части АЖ.

Слайд 55

ДИАГНОЗ (продолжение) Иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких

ДИАГНОЗ (продолжение)

Иммуногистохимическое определение клеток синцитиотрофобласта и мегакариоцитов в сосудах легких (Lunetta P.,1996;

Fineschi V.,1998).

Окраска синим по Нилю и микроскопия.
При паталогоанатомическом вскрытии наблюдается расширение правого желудочка, отек и кровоизлияния в легких.

Слайд 56

ДИАГНОЗ (продолжение) Посмертная идентификация АЭ основывается на гистологическом определении продуктов АЖ

ДИАГНОЗ (продолжение)

Посмертная идентификация АЭ основывается на гистологическом определении продуктов АЖ в крови

из полости сердца, мелкая эмболия плотными частицами сосудов легких. Состав отдельных элементов широко варьирует от случая к случаю: муцин присутствует почти всегда, клеточные элементы встречаются реже.
Гистологическая картина анафилактического шока.
Слайд 57

ПРОФИЛАКТИКА Профилактика заключается в выявлении наличия факторов риска у беременной женщины.

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика заключается в выявлении
наличия факторов риска у беременной
женщины.
На основании их комбинаций

возможно
прогнозирование вероятности
развития ЭОВ в родах.
Слайд 58

ПРОФИЛАКТИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ Для профилактики АЭ необходимо сохранение достаточно высокого градиента

ПРОФИЛАКТИКА АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ

Для профилактики АЭ необходимо сохранение достаточно высокого градиента между

величиной венозного и внутриматочного давления.
Для поддержания достаточно высокого уровня венозного давления необходимо: режим ИВЛ с положительным давлением на выдохе, постуральное положение. Кроме того, необходима дозированная стимуляция родовой деятельности, уменьшение ее при гипертонусе матки, уменьшение давления амниотической жидкости.
Слайд 59

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Именно поэтому необходимо, чтобы возле роженицы, подозрительной на возможность

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Именно поэтому необходимо, чтобы возле роженицы, подозрительной на возможность

возникновения этого осложнения, всегда находился человек, владеющий приемами реанимации. И не имеет значения, как он называется в штатном расписании больницы – акушер, анестезиолог, реаниматолог или терапевт: сочтемся славою после благополучной выписки больной.

К сожалению, интенсивная терапия кардио-пульмонального шока при амниотической эмболии чаще всего превращается в реанимацию.

Слайд 60

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ После успешной реанимации или при амниотической эмболии, которая не

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

После успешной реанимации или при амниотической эмболии, которая не требовала

ее, интенсивная терапия может быть условно разделена на три группы действий:
I. Подавление реакций, вызвавших кардио-пульмональный шок.
II. Лечение коагулопатии.
III. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.
Слайд 61

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ Катетеризация двух-трех вен После устранения аорто-кавальной компрессии наклоном

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Катетеризация двух-трех вен
После устранения аорто-кавальной компрессии наклоном операционного стола

влево катетеризация подключичной вены с обязательным контролем ЦВД

Катетеризация мочевого пузыря
Развертывание операционной

Слайд 62

ЛЕЧЕНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ Инфузионная терапия. Должна быть строго регламентирована в связи

ЛЕЧЕНИЕ АМНИОТИЧЕСКОЙ ЭМБОЛИИ

Инфузионная терапия. Должна быть строго регламентирована в связи с

уже имеющейся перегрузкой сердца. С другой стороны, необходима борьба с гиповолемией.
При ЦВД < 8 см вод.ст. коррекция гиповолемии проводится инфузией коллоидов и кристаллоидов в соотношении 2:1 со скоростью от 5 до 20 мл/мин в зависимости от изменений ЦВД.
Слайд 63

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) При отсутствии подъема АД на фоне инфузии использование

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

При отсутствии подъема АД на фоне инфузии использование вазопрессоров

(допмин 5-10 мкг/кг/мин, добутамин, норадреналин). АД необходимо удерживать на уровне 100-110/70 мм рт.ст.
При нарастающих признаках дыхательной недостаточности и РаО2 < 70 мм рт.ст. произвести интубацию трахеи и перевести больную на ИВЛ 100% кислородом с ПДКВ +5 см вод.ст.
Слайд 64

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) Лечение ДВС-синдрома включает возмещение факторов свертывания: Свежезамороженная плазма,

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

Лечение ДВС-синдрома включает возмещение факторов свертывания:
Свежезамороженная плазма, как донатор

факторов свертывания, плазминогена, фибриногена, антитромбина
Криоприципитат.

В фазу нарушений свертывания крови активные мероприятия должны быть направлены на энергичную борьбу с кровопотерей, гипофибриногенемией, и патологическим фибринолизом.

Слайд 65

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) Развитие тромбоцитопении требует введения тромбоцитарной массы. Активированный рекомбинантный

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

Развитие тромбоцитопении требует введения тромбоцитарной массы.
Активированный рекомбинантный VII фактор

свертывания (Новосевен). Целесообразность и эффективность его применения требует дальнейшего изучения.
Эритроцитарная масса (взвесь).
Вазоконстрикция и бронхоспазм лечатся альфа-адренергическими препаратами и бронходиляторами (эуфиллин 5 мг/кг в течение 20 мин, затем по 0,7 мг/кг/час).
Слайд 66

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) В связи с активацией комплексного каскада, приводящего к

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

В связи с активацией комплексного каскада, приводящего к увеличению

капиллярной проницаемости, для предотвращения образования комплемента и стабилизации адренорецепторов, особенно в случае развития ОРДС, могут быть использованы кортикостероиды (лучше метипред 1000 мг).
Хорошие результаты дает использование оксида азота.
Антигистаминные препараты: тавегил 2 мл, супрастин 20 мг.
Слайд 67

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) Для купирования патологического фибринолиза применяют ингибиторы протеаз: трасилол

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

Для купирования патологического фибринолиза применяют ингибиторы протеаз: трасилол 400

тыс. ЕД, контрикал 100 тыс. ЕД, гордокс.
Если роды еще не произошли, больная должна быть немедленно родоразрешена кесаревым сечением для сохранения плода и для помощи в реанимации матери. Сдавление маткой больших сосудов может вызвать синдром гипотензии и значительно затруднить реанимационные мероприятия.
Слайд 68

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение) При невозможности остановить кровотечение из сосудов матки, показана

ЛЕЧЕНИЕ АЭ (продолжение)

При невозможности остановить кровотечение из сосудов матки, показана экстирпация

матки.
Для профилактики отдаленных осложнений проводится мощная антибактериальная и дезагрегационная терапия.

Остановка кровотечения любым возможным способом!

Слайд 69

ОСЛОЖНЕНИЯ Отдаленные осложнения связаны с широким вовлечением в процесс различных органов

ОСЛОЖНЕНИЯ

Отдаленные осложнения связаны с широким вовлечением в процесс различных органов и

систем.
Среди них:
инфаркт-пневмонии,
бактериальные пневмонии,
острые и хронические токсические гепатиты,
органический психосиндром,
неврологическая симптоматика.
Слайд 70

ПРОГНОЗ В доступной литературе описаны единичные случаи, свидетельствующие о выживании рожениц

ПРОГНОЗ

В доступной литературе описаны единичные случаи, свидетельствующие о выживании рожениц и

новорожденных после массивной ЭОВ.
Не установлено, какое количество ОВ при попадании в кровоток приводит к смерти. Вероятно, это зависит от индивидуальной реакции организма.
Прогноз для плода зависит от быстроты родоразрешения и извлечения плода.
- Предыдущая
Медицинадағы ферменттер
Следующая -
Туристические маршруты ОГУ Особо охраняемые природные территории Челябинской области

Похожие презентации

Трансфузиология ( части I и II)
Бронхиальная астма и ее жизнеугрожающее обострение
Охрана и рациональное использование лекарственных растений
Что такое кровь
Пренатальная диагностика, профилактика наследственной и врожденной патологии
Суставной синдром
Дәрілердің әсерінің ағзаның қасиетіне тәуелділігі
Повреждение живота
Лечебное питание
Паяные мостовидные протезы. Клинико-лабораторные этапы
Эффективное общение или как реагировать на неприемлемое поведение учеников
Скоро в школу
Клинико-микробилогические методы оценки эффективности зубных паст и ополаскивателей
iKnife, (онко-скальпель) или умный скальпель
Жалпы гигиена және Экология. Атом энергетикасын пайдалану қауіпсіздік мемлекеттік реттеу
Чем опасен клещ
Диагностическая деятельность фельдшера на амбулаторном этапе при анафилактическом шоке
Многоплодная беременность. Этиология и патогенез
Фармакология ғылыми және оқыту пәні ретінде. Жалпы фармакология. Дәрілік заттардың фармакокинетикасы және фармакодинамикасы
Профилактика ОРВИ и гриппа
Зағиптарға арналған шрифт
Желчекаменная болезнь у детей
Психофизиологические основы учебно-трудовой деятельности
Совершенствование организации отделения неотложной медицинской помощи взрослому населению с признаками ОРВИ и Covid-19
Нормальная и патологическая гистология лимфоидных тканей
Лечение цереброваскулярных заболеваниях
Сердечный цикл, проводящая система сердца, распространение возбуждения по миокарду
Патофизиология опухолевого роста
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть