Эмпиема плевры. Границы легких и плевры

Плевре принадлежит важная роль в биомеханике дыхания:
отрицательное давление в плевральных

Границы легких и плевры спереди

Границы легких и плевры сзади

Плевра имеет сложное строение. Покрыта мезотелием. Висцеральная плевра
продуцирует транссудат, через

Особенность плевры

Сохранять в жидком состоянии излившуюся кровь за счет
разрушения фибриногена

Патогенез эмпиемы плевры

Наличие гноеродных микробов в плевре и полости
Токсины приводят к

Всасывание жидкости
интоксикация

Сдавление легкого
ОДН гипоксия

Смещение органов средостения
Острая сердечно-сосудистая недостаточность

На плевральных листках и в полости воспаление

Отграничить жидкость

Облитерация вследствие
образования грануляций

Снижение реактивности организма
Слипчивый процесс снижен или отсутствует
Диффузный плеврит
Осложнения: прорыв через бронх,

Эмпиема плевры – полиэтиологическое заболевание
Зависит от:
Анатомо-физиологических особенностей плевры и полости
Вида

По виду возбудителя:
Специфические: туберкулезные, сифилитические,
грибковые (актиномикотические, кандидомикотические)
Неспецифические
Смешанные

Неспецифические микроорганизмы:
Грамм-положительные:
Стафилококки – 75%
Стрептококки
Пневмококки
Диплококки
Грамм-отрицательные:
Кишечная, синегнойная палочки, протей
Неклостридиальные анаэробы (20-70%):

Первичные эмпиемы плевры (10%)
Инфицирование гематогенным или лимфогенным путем (реже)
Вторичные (90%) –

Пневмонии
Крупозная: до лечения антибиотиками – 22%
После их открытия –

Частота эмпием
При абсцессах легких – 8-10%
При гангрене легких – 50-90%
Иногда при:

Из тканей грудной стенки при:
Остеомиелите ребер, грудины, позвоночника
Флегмоне грудной клетки
Гнойных

Проникающие ранения грудной клетки:
По данным И.С. Колесникова (1988) в годы

После операций на легких:
При заболеваниях негнойного характера
(кисты, буллезная эмфизема)

Эмпиемы при острых заболеваниях брюшной полости
Поддиафрагмальные абсцессы
Остаточные полости после резекции печени
Инфекция

по этиологии:
Неспецифические (гнойные, гнилостные, анаэробные)
Специфические (туберкулезные, сифилитические, грибковые)
Смешанные
по патогенезу:

Резкие боли на стороне заболевания, усиливаются при кашле, глубоком дыхании,
физической

Объективные симптомы

Положение больного: полусидячее или лежа на стороне локализации эмпиемы
Одышка, цианоз,

Признаки гнойной интоксикации разной степени

Высокая температура 38 – 40 °С, ремитирующая

Нарушение функции миокарда, печени, почек
Падение белка, электролитов с гноем и падением

Пиопневмоторакс при:
Прорыве гнойного или гангренозного абсцесса
Наличии плевро-бронхиального или
кожно-плеврального свища
Инфицировании

Клиника

Сильная боль
Одышка
Бледность кожных покровов, цианоз
Липкий пот
ОСС и ОДН: снижение АД,

Течение по Ю.Л. Шевченко (2000)
Острая – 1 месяц
Подострая – до 2

Три периода изменений в плевре и легком
I период до 6 месяцев

Клиника
Зависит от величины и локализации эмпиемы, состояния
легочной ткани, наличия

Диагностика
Жалобы
Анамнез
Объективное исследование
Лейкоцитоз до 20х10\л
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
Ускорение СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации
Гипопротеинемия
Повышение

Бактериоскопия экссудата и мокроты
Принадлежность микроорганизмов:
Стафилококки
Стрептококки
Пневмококки
Грамотрицательные палочки
Бактериологический анализ обязателен!
При анаэробах

Специальные методы:
Полипозиционная рентгенография
Плеврография (фистулоплеврография)
Фибробронхоскопия, хромофибробронхоскопия, торакоскопия
Бронхография, ангиопульмонография, сцинтиграфия, УЗИ,
плевральная

Рентгенография
Количество жидкости
Коллапс легкого
Степень смещения органов средостения
Целесообразность пункции или дренирования
Наметить точку пункции
Динамическое

В практической медицине:
Рентгенография
УЗИ
Плевральная пункция

Дифференциальная диагностика с:
Пневмонией
Ателектазом легкого
Абсцессами
Кистами
Опухолями и кистами средостения
Диафрагмальными грыжами

Дифференциальный диагноз пиопневмоторакса с:
Инфарктом миокарда
ТЭЛА
Приступом бронхиальной астмы
Реже с «острым животом»

Принципы лечения острой эмпиемы:
Эвакуация гноя (пункция, дренирование, санация)
Антибактериальная терапия (2-3

Детоксикация:
Инфузионная терапия (подключичная вена)
10-20% раствор глюкозы с инсулином
Аспаркам
Альбумин
Нативная плазма
Аминокислотные смеси
Гемотрансфузия

Иммунотерапия

Пассивная иммунизация гипериммунной плазмой
(антистафилококковая, антипротейная, антисинегнойная)
Активная иммунизация – соответствующим анатоксином
Для

Плевральная пункция

В перевязочной в положении сидя
Премедикация
Местная инфильтрационная анестезия
Строгое соблюдение правил асептики

Плевральная пункция

Методика санации

Полноценное удаление гноя – медленно!
Санация антисептиками до чистого промывного раствора,

Осложнения плевральных пункций

Повреждения легких
Кровотечения в плевральную полость из
межреберных артерий
Пиопневмоторакс
Повреждение печени

Дренирование показано при

Неэффективности пункций
Наличии бронхоплеврального свища
Субтотальных или тотальных эмпиемах
Пиопневмотораксе

Длительность дренирования – 1-2 недели
Эффективность: состояние больного
Количество и характер экссудата
Лабораторные показатели
Динамика

При бронхоплевральном свище временно эндобронхиальная
окклюзия его поролоновыми обтураторами с помощью

Длительность
лечения 2-3 месяца

До развития плеврогенного цирроза легкого
Травматична

Делорм (1884)
также до развития плеврогенного цирроза легкого
Менее травматична, но остается

Схема полной
декортикации
легкого

Травматична.
Послеоперационная летальность 20-50%
Нарушение дыхательной функции, деформация грудной клетки

М. Шеде (1884)

Антибактериальная фибринная пломбировка полости эмпиемы
по устранению причины ее (бронхиальных свищей,

Малоинвазивные технологии

Торакоскопическая санация
Декортикация
Разделение сращений
Кюретаж плевры
Плеврэктомия