Хроническая обструктивная болезнь легких: ведение пациентов на амбулаторном этапе

Август 19, 2022

Главная
Медицина
Хроническая обструктивная болезнь легких: ведение пациентов на амбулаторном этапе

Содержание

2. 1990 2020 Ишемическая болезнь сердца Сердечно-сосудистые заболевания Инфекции нижних дыхательных путей Расстройства пищеварения Перинатальная патология ХОБЛ
3. Из всех пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией : 20,5-25,7% составляют больные с ХОБЛ. Причем, у этих
4. Бронхиальная обструкция - клинический симптомокомплекс, ведущим признаком которого является экспираторная одышка вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки
5. Заболевания, протекающие с бронхоспазмом: Бронхиальная астма ХОБЛ Бронхит ГЭРБ Бронхопульмональный аспергиллез Карциноидные опухоли Гельминтозы
6. Синдром бронхиальной обструкции проявляется следующими симптомами: Экспираторной одышкой Кашлем Ослабленным голосовым дрожанием, коробочным перкуторным звуком, ослабленным
7. Механизмы бронхообструкции Активация мускариновых холинорецепторов (М-ХР) – повышение секреции бронхиальной слизи. Эмфизема и перибронхиальный фиброз. Воспалительный
8. Хронический бронхит хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающимся не менее 3 месяцев в
9. Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок
10. Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после спокойного выдоха. Легочная гипертензия –
11. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является
13. Факторы риска ХОБЛ
14. При оценке статуса курения необходимо рассчитывать индекс курящего (ИКЧ) ИКЧ = число выкуренных сигарет (сутки) x
15. Морфологические изменения бронхов при ХОБЛ
16. Болезнь мелких бронхов Воспаление бронхов Ремоделирование бронхов Закупорка просвета бронхов Увеличение сопротивления дыхательных путей Деструкция паренхимы
17. Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ
18. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРИНФЛЯЦИЯ Воздушная ловушка, развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги
19. Функционально проявляется повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей емкости легких (ОЕЛ)) и снижение
20. ПОСЛЕДСТВИЯ ЛГИ
21. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ГИПОКСИЯ СПАЗМ МЕЛКИХ АРТЕРИЙ ЛЕГКИХ ГИПЕРПЛАЗИЯ ИНТИМЫ ГИПЕРТРОФИЯ/ГИПЕРПЛАЗИЯ ГМК ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
22. СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОСПАЛЕНИЕ КАХЕКСИЯ ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ОСТЕОПОРОЗ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЕ СОБЫТИЯ АНЕМИЯ
23. КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ 10 Хроническая обструктивная болезнь легких (J44): J44.0 – Хроническая обструктивная болезнь легких с
24. СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ
28. Шкала САТ (COPD Assessement Test) более широко оценивает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациентов
29. При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по
30. ДИАГНОЗ ХОБЛ «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: степени тяжести (I – IV) нарушения
31. ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с невыраженными клиническими симптомами, с редкими обострениями,
32. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604 Фенотип ХОБЛ – характерная черта или комбинация
33. Фенотипы ХОБЛ Эмфизематозный; Бронхитический; Комбинированный вариант; Сочетание астмы и ХОБЛ; ХОБЛ с частыми обострениями; ХОБЛ с
35. ДИАГНОСТИКА ХОБЛ Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с Одышкой Хроническим кашлем или выделением мокроты
36. Перкуссия грудной клетки и аускультация легких При перкуссии: коробочный перкуторный звук; нижние границы легких опущены в
39. Дополнительные методы исследования Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со сниженной ФЖЕЛ – определять общую
41. Противопоказания к спирометрии Абсолютных противопоказаний не имеет, но маневр форсированного выдоха следует выполнять с осторожностью: У
42. Диагностика ХОБЛ Золотым стандартом диагностики признана СПГ Основные оцениваемые параметры ФЖЕЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ Для ХОБЛ характерно
43. ОЦЕНКА ФИЗИКАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ОДЫШКЕ
45. Причины снижения ФЖЕЛ: 1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при которых уменьшается растяжимость легочной
46. 3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться в полной мере, если движения
47. Бронходилатационный тест (для исследования обратимости обструкции) Подготовка тест должен выполняться, когда пациент клинически стабилен и не
48. Бронходилатационный тест КДБА (сальбутамол 2—4 дозы = 200—400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15—30 минут;
49. Бронходилатационный тест не позволяет дифференцировать БА и ХОБЛ, так как при этих заболеваниях могут встречаться больные
50. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Значительное нарастание интенсивности симптомов, например внезапно развившаяся тяжелая одышка. Тяжелое течение ХОБЛ. Появление
51. Диагностическая неопределенность. Старческий возраст. Неэффективное лечение на дому. Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.
52. Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения
53. Критерии направления на экстренную госпитализацию
54. Цели лечения ХОБЛ профилактика прогрессирования болезни смягчение симптоматики повышение толерантности к физической нагрузке улучшение качества жизни
55. Немедикаментозное лечение Побуждение к отказу от курения и физической активности Обучение технике ингаляции и основам самоконтроля
56. Легочная реабилитация Это комплексная программа мероприятий, включающая физические тренировки, образовательные и психоэмоциональные программы
57. ПРОЦЕДУРЫ
58. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И УСТРОЙСТВА
59. ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ
62. Антихолинергические препараты Короткодействующие: ипратропиума бромид (атровент, ДАИ, 20 мкг/доза; атровент, раствор для ингаляций, 0,025%, 20 мл
63. Длительнодействующие: - тиотропиума бромид (Спирива, ПИ, 18 мкг/доза; Спирива-респимат 2,5 мкг/доза) аклидиния бромид (Бретарис Дженуэйр, ПИ,
64. Антихолинергические препараты Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом, что позволяет применять их у пожилых больных
65. Антихолинергические препараты Улучшение показателей бронхиальной проходимости, регресс респираторной симптоматики, улучшение качества жизни больного, снижение частоты обострений
66. β2 агонисты Селективные короткого действия сальбутамол (вентолин, вольмакс, ДАИ, 100 мкг/доза) тербуталин (бриканил; ДАИ, ПИ) фенотерол
67. Селективные длительного действия сальметерол (серевент; ДАИ, 25 или 50 мкг/доза) формотерол (форадил; ДАИ, 12 мкг/доза) индакатерол
68. β2 агонисты Бронхолитическое действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток. Вследствие увеличения концентрации АМФ
69. Комбинированные препараты (ДДАХП+КДБА) Беродуал (ипратропий 20 мкг + фенотерол 50 мкг) Терапия сопровождается улучшением бронхиальной проходимости
70. Комбинированные препараты (ДДАХП+ДДБА) Формотерол/Аклидиний (Дуаклир Дженуэйр, ДПИ, 12/400 мкг) – 12 часов Формотерол/Гликопирроний (9,6/14,4 мкг) –
71. Вилантерол/Умеклидиний (Аноро Эллипта, ДПИ, 25/62,5 мкг) – 24 часа Олодатерол/Тиотропий (Спиолто респимат, АИ, 2,5/2,5 мкг) –
72. Теофиллины Препараты короткого действия эуфиллин Препараты пролонгированного действия теопек, таблетки по 0,1; 0,2; 0,3 теостат, таблетки
73. Теофиллины Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и АХП. Ряд дополнительных эффектов: уменьшение системной легочной гипертензии,
74. Ингаляционные ГКС Беклометазона дипропионат бекотид 50 мкг беклофорте 250 мкг альдецин 50 мкг беклазон 50,100 и
75. Ингаляционные ГКС Флютиказона пропионат фликсотид 50, 125 и 250 мкг Будесонид пульмикорт 200 мкг бенакорт 200
76. Ингаляционные ГКС Регулярная терапия иГКС показана больным с симптомами ХОБЛ приОФВ1 Т.к. природа воспаления при ХОБЛ
77. ИГКС+ДДБА Зенхейл: мометазона фуроат/формотерол 50 мкг +5 мкг; 100 мкг +5 мкг; 200 мкг + 5
78. ИГКС+ДДБА Фостер: беклометазон/ формотерол, ДАИ, 100 мкг + 6 мкг Релвар Эллипта: флутиказон/ вилантерол, ДПИ, 100
79. ИГКС+ДДБА+ДДАХ ТРЕЛЕДЖИ ЭЛЛИПТА: Вилантерол + Умеклидиния бромид + Флутиказона фуроат 1 р/сутки: 92/55/22 мкг – ДАИ
80. Системные ГКС при ХОБЛ только в период обострения! препараты назначают ВСЕМ госпитализированным длительность лечения не должна
81. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 Рофлумиласт: таблетки 500 мг (24 часа) Подавление воспаления путем блокирования распада внутриклеточной цАМФ. Позволяет
91. Обострение хронического заболевания Обострение ХОБЛ – это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за
92. Классификация тяжести обострений ХОБЛ
94. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
95. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
96. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
97. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА
98. Признаки тяжелого обострения ХОБЛ Цианоз Тахипноэ Тахикардия Тремор Повышение работы дыхательной мускулатуры Падение Pa O2 до
99. Критерии направления на экстренную госпитализацию
100. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ Предпочтительными бронхолитиками обычно являются ингаляционные КДБА в комбинации с КДАХП или без них.
102. Лечение обострения ХОБЛ При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1
103. Антибактериальная терапия Рекомендуется: пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности
106. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ Тяжелое усиление одышки, которое приводит к значительному ограничению физической активности, значительное падение
107. Оксигенотерапия Кратковременная (при обострении ХОБЛ) и длительная (при крайне тяжелом течении ХОБЛ, постоянно или ситуационно) При
108. Хирургическое лечение Буллэктомия, операции по уменьшению легочного объема и трансплантация легких. Показанием для буллэктомии при ХОБЛ
109. Диспансерное наблюдение Согласно Приказу Минздрава России от 29 марта 2019 г. № 173н «Об утверждении порядка
112. При ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 ст. тяжести (невыраженные симптомы, редкие обострения) периодичность осмотров врачом терапевтом
113. При ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 ст тяжести (выраженные симптомы, частые обострения) периодичность осмотров врачом терапевтом
114. Обследования и консультации специалистов
115. Обследования и консультации специалистов
116. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДН Уменьшение числа случаев и количества дней ВН граждан, находящихся под ДН Уменьшение числа госпитализаций
117. 4. Снижение показателей предотвратимой смертности, в т. ч. смертности вне МО, граждан, находящихся под ДН 5.
118. Экспертиза трудоспособности учитывается клиническая форма, стадия заболевания (степень тяжести течения), выраженность активности воспалительного процесса и обструкции,
119. ПОКАЗАНИЯ К ВЫДАЧЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ обострение ХОБЛ, возникновение или усиление ДН до 2-3 степени, обструкции до
121. РЕАБИЛИТАЦИЯ При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в программу физические тренировки (занятия
122. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Устранение факторов риска развития ХОБЛ; Уменьшение общего воздействия табачного дыма, профессиональной пыли и химикатов,
123. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Устранение действия факторов риска развития обострения (курение, воздействие профессиональных поллютантов и химикатов, загрязнение воздуха
124. Показания для направления в бюро МСЭ: повторные, длительные обострения, резистентные к проводимой терапии, развитие тяжелых, необратимых
126. Скачать презентацию

Слайд 2

1990
2020
Ишемическая болезнь сердца
Сердечно-сосудистые заболевания
Инфекции нижних дыхательных путей
Расстройства пищеварения
Перинатальная патология
ХОБЛ
Туберкулез
Корь
Дорожно-транспортные

происшествия
Рак легких

Ишемическая болезнь сердца
Сердечно-сосудистые заболевания
ХОБЛ
Инфекции нижних дыхательных путей
Рак легких
Дорожно-транспортные происшествия
Туберкулез
Рак желудка
ВИЧ
Суицид

Murray CJL.,Lopez A. D. Lancet 1997; 349 (9063): 1436-42
Lopez A. D. et al. Eur Respir J 2006:27(2):397-412
По материалам руководства GOLD; адаптировано (Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ), 2007. См. http://www.goldcopd.com

SYM 105 – 03 - 10

Согласно прогнозам, к 2020 году ХОБЛ окажется на третьем месте среди наиболее значимых причин летальных исходов

Слайд 3

Из всех пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией :
20,5-25,7% составляют больные

с ХОБЛ.
Причем, у этих пациентов смертность в 30-дневный срок наступает примерно в 9,6% случаев.

Слайд 4

Бронхиальная обструкция - клинический симптомокомплекс,
ведущим признаком которого является экспираторная одышка

вследствие бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и фиброза.

Слайд 5

Заболевания, протекающие с бронхоспазмом:
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхит
ГЭРБ
Бронхопульмональный аспергиллез
Карциноидные опухоли
Гельминтозы

Слайд 6

Синдром бронхиальной обструкции проявляется следующими симптомами:
Экспираторной одышкой
Кашлем
Ослабленным голосовым дрожанием, коробочным

перкуторным звуком, ослабленным везикулярным дыханием с удлиненным выдохом
Сухими свистящими хрипами
Участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, особенно при выдохе;
Ортопноэ
Диффузный или (реже) акроцианоз

Слайд 7

Механизмы бронхообструкции
Активация мускариновых холинорецепторов (М-ХР) – повышение секреции бронхиальной слизи.
Эмфизема

и перибронхиальный фиброз.
Воспалительный отек, гиперсекреция слизи.
Нарушение мукоцилиарного транспорта, отек слизистой бронхов, наличие мокроты в просвете воздухоносных путей.

Слайд 8

Хронический бронхит
хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающимся не

менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд, при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Слайд 9

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных

бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом.

Слайд 10

Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после

спокойного выдоха.
Легочная гипертензия – клинический синдром, характеризующийся повышением среднего давления в легочной артерии более 25 мм рт. ст.

Слайд 11

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое

обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов.

Слайд 12

Слайд 13

Факторы риска ХОБЛ

Слайд 14

При оценке статуса курения необходимо рассчитывать индекс курящего (ИКЧ)
ИКЧ

= число выкуренных сигарет (сутки) x стаж курения (годы) / 20
ИКЧ более 10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ, более 25 (пачка/лет) – характеризует злостного курильщика

Слайд 15

Морфологические изменения бронхов при ХОБЛ

Слайд 16

Болезнь мелких бронхов
Воспаление бронхов
Ремоделирование бронхов
Закупорка просвета бронхов
Увеличение сопротивления дыхательных путей
Деструкция паренхимы
Потеря

альвеолярных прикреплений
Уменьшение эластической тяги

Ограничение скорости воздушного потока
и легочная гиперинфляция

Слайд 17

Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ

Слайд 18

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРИНФЛЯЦИЯ
Воздушная ловушка, развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха

вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ).

Слайд 19

Функционально проявляется
повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей

емкости легких (ОЕЛ)) и снижение емкости вдоха.

Слайд 20

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛГИ

Слайд 21

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ГИПОКСИЯ
СПАЗМ МЕЛКИХ АРТЕРИЙ ЛЕГКИХ
ГИПЕРПЛАЗИЯ ИНТИМЫ
ГИПЕРТРОФИЯ/ГИПЕРПЛАЗИЯ ГМК
ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ)

Слайд 22

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ВОСПАЛЕНИЕ
КАХЕКСИЯ
ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
ОСТЕОПОРОЗ
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЕ

СОБЫТИЯ
АНЕМИЯ

Слайд 23

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ 10
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 – Хроническая

обструктивная болезнь легких с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 – Хроническая обструктивная болезнь легких с обострением неуточненная
J44.8 – Другая уточненная хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический бронхит: астматический (обструктивный) БДУ, эмфизематозный БДУ, обструктивный БДУ
J44.9 – Хроническая обструктивная болезнь легких неуточненная

Слайд 24

СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ

Слайд 25

Слайд 26

Слайд 27

Слайд 28

Шкала САТ (COPD Assessement Test) более широко оценивает влияние ХОБЛ на

повседневную жизнь и самочувствие пациентов

Слайд 29

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с

ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе.
При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.

Слайд 30

ДИАГНОЗ ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
степени тяжести (I

– IV) нарушения бронхиальной проходимости;
выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
сопутствующих заболеваний.

Слайд 31

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с невыраженными клиническими

симптомами, с редкими обострениями, эмфизематозный фенотип. Хроническая дыхательная недостаточность 1 степени
ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости тяжелой степени, с выраженными клиническими симптомами, с частыми обострениями, бронхитический фенотип, обострение средней степени тяжести. Хроническая дыхательная недостаточность 2 степени

Слайд 32

Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604
Фенотип ХОБЛ –

характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть)

Слайд 33

Фенотипы ХОБЛ
Эмфизематозный;
Бронхитический;
Комбинированный вариант;
Сочетание астмы и ХОБЛ;
ХОБЛ с частыми обострениями;
ХОБЛ с системными

проявлениями;
ХОБЛ с быстропрогрессирующим течением;
Буллезная болезнь;
Дефицит α1-антитрипсина;
Раннее начало ХОБЛ;
ХОБЛ у женщин;
ХОБЛ у продолжающих курить.

Слайд 34

Слайд 35

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с
Одышкой
Хроническим кашлем или

выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе
Диагноз должен быть подтверждён с помощью спирометрии
Постбронходилатационный показатель ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70 потверждает наличие персистирующего ограничения скорости воздушного потока, следовательно ХОБЛ

Слайд 36

Перкуссия грудной клетки и аускультация легких
При перкуссии: коробочный перкуторный звук;
нижние границы

легких опущены в среднем на одно ребро;
Аускультация легких: сухие, свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе, у больных с эмфиземой легких – ослабленное везикулярное дыхание.

Слайд 37

Слайд 38

Слайд 39

Дополнительные методы исследования
Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со сниженной

ФЖЕЛ – определять общую ёмкость легких – бодиплетизмография;
При SpO2 ≤92% - анализ газов артериальной крови;
Пациентам с ХОБЛ моложе 45 лет и при быстром прогрессировании ХОБЛ – определение уровня α1-антитрипсина в крови;
Оценка аллергологического статуса – при отягощенном по атопии анамнезе

Слайд 40

Слайд 41

Противопоказания к спирометрии
Абсолютных противопоказаний не имеет, но маневр форсированного выдоха следует

выполнять с осторожностью:
У больных с развившимся пневмотороксом и в течение двух недель после его разрешения
В первые 2 недели после развития инфаркта миокарда, после офтальмологических и полостных операций
При выраженном продолжающемся кровохарканье
При тяжелой бронхиальной астме

Слайд 42

Диагностика ХОБЛ
Золотым стандартом диагностики признана СПГ
Основные оцениваемые параметры
ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ФЖЕЛ
Для ХОБЛ характерно падение

постбронходилататорного ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должного и ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%

Слайд 43

ОЦЕНКА ФИЗИКАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ОДЫШКЕ

Слайд 44

Слайд 45

Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при

которых уменьшается растяжимость легочной ткани (фиброз, застойная сердечная недостаточность). При обструктивных легочных заболеваниях ФЖЕЛ также снижается за счет замедления опорожнения легких.
2. Патология плевры и плевральных полостей (утолщение плевры, плевральный выпот, опухоли плевры с распространением на легочную ткань).

Слайд 46

3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться

в полной мере, если движения грудной стенки (в том числе брюшного компонента) ограничены.
4. Нарушение нормальной работы дыхательных мышц, в первую очередь диафрагмы, межреберных мышц и мышц брюшной стенки, которые обеспечивают расправление и опустошение легких.

Слайд 47

Бронходилатационный тест (для исследования обратимости обструкции)
Подготовка
тест должен выполняться, когда пациент клинически

стабилен и не болеет инфекционным респираторным заболеванием
пациент не должен принимать короткодействующие бронхолитики в течение 6 ч, длительно-действующие β-агонисты в течение 12 ч, теофиллины длительного высвобождения в течение 24 ч.
Спирометрия
перед приемом бронхолитика измерить ОФВ1
бронхолитик вводится с помощью дозированного ингалятора через спейсер, либо при помощи небулайзера. повторное исследование через 15-30 минут
Результаты:
увеличение ОФВ1 на величину 200 мл и более или
на 12% выше исходного является значимым (положительным)

Слайд 48

Бронходилатационный тест
КДБА (сальбутамол 2—4 дозы = 200—400 мкг) с измерением бронходилатационного

ответа через 15—30 минут;
КДАХП - ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30—45 минут

Слайд 49

Бронходилатационный тест не позволяет дифференцировать БА и ХОБЛ, так как при

этих заболеваниях могут встречаться больные как с положительной реакцией на бронхолитик, так и с её отсутствием

СНИЖЕНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ ОФВ1 < 80% Д.В.

РЕСТРИКТИВНЫЙ ТИП НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ

ОБСТРУКТИВНЫЙ ТИП НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ

ЖЕЛ < 80% Д.В.
ОФВ1/ ЖЕЛ ≥ 70 % Д.В.
Все скоростные показатели кривой форсированного выдоха в норме

ЖЕЛ ≥ 80% Д.В.
ОФВ1/ ЖЕЛ < 70 % Д.В.
Нарушение проходимости мелких бронхов

Слайд 50

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Значительное нарастание интенсивности симптомов, например внезапно развившаяся тяжелая одышка.
Тяжелое

течение ХОБЛ.
Появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки).
Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения.
Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.
Впервые возникшие аритмии.

Слайд 51

Диагностическая неопределенность.
Старческий возраст.
Неэффективное лечение на дому.
Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами

неотложной терапии.
Спутанное сознание, кома.
Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaO2 <50 мм рт.ст.), несмотря на применение ок-сигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (РaCО2 >70 мм рт.ст.), и/или тяжелый/ нарастающий респираторный ацидоз (pH <7,3)

Слайд 52

Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения

Слайд 53

Критерии направления на экстренную госпитализацию

Слайд 54

Цели лечения ХОБЛ
профилактика прогрессирования болезни
смягчение симптоматики
повышение толерантности к физической нагрузке
улучшение качества

жизни
профилактика и лечение осложнений
профилактика и лечение обострений
уменьшение смертности

Слайд 55

Немедикаментозное лечение
Побуждение к отказу от курения и физической активности
Обучение технике ингаляции

и основам самоконтроля
Проведение лечения сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, ГЭРБ)

Слайд 56

Легочная реабилитация
Это комплексная программа мероприятий, включающая физические тренировки, образовательные и психоэмоциональные

программы

Слайд 57

ПРОЦЕДУРЫ

Слайд 58

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И УСТРОЙСТВА

Слайд 59

ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ

Слайд 60

Слайд 61

Слайд 62

Антихолинергические препараты
Короткодействующие:
ипратропиума бромид (атровент, ДАИ, 20 мкг/доза; атровент, раствор для ингаляций,

0,025%, 20 мл во флаконе)
окситропиума бромид (оксивент, ДАИ, 100 мкг/доза)

Слайд 63

Длительнодействующие:
- тиотропиума бромид (Спирива, ПИ, 18 мкг/доза;
Спирива-респимат 2,5 мкг/доза)
аклидиния бромид (Бретарис

Дженуэйр, ПИ, 375 мкг/доза)
гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер, ПИ, 50 мкг/доза)
Умеклидиний (Инкруз Эллипта, ПИ, 55 мкг/доза)

Слайд 64

Антихолинергические препараты
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом, что позволяет применять

их у пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта.

Слайд 65

Антихолинергические препараты
Улучшение показателей бронхиальной проходимости, регресс респираторной симптоматики, улучшение качества жизни

больного, снижение частоты обострений ХОБЛ
Увеличивается время до первого обострения и уменьшается число госпитализаций, связанных с обострением заболевания.
Минимальная частота и выраженность нежелательных реакций (самая частая их них — сухость во рту).

Слайд 66

β2 агонисты
Селективные короткого действия
сальбутамол (вентолин, вольмакс, ДАИ, 100 мкг/доза)
тербуталин (бриканил; ДАИ,

ПИ)
фенотерол (беротек)

Слайд 67

Селективные длительного действия
сальметерол (серевент; ДАИ, 25 или 50 мкг/доза)
формотерол (форадил; ДАИ,

12 мкг/доза)
индакатерол (онбрез-бризхалер, ПИ, 150 и 300 мкг/доза)

Слайд 68

β2 агонисты
Бронхолитическое действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток.

Вследствие увеличения концентрации АМФ происходит учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта.
Могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения артериального давления, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ.

Слайд 69

Комбинированные препараты (ДДАХП+КДБА)
Беродуал (ипратропий 20 мкг + фенотерол 50 мкг)
Терапия сопровождается

улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии
Комбивент (сальбутамол 120 мкг
+ ипратропий 20 мкг)

Слайд 70

Комбинированные препараты (ДДАХП+ДДБА)
Формотерол/Аклидиний (Дуаклир Дженуэйр, ДПИ, 12/400 мкг) – 12 часов
Формотерол/Гликопирроний

(9,6/14,4 мкг) – 12 часов
Индакатерол/Гликопирроний (Ультибро Бризхалер, ДПИ, 110/50 мкг) – 12-24 часа

Слайд 71

Вилантерол/Умеклидиний (Аноро Эллипта, ДПИ, 25/62,5 мкг) – 24 часа
Олодатерол/Тиотропий (Спиолто респимат,

АИ, 2,5/2,5 мкг) – 24 часа

Слайд 72

Теофиллины
Препараты короткого действия
эуфиллин
Препараты пролонгированного действия
теопек, таблетки по 0,1; 0,2; 0,3
теостат, таблетки

по 0,1; 0,3
теотард, капсулы по 0,2; 0,35; 0,5
эуфилонг, капсулы по 0,25; 0,375

Слайд 73

Теофиллины
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и АХП.
Ряд дополнительных эффектов: уменьшение

системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у некоторых больных.

Слайд 74

Ингаляционные ГКС
Беклометазона дипропионат
бекотид 50 мкг
беклофорте 250 мкг
альдецин 50 мкг
беклазон 50,100

и 250 мкг
беклоджет 250 мкг
бекломет 200 мкг
Флунизолид
ингакорт 250 мкг

Слайд 75

Ингаляционные ГКС
Флютиказона пропионат
фликсотид 50, 125 и 250 мкг
Будесонид
пульмикорт 200 мкг
бенакорт 200

мкг
Мометазона фуроат
асманекс твистхейлер 200 мкг

Слайд 76

Ингаляционные ГКС
Регулярная терапия иГКС показана больным с симптомами ХОБЛ приОФВ1< 60%

и повторными обострениями (≥ 3 в год) дополнительно к бронхолитической терапии.
Т.к. природа воспаления при ХОБЛ отличается от воспаления при БА, эффективность ИГКС невысока.
Наиболее эффективна у пациентов с бронхитическим вариантом ХОБЛ.

Слайд 77

ИГКС+ДДБА
Зенхейл: мометазона фуроат/формотерол 50 мкг +5 мкг; 100 мкг +5 мкг;

200 мкг + 5 мкг
Симбикорт: будесонид/формотерол 80 мкг + 4,5 мкг; 160 мкг + 4,5 мкг
Серетид: флутиказона пропионат/салметерол 50 мкг + 25 мкг; 125 мкг + 25 мкг

Слайд 78

ИГКС+ДДБА
Фостер: беклометазон/ формотерол, ДАИ, 100 мкг + 6 мкг
Релвар Эллипта:

флутиказон/ вилантерол, ДПИ, 100 мкг + 40 мкг, 200 мкг + 40 мкг

Слайд 79

ИГКС+ДДБА+ДДАХ
ТРЕЛЕДЖИ ЭЛЛИПТА: Вилантерол + Умеклидиния бромид + Флутиказона фуроат
1 р/сутки: 92/55/22

мкг – ДАИ – 30 доз

Слайд 80

Системные ГКС при ХОБЛ
только в период обострения!
препараты назначают ВСЕМ госпитализированным
длительность лечения

не должна превышать 10-14 дней
средние дозы 30-40 мг в пересчете на преднизолон
как перорально, так и парентерально

Слайд 81

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4
Рофлумиласт: таблетки 500 мг (24 часа)
Подавление воспаления путем блокирования распада

внутриклеточной цАМФ.
Позволяет снизить частоту среднетяжелых и тяжелых обострений, при которых требуется применение ГКС, на 15–20% у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ и наличием обострений в анамнезе

Слайд 82

Слайд 83

Слайд 84

Слайд 85

Слайд 86

Слайд 87

Слайд 88

Слайд 89

Слайд 90

Слайд 91

Обострение хронического заболевания
Обострение ХОБЛ – это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных

симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии

Слайд 92

Классификация тяжести обострений ХОБЛ

Слайд 93

Слайд 94

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Слайд 95

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Слайд 96

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Слайд 97

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Слайд 98

Признаки тяжелого обострения ХОБЛ
Цианоз
Тахипноэ
Тахикардия
Тремор
Повышение работы дыхательной мускулатуры
Падение Pa O2 до

35-60 мм рт ст (N 80-100 мм рт ст)
Десатурация до 75-90% (N ≥ 95%) с признаками декомпенсированного респираторного ацидоза

Слайд 99

Критерии направления на экстренную госпитализацию

Слайд 100

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ
Предпочтительными бронхолитиками обычно являются ингаляционные КДБА в комбинации с

КДАХП или без них.
Небулайзерная терапия!
Применение системных ГКС и антибиотиков может ускорить выздоровление, улучшить функцию легких, снизить артериальную гипоксемию, уменьшить риск ранних рецидивов и неблагоприятных исходов лечения, а также сократить срок пребывания в стационаре.

Слайд 101

Слайд 102

Лечение обострения ХОБЛ
При обострении ХОБЛ со снижением ОФВ1<60%, рекомендовано сочетание бронхолитической

терапии с системными ГКС: внутрь 40 мг преднизолона в день в течение 10 дней.

Слайд 103

Антибактериальная терапия
Рекомендуется: пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения

объема и степени гнойности мокроты
или при наличии двух из трех перечисленных признаков; пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких;
пациентам с обострением ХОБЛ при повышении уровня С-реактивного белка >10 мг/л.
Выбор препарата зависит от тяжести ХОБЛ.
Курс 5-7 дней, при тяжелых обострениях до 7-14 дней

Слайд 104

Слайд 105

Слайд 106

ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ
Тяжелое усиление одышки, которое приводит к значительному ограничению

физической активности, значительное падение сатурации крови ниже 90 %
Быстрое ухудшение состояния, стремительное нарастание одышки

Слайд 107

Оксигенотерапия
Кратковременная (при обострении ХОБЛ) и длительная (при крайне тяжелом течении ХОБЛ,

постоянно или ситуационно)
При стабильном течении ХОБЛ предпочтительнее постоянная длительная оксигенотерапия, которая увеличивает выживаемость больных ХОБЛ, уменьшает выраженность одышки, прогрессирование легочной гипертензии, снижает вторичный эритроцитоз, улучшает качество жизни и нейропсихический статус пациента.
Длительное лечение кислородом должно проводиться не менее 15 часов в день.

Слайд 108

Хирургическое лечение
Буллэктомия, операции по уменьшению легочного объема и трансплантация легких.
Показанием

для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.
Операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких остаются пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения.

Слайд 109

Диспансерное наблюдение
Согласно Приказу Минздрава России от 29 марта 2019 г. №

173н «Об утверждении порядка проведения ДН»
Осуществляет ДН: врач терапевт (участковый), врач общей практики, врач – пульмонолог, врач (фельдшер) кабинета медицинской профилактики, фельдшер ФАП.
Кратность наблюдения зависит от степени тяжести заболевания

Слайд 110

Слайд 111

Слайд 112

При ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 1-2 ст. тяжести (невыраженные симптомы, редкие

обострения) периодичность осмотров врачом терапевтом с пульсоксиметрией составляет 1 раз в 6 мес, рекомендуется консультация врача-пульмонолога 1 раз в 6 мес.

Слайд 113

При ХОБЛ с бронхиальной обструкцией 3-4 ст тяжести (выраженные симптомы, частые

обострения) периодичность осмотров врачом терапевтом составляет 1 раз в 3 мес, рекомендуется консультация врача-пульмонолога 1 раз в 3 мес.
По показаниям возможно проведение КТ грудной клетки. Рентгенография органов грудной клетки, общий (клинический) анализ крови, анализ мокроты выполняются всем пациентам с ХОБЛ ежегодно. Спирометрия с тестом на бронхиальную обструкцию выполняется 2 раза в год при наличии частых обострений ХОБЛ, 1 раз в год - при редких обострениях ХОБЛ.
Консультации отоларинголога, стоматолога, психотерапевта, фтизиатра выполняются по показаниям.

Слайд 114

Обследования и консультации специалистов

Слайд 115

Обследования и консультации специалистов

Слайд 116

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДН
Уменьшение числа случаев и количества дней ВН граждан, находящихся под

ДН
Уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под ДН, в т.ч. по экстренным медицинским показаниям, по поводу обострений и осложнений заболеваний
Отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан, находящихся под ДН

Слайд 117

4. Снижение показателей предотвратимой смертности, в т. ч. смертности вне МО,

граждан, находящихся под ДН
5. Уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан, находящихся под ДН
6. Снижение числа вызовов СМП и госпитализаций по экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения, находящегося под ДН

Слайд 118

Экспертиза трудоспособности
учитывается клиническая форма, стадия заболевания (степень тяжести течения), выраженность активности

воспалительного процесса и обструкции, степень ДН и СН, сопутствующие заболевания, адекватность лечения, конкретные условия труда и другие социальные критерии.

Слайд 119

ПОКАЗАНИЯ К ВЫДАЧЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
обострение ХОБЛ,
возникновение или усиление ДН

до 2-3 степени, обструкции до выраженной,
развитие или усиление СН до 2-3 стадии (без активного воспаления),
возникновение кровохарканья, пневмоторакса.
Сроки ВН увеличиваются при наличии признаков инфекционного воспаления (гнойный характер мокроты, лихорадка).

Слайд 120

Слайд 121

РЕАБИЛИТАЦИЯ
При проведении легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ рекомендуется включать в

программу физические тренировки (занятия шагом на беговой дорожке или велоэргометре от 10 до 45 мин на одно занятие), ежедневные прогулки (например, 30 мин, 4 км - в зависимости от физического статуса), скандинавскую ходьбу, а также тренировки мышц верхних конечностей и плечевого пояса.
Возможны тренировки дыхательной мускулатуры с помощью различных видов устройств (дыхательные тренажеры).

Слайд 122

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Устранение факторов риска развития ХОБЛ;
Уменьшение общего воздействия табачного дыма, профессиональной пыли

и химикатов, а также поллютантов в помещениях и в атмосфере;
Отказ от курения;
Многие респираторные заболевания, вызванные профессиональными факторами, можно уменьшить или контролировать путем внедрения мероприятий, направленных на уменьшение ущерба, который несут ингалируемые частицы или газы
Профилактика респираторных инфекций (вакцинопрофилактика гриппа, пневмоний)

Слайд 123

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Устранение действия факторов риска развития обострения (курение, воздействие профессиональных поллютантов

и химикатов, загрязнение воздуха внутри и вне помещений)
Обучение пациентов с ХОБЛ правильному применению ингаляторов
Всем больным с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, а также вакцинация против пневмококковой инфекции
Лечение ХОБЛ в соответствии с современными рекомендациями
Ежедневная физическая активность, легочная реабилитация
Диспансерное наблюдение больных с ХОБЛ для улучшения качества жизни, снижения частоты обострений и профилактики развития осложнений
Лечение сопутствующих заболеваний

Слайд 124

Показания для направления в бюро МСЭ:
повторные, длительные обострения, резистентные к проводимой

терапии,
развитие тяжелых, необратимых осложнений;
невозможность рационального трудоустройства по заключению ВК;
декомпенсация хронического легочного сердца.

Хроническая обструктивная болезнь легких: ведение пациентов на амбулаторном этапе

Содержание

Из всех пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией : 20,5-25,7% составляют больные

Бронхиальная обструкция - клинический симптомокомплекс, ведущим признаком которого является экспираторная одышка

Заболевания, протекающие с бронхоспазмом:Бронхиальная астмаХОБЛБронхитГЭРББронхопульмональный аспергиллезКарциноидные опухолиГельминтозы

Синдром бронхиальной обструкции проявляется следующими симптомами: Экспираторной одышкойКашлемОслабленным голосовым дрожанием, коробочным

Механизмы бронхообструкцииАктивация мускариновых холинорецепторов (М-ХР) – повышение секреции бронхиальной слизи. Эмфизема

Хронический бронхитхроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающимся не

Эмфизема определяется морфологически как наличие постоянного расширения дыхательных путей дистальнее терминальных

Легочная гиперинфляция – патологическое увеличение объема воздух, остающегося в легких после

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое

Факторы риска ХОБЛ

При оценке статуса курения необходимо рассчитывать индекс курящего (ИКЧ) ИКЧ

Морфологические изменения бронхов при ХОБЛ

Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРИНФЛЯЦИЯВоздушная ловушка, развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха

Функционально проявляется повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛГИ

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ВОСПАЛЕНИЕ КАХЕКСИЯ ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ОСТЕОПОРОЗ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЕ

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ 10 Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):J44.0 – Хроническая

СПИРОМЕТРИЧЕСКАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ

Шкала САТ (COPD Assessement Test) более широко оценивает влияние ХОБЛ на

При оценке степени риска рекомендуется выбирать наивысшую степень в соответствии с

ДИАГНОЗ ХОБЛ«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:степени тяжести (I

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с невыраженными клиническими

Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604Фенотип ХОБЛ –

Фенотипы ХОБЛЭмфизематозный;Бронхитический;Комбинированный вариант;Сочетание астмы и ХОБЛ;ХОБЛ с частыми обострениями;ХОБЛ с системными

ДИАГНОСТИКА ХОБЛДиагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов сОдышкойХроническим кашлем или

Перкуссия грудной клетки и аускультация легкихПри перкуссии: коробочный перкуторный звук;нижние границы

Дополнительные методы исследованияДля исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со сниженной

Противопоказания к спирометрииАбсолютных противопоказаний не имеет, но маневр форсированного выдоха следует

Диагностика ХОБЛЗолотым стандартом диагностики признана СПГОсновные оцениваемые параметрыФЖЕЛОФВ1ОФВ1/ФЖЕЛДля ХОБЛ характерно падение

ОЦЕНКА ФИЗИКАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИ ОДЫШКЕ

Причины снижения ФЖЕЛ:1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при

3. Уменьшение размеров грудной клетки. Легкие не могут расправляться и спадаться

Бронходилатационный тест (для исследования обратимости обструкции)Подготовкатест должен выполняться, когда пациент клинически

Бронходилатационный тестКДБА (сальбутамол 2—4 дозы = 200—400 мкг) с измерением бронходилатационного

Бронходилатационный тест не позволяет дифференцировать БА и ХОБЛ, так как при

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИЗначительное нарастание интенсивности симптомов, например внезапно развившаяся тяжелая одышка.Тяжелое

Диагностическая неопределенность.Старческий возраст.Неэффективное лечение на дому.Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами

Правила маршрутизации пациентов по уровням ведения

Критерии направления на экстренную госпитализацию

Цели лечения ХОБЛпрофилактика прогрессирования болезнисмягчение симптоматикиповышение толерантности к физической нагрузкеулучшение качества

Немедикаментозное лечениеПобуждение к отказу от курения и физической активностиОбучение технике ингаляции

Легочная реабилитацияЭто комплексная программа мероприятий, включающая физические тренировки, образовательные и психоэмоциональные

ПРОЦЕДУРЫ

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И УСТРОЙСТВА

ВЫБОР ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ С ХОБЛ

Антихолинергические препаратыКороткодействующие:ипратропиума бромид (атровент, ДАИ, 20 мкг/доза; атровент, раствор для ингаляций,

Длительнодействующие:- тиотропиума бромид (Спирива, ПИ, 18 мкг/доза;Спирива-респимат 2,5 мкг/доза)аклидиния бромид (Бретарис

Антихолинергические препаратыЧувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом, что позволяет применять

Антихолинергические препаратыУлучшение показателей бронхиальной проходимости, регресс респираторной симптоматики, улучшение качества жизни

β2 агонистыСелективные короткого действиясальбутамол (вентолин, вольмакс, ДАИ, 100 мкг/доза)тербуталин (бриканил; ДАИ,

Селективные длительного действиясальметерол (серевент; ДАИ, 25 или 50 мкг/доза)формотерол (форадил; ДАИ,

β2 агонистыБронхолитическое действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток.

Комбинированные препараты (ДДАХП+КДБА)Беродуал (ипратропий 20 мкг + фенотерол 50 мкг)Терапия сопровождается

Комбинированные препараты (ДДАХП+ДДБА)Формотерол/Аклидиний (Дуаклир Дженуэйр, ДПИ, 12/400 мкг) – 12 часовФормотерол/Гликопирроний

Вилантерол/Умеклидиний (Аноро Эллипта, ДПИ, 25/62,5 мкг) – 24 часаОлодатерол/Тиотропий (Спиолто респимат,

ТеофиллиныПрепараты короткого действияэуфиллинПрепараты пролонгированного действиятеопек, таблетки по 0,1; 0,2; 0,3теостат, таблетки

ТеофиллиныБронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и АХП.Ряд дополнительных эффектов: уменьшение

Ингаляционные ГКСБеклометазона дипропионат бекотид 50 мкгбеклофорте 250 мкгальдецин 50 мкгбеклазон 50,100

Ингаляционные ГКСФлютиказона пропионатфликсотид 50, 125 и 250 мкгБудесонидпульмикорт 200 мкгбенакорт 200

Из всех пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией :
20,5-25,7% составляют больные

Бронхиальная обструкция - клинический симптомокомплекс,
ведущим признаком которого является экспираторная одышка

Заболевания, протекающие с бронхоспазмом:
Бронхиальная астма
ХОБЛ
Бронхит
ГЭРБ
Бронхопульмональный аспергиллез
Карциноидные опухоли
Гельминтозы

Синдром бронхиальной обструкции проявляется следующими симптомами:
Экспираторной одышкой
Кашлем
Ослабленным голосовым дрожанием, коробочным

Механизмы бронхообструкции
Активация мускариновых холинорецепторов (М-ХР) – повышение секреции бронхиальной слизи.
Эмфизема

Хронический бронхит
хроническое диффузное прогрессирующее воспаление бронхов, проявляющееся продуктивным кашлем, продолжающимся не

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое

При оценке статуса курения необходимо рассчитывать индекс курящего (ИКЧ)
ИКЧ

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРИНФЛЯЦИЯ
Воздушная ловушка, развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха

Функционально проявляется
повышением легочных объемов (функциональной остаточной емкости, остаточного объема, общей

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ВОСПАЛЕНИЕ
КАХЕКСИЯ
ДИСФУНКЦИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ
ОСТЕОПОРОЗ
СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТЫЕ

КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ 10
Хроническая обструктивная болезнь легких (J44):
J44.0 – Хроническая

ДИАГНОЗ ХОБЛ
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
степени тяжести (I

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
ХОБЛ, нарушение бронхиальной проходимости средней степени тяжести, с невыраженными клиническими

Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598-604
Фенотип ХОБЛ –

Фенотипы ХОБЛ
Эмфизематозный;
Бронхитический;
Комбинированный вариант;
Сочетание астмы и ХОБЛ;
ХОБЛ с частыми обострениями;
ХОБЛ с системными

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с
Одышкой
Хроническим кашлем или

Перкуссия грудной клетки и аускультация легких
При перкуссии: коробочный перкуторный звук;
нижние границы

Дополнительные методы исследования
Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений у пациентов со сниженной

Противопоказания к спирометрии
Абсолютных противопоказаний не имеет, но маневр форсированного выдоха следует

Диагностика ХОБЛ
Золотым стандартом диагностики признана СПГ
Основные оцениваемые параметры
ФЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ФЖЕЛ
Для ХОБЛ характерно падение

Причины снижения ФЖЕЛ:
1. Патология легочной ткани (резекция легких, ателектаз); состояния, при

Бронходилатационный тест (для исследования обратимости обструкции)
Подготовка
тест должен выполняться, когда пациент клинически

Бронходилатационный тест
КДБА (сальбутамол 2—4 дозы = 200—400 мкг) с измерением бронходилатационного

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Значительное нарастание интенсивности симптомов, например внезапно развившаяся тяжелая одышка.
Тяжелое

Диагностическая неопределенность.
Старческий возраст.
Неэффективное лечение на дому.
Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами

Цели лечения ХОБЛ
профилактика прогрессирования болезни
смягчение симптоматики
повышение толерантности к физической нагрузке
улучшение качества

Немедикаментозное лечение
Побуждение к отказу от курения и физической активности
Обучение технике ингаляции

Легочная реабилитация
Это комплексная программа мероприятий, включающая физические тренировки, образовательные и психоэмоциональные

Антихолинергические препараты
Короткодействующие:
ипратропиума бромид (атровент, ДАИ, 20 мкг/доза; атровент, раствор для ингаляций,

Длительнодействующие:
- тиотропиума бромид (Спирива, ПИ, 18 мкг/доза;
Спирива-респимат 2,5 мкг/доза)
аклидиния бромид (Бретарис

Антихолинергические препараты
Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом, что позволяет применять

Антихолинергические препараты
Улучшение показателей бронхиальной проходимости, регресс респираторной симптоматики, улучшение качества жизни

β2 агонисты
Селективные короткого действия
сальбутамол (вентолин, вольмакс, ДАИ, 100 мкг/доза)
тербуталин (бриканил; ДАИ,

Селективные длительного действия
сальметерол (серевент; ДАИ, 25 или 50 мкг/доза)
формотерол (форадил; ДАИ,

β2 агонисты
Бронхолитическое действие β2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции β2-рецепторов гладкомышечных клеток.

Комбинированные препараты (ДДАХП+КДБА)
Беродуал (ипратропий 20 мкг + фенотерол 50 мкг)
Терапия сопровождается

Комбинированные препараты (ДДАХП+ДДБА)
Формотерол/Аклидиний (Дуаклир Дженуэйр, ДПИ, 12/400 мкг) – 12 часов
Формотерол/Гликопирроний

Вилантерол/Умеклидиний (Аноро Эллипта, ДПИ, 25/62,5 мкг) – 24 часа
Олодатерол/Тиотропий (Спиолто респимат,

Теофиллины
Препараты короткого действия
эуфиллин
Препараты пролонгированного действия
теопек, таблетки по 0,1; 0,2; 0,3
теостат, таблетки

Теофиллины
Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому β2-агонистов и АХП.
Ряд дополнительных эффектов: уменьшение

Ингаляционные ГКС
Беклометазона дипропионат
бекотид 50 мкг
беклофорте 250 мкг
альдецин 50 мкг
беклазон 50,100

Ингаляционные ГКС
Флютиказона пропионат
фликсотид 50, 125 и 250 мкг
Будесонид
пульмикорт 200 мкг
бенакорт 200