Бронхиальная астма и ее жизнеугрожающее обострение

Запуск приступа:
Бактериальный аллерген
Небактериальный аллерген
Неиммунный механизм
Вагусный рефлекторный механизм?

Патогенез

Патогенез БА

Механизмы обструкции:
Бронхоспазм
Отек слизистой
Гиперсекреция желез

Пролиферация!

Хроническое воспаление!!!

http://www.eesom.com/bilderpool/asthma_bronchiale/pop_asthma_bronchiale.jpg

Патогенез БА

На уровне организма:
Обструкция и обтурация бронхов
Утомление дыхательных мышц

Патоморфоз БА

Когда и почему стали умирать от астмы?
Морфин – ?

Астматический статус – это затянувшийся приступ или что-то качественно иное?

Рефрактерен

Классическая клиника и критерии диагноза

Удушье (одышка?)
Дистантные дыхательные шумы
Участие вспомогательных мышц
Втяжение податливых

ОТЛИЧИЯ между книгой и реальностью

Тип одышки
Характер хрипов
Перкуссия
Rg-картина
Газы артериальной крови

ЛЕЧЕНИЕ: искусство, уступившее стандарту…

http://asthmaadvocate.files.wordpress.com/2009/09/peakflowmeter2.jpg

http://image.made-in-china.com/2f0j00fEQtOlTgWaUF/Beclomethasone-Inhaler-for-Asthma.jpg

http://img1.1tv.ru/imgsize480x360/PR20091115153311.GIF

Механическая очистка дыхательных путей

Санационная бронхоскопия
Требует интубации!
Муколитики и ферменты?
Гидратация???

http://www.mdendoscopy.com/endoscopy/wp-content/uploads/2009/04/olympus-bf-q180-video-bronchoscope.jpg

Адреномиметики – в основе терапии, но…

Риск артериальной гипертензии
Риск ишемии миокарда
Риск нарушений

Адреномиметики для купирования астматической обструкции

Метилксантины – используем, но…

Малая терапевтическая широта
Риск тахиаритмий
Риск артериальной гипотензии
Диспепсия при приеме

Применение эуфиллина

Противопоказания?
Нагрузочная доза 5-6 мг/кг в/в
Инфузия 0,5-0,6 мг/кг⋅ч

Глюкокортикоиды

АС – абсолютное показание!
Введение не означает зависимости!
Возможен короткий курс
Единственная опасность –

Дозатор-«спейсер»

http://www.dkimages.com/discover/previews/1051/55054355.JPG

Муколитики

Иодистые соли
Ферменты
N-ацетилцистеин
Бромгексин и амброксол

М-холинолитики

Купируют спазм
Снижают объем секреции
Делают секрет более вязким!

Антибиотики

Эффективны при инфекционно-зависимой БА
Профилактически не назначать, если больной не в ОРИТ!

Респираторная поддержка

Иногда необходимо, но опасно!
«Пермиссивная гиперкапния»
Коррекция рН – бикарбонатом
Задача №1 –

Респираторная поддержка: показания

Предвестники комы (сонливость, спутанность)
РаО2 <50 мм Hg и РаСО2

Респираторная поддержка: тактика

Интубация или маска?
Интубация опасна – мониторинг!
Volume Control, Pressure Control,

Респираторная поддержка: осложнения

Внеальвеолярный газ в грудной клетке
Подкожная эмфизема
Способы дренирования
Рабдомиолиз!

«Альтернативные методы»

Летучие ингаляционные анестетики, кроме ИЗО и ДЕС!!!
Кетамин: болюс 0,75 мг/кг

Снижение сопротивления бронхов

Rooke G.A. et al. Anesthesiology 1997; 86: 1294-99

Чего делать нельзя:

Высокие FiO2 при ХОБЛ
Седация – лишь при условии ИВЛ!
Опиаты
Н1

Алгоритм лечения обострения БА

Номограмма Davenport-Perret