Европейские рекомендации по управлению массивным кровотечением и коагулопатией после травмы

Тяжелая травма по-прежнему представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения , смертность,

Травма - причина около десяти случаев гибели, приводит к ежегодной всемирной

Неконтролируемое посттравматические кровотечения является ведущей причиной потенциально предотвратимых случаев смерти

I. Первичная терапия, предотвращение дальнейшего кровотечения в минимальные сроки.

Рекомендация 1

Пациент с тяжелыми травмами должен быть транспортирован в соответствующие травматологические

Доказано, что организация специальных лечебных учреждений снижает смертность на 15%, таким

Рекомендация 2

Использование жгута для остановки кровотечения в предоперационном периоде (Класс 1В)
Артериальное

Рекомендация 3

ИВЛ
Избегать гипоксемии (Класс 1А)
Нормовентиляция (Класс 1В)
Гипервентиляци при угрозе развития вклинения

Интубация трахеи обеспечивает адекватную оксигенацию и проходимость дыхательных путей.
Абсолютные показания:
Обструкция дыхательных

Высокие концентрации О2 используются только на начальных этапах оказания помощи.
РаО2 свыше

Гипервентиляция и гипокапния

показаны только при наличии клиники вклинения ствола головного

ИВЛ

Рекомендована ИВЛ с низким ДО – 6мл/кг, особенно у пациентов с

II. Дигностика и контроль кровотечения

Рекомендация 4 Первоначальная оценка

Необходимо оценить степень травматического кровотечения с использованием физикального обследования

В то время как потеря крови иногда может быть очевидной, изолированно

Advanced Trauma Life Support (ATLS) предлагает оценивать механизм повреждения в совокупности

Таблица №1

Классификация ALTS позволяет количественно оценить кровопотерю с приемлемой точностью.
НО!!! Некоторые исследователи

Таблица №2.

Шоковый индекс (ЧСС/АДсист)

0,8-0,9 шок I степени
0,9-1,2 – шок II степени
1,3 и

The Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH)

Использует семь параметров для прогноза массивной гемотрансфузии:
АД сист;
Гемоглобин;
Свободная

Рекомендация 5

Рекомендуется пациентам с геморрагическим шоком и определенным источником кровотечения продолжать

При травме грудной клетки гемоторакс, объёмом более 500 мл, является показанием

Рекомандация 6

Пациенты с геморрагическим шоком и неустановленным источником кровотечения должны быть

Рекомендация 7.

Пациентам с подозрением на травму туловища необходима ранняя визуализация для

Рекомендация 8.

Рекомендовано пациентам со значительным внутригрудным, внутрибрюшным или забрюшинным кровотечением и

Рекомендация 9.

Рекомендовано пациентам со стабильной гемодинамикой выполнить КТ. (Класс 1В)

МСКТ, в том числе, с контрастированием, по сравнению с УЗИ имеет

Рекомендация 10.

Рекомендовано первоначально низкий уровень гемоглобина расценивать, как показатель массивного кровотечения,

Рекомендация 11

Рекомендованоиспользовать уровень сывороточного лактата и/или дефицита оснований для оценки и

Выводом одного из проспективных исследований стали следующие данные:
Все пациенты, у которых

Дэвис с коллегами разделили уровень дефицита оснований на три категории:
мягкая (от

Рекомендация 12

Мы рекомендуем включать в практику ранний и повторный мониторинг коагуляции

ТЭГ предпочтительнее для диагностики коагулопатий, обусловленных приёмом прямых ингибиторов тромбина,

III. Оксигенация тканей, тип жидкости и контроль температуры

Рекомендация 13

Рекомендовано целевое АДсист. Поддерживать на уровне 80-90 мм.рт.ст., вплоть до

Рестриктивная тактика инфузионной терапии. Рекомендация 14

Рекомендовано использовать рестриктивную стратегии замещения объема для

Переливание больших объёмов жидкости является опасным для пациентов.
Доказано, что

Вазопрессоры и инотропные препараты Рекомендация 15

При наличии жизнеугрожающей гипотонии, мы рекомендуем использование

В настоящее время норадреналин рекомендуется как препарат выбора для поддержания перфузионного

Вазопрессин

использовался на этапах начальной реанимации для поддержания АД по следующей схеме:
4

Таким образом вазопрессоры показаны для краткосрочного применения, с целью поддержания

При использовании вазопрессоров повышается нагрузка на левый желудочек, поэтому необходимо выполнение

Типы инфузионных сред Рекомендация 16

Рекомендовано использовать для лечения гиоптензии у пациентов с

Использование NaCl 0,9% может увеличить кристаллоидный ацидоз и спровоцировать поражение почек.
Сбалансированный

Нет доказательной базы, что применение альбумина или белковых фракций крови (СЗП)

Эритроциты Рекомендация 17

Рекомендовано поддерживать целевой уровень гемоглобина на цифрах 70-90 г/л

Альтернативные методы повышения Hb

Использование эпоэтина альфа снижает потребность в трансфузии эритроцитов,

Управление температурой тела Рекомендация 18

Рекомендовано раннее применение мер по снижению потерь тепла и

IV. Быстрый контроль кровотечения

Хирургический контроль повреждения. Рекомендация 19

Рекомендовано использовать оперативный «контроль повреждений» у пациентов с

Тяжело раненный пациент прибывает в больницу с продолжающимся кровотечением или тяжёлым

Что бы предотвратить летальный исход во время развернутой операции, до стабилизации

Замыкание и стабилизация тазовоо кольца. Рекомендация 20

Рекомендовано пациентам с нарушением целостности тазового

Тампонада, эмболизация и хирургичекаий контроль Рекомендация 21

Рекомендовано пациентам с гемодинамичекой нестабильностью, несмотря

С целью остановки венозного кровотечения и кровотечения из губчатых костей используют

Местные гемостатические средства Рекомендация 22

Рекомендовано использовать современные гемостатические агенты в сочетании с

К местным гемостатическим агентам отноятся:

коллаген, желатин или продукты на основе целлюлозы;
фибрин

V. Начальное управление кровотечением и коагулопатией,поддержка коагуляции.

Рекомендация 23

Рекомендовано начинать мониторинг и коррекцию коагуляции сразу при поступлении пациента

Первичная коррекция коагуляции Рекомендация 24

В начальном этапе лечения больных с ожидаемым массивным

Антифибринолитические агенты Рекомендация 25

Рекомендовано введение транексамовой кислоты, как можно раньше от момента

VI. Дальнейшие реанимационные мероприятия

Рекомендация 26

Рекомендуется проводить дальнейшую целенаправленную терапию коагулопатии под контролем стандартных лабораторных

Свежезамороженная плазма Рекомендация 27

Для поддержания плазменного звена коагуляции рекомендовано использовать КСЗП или

Фибриногена и криопреципитата Рекомендация 28

Рекомендовано введение концентрата фибриногена и/или криоприципитата пациентам с

Тромбоциты Рекомендация 29

Рекомендовано поддерживать уровень тромбоцитов выше 50 х 109 (Класс 1C)
Предлагается

Препараты кальция Рекомендация 30

Рекомендуется контролировать и поддерживать уровень ионизированного кальция на нормальных

Дезагреганты Рекомендация 31

Рекомендована трансфузия тромбоцитарного концентрата пациентам с массивным кровотечением и внутричерепным

Десмопрессин (Минирин) Рекомендация 32

Предлагается вводить десмопрессин(0,3 мкг/кг) для лечение пациентов с лекарственно-

Концентрата протромбинового комплекса (Протромплекс) Рекомендация 33

Мы рекомендуем раннее использование концентрата протромбинового комплекса

Прямые пероральные антикоагулянты - ингибиторы фактора Ха Рекомендация 34

Рекомендовано измерять активность анти

Прямые пероральных антикоагулянтов - ингибиторы тромбина Рекомендация 35

Рекомендуется измерение уровня дабигатрана в

Рекомбинантный активированный VII фактор свертывания крови. Рекомендация 36

Эксперты полагают, что off-label использование

Тромбопрофилактика Рекомендация 37

Рекомендуется начать фармакологическую тромбопрофилактику в течение 24 часов после остановки

VII. внедрение методических рекомендаций и контроль качества внедрение методических рекомендаций