Сосудистые заболевания головного мозга у детей

Содержание

Слайд 2

Статистика ЦВЗ во всем мире занимают второе место среди всех причин

Статистика

ЦВЗ во всем мире занимают второе место среди всех причин смерти

и являются одной из главных причин инвалидизации взрослого населения (3,2 на 1000 населения)
Распространенность инсультов в детском возрасте в последние годы обнаруживает рост и составляет от 1,5 до 7,5 случаев на
100 000 детского населения
Слайд 3

На случаи остаточных явлений при инсультах в виде гемипареза и расстройства

На случаи остаточных явлений при инсультах в виде гемипареза и расстройства

речи приходится 60%.
Параллельно с падением деторождаемости увеличивается число детей, рождающихся недоношенными и с низкой массой тела
У большинства таких детей имеется пре- и перинатальная патология, а, следовательно, и врожденные микро- и макроаномалии (в том числе сосудов головного мозга)
Эти аномалии играют большую роль в генезе таких заболеваний, как эпилепсия, слабоумие, церебральный паралич, задержка речевого развития, а следовательно, и различных сосудистых катастроф
Слайд 4

Классификация Нарушения мозгового кровообращения (1985) А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения

Классификация Нарушения мозгового кровообращения (1985)

А. Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК)
Б.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)
1. транзиторные ишемические атаки
2. гипертонические церебральные кризы
- общемозговые
- с очаговыми нарушениями (Острая гипертоническая энцефалопатия)
В. ИНСУЛЬТ (стойкие нарушения мозгового кровообращения)
1. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (под
оболочки головного или спинного мозга)
2. Геморрагический инсульт — нетравматическое кровоизлияние в мозг
2.0 Кровоизлияние в головной мозг
2.1 Кровоизлияние в спинной мозг
3. Другие и неуточненные внутричереные кровоизлияния
3.0. Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
3.1. Нетравматическое острое субдуральное кровоизлияние
3.2. Неуточненные внутричерепные кровоизлияния
Слайд 5

4. Ишемический инсульт (инфаркт) 5. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом —

4. Ишемический инсульт (инфаркт)
5. Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом — малый

инсульт
6. Недостаточно уточненные острые нарушения мозгового кровообращения
7. Последствия ранее (более 1 года) перенесенного инсульта
Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения
1. Хроническая субдуральная гематома
2. Дисциркуляторная энцефалолатия
2.0. Атеросклеротическая
2.1. Гипертоническая
2.2. Венозная и другие или неуточненные
3. Дисциркуляторная миелопатия
Слайд 6

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга у детей

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга у

детей
Многие исследователи акцентируют внимание на гетерогенность ишемического инсульта у детей
Врожденные аплазии сосудов мозга
Пороки сердца
Заболевания крови
Стенозирование сосудов
Мальформации сосудов
Нарушение коагулирующих и антикоагулирующих свойств крови
Идиопатические тромбоцитопении и тромбоцитопатии
Слайд 7

Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к инсульту у детей

Основные цереброваскулярные заболевания и патологические состояния, приводящие к инсульту у детей
1.

Внутричерепные кровоизлияния (внутримозговые и субарахноидальные) — геморрагический инсульт
1.1. Артериовенозные мальформации и аневризмы
1.2. Артериальная гипертензия
1.3. Патология крови
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна—Геноха),
Гемофилия
Гемоглобинопатия
Апластическая анемия
Лейкозы
Осложнения антикоагулянтной терапии
Токсические или инфекционные васкулопатии,
ДВС-синдром и др.
1.4. Коагулопатии
дефицит кофактора гепарина III,
дефицит протеина С,
дефицит антитромбина III,
дефицит протеина S,
дефицит плазминогена и др.
Слайд 8

1.5. Тромбоцитопатии 1.5.1. Наследственные и врожденные формы — мембранные и внутриклеточные

1.5. Тромбоцитопатии
1.5.1. Наследственные и врожденные формы
— мембранные и внутриклеточные аномалии, дефицит тромбоксансинтетазы, афибриногенемия, аномалии

коллагена и субэндотелия и др.,
— функционально-морфологические формы (нарушение агрегации тромбоцитов, дефицит гранул тромбоцитов и их хранение и др.).
1.5.2. Приобретенные тромбоцитопатии
гемобластоз,
В12-дефицитная анемия,
уремия,
миелопролиферативные заболевания,
цинга,
лекарственные тромбоцитопатии и др.
Слайд 9

1.6. Тромбоцитопении аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку),

1.6. Тромбоцитопении
аллоиммунные и трансиммунные (проникновение антител от матери к ребенку),
гетероиммунные (чаще под

влиянием вируса),
аутоиммунные (например, коагуляционные анти-фосфолипидные тромбоцитопении),
болезни печени,
мальабсорбция, вызывающая недостаток витамина К
Слайд 10

2. Ишемический инсульт 2.1. Тромботические инсульты 2.1.1. Патология сосуда - врожденная

2. Ишемический инсульт
2.1. Тромботические инсульты
2.1.1. Патология сосуда
- врожденная аплазия или стенозирование,
-

извитость, перегиб,
- артериосклероз (прогерия) и др.,
- системные и церебральные артерииты (артериит Такаясу (затрагивает аорту и крупные артерии шеи, болезнь Кавасаки (кожно-слизистая лимфаденопатия, развивается у детей до 5 лет, осложняется коронарным артериитом), болезнь Бехчета (системный окклюзивный васкулит), системная красная волчанка, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, сифилитический артериит и др.
Слайд 11

2.1.2. Тромбоз синусов и мозговых вен внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и

2.1.2. Тромбоз синусов и мозговых вен
внутричерепной и внутрипозвоночный флебит и тромбофлебит,
инфекции области

лица, ушей, параназальных синусов,
ретрофарингеальный абсцесс,
воспалительные заболевания кишечника,
менингит,
тромботическая тромбоцитопения,
метастазы опухолей,
нейрофакоматозы,
тромбозы при применении метотрексата,
дегидратация или гиперосмолярность.
2.1.3. Экстраартериальные поражения
краниометафизарная дисплазия,
опухоли основания черепа,
фибромышечная дисплазия.
Слайд 12

2.1.4. Ангиоматозные дисплазии синдром Моя-Моя идиопатический, синдром Моя-Моя симптоматический, нейрофиброматоз (болезнь

2.1.4. Ангиоматозные дисплазии
синдром Моя-Моя идиопатический,
синдром Моя-Моя симптоматический,
нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена, преимущественно тип 2),
туберозный

склероз.
2.1.5. Другие сосудистые заболевания
синдром Снеддона (инсульт + кожное сетчатое леведо + тромбоцитопения + антифосфолипидные антитела),
2.1.6. Вирусные заболевания
herpes zoster
ветряная оспа,
вирус Коксаки А9,
краснуха,
грибковые заболевания (мукоромикоз),
нейроСПИД.
Слайд 13

2.2. Эмболические инсульты 2.2.1. Кардиогенные аритмии (идиопатические и постмиокардитические), фибрилляция предсердий,

2.2. Эмболические инсульты
2.2.1. Кардиогенные
аритмии (идиопатические и постмиокардитические),
фибрилляция предсердий,
бактериальный эндокардит (острый или подострый),
ревмокардит,
врожденные

пороки сердца со сбросом крови справа налево (цианотические пороки),
пролапс митрального клапана,
слабость синусового узла,
миксома предсердий,
миокардит.
2.2.2. Плацентарные
инфаркты плаценты,
неонатальная антифосфолипидная церебральная васкулопатия (вследствие антифосфолипидного синдрома матери).
Слайд 14

2.2.3. Септические осложнения бактериальной пневмонии или абсцесса легких, опухоли легких, катетеризация

2.2.3. Септические
осложнения бактериальной пневмонии или абсцесса легких, опухоли легких, катетеризация пупочной

вены и др.
2.2.4. Жировые
осложнения переломов и жировых инфузий
2.2.5. Воздушные
ятрогенные и неятрогенные.
Слайд 15

2.3. Гемодинамические ишемические инсульты выраженная кардиомиопатия (различного генеза), тяжелая патология сердца,

2.3. Гемодинамические ишемические инсульты
выраженная кардиомиопатия (различного генеза),
тяжелая патология сердца, сочетающаяся с врожденно-приобретенными

сужениями магистральных сосудов головы,
хронические истощающие заболевания.
Слайд 16

2.4. Ишемические инсульты метаболического генеза митохондриальная энцефаломиопатия, MELAS-синдром (Mitochondrial encephalopaty lactate

2.4. Ишемические инсульты метаболического генеза
митохондриальная энцефаломиопатия,
MELAS-синдром (Mitochondrial encephalopaty lactate acidosis stroke),
гомоцистеинурия,
сахарный

диабет,
церебральная амилоидная ангиопатия,
дислипопротеинемия,
хроническая недостаточность функции поджелудочной железы (рецидивирующие ацетонемические состояния),
метаболический ацидоз и др.
Слайд 17

На разных этапах развития ребенка этиологическое значение различных патогенных факторов неодинаково.

На разных этапах развития ребенка этиологическое значение различных патогенных факторов

неодинаково.
В период новорожденности нарушение мозгового кровообращения чаще вызваны хронической внутриутробной гипоксией при неблагоприятно протекающей беременности, асфиксии в родах и родовой травмой.
На 1 году жизни, кроме того могут клинически проявляться врожденные аномалии развития артериальной, венозной, ликворной систем.
В дошкольном и младшем школьном возрасте важное значение приобретают болезни крови (лейкозы, анемии, геморрагические диатезы), инфекционно-аллергические васкулиты (при ревматизме, гриппе, кори и др. заболеваниях), нарушения гемодинамики при врожденных или приобретенных пороках сердца.
В пубертатном периоде причиной церебральных гемодинамических расстройств иногда является ВСД, реже ранние («детские») формы гипертонической болезни, атеросклероза мозговых сосудов.
Слайд 18

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) – определенное время протекает латентно.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) – определенное время протекает

латентно.
В эту группу входят лица, у которых при повышении потребности мозга в притоке крови (напряженная умственная нагрузка, особенно в условиях гипоксии и значительного переутомления) компенсация становится недостаточно полноценной.
В этих условиях у детей появляются головная боль, тяжесть в голове, чувство дурноты, ощущение головокружения.
При отдыхе все явления исчезают. Это характерная особенность головной боли – исчезновение головной боли после отдыха («перемежающаяся хромота головного мозга»
Один из ведущих симптомов у детей – снижение подвижности, внимания, успеваемости, вялость, утомляемость
Характерен комплекс субъективных симптомов:
головная боль
Головокружение
шум в голове
ухудшение памяти
снижение работоспособности
Слайд 19

Критерием постановки диагноза НПНМК является наличие 2-х и более из перечисленных

Критерием постановки диагноза НПНМК является наличие 2-х и более из перечисленных

жалоб, повторяющихся с частотой не реже 1 раза в неделю в течение последних 3-х месяцев.
В неврологическом статусе отсутствует очаговая симптоматика
Выделение ранних форм заболевания важно для выявления групп риска развития НМК, профилактики и диспансерного наблюдения для их предупреждения.
Слайд 20

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) Транзиторные ишемические атаки Гипертонические церебральные кризы

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

Транзиторные ишемические атаки
Гипертонические церебральные кризы
ПНМК -

это клинический синдром, характеризуюшийся внезапным возникновением очаговых неврологических и/или общемозговых нарушений, которые развиваются вследствие нарушения церебральной циркуляции и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более 24 часов (суток) и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций
Слайд 21

Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии

Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии

мозга, обозначаются также как транзиторные ишемические атаки (ТИА)
Гипертонический церебральный криз - определяется как состояние, связанное с острым, обычно значительным подъемом систолического и/или диастолического АД
Слайд 22

Этиопатогенез ТИА Основное значение в патогенезе ТИА отводится механизму цереброваскулярной недостаточности

Этиопатогенез ТИА

Основное значение в патогенезе ТИА отводится механизму цереброваскулярной недостаточности

вследствие изменений магистральных сосудов головы, кардиальных нарушений, снижения АД, а так же микротромбозов на фоне изменения коагулирующих свойств крови, нарушений реологических свойств крови, что приводит к снижению кровоснабжения отдельных зон мозга.
Слайд 23

ТИА является мощным предиктором последующего инсульта Частота заболеваемости инсультом составляет 17%

ТИА является мощным предиктором последующего инсульта
Частота заболеваемости инсультом составляет 17% по

отношению 6 мес. после ТИА
У 10% пациентов в течение 90 дней после ТИА развивался инсульт
Слайд 24

Клиническая картина ТИА Типичная картина ТИА в системе сонной артерии характеризуется

Клиническая картина ТИА

Типичная картина ТИА в системе сонной артерии характеризуется быстрым

развитием следующей неврологической симптоматики:
двигательные нарушения (слабость - затруднение или неловкостъ движений одной или обеих конечностей);
расстройство чувствительности (потеря чувствительности или парестезии, распространяющиеся на одну или более конечности на той же стороне);
афазия (степень выраженности может варьировать от полного отсутствия речи до минимальных расстройств и включать (или не включать) затруднения при чтении, письме, счете);
падение зрения на один глаз или часть глаза при условии, что зрение на обоих глазах ранее нарушено не было (преходящая слепота или преходящее снижение зрения).
Слайд 25

Клиническая картина ТИА в вертебро-базилярной системе характеризуется быстрым началом следующей неврологической

Клиническая картина ТИА в вертебро-базилярной системе характеризуется быстрым началом следующей

неврологической симптоматики:
двигательные нарушения (слабость, неловкость движений или паралич любой комбинации вплоть до тетраплегии или тетрапареза)
расстройства чувствительности (потеря чувствительности, парестезии в любой комбинации конечностей, включая все четыре, или распространяющиеся на обе половины лица или тела);
потеря зрения, полная или частичная, в обоих гомонимных полях зрения (двусторонняя гомонимная гемианопсия);
односторонняя гомонимная гемианопсия;
атаксия, нарушение равновесия, неустойчивость, не связанные с головокружением;
приступы головокружения (сопровождающиеся или не сопровождающиеся тошнотой и рвотой) в сочетании с диплопией, дисфагией или дизартрией
Слайд 26

преходящие бульбарные нарушения — легкая дисфагия, дисфония, дизартрия. преходящее нарушение функции

преходящие бульбарные нарушения — легкая дисфагия, дисфония, дизартрия.
преходящее нарушение функции

более высоких отделов мозгового ствола выражается глазодвигательными нарушениями в виде кратковременного пареза вертикального или горизонтального взора с парезом конвергенции, легким косоглазием и птозом.
кратковременные расстройства чувствительности в виде парестезий, гиперестезии или гипестезии вокруг рта
Слайд 27

Транзиторная глобальная амнезия - острое выпадение памяти по типу корсаковского синдрома

Транзиторная глобальная амнезия - острое выпадение памяти по типу корсаковского синдрома

с конфабуляциями преходящего характера. Нарушения возникают главным образом за счет ишемии структур лимбической системы при поражении задней мозговой артерии.
Слайд 28

Гипертонический церебральный криз Гипертонический церебральный криз - определяется как состояние, связанное

Гипертонический церебральный криз

Гипертонический церебральный криз - определяется как состояние, связанное с

острым, обычно значительным подъемом систолического и/или диастолического АД и сопровождающееся появлением общемозговых, вторичных по отношению к гипертензии и требующий немедленного снижения АД (необязательно до нормальных значений)
Слайд 29

Диагноз гипертонического церебрального криза ставят на основании триады признаков: внезапное начало;

Диагноз гипертонического церебрального криза ставят на основании триады признаков:
внезапное

начало;
высокий подъем АД (увеличение систолического АД до 180-200 мм рт.ст. и выше, диастолического АД более чем на 25% от исходного уровня или выше 110-120 мм рт.ст.
общемозговые симптомы, продолжающиеся не более 24 ч.
Слайд 30

Клиническая картина Гипертонический криз обычно протекает лишь с общемозговыми расстройствами -

Клиническая картина

Гипертонический криз обычно протекает лишь с общемозговыми расстройствами - головной

болью, тошнотой, рвотой
Вторым по частоте симптомом гипертонических церебральных кризов является головокружение, шум или заложенность в ушах, мелькание «мушек» перед глазами
Слайд 31

Характерна вегетативная окраска криза: пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, нередко рвота,

Характерна вегетативная окраска криза: пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, нередко рвота,

сердцебиение, чувство тревоги, внутренняя дрожь, озноб, боли или неприятные ощущения в области сердца, ощущение тяжести за грудиной, потливость
Слайд 32

Перечисленные нарушения нестойкие, исчезают при снижении АД При неврологическом осмотре очаговой

Перечисленные нарушения нестойкие, исчезают при снижении АД
При неврологическом осмотре очаговой неврологической

симптоматики не выявляется
После купирование криза самочувствие больных восстанавливается
Слайд 33

При ГК возможны плазморрагии в стенку сосуда с развитием критического стеноза

При ГК возможны плазморрагии в стенку сосуда с развитием критического стеноза

или его окклюзии и образованием малого глубинного инфаркта мозга.
Если очаговые изменения происходят в клинически асимптомных зонах, то фокальных неврологических нарушений во время криза может и не быть.
Однако, повторные ГК сопровождаются «накоплением» малых глубинных инфарктов, изменений белого вещества мозга, которые в дальнейшем составляют морфологический субстрат прогрессирующего сосудистого церебрального заболевания
Слайд 34

Острая гипертоническая энцефалопатия – осложнение тяжелой артериальной гипертензии и гипертонического криза

Острая гипертоническая энцефалопатия – осложнение тяжелой артериальной гипертензии и гипертонического

криза
В отечественной литературе подобное состояние обозначается как тяжелый церебральный гипертонический криз и относится к преходящим нарушениям мозгового кровообращения.
Основной патогенетический фактор ОГЭ – значительное повышение АД (250-300/130-170 мм рт.ст.).
При этом вследствие срыва реакции ауторегуляции мозгового кровотока нарушается ГЭБ и на фоне нарастания внутрисосудистого гидродинамического давления возникает вазогенный отек головного мозга, артериолонекроз, мелкие инфаркты ГМ и кровоизлияния
Слайд 35

Критерии диагностики острой гипертонической энцефалопатии Острое значительное повышение АД (250-300/130-170 мм

Критерии диагностики острой гипертонической энцефалопатии
Острое значительное повышение АД (250-300/130-170 мм рт.ст.).


Нарастающая головная боль с тошнотой и рвотой
Спутанность сознания, включая снижение уровня бодрствования, вплоть до сопора и комы
Эпилептические припадки
Зрительные расстройства (фотопсии, скотомы, снижение остроты зрения и др.), ассоциированные с повышением АД и быстро регрессирующие на фоне снижения АД
Возможны кровоизлияния в сетчатку и отек дисков ДЗН (гипертоническая ретинопатия IV степ)
Повышение давления и уровня белка в СМЖ
При КТ и МРТ – симметричные множественные очаговые изменения или сливающиеся гиподенсивные поля в субкортикальном белом веществе теменно-затылочной локализации
Быстрый регресс симптомов в ответ на экстренное снижение АД
Слайд 36

При позднем начале лечения исходом ОГЭ могут быть инфаркты мозга (по

При позднем начале лечения исходом ОГЭ могут быть инфаркты мозга (по

типу лакунарных) и кровоизлияния (оболочечные и паренхиматозные)
Слайд 37

Лечение гипертонического криза (неосложненного) Неосложненный ГК не требует госпитализации и управляемого

Лечение гипертонического криза (неосложненного)

Неосложненный ГК не требует госпитализации и управляемого снижения

АД
АД снижают постепенно: в течение от нескольких мин до 2 часов не более чем на 25%, а в последующие 2-6 часов – до 160/100 мм рт.ст.
Целесообразно сочетание ингибиторов АПФ (каптоприл , эналаприл), β-адреноблокаторов (обзидан, анаприлин сублингвально), антагонистов кальция (нифедипин сублингвально)
Слайд 38

ЛЕЧЕНИЕ ОГЭ экстренное снижение АД первоначальное снижение АД в течение от

ЛЕЧЕНИЕ ОГЭ
экстренное снижение АД
первоначальное снижение АД в течение от нескольких

минут до 1 часа на 20% от исходного уровня, что не выходит за рамки ауторегуляции мозгового кровотока, в последующем – до показателей АД на 10-15% выше привычных цифр.
В отсутствии анамнестических данных - следует ориентироваться на уровень АД 160/100 мм рт. ст.
Средства выбора - ингибиторы АПФ (каптоприл (капотен) мг перорально, эналаприл), антагонисты кальция (нифедипин сублингвально, при необходимости повторить через 30 мин), периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия 0,25-10 мг/кг/мин в зависимости от уровня поддерживаемого АД).
Не исключается назначение гипотензивных препаратов центрального действия (клонидин (клофелин) перорально каждый час), ганглио-блокаторов (пентамин в/в)
Слайд 39

борьба с отеком мозга (препарат выбора – салуретики – фуросемид 5-10

борьба с отеком мозга (препарат выбора – салуретики – фуросемид 5-10

мг в/в или в/м)
противосудорожная терапия- диазепам (седуксен, реланиум 0,5-1 мл в/в медленно на 5% глюкозе или физ. р-ре)
Сульфат магния 0,25% - 5,0 в/в (снижение АД, седативный, противосудорожный эффект)
эуфиллин в/в капельно (улучшает венозный отток, усиливает почечный кровоток и диурез)
симптоматическое лечение: поддержание гомеостаза, нейропротекция, коррекция нарушенных гемореологических и гемостазиологических параметров.
Слайд 40

Артериальная гипертония (АГ) – фактор риска развития цереброваскулярной патологии У больных

Артериальная гипертония (АГ) – фактор риска развития цереброваскулярной патологии

У больных АГ

вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3-4 раза
Уровень диастолического артериального давления > 80 мм рт.ст. приводит к смерти от мозгового инсульта в 57 %
Терапия антогонистами рецепторов ангионтензинпревращающего фактора (теветен, лизинотон), предотвращает 1 из 6 смертей от мозгового инсульта
Слайд 41

Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями,

Инсульт – это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими и/или общемозговыми нарушениями,

развивающийся внезапно вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, сохраняющийся не менее 24 часов или заканчивающийся смертью больного в эти или более ранние сроки при отсутствии других причин.
По тяжести поражения выделяют малый инсульт – неврологическая симптоматика регрессирует в течение первых 21 день заболевания.
Слайд 42

Ишемический инсульт – патогенетические подтипы (классификация TOAST (Trial of Org 10172

Ишемический инсульт – патогенетические подтипы
(классификация TOAST (Trial of Org 10172 in

Acute Stroke Treatment)
Атеротромботический (45-50%)
Кардиоэмболический (15-30%)
Лакунарный (10-20%)
Ишемический, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови, гематологическими заболеваниями, гемодинамическими механизмами развития фокальной ишемии, диссекцией (расслоением стенки сосуда), по типу реологической микроокклюзии
Неуточненной этиологии (до 25%): 2 и более идентифицированные причины, неполная диагностика, причина неизвестна (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом >50%)
Слайд 43

Подтипы ишемического инсульта Атеротромботический Обусловлен отрывом тромба с поверхности изъязвленных, разрыхленных

Подтипы ишемического инсульта

Атеротромботический
Обусловлен отрывом тромба с поверхности изъязвленных, разрыхленных атеросклеротических

бляшек, особенно в области стенозов (окклюзий) магистральных артерий головы или крупных интракраниальных артерий.
Начало – чаще прерывистое, ступенеобразное, с постепенным нарастанием симптоматики на протяжении часов или суток. Часто дебютирует во время сна.
Наличие поражения экстра/интракранальных артерий (стенозирующий, окклюзирующий процесс) на стороне, соответствующей очаговому поражению головного мозга
Часто предшествуют транзиторные ишемические атаки
Размер очага поражения может варьировать от малого до обширного
Локализация соответствует бассейну пораженной артерии
Слайд 44

Стеноз ВСА

Стеноз ВСА

Слайд 45

Кардиоэмболический инсульт Возникает вследствие переноса в артериальную систему мозга эмболов из

Кардиоэмболический инсульт
Возникает вследствие переноса в артериальную систему мозга эмболов

из полостей сердца у больных с митральным пороком, протезами митральных клапанов, мерцательной аритмией (фибрилляцией предсердий), кардиомиопатией, незаращением овального отверстия, у перенесших инфаркт миокарда.
Характерны внезапное развитие неврологического дефицита у бодрствующего, активного пациента
Неврологический дефицит максимально выражен в дебюте заболевания
Локализация – преимущественно зона васкуляризации средней мозговой артерии
Инфаркт – чаще средний или большой, корково-подкорковый. Характерно наличие геморрагического компонента (по данным КТ в 10%)
Слайд 46

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт

Слайд 47

Инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии

Инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии

Слайд 48

Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе

Анамнестические указания и КТ-признаки множественного очагового поражения мозга (в том числе

«немые» кортикальные инфаркты) в его различных бассейнах, вне зон смежного кровоснабжения
Наличие кардиальной патологии – источник эмболии
В анамнезе ПНМК
Отсутствие грубого поражения сосуда проксимально по отношению к закупорке интракраниальной артерии. Симптом «исчезающей окклюзии» при динамическом ангиографическом обследовании.
В анамнезе – тромбоэмболии других органов
Слайд 49

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра) Развивается при высоком АД

Лакунарный инсульт (вследствие окклюзии артерий малого калибра)
Развивается при высоком АД
В анамнезе

АГ или сахарный диабет
Начало – чаще интермитирующее, симптоматика нарастает в течение часов или дня. АД повышено, нередко – картина гипертонического криза
Характерна флюктуация симптомов на начальной стадии ИИ
Сознание обычно сохранено или не резко угнетено
Слайд 50

Локализация инфаркта – подкорковые ядра, прилежащее белое вещество, внутренняя капсула, основание

Локализация инфаркта – подкорковые ядра, прилежащее белое вещество, внутренняя капсула, основание

моста мозга
Размер очага – малый, до 1-1,5 см, может не визуализироваться при КТ головного мозга.
Наличие характерных неврологических синдромов (чисто двигательный, чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия и монопарез; изолированный монопарез руки, ноги и др. синдромы),
Отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, а также нарушений высших корковых функций при локализации очага в доминантном полушарии
Течение – часто по типу «малого инсульта»
Слайд 51

Слайд 52

ИИ, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови,

ИИ, связанный с другими, более редкими причинами: неатеросклеротическими васкулопатиями, гиперкоагуляцией крови,

гематологическими заболеваниями, гемодинамическими механизмами развития фокальной ишемии, диссекцией (расслоением стенки сосуда), по типу реологической микроокклюзии
При КТ или МРТ –признаки инфаркта мозга любой локализации и размера
При диагностическом обследовании выявляется одна из перечисленных причин
Слайд 53

Гемодинамический инсульт Обусловлен внезапным или быстрым снижением АД, уменьшением ударного объема

Гемодинамический инсульт
Обусловлен внезапным или быстрым снижением АД, уменьшением ударного объема

сердца, возникновением аритмии при наличии атеросклеротических стенозов (окклюзий) экстра- или интрацеребральных артерий
Характерно внезапное или постепенное развитие неврологического дефицита как у активно действующего пациента, так и у находящегося в покое
Сознание, как правило, сохранено
Локализация очага – зона смежного кровоснабжения, в том числе корковые инфаркты, очаги в перивентрикулярном и белом веществе Размер инфаркта – от малого до большого.
Наличие патологии экстра-и/или интракраниальных артерий: аномалии сосудистой системы мозга (разобщение виллизиева круга, гипоплазии артерий).
Слайд 54

Гемодинамический фактор: снижение АД (физиологическое – во время сна, после приема

Гемодинамический фактор:
снижение АД (физиологическое – во время сна, после приема

пищи, горячей ванны и др., а также ортостатическая, ятрогенная артериальная гипотензия, гиповолемия)
падение минутного объема сердца (уменьшение ударного объема сердца вследствие ишемии миокарда, внезапное значительное урежение или учащение ЧСС).
Слайд 55

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии Обусловлен выраженными гемореологическими нарушениями, нарушениями в

Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии
Обусловлен выраженными гемореологическими нарушениями, нарушениями в

системе гемостаза и фибринолиза — повышением гематокрита, содержания фибриногена, агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови
Обычно имеет место нерезко выраженный неврологический дефицит
Общемозговые симптомы, как правило, минимальны
Отсутствие или минимальная выраженность сосудистого заболевания установленной этиологии (атеросклероз, артериальная гипертония, васкулит, васкулопатия).
Выраженная диссоциация между клинической картиной (умеренный неврологический дефицит, небольшой размер очага) и значительными гемореологическими нарушениями.
Течение заболевания – по типу «малого инсульта»
Слайд 56

Патофизиология ишемического инсульта После прекращения кровоснабжения вследствие окклюзии церебрального сосуда или

Патофизиология ишемического инсульта

После прекращения кровоснабжения вследствие окклюзии церебрального сосуда или гипоперфузии

в течение нескольких минут наступает гибель нейронов в центральной области инфаркта
«Ядерная» зона инфаркта - область мозга с наиболее выраженным снижением кровотока (до 10мл/100г/мин)
Окружающая ее зона, называемая ишемической полутенью, содержит функционально пострадавшую, но пока жизнеспособную мозговую ткань, которая кровоснабжается из коллатеральных сосудов.
Слайд 57

Этот участок мозговой ткани может трансформироваться в инфаркт вследствие вторичного повреждения

Этот участок мозговой ткани может трансформироваться в инфаркт вследствие вторичного повреждения

нейронов, индуцированного патохимическими каскадами, приводящими к развитию цитотоксического и эксайтотоксического эффектов
Зона «ишемической полутени», или пенумбры -скорость кровотока до 20-40мл/100г/мин) - в которой присутствуют лишь функциональные, но не структурные изменения.
Одной из важнейших задач является коррекция зоны полутени (пенумбры),чтобы «оглушенные» не превратились в «мертвые»
Слайд 58

Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока

Формирование инфаркта мозга
на фоне снижения церебрального кровотока

Слайд 59

Клиническая симптоматика поражений артериальных бассейнов Внутренняя сонная артерия Тромбоз и эмболия

Клиническая симптоматика поражений артериальных бассейнов

Внутренняя сонная артерия
Тромбоз и эмболия

вызывают поражение латеральной поверхности полушария ГМ :
контралатеральный брахиоцефальный гемипарез (гемиплегию)
или монопарез руки
Гемианопсию
нарушение зрения или слепоту
При поражении доминантного полушария — афазия, алексия, апраксия
Степень угнетения сознания зависит от величины инфаркта.
Слайд 60

Средняя мозговая артерия вызывают поражение латеральной поверхности полушария ГМ При закупорке

Средняя мозговая артерия
вызывают поражение латеральной поверхности полушария ГМ
При

закупорке в месте отхождения нескольких перфоративной артерий — контралатеральный гемипарез (гемиплегия), гемигипестезия, астереогноз на стороне, противоположной патологическому очагу. Девиация головы и глаз в сторону патологического очага.
При поражении доминантного полушария - афазия, акалькулия, апраксия, агнозия, контралатеральная гомонимная гемианопсия или верхняя квадрантная гемианопсия.
Закупорка одной перфоративной артерии приводит к формированию лакунарного инфаркта (изолированный гемипарез, гемигипостезия, атактический гемипарез)
Степень угнетения сознания зависит от величины инфаркта
Слайд 61

гемипарез (контралатеральная теменная и лобная двигательные области коры) гемигипестезия (контралатеральная соматосенсорная

гемипарез (контралатеральная теменная и лобная двигательные области коры)
гемигипестезия (контралатеральная соматосенсорная область

коры)
моторная афазия (Брока) (моторная речевая область, лобная доля доминантного полушария)
сенсорная афазия (Вернике) (сенсорная речевая область височной доли доминантного полушария)
одностороннее затруднение целенаправленных движений - апраксия (недоминантная теменная доля)
гомонимная гемианопсия (зрительные пути в белом веществе нижней части теменной доли или височной доли)
парез взора с девиацией глаз в сторону поражения (корковый центр произвольного взора в противоположную сторону (лобная доля)
Слайд 62

Слайд 63

Передняя мозговая артерия (медиальная поверхность полушарий ГМ) Поражения проявляются контралатеральным гемипарезом

Передняя мозговая артерия (медиальная поверхность полушарий ГМ)
Поражения проявляются контралатеральным гемипарезом

с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги (передняя центральная извилина лобной доли)
корковая гипестезия ноги, преимущественно стопы и голени (постцентральная извилина теменной доли)
При нерезком парезе руки может вызываться «хватательный» и сосательный рефлексы (насильственное захватывание — симптом Янишевского) (заднемедиальная часть лобной доли);
Слайд 64

Иногда возникают афатические нарушения, обеднение спонтанной речи и психические нарушения —

Иногда возникают афатические нарушения, обеднение спонтанной речи и психические нарушения —

снижение мотивации или расторможенность и возбуждение (лобная психика).
парез взора с девиацией глаз в сторону поражения (корковый центр произвольного взора в противоположную сторону (лобная доля)
недержание мочи (сенсомоторная зона, парацентральная долька)
При двустороннем поражении наблюдаются абулия и акинетический мутизм, а также «лобная» атаксия и апраксия ходьбы
Степень угнетения сознания зависит от величины инфаркта.
Слайд 65

Задняя мозговая артерия Инфаркты затылочной и медиобазальных отделов височной доли Тромбоз

Задняя мозговая артерия
Инфаркты затылочной и медиобазальных отделов височной доли
Тромбоз или

эмболия вызывают контралатеральную гомонимную гемианопсию, фотопсии, зрительные галлюцинации
Закупорка артерии доминантного полушария проявляется амнестической афазией, алексией, аграфией и амнезией
Закупорка артерии субдоминантного полушария — нарушением зрительной ориентировки
Окклюзия проксимального сегмента ЗМА может приводить к развитию инфарктов ствола мозга и таламуса
Повреждение заднемедиальных отделов таламуса приводит к угнетению сознания, парезу взора вверх, контралатеральной гемигипестезии, апатии, акинетическому мутизму и амнезии
Слайд 66

При поражении вентро-латеральной области таламуса возникает синдром Дежерина-Русси — гемианестезия, атаксия,

При поражении вентро-латеральной области таламуса возникает синдром Дежерина-Русси — гемианестезия, атаксия,

гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии на стороне, противоположной патологическому очагу
Поврежцение в области задних отделов и подушки таламуса, а также коленчатых тел проявляется контралатеральной гемианопсией и когнитивными нарушениями
Повреждение латеральной области таламуса вызывает формирование лакунарного инфаркта, проявляющегося только нарушением чувствительности.
Двустороннее поражение приводит к «корковой слепоте»
Слайд 67

Позвоночная артерия Синдром Валенберга-Захарченко Поражение проявляется симптомами повреждения дорсолатерального отдела продолговатого

Позвоночная артерия
Синдром Валенберга-Захарченко
Поражение проявляется симптомами повреждения дорсолатерального отдела продолговатого мозга

и нижней поверхности мозжечка
Возникают головокружение, тошнота, рвота
На стороне очага — болевая и температурная гипестезия на лице, мозжечковая атаксия, синдром Горнера; паралич мышц глотки, гортани и мягкого неба, приводящий к дисфагии, дизартрии и дисфонии
На противоположной стороне — болевая и температурная гемигипестезия
Слайд 68

Основная артерия Тромбоз приводит к повреждению среднего мозга и моста, являясь,

Основная артерия
Тромбоз приводит к повреждению среднего мозга и моста, являясь, таким

образом, одной из наиболее жизнеопасных форм ИИ
При тотальной закупорке артерии возникают выраженное угнетение сознания, тетраплегия, резкое нарушение дыхания и кровообращения, экстензорные судороги, часто быстро наступает смерть
При тромбозе отдельных ветвей основной артерии развивается альтернирующие синдром: синдром Мийяра—Гюблера (парез мимических мышц на стороне патологического очага, гемиплегия на противоположной стороне); синдром Фовилля (периферический парез мимических мышц и наружной прямой мышцы глаза на стороне очага; гемиплегия на противоположной стороне); синдром Вебера (паралич мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на стороне очага и гемиплегия на противоположной стороне); синдром Бенедикта (гемиатаксия или атетоидные движения в конечностях); синдром Клода (интенционный гемитремор, гемиатаксия на фоне мышечной атонии); синдром Парино (паралич взора вверх, нарушение конвергенции, частичный двусторонний птоз век)
Закупорка одной мелкой парамедиальной артерии может приводить к развитию лакунарного инфаркта
Слайд 69

Слайд 70

Кровоизлияние в головной мозг нетравматическое (спонтанное) это повреждение паренхимы головного мозга

Кровоизлияние в головной мозг нетравматическое (спонтанное)
это повреждение паренхимы головного

мозга излившийся кровью вследствие разрыва внутримозговой артерии, приводящее к компрессии и смещению супра- и субтенториальных структур.
Этиология:
Артериальная гипертензия
Мальформации артериальной системы мозга — аневризмы, ангиомы, артериовенозные мальформации
Коагулопатии
Ангииты, чаще вследствие злоупотребления наркотиками и хронического алкоголизма
Передозировка антикоагулянтов
Кровоизлияние в опухоль
Геморрагическая трансформация инфаркта
Слайд 71

Артерио-венозная мальформация

Артерио-венозная мальформация

Слайд 72

Аневризма

Аневризма

Слайд 73

Слайд 74

Слайд 75

Распространенность 0,6 на 1000 жителей в год (Россия, 2000 г.) Клиническая

Распространенность 0,6 на 1000 жителей в год (Россия, 2000 г.)
Клиническая

картина
Внезапная или быстрая утрата сознания и появление резко выраженной очаговой симптоматики
При кровоизлиянии в область базальных ганглиев выявляется типичная поза: поворот головы и глаз в сторону патологического очага и контралатеральный гемипарез (гемиплегкя)
Повышение АД
Нарушение дыхания
Рвота
При наиболее тяжело протекающих КМ менингеальные симптомы могут отсутствовать
В 5—6% случаев эпилептические припадки
При кровоизлиянии в ствол быстро наступает смерть
Слайд 76

Достоверная диагностика на основании клинических признаков невозможна Дифференциация «ишемия — геморрагия»

Достоверная диагностика на основании клинических признаков невозможна
Дифференциация «ишемия — геморрагия» ошибочна

в 18—20% случаев
КТ считается «золотым стандартом» диагностики. Позволяет дифференцировать КМ от других очаговых поражений мозга
При КМ очаги (зоны) пониженной плотности (гиподенсивности) и признаки смещения супратенториалых структур обнаруживаются обычно спустя б ч после развития КМ
Гиподенсивность обусловлена постепенным формированием кровяного сгустка
Результаты КТ дают возможность определять локализацию и объем гематомы, диагностировать прорыв крови в желудочковую систему мозга, что необходимо для решения вопроса о показаниях к нейрохирургическим вмешательствам. Недостаток КТ — невозможность четко визуализировать состояние субтенториальных структур мозга
Слайд 77

Кровоизлияние в мозг

Кровоизлияние в мозг

Слайд 78

Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома)

Кровоизлияние в мозг (внутримозговая гематома)

Слайд 79

МРТ в острой стадии КМ менее информативна, чем КТ. Очаги (зоны)

МРТ в острой стадии КМ менее информативна, чем КТ. Очаги (зоны)

пониженной плотности (гиподенсивности) как в супратенториальных, так и в субтенториальных структурах обнаруживаются обычно в режиме Т2 лишь спустя 10—12 ч после развития КМ
МРТ нельзя производить пациентам с металлическими зубными протезами, клипсами на сосудах и водителями сердечного ритма.
Дигитальная субтракционная ангиография позволяет выявить источник кровоизлияния, локализацию и размеры гематомы.
Слайд 80

Субарахноидальное кровоизлияние — это синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство

Субарахноидальное кровоизлияние — это синдром, обусловленный проникновением крови в субарахноидальное пространство

и последующим развитием рефлекторного ангиоспазма, приводящего к формированию ишемических очагов.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ - 0,15 на 1000 жителей в год (Россия, 2002 г.).
Слайд 81

Субарахноидальное кровоизлияние. Кровь в базальных цистернах, желудочках

Субарахноидальное кровоизлияние. Кровь в базальных цистернах, желудочках

Слайд 82

В 70—75% случаев — аневризматические СК — разрыв артериальных (артериовенозных) аневризм,

В 70—75% случаев — аневризматические СК — разрыв артериальных (артериовенозных) аневризм,


В 15—20% случаев — нетравматические СК вследствие артериита или микотического повреждения стенки артерии.
В 5—15% случаев в результате детального допплерографического и ангиографического исследования причину СК установить не удается
Слайд 83

Клиническая картина Внезапно возникающая резчайшая головная боль, иногда иррадиирующая в область

Клиническая картина

Внезапно возникающая резчайшая головная боль, иногда иррадиирующая в область позвоночника.


Менингеальные симптомы выявляются спустя 3—5 ч после развития СК. Они могут отсутствовать при наиболее тяжело протекающих формах СК (кома), у больных старше 60 лет, при преимущественном проникновении крови в спинномозговой сегмент субарахноидального пространства
Угнетение сознания нерезкое и часто кратковременное
Рвота, подъем Ад, субфебрилитет
Очаговые симптомы представлены, как правило, нарушениями функций черепных нервов (чаще III, IV, VI пары).
Нарушения моторики и чувствительности не характерны
Эпилептические припадки (в 5—6% случаев)
Кровоизлияния в сетчатку.
Слайд 84

Субарахноидальное кровооизлияние

Субарахноидальное кровооизлияние

Слайд 85

Кровь в четвертом желудочке мозга

Кровь в четвертом желудочке мозга

Слайд 86

Артерио-венозная мальформация

Артерио-венозная мальформация

Слайд 87

Слайд 88

Осложнения САК Повторное кровотечение у 15—20% неоперированных больных возникает в первые

Осложнения САК

Повторное кровотечение у 15—20% неоперированных больных возникает в первые З

сут, а в течение последующего месяца — у 40%.
Летальность вследствие первого САК — 25—30%, вследствие повторного — 60—70%, вследствие 3-го и последующих — 80—100%.
Слайд 89

Ангиоспазм, приводящий к отсроченной ишемии в дистальном сегменте бассейна поврежденной артерии,

Ангиоспазм, приводящий к отсроченной ишемии в дистальном сегменте бассейна поврежденной артерии,

обусловлен сокращением гладкомышечных клеток артерий головного мозга в ответ на воздействие спазмогенных субстратов СМЖ, пролиферацией фибробластов в средней оболочке артерий, иммунной реакцией в ответ на повреждение гладкомышечного слоя артерий и эндотелия, механической компрессией сосудов периартериальными сгустками крови
Ангиоспазм развивается у 60—70% больных на 2—12-й день и проявляется клинически ухудшением состояния и усугублением неврологических нарушений вследствие формирования инфаркта мозга
Летальность вследствие ангиоспазма достигает 20—25%; резкая остаточная инвалидность — 10—15%.
Слайд 90

Острая обструктивная гидроцефалия у неоперироаанньих больных развивается вследствие проникновения сгустков крови

Острая обструктивная гидроцефалия у неоперироаанньих больных развивается вследствие проникновения сгустков крови

в желудочковую систему и тампонады ликворосодержащих пространств.
Сопровождается ухудшением состояния в 20—25% случаев.
Эпилептические припадки развиваются у 8—10% больных, особенно в первые дни после возникновения САК.
Слайд 91

Диагностика САК КТ : обнаружение излившейся крови в 1-е сутки в

Диагностика САК

КТ :
обнаружение излившейся крови в 1-е сутки в 90—95% случаев,

а в более поздние сроки — в 60—80%.
Визуализация наличия крови в базальных цистернах, латеральной борозде, на конвекситальной поверхности, в межполушарной щели. Возможно обнаружение прорыва крови в желудочковую систему (гемотампонада желудочков), а также субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияний.
Визуализация на 2—3-и сутки постепенно формирующейся зоны ишемии вследствие спазма поврежденной артерии
Дифференциация САК от кровоизлияния в опухоль.
Исследование СМЖ приходится проводить при невозможности проведения КТ или неубедительных результатах КТ, а также при подозрении на менингит.
В первые 24—36 ч — примесь свежей крови;
позднее — ксантохромия.
Слайд 92

Транскраниальная ультразвуковая допплерография начиная со 2-З-х суток выявляет ангиоспазм в бассейне

Транскраниальная ультразвуковая допплерография начиная со 2-З-х суток выявляет ангиоспазм в бассейне

поврежденной артерии.
Селективная интраартериальная ангиография - визуализация всей артериальной системы головного мозга: обнаружение разорвавшейся аневризмы в ближайшие 24—36 ч. Позднее это становится затруднительным вследствие развития ангиоспазма; обнаружение множественных бессимптомных (неразорвавшихся) аневризм (в 15—20% случаев).
Слайд 93

Хроническая субдуральная гематома слева

Хроническая субдуральная гематома слева

Слайд 94

Клиническая дифференциальная диагностика ОНМК Для ишемического инсульта характерны: Предшествующие ТИА или

Клиническая дифференциальная диагностика ОНМК
Для ишемического инсульта характерны:
Предшествующие ТИА или транзиторная

монокулярная слепота;
Выявленный раннее атеросклеротический процесс в сосудах сердца (кардиосклероз), магистральных артерий головы (МАГ), облитерирующий атеросклероз;
Патология сердца (мерцательная аритмия, искусственный клапан, ревматизм, инф. эндокардит, о. инфаркт миокарда и др.);
Развитие во время сна, после приема горячей ванны, во время приступа мерцательной аритмии, на фоне инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
Постепенное развитие неврологической симптоматики в ряде случаев ее мерцание, т.е. нарастание, уменьшение и вновь нарастание клинических симптомов;
Возраст старше 50 лет;
Чаще возникает ночью или утром после сна, на фоне нормальных цифр АД
Превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой.
Слайд 95

Для кровоизлияния в мозг характерны: Длительно существующая артериальная гипертония, нередко с

Для кровоизлияния в мозг характерны:
Длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым

течением;
Развитие инсульта во время эмоциональных или физических перенапряжений;
Высокое АД в первые минуты-часы после начала инсульта;
Возраст больных не является опредеяющим моментом, однако, более характерен молодой возраст;
Выраженная общемозговая симптоматика;
Характерный внешний вид больного;
Редкость ПНМК в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
Бурное развитие неврологической, общемозговой симптоматики, нередко через несколько минут развитие комы. Особенно это характерно для кровоизлияния в ствол мозга, мозжечок, хотя изредка наблюдается и при обширных инфарктах в связи с закупоркой основной артерии с характерными симптомами;
В анамнезе гипертоническая болезнь
Слайд 96

Для субарахноидального кровоизлияния характерны: Относительно молодой возраст больных (чаще до 50

Для субарахноидального кровоизлияния характерны:
Относительно молодой возраст больных (чаще до 50 лет);
Начало

заболевания внезапное, среди полного здоровья, во время активной, особенно физической деятельности;
Первоначальными симптомами является сильнейшая головная боль, часто описываемая больными как «непереносимая», с возможной потерей сознания;
Часто развитие психомоторного возбуждения, подъем АД, в последующем гипертермии;
Наличие выраженного менингеального синдрома, нередко при отсутствии очаговой симптоматики
В 100% наличие крови в ликворе
Слайд 97

Фильм инсульт

Фильм инсульт

Слайд 98

Слайд 99

Недифференцированная базисная терапия ОНМК Поддержания оптимального уровня оксигенации, АД Мониторинг и

Недифференцированная базисная терапия ОНМК

Поддержания оптимального уровня оксигенации, АД
Мониторинг и коррекция сердечной

деятельности
Постоянный контроль основных параметров гомеостаза
Снижение повышенного внутричерепного давления
Купирование судорожного синдрома
Купирование вегетативных гиперреакций, психомоторного возбуждения
Купирование болевого синдрома
Слайд 100

Отек мозга Возвышенное положение головы – 300 Гипервентиляция (снижение РаСО2 до

Отек мозга

Возвышенное положение головы – 300
Гипервентиляция (снижение РаСО2 до уровня

26-27 мм рт. ст) является наиболее быстрым и эффективным методом снижения внутричерепного давления, но ее действие эффективно в течение 2-3 часов.
Осмотические диуретики – маннитол в/в в первоначальной дозе 1,0 г/кг массы тела в течение 20-25 минут, а затем в дозе 0,25г/кг каждые 4-5 часов с той же скоростью в зависимости от клинической ситуации и с учетом осмолярности плазмы.
Введение маннитола в данном режиме может продолжаться не более более 3-4 суток.
Глицерин 10%, 20%- 0,5-1 г/кг в/в или перорально 1-1,5 г/кг каждые 6 часов.
Слайд 101

Исключение эпиприступов, кашля, двигательного возбуждения, боли Медикаментозная терапия не должна быть

Исключение эпиприступов, кашля, двигательного возбуждения, боли
Медикаментозная терапия не должна быть профилактической

или плановой!
Гиперосмоляльные средства - 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - используют для лечения повышенного ВЧД.
Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы и 10% раствор альбумина) не использовать
Кортикостероиды, равно как и барбитураты, не доказали свою эффективность в качестве средств лечения отека мозга при инсультах, хотя цитопротективное действие первых продолжает обсуждаться.
Причиной летальных исходов при ОНМК в 80% случаев является дислокационный синдром в результате отека мозга
Слайд 102

Применение противоотечной терапии не оказывает должного эффекта при острой окклюзионной гидроцефалии,

Применение противоотечной терапии не оказывает должного эффекта при острой окклюзионной гидроцефалии,

без неотложного хирургического лечения это состояние является фатальным.
Оптимальными методами лечения являются:
- дренаж боковых желудочков;
- удаление гематомы при геморрагическом инсульте;
- декомпрессия задней черепной ямки или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Все они, по сути своей, - жизнесберегающие операции
Слайд 103

Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте 1) восстановление кровотока в

Общие принципы патогенетического лечения при ишемическом инсульте

1) восстановление кровотока в зоне

ишемии (рециркуляция, реперфузия),
2) поддержание метаболизма мозговой ткани и защиту ее от структурных повреждений (нейропротекция).
Основные методы рециркуляции
1.    Восстановление и поддержание системной гемодинамики.
2.    Медикаментозный тромболизис (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена- альтеплаза (АКТИЛИЗЕ) .
3. Гемангиокоррекция - нормализация реологических свойств крови – Нt - 30–35%, антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы,
4.  Хирургические методы рециркуляции: наложение экстраинтракраниального микроанастомоза, тромбэктомия, реконструктивные операции на артериях.
Слайд 104

3.Специфическая терапия ИИ 3.1. Реперфузионная терапия должна быть ранней (3-6 часов

3.Специфическая терапия ИИ

3.1. Реперфузионная терапия должна быть ранней (3-6 часов

) и кратковременной
тромболизис ( хирург. удаление тромба, алтеплаза в первые 3 часа 0,9 мг на кг массы тела максимально 90 мг)
антиагреганты (аспирин в сут дозе 100-300 мг, пентоксифилин,
у молодых с гиперкинетическим типом кровообращения- пропранолол;
у пожилых –ангинин, продектин, пармидин)
антикоагулянты (гепарин 10 000 ЕД 4-6 разв день, НМГ- клексан, фраксипарин 0,5 мг на кг каждые 12 часов)
Слайд 105

3.Специфическая терапия ИИ 3.2.Нейропротекция магния сульфат 5% 10 мл в/в (позволяет

3.Специфическая терапия ИИ

3.2.Нейропротекция
магния сульфат 5% 10 мл в/в (позволяет расширить

временное окно для тромболизисной терапии),
глицин 0,1 г до 10 таб - начиная с первых часов в течении 5 дней (снижает уменьшение объема инфаркта мозга)
семакс 1% по 3 капли в каждый носовой проход 4-6 раз в сутки в течении 10 дней
мексидол 400 мг 8 мл в/ в капельно в натрия хлорида два раза в сутки в течении первых 15 дней 200 мг внутримышечно последующие 10-15 дней, затем табл.
церебролизин -10 мл в/в 10 дней, затем 5 мл в/в 20 дней. Эффект последействия сохраняется 6 мес. – курс 2 раза в год
Слайд 106

При тяжелом инсульте с выраженной гиперреактивностью в первые трое суток не

При тяжелом инсульте с выраженной гиперреактивностью в первые трое суток не

использовать препараты истощающего метаболического действия: пирацетам, ноотропил, пикамилон.
Первичная нейропротекция направлена на прерывание этапов патогенетического ишемического каскада.
блокаторы NMDA рецепторов – ионы магния (магний сульфат не только безопасен, но достоверно увеличивает долю больных с хорошим восстановлением)
естественным активатором тормозной нейротрансмиттерной системы глицин 1-2 г в сутки (20 мг/кг)
Слайд 107

Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, может быть

Вторичная нейропротекция направлена на уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии, может быть

начата спустя 3-6 часов, но не менее 7 дней
Антигипоксанты (мексидол, эмоксипин, милдронат, актовегин0
Нейромодуляторы с нейротрофическим действием: церебролизин; цераксон
- Предыдущая
Регуляция этнического поведения
Следующая -
Потребление, сбережение, инвестиции

Похожие презентации

Операция Насса
Вирусы – возбудители гриппа, парагриппа, ОРВИ, паротита и кори
Роль медицинской сестры по уходу за пациентами в послеоперационном периоде в хирургическом отделении больницы
Естественная резистентность
Сестринская помощь пациентам с травмами головного мозга
Болезнь Шегрена
Современный взгляд на лимфопролиферативные заболевания
Клинические протоколы лечения полного отсутствия зубов с применением имплантатов. Элементы фиксации протезов на имплантатах
Внутренние повреждения и заболевания коленного сустава
Коклюш
Когда и чем нанолекарства лучше традиционных
Комплекс упражнений для развития силы мышц спины
Социальная психология
Пневмонія у дітей
Инфекционно-воспалительная заболеваемость в акушерстве
Транспортировка больных и пострадавших в машине скорой помощи
Лечебный наркоз в терапевтической практике
Профилактика ревматоидного артрита. Восстановительный период после ревматоидного артрита
Сибирская язва. Сибиреязвенные бациллы (род Bacillus)
Шигельоз. Амебіаз
Шовный материал в хирургии
Стерильные лекарственные формы, изготавливаемые в условиях аптеки и промышленного производства
Виды и принципы организации ЛПУ. Организация работы лечебных учреждений. Тема 1
Лекарственные растения содержащие лигнаны и ксантоны
Особенности общения родителей и детей в эпоху Интернета
Злоякісні лімфоми
Плавание и его воздействие на развитие системы опорно - двигательного аппарата
Иммунная система и заболевания, связанные с ее дисфункцией (Лекция 9)
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть