Глюкокортикоиды при неотложных состояниях

Август 10, 2022

Главная
Медицина
Глюкокортикоиды при неотложных состояниях

Содержание

2. Модель неотложной помощи ОИТР Целенаправленная терапия Внутрибольничный транспорт Приёмный покой Служба неотложной и скорой помощи Принцип:
3. Концепция «золотого часа» Принцип Stay and play ?
4. Модель неотложной помощи ОИТР Коррекция и продолжение терапии Внутрибольничный Транспорт Продолжение терапии Приёмный покой Начало целенаправленной
5. Стресс - ответ на повреждение Стресс ГИПОТАЛАМУС КОРТИКОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ФАКТОР(кортиколиберин) ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА АКТГ КОРА НАДПОЧЕЧНИКА ГИДРОКОРТИЗОН (КОРТИЗОЛ)
6. N ENGL J Med 353; 16 www.nejm.org October 20, 2005
7. Показания для ГКС в интенсивной терапии неотложных состояний Острая надпочечниковая недостаточность Тиреотоксический криз Аллергические заболевания (сывороточная
8. Клинически значимые эффекты ГКС Противовоспалительный Антиаллергический Иммунодепрессивный Пермиссивный Антибластомный Гипокальциемический Торможение синтеза кортикотропина Стимуляция синтеза сурфактанта
9. Сравнительная характеристика ГКС
10. Активность ГКС бетаметазон гидрокортизон дексаметазон триамцинолон Метилпреднизолон 4% 32% 38% 52% 100% Активность ГКС при соотношении
11. Основные механизмы защитного действия ГКС при травме и шоке Устраняет перекисное окисление липидов Нормализует сосудистый тонус
12. Солу-Медрол уменьшает летальность при тяжелых травмах Летальность паци-ентов с закрытой травмой груди (пневмоторакс, гемоторакс, ушиб легкого,переломы
13. Лечение септического шока Рекомендации Surviving Sepsis Campaign,2004 (уровень градации С) Гидрокортизон в/в 125мг – 250 мг
14. Сродство различных ГКС к тканям легкого человека, относительно дексаметазона 0,9 1 1,6 4,2 Szefler SJ. Glucocorticoid
15. Метилпреднизолон преднизолон 5 10 15 Концентрация в плазме (нг ГКС/мкг мочевины) Концентрация в бронхо- альвеолярной лаважной
16. Схема применения ГКС при обострении ХОБЛ Солу-Медрол - 0,5 мг/кг в/венно каждые 6 часов в течении
17. Острый приступ бронхиальной астмы Оксигенотерапия Бронходилататоры - альбутерол (сальбутамол) 2,5 – 5 мг ингал. каждые 20
18. Крапивница и ангионевротический отёк Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно Кортикостероиды - метилпреднизолон 125–250
19. Анафилактический шок Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно 100 % кислород, интубация трахеи при
20. Острая надпочечниковая недостаточность Криз болезни Аддисона (гипотензия, дегидратация, Шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз) 100 %
21. Острая надпочечниковая недостаточность Синдром Ватерхауза-Фридериксена (генерализованная инфекция, ДВС-синдром, кровоизлияния в надпочечники, шок) 100 % кислород, интубация
22. Оказание помощи при повреждении спинного мозга СОЛУ-МЕДРОЛ = Иммобилизация
23. Патогенез повреждения спинного мозга при травме Первичные повреждения – результат механического воздействия травмирующего агента на вещество
24. Действие метилпреднизолона при спинальной травме Антиоксидантное1,2 Высокие дозы препятствуют перекисному окисле- нию липидов в спинном мозге
25. Схема назначения СОЛУ-МЕДРОЛА при травматическом повреждении спинного мозга Начинать если прошло менее 8 часов после травмы
26. Этап оказания помощи: первая врачебная помощь в течение 3-8 часов после травмы Шаг 1: внутривенно болюсно
27. Способность самостоятельно передвигаться Способность к самообслуживанию Контроль функции сфинктеров Улучшение моторной функции сгибателей кисти на 3
28. Преимущества Солу-медрола По противовоспалительной активности на 20% активнее преднизолона Наличие высокодозных форм (500 и 1000 мг)
29. Инструкция по применению Солу-Медрола Приготовление растворов Для приготовления растворов для внутривенного введения необходимо развести Солу-Медрол в
30. Указания по использованию двухкамерных флаконов 1.Снять защитную крышку, повернуть пробку поршня на четверть оборота и нажать;
32. Скачать презентацию

Слайд 2

Модель неотложной помощи
ОИТР
Целенаправленная
терапия
Внутрибольничный
транспорт
Приёмный покой
Служба неотложной и скорой помощи
Принцип:

«Scoop and run»

Слайд 3

Концепция «золотого часа»
Принцип
Stay and play
?

Слайд 4

Модель неотложной помощи
ОИТР
Коррекция и продолжение
терапии
Внутрибольничный
Транспорт
Продолжение терапии
Приёмный покой
Начало целенаправленной

терапии

Служба неотложной и скорой помощи
Поддержка систем жизнеобеспечения

Принцип:
«Stay and play»

Слайд 5

Стресс - ответ на повреждение
Стресс
ГИПОТАЛАМУС
КОРТИКОТРОПИН-РИЛИЗИНГ-ФАКТОР(кортиколиберин)
ПЕРЕДНЯЯ ДОЛЯ ГИПОФИЗА
АКТГ
КОРА
НАДПОЧЕЧНИКА
ГИДРОКОРТИЗОН
(КОРТИЗОЛ)

Слайд 6

N ENGL J Med 353; 16 www.nejm.org October 20, 2005

Слайд 7

Показания для ГКС в интенсивной терапии неотложных состояний
Острая надпочечниковая недостаточность
Тиреотоксический криз
Аллергические

заболевания (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке и др.)
Заболевания печени (печеночно-клеточная недост.)
Неврологические заболевания (туберкулезный и бактериальный менингит, отек и травмы мозга)
Различные виды шока (токсический отек легких, трансфузионные реакции, последствия укусов насекомых и змей, острые отравления)
Реакции отторжения в трансплантологии

Слайд 8

Клинически значимые эффекты ГКС
Противовоспалительный
Антиаллергический
Иммунодепрессивный
Пермиссивный
Антибластомный
Гипокальциемический
Торможение синтеза кортикотропина
Стимуляция синтеза сурфактанта

Слайд 9

Сравнительная характеристика ГКС

Слайд 10

Активность ГКС
бетаметазон
гидрокортизон
дексаметазон
триамцинолон
Метилпреднизолон
4%
32%
38%
52%
100%
Активность ГКС
при соотношении
рецепторов
ГКα/ГКβ = 1/1
в

культуре клеток
печени

The human glucocorticoid receptor (GR) isoform beta
differentially suppresses GRalpha-induced transactivation
stimulated by synthetic glucocorticoids. Frucher O et al,
J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jun;90(6):3505-9.

Слайд 11

Основные механизмы защитного действия ГКС при травме и шоке
Устраняет перекисное окисление

липидов
Нормализует сосудистый тонус
Снижает проницаемость капилляров в условиях гипоксии
Уменьшает спазм и сопротивление периферических сосудов и улучшает кровоснабжение тканей
Предотвращает развитие посттравматической ишемии тканей
Подавляет активность полиморфноядерных лейкоцитов и тромбирование микрососудистого русла

Слайд 12

Солу-Медрол уменьшает летальность при тяжелых травмах
Летальность паци-ентов с закрытой травмой груди

(пневмоторакс,
гемоторакс, ушиб легкого,переломы более 4 ребер)

СОЛУ-МЕДРОЛ 30мг/кг
в/в в течение 30мин,
затем через
8 и 16 часов

плацебо

11,2%

23,3%

Eary use of corticosteroids in severe closed chest injuries.
A 10 year experience, Svennevig J.L. et al. 1987 - Injury 18 : 309-312.
Значение шкалы тяжести травмы в группе Солу-Медрола=24,
в группе плацебо=21,4

Слайд 13

Лечение септического шока
Рекомендации Surviving Sepsis Campaign,2004 (уровень градации С)
Гидрокортизон в/в 125мг

– 250 мг
Снижение летальности до 27%

Подавления продукции NO, IL-6, IL-8,
Е-селектина, фосфалипазы А-2,эластазы.
Не угнетает защитные механизмы, фагоцитоз

Слайд 14

Сродство
различных
ГКС к тканям
легкого человека,
относительно
дексаметазона
0,9
1
1,6
4,2
Szefler SJ. Glucocorticoid therapy for asthma:

clinical pharmacology.
J Allergy Clin Immunol. 1991 Aug; 88: 143-165.

Сродство ГКС к легочной ткани

Слайд 15

Метилпреднизолон
преднизолон
5
10
15
Концентрация в плазме
(нг ГКС/мкг мочевины)
Концентрация
в бронхо-
альвеолярной
лаважной
жидкости
(нг ГКС/мкг мочевины)
Метилпреднизолон

– большая концентрация в легких при равной плазменной концентрации с преднизолоном

Рenetration of corticosteroids into the lung: evidence for a difference between methylprednisolone
and prednisolone. J Allergy Clin Immunol. 1989 Dec; 84: 867-73. Ebling W, Szefler S, Jusko W.
Methylprednisolone disposition in rabbits. Analysis, prodrug conversion, reversible metabolism,
and comparison with man. Drug Metab. Dispos.1985, 13, 269.

Слайд 16

Схема применения ГКС
при обострении ХОБЛ
Солу-Медрол - 0,5 мг/кг в/венно

каждые 6 часов в течении 72 часов
обострении БА
Солу-Медрол - 125 мг/кг в/венно, затем каждые 6 часов по 40-60 мг в/венно

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, Exec. Summary. August 2005:1-55.

Слайд 17

Острый приступ бронхиальной
астмы
Оксигенотерапия
Бронходилататоры
- альбутерол (сальбутамол) 2,5 –

5 мг
ингал. каждые 20 минут
- адреналин 0,1 % р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно
Метилпреднизолон в/венно 125 мг

Слайд 18

Крапивница и ангионевротический
отёк
Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно

Кортикостероиды
- метилпреднизолон 125–250 мг в/венно
медленно
Антигистаминные
- клемастин 2 мг в/венно
- супрастин 20-40 мг в/мышечно

Слайд 19

Анафилактический шок
Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно
100

% кислород, интубация трахеи при
необходимости
В/венно 0,9% р-р NaCl 500-1000мл/30 мин
Метилпреднизолон 125-250 мг в/венно
медленно

Слайд 20

Острая надпочечниковая
недостаточность
Криз болезни Аддисона (гипотензия, дегидратация,
Шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия,
метаболический ацидоз)

100 % кислород, интубация трахеи при
Необходимости
В/венно 0,9% р-р NaCl + 5% р-р глюкозы
(1:1) 20-30 мл/кг массы тела
Гидрокортизон (солу-кортеф) 100 мг в/венно

Слайд 21

Острая надпочечниковая
недостаточность
Синдром Ватерхауза-Фридериксена
(генерализованная инфекция, ДВС-синдром, кровоизлияния
в надпочечники, шок)
100

% кислород, интубация трахеи при необходимости
В/венно 0,9% р-р NaCl + 5% р-р глюкозы
(1:1) 20-30 мл/кг массы тела + допамин 5-10 мкг/кг в мин
Гидрокортизон (солу-кортеф) 100 мг в/венно, затем
100 мг/м2 в сутки
Метилпреднизолон 125-250 мг в/венно медленно

Слайд 22

Оказание помощи при
повреждении спинного мозга
СОЛУ-МЕДРОЛ = Иммобилизация

Слайд 23

Патогенез повреждения спинного мозга при травме
Первичные повреждения – результат механического

воздействия травмирующего агента на вещество спинного мозга – разрушение нейронов и аксонов. Необратимы
Вторичные повреждения – результат механического воздействия на вещество спинного мозга после первичной травмы – неправильная иммобилизация.
Можно предотвратить – Иммобилизация
Вторичные нарушения – результат нарушения микроциркуляции, перикисного окисления липидов, освобождения лизосомальных ферментов.
Можно предотвратить – Солу-Медрол

Hall ED, Braughler JM. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1993;111:81-105.

Слайд 24

Действие метилпреднизолона при спинальной травме

Антиоксидантное1,2
Высокие дозы препятствуют перекисному

окисле-
нию липидов в спинном мозге
- Снижает Са опосредованный некроз

Противовоспалительное3,4
- Подавляет образование воспалительных цитокинов
(IL-1β, IL-6, TNF-α)
- Снижает апоптоз

Антипролиферативное5,6
- Снижает нейротрофическую экспрессию генов
- Предотвращает развитие нейропатической боли

1. Hall ED, Braughler JM. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis. 1993;111:81-105.2. Houle JD, Tessler A. Exp Neurol. 2003;182:247-260.3. Celik JB, et al. Perfusion. 2004;19:185-191.
4. Diem R, et al. J Neurosci. 2003;23:6993-7000.5. Chikawa T, et al. J Neurotrauma. 2001;18:93-103.6. Johansson A, Bennett GJ. Reg Anesth. 1997;22:59-65.

Слайд 25

Схема назначения СОЛУ-МЕДРОЛА при травматическом повреждении спинного мозга
Начинать если прошло менее

8 часов после травмы
Этап оказания помощи: первая врачебная помощь в течение 3-х часов после травмы
Шаг 1: внутривенно болюсно в течение 15 минут 30мг/кг
Шаг 2: 45 минут перерыв
Шаг 3: Постоянная инфузия в течении 23 часов со скоростью 5,4 мг/кг/час
Для оказания помощи 1 пациенту весом 70 кг необходимо иметь запас 2100 мг Солу-Медрола в машине «Скорой помощи»

Слайд 26

Этап оказания помощи: первая врачебная помощь в течение 3-8 часов после

травмы

Шаг 1: внутривенно болюсно в течение 15 минут 30мг/кг
Шаг 2: 45 минут перерыв
Шаг 3: Постоянная инфузия в течении 47 часов со скоростью 5,4 мг/кг/час

Для оказания помощи 1 пациенту весом 70 кг необходимо
иметь запас 2100 мг Солу-Медрола в машине
«Скорой помощи»

Слайд 27

Способность самостоятельно передвигаться
Способность к самообслуживанию
Контроль функции сфинктеров

Улучшение моторной функции сгибателей кисти на 3 балла – это способность самостоятельно есть!!!

Bracken MB, et al. JAMA. 1997;277:1597-1604.
Bracken MB, et al. J Neurosurgery. 1998;89:699-706.

Введение СОЛУ-МЕДРОЛа при повреждении спинного мозга дает:

Слайд 28

Преимущества Солу-медрола
По противовоспалительной активности на 20% активнее преднизолона
Наличие высокодозных форм (500

и 1000 мг) позволяет быстро добиться эффекта от введения 1-2 флаконов
Малая токсичность и отличная переносимость очень высоких доз
Профилактика нейропатической боли
Минимальная минералокортикоидная активность даже при использовании высоких доз
Более выраженная способность подавлять процессы перекисного окисления липидов

Слайд 29

Инструкция по применению
Солу-Медрола
Приготовление растворов
Для приготовления растворов для внутривенного введения необходимо

развести Солу-Медрол в соответствии с инструкцией. Лечение проводят путем введения Солу-Медрола внутривенно в течение интервала времени от как минимум 5 минут (для доз до 250 мг) до как минимум 30 минут (для доз от 250 мг и более).
Последующие дозы вводят таким же образом. При необходимости препарат может вводиться в разведенном растворе, полученном путем смешивания восстановленного продукта с 5% раствором декстрозы в воде, изотоническом растворе, с 5% раствором декстрозы в 0,45% или 0,9% растворе натрия хлорида; полученные растворы физически и химически стабильны в течение 48 часов.

Слайд 30

Указания по использованию
двухкамерных флаконов
1.Снять защитную крышку, повернуть пробку поршня

на четверть оборота и нажать; при этом растворитель должен переходить в нижнюю камеру флакона.
2. Осторожно встряхнуть для получения раствора. Использовать раствор в течение 48 часов.
3. Стерилизовать верхнюю часть пробки поршня соответствующим бактерицидным раствором.
4. Ввести иглу через центр пробки поршня до появления кончика иглы на другой стороне. Перевернуть флакон и извлечь дозу препарата.
Растворы продукта для парентерального введения перед введением должны проверяться визуально на наличие твердых частиц или изменение цвета, если раствор и контейнер позволяют произвести визуальный контроль.

Глюкокортикоиды при неотложных состояниях

Содержание

Модель неотложной помощи ОИТРЦеленаправленная терапияВнутрибольничный транспортПриёмный покойСлужба неотложной и скорой помощиПринцип:

Концепция «золотого часа»Принцип Stay and play?

Модель неотложной помощи ОИТРКоррекция и продолжение терапииВнутрибольничный ТранспортПродолжение терапииПриёмный покойНачало целенаправленной

N ENGL J Med 353; 16 www.nejm.org October 20, 2005

Показания для ГКС в интенсивной терапии неотложных состоянийОстрая надпочечниковая недостаточностьТиреотоксический кризАллергические

Сравнительная характеристика ГКС

Активность ГКС бетаметазонгидрокортизондексаметазонтриамцинолонМетилпреднизолон4%32%38%52%100%Активность ГКС при соотношении рецепторов ГКα/ГКβ = 1/1 в

Основные механизмы защитного действия ГКС при травме и шокеУстраняет перекисное окисление

Солу-Медрол уменьшает летальность при тяжелых травмахЛетальность паци-ентов с закрытой травмой груди

Лечение септического шокаРекомендации Surviving Sepsis Campaign,2004 (уровень градации С)Гидрокортизон в/в 125мг

СродстворазличныхГКС к тканямлегкого человека,относительно дексаметазона 0,911,64,2Szefler SJ. Glucocorticoid therapy for asthma:

Схема применения ГКС при обострении ХОБЛ Солу-Медрол - 0,5 мг/кг в/венно

Острый приступ бронхиальной астмы Оксигенотерапия Бронходилататоры - альбутерол (сальбутамол) 2,5 –

Крапивница и ангионевротическийотёк Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно

Анафилактический шок Адреналин 0,1% р-р 0,3 – 0,5 мл п/кожно 100

Острая надпочечниковая недостаточностьКриз болезни Аддисона (гипотензия, дегидратация,Шок, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия,метаболический ацидоз)

Острая надпочечниковая недостаточностьСиндром Ватерхауза-Фридериксена (генерализованная инфекция, ДВС-синдром, кровоизлиянияв надпочечники, шок) 100

Оказание помощи при повреждении спинного мозгаСОЛУ-МЕДРОЛ = Иммобилизация

Патогенез повреждения спинного мозга при травме Первичные повреждения – результат механического

Действие метилпреднизолона при спинальной травме Антиоксидантное1,2 Высокие дозы препятствуют перекисному

Схема назначения СОЛУ-МЕДРОЛА при травматическом повреждении спинного мозгаНачинать если прошло менее