Интенсивная терапия внутримозгового кровоизлияния

Содержание

Слайд 2

Литература J.P.Broderic. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke;1999;30;905-915

Литература

J.P.Broderic. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke;1999;30;905-915
D.Liebeskind, Intracranial

Hemorrhage, 2002
N.Pouratian. Update on Management of Intracerebral Hemorrhage. Neurosurg Focus 15(4), 2003
Management of nontraumatic brain hemorrhage. A.Rooper. Neurological and Neurosurgical intensive care. LWW,2003. p.217-230.
Decision making in Neurocritical Care. J.Frontera, 2009
Слайд 3

Слайд 4

База данных >315 исследований по ишемическому инсульту 78 – по САК

База данных

>315 исследований по ишемическому инсульту
78 – по САК
4 (353 больных)

– нейрохирургическое лечение ВМК
4 (513 больных) – медикаментозное лечение
7000 операций по поводу ВМК в США ежегодно
Слайд 5

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) ВМК – патологическое внутричерепное накопление крови в паренхиме

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК)

ВМК – патологическое внутричерепное накопление крови в паренхиме мозга

и окружающем менингеальном пространстве или внутри желудочков.
Эпидуральная, субдуральная гематомы, субарахноидальное кровоизлияние не относятся к ВМК
Слайд 6

Эпидемиология ВМК ВМК – 8-13% всех инсультов 12-31 на 100000 в

Эпидемиология ВМК

ВМК – 8-13% всех инсультов
12-31 на 100000 в год, в

том числе 350 гипертензионных ВМК на 100000 пожилых пациентов
В США -65000 случаев в год
В азиатских и Японии странах частота выше (до 30% всех инсультов)
Предполагается удвоения количества ВМК в течение 50 лет из-за расширения использования антиагрегантов
Слайд 7

Эпидемиология ВМК Факторы риска: Немодифицируемые Возраст Темный цвет кожи Мужской пол

Эпидемиология ВМК

Факторы риска:
Немодифицируемые
Возраст
Темный цвет кожи
Мужской пол
Низкий уровень ЛПНП
Модифицируемые
Гипертоническая болезнь
Алкоголизм

Слайд 8

Причины ВМК Гипертензионное повреждение сосудистой стенки (ГБ, эклампсия, злоупотребление симпатомиметиками) Нарушение

Причины ВМК

Гипертензионное повреждение сосудистой стенки (ГБ, эклампсия, злоупотребление симпатомиметиками)
Нарушение ауторегуляции (реперфузионный

синдром, пропитывание, холодовая травма)
Разрыв сосуда (аневризма, АВМ, амилоидная ангиопатия, мойа-мойа)
Нарушение гемостаза (тромболизис, антикоагулянты, диатез, сепсис)
Провоцированные медикаментами (контрацептивы, антиконвульсанты) и алкоголем
Геморрагический некроз (опухоль, инфекционный и обтурационный венозный тромбоз)
Инфекции (герпетический менингоэнфцефалит),
Проникающие и непроникающие черепно-мозговые травмы
Слайд 9

Причины ВМК у молодых

Причины ВМК у молодых

Слайд 10

Эпидемиология ВМК Амилоидная ангиопатия чаще у женщин Гипертензионное ВМК – у

Эпидемиология ВМК

Амилоидная ангиопатия чаще у женщин
Гипертензионное ВМК – у мужчин (микроаневризмы

80-300 мкм)
У пациентов до 45 лет – чаще полушарное ВМК, связанное с АВМ
Риск ВМК увеличивается после 55 лет, удваивается каждую декаду после 80 лет
Слайд 11

Внутрижелудочковые кровоизлияния 1/3 ВМК в таламус Изолированные ВЖК из субэпиндемальных структур, АВМ, кавернозных ангиом

Внутрижелудочковые кровоизлияния

1/3 ВМК в таламус
Изолированные ВЖК из субэпиндемальных структур, АВМ, кавернозных

ангиом
Слайд 12

Анамнез Данные по лечению ГБ (комплайнс терапии, контроль АД) Наличие опухоли

Анамнез

Данные по лечению ГБ (комплайнс терапии, контроль АД)
Наличие опухоли желудка, курение,

потеря веса, курение (метастазы)
Деменция (амилоидная ангиопатия)
Сосудистые мальформации (операции)
Алкоголь
Антиагреганты, антикогаулянты
Болезни печени, почек, крови
Слайд 13

Дифференциальный диагноз Ишемический инсульт Метаболическая кома Церебральная гипоксия – ишемия Бессудорожный эпистатус Травма Мальформации

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт
Метаболическая кома
Церебральная гипоксия – ишемия
Бессудорожный эпистатус
Травма
Мальформации

Слайд 14

Дифференциальный диагноз Гипертоническая болезнь Разрыв микроаневризм (липогиалиноз, фибриноидный некроз пенетрирующих артерий)

Дифференциальный диагноз

Гипертоническая болезнь
Разрыв микроаневризм (липогиалиноз, фибриноидный некроз пенетрирующих артерий)
Интравентиркулярный геморраж (1/3

случаев) при таламическом и каудальном кровоизлиянии
История неконтролируемой гипертензии (эклампсия)
Подтверждающие признаки (гипертрофия левых отделов сердца, специфические изменения на глазном дне
Слайд 15

Дифференциальный диагноз Амилоидная ангиопатия Возраст >60 лет Накопление аномальный катаболизм эпислон-протеин

Дифференциальный диагноз

Амилоидная ангиопатия
Возраст >60 лет
Накопление аномальный катаболизм эпислон-протеин в СМЖ приводит

к накоплению b-амилоидав медиа и адвентиции сосудов среднего и малого диаметра и склонности к фибриноидному некрозу на фоне ГБ
Полушарная локализация, лейкоареоз
Данные за леменцию
Мультифокальное кровоизлияние ( ICH + SDH или ICH+SAH)
Повторные ВМК (до 10%)
Слайд 16

Дифференциальный диагноз Коагулопатия Использование антикоагулянтов Мультфокальное кровоизлияние Мозжечковая начальная локализация Прием анитиагрегантов способствует увеличение перифокальной зоны

Дифференциальный диагноз

Коагулопатия
Использование антикоагулянтов
Мультфокальное кровоизлияние
Мозжечковая начальная локализация
Прием анитиагрегантов способствует увеличение перифокальной

зоны
Слайд 17

Дифференциальный диагноз Артериовенозная мальформация Судорожный синдром в анамнезе Молодой возраст Отсутствие

Дифференциальный диагноз

Артериовенозная мальформация
Судорожный синдром в анамнезе
Молодой возраст
Отсутствие указаний на ГБ
Риск кровоизлияния

= 105 – возраст пациента ( в годах)
Вероятность первичного кровоизлияния 2-4% в год, повторного 6-18% в год
Слайд 18

Дифференциальный диагноз Злоупотребление симпатомиметиками Кавернозная ангиома Неоплазма первичная опухоль с кровоизлиянием

Дифференциальный диагноз

Злоупотребление симпатомиметиками
Кавернозная ангиома
Неоплазма
первичная опухоль с кровоизлиянием глиобластома, питуитарная аденома,

олигодендроглиома
Кровоизлияние в метастаз (меланома, хориокарцинома)
Синус – тромбоз
Гиперкоагуляция, дегидратация, болезнь Крона
Послеродовый период
Требуются антикоагулянты в полной дозе несмотря на характер процесса
Слайд 19

Дифференциальный диагноз Ишемический инсульт с геморрагической трансформацией Связан с зоной кровоснабжения

Дифференциальный диагноз

Ишемический инсульт с геморрагической трансформацией
Связан с зоной кровоснабжения церебральных артерий,

петехиальное распространение крови
Характерно для эмболических инсультов с реперфузией
Встречается у 6% пациентов после тромболизиса
Слайд 20

Дифференциальный диагноз Черепно-мозговая травма Внешние признаки травмы Мультифокальный характер кровоизлияния Ассоциирован с САК и субдарльной гематомой

Дифференциальный диагноз

Черепно-мозговая травма
Внешние признаки травмы
Мультифокальный характер кровоизлияния
Ассоциирован с САК и субдарльной

гематомой
Слайд 21

Дифференциальный диагноз Не забыть Коагулопатия с ВМК требует экстренного введения факторов

Дифференциальный диагноз

Не забыть
Коагулопатия с ВМК требует экстренного введения факторов для ограничения

зоны кровоизлияния
Постоперационное ВМК или сочетание с вентрикулярным кровоизлиянием требует дренирования
Слайд 22

Клиника ВМК Внезапное начало с очаговыми симптомами, прогрессирующими в течение минут

Клиника ВМК

Внезапное начало с очаговыми симптомами, прогрессирующими в течение минут с

общемозговой симптоматикой: головная боль (40%), тошнота, рвота (49%-2%), угнетение сознания (50%), подъем АД (90%), судороги (7%)
51-63% - медленно прогрессирующая симптоматика по мере увеличения масс-эффекта
34-38% - апоплексический удар

Harvard Stroke Registry

Слайд 23

Клиника ВМК В последующие дни до 2 недель (2/3 пациентов): развитие

Клиника ВМК

В последующие дни до 2 недель (2/3 пациентов):
развитие перифокального отека

и диэнцефального синдрома, поддерживаемого выходом осмотически активных компонентов гематомы
Слайд 24

Локализация ВМК Базальные ганглии Полушария Таламус Мост Мозжечок Прочие зоны ствола

Локализация ВМК

Базальные ганглии
Полушария
Таламус
Мост
Мозжечок
Прочие зоны ствола

40-50%
20-50%
10-15%
5-12%
5-10%
1-5%

Слайд 25

Классические симптомы внутримозговой гематомы базальные ядра – скорлупа (40-50%)

Классические симптомы внутримозговой гематомы базальные ядра – скорлупа (40-50%)

Слайд 26

Классические симптомы внутримозговой гематомы таламус (10-15%)

Классические симптомы внутримозговой гематомы таламус (10-15%)

Слайд 27

Классические симптомы внутримозговой гематомы Лобная доля (15-20%)

Классические симптомы внутримозговой гематомы Лобная доля (15-20%)

Слайд 28

Классические симптомы внутримозговой гематомы Теменная доля

Классические симптомы внутримозговой гематомы Теменная доля

Слайд 29

Классические симптомы внутримозговой гематомы Мост (5-12%)

Классические симптомы внутримозговой гематомы Мост (5-12%)

Слайд 30

Классические симптомы внутримозговой гематомы Мозжечок (5-10%)

Классические симптомы внутримозговой гематомы Мозжечок (5-10%)

Слайд 31

Лучевая диагностика: КТ Локализует область ВМК Бледный шар Таламус Внутренняя капсула

Лучевая диагностика: КТ

Локализует область ВМК
Бледный шар
Таламус
Внутренняя капсула
Перивентиркулярное белое вещество
Мозжечок
ГИПЕРТЕНЗИОННОЕ ВМК

Слайд 32

Лучевая диагностика: КТ Объем гематомы Перигематомный отек При контрастировании вторичный характер кровоизлияния Косвенно природа ВМК

Лучевая диагностика: КТ

Объем гематомы
Перигематомный отек
При контрастировании вторичный характер кровоизлияния
Косвенно природа ВМК

Слайд 33

CT ВМК правого полушария осложнение тромболизиса Дисклокационный синдром Дислокация шишковидного кальцината

CT ВМК правого полушария
осложнение тромболизиса

Дисклокационный синдром

Дислокация шишковидного кальцината
4-6мм- оглушение
6-8

мм- сопор
>9 - кома
Слайд 34

Слайд 35

Ангиография Информативна у пациентов моложе 45 лет без ГБ и иной

Ангиография

Информативна у пациентов моложе 45 лет без ГБ и иной локализацией,

чем таламус, задняя черепная ямка
Васкулит, аневризма, АВМ
При неэффективности АГ (не визуализируются АВМ) на фоне отека – повтор в холодном периоде через 2-3 недели
Слайд 36

Лучевая диагностика МРТ Низкая чувствительность к крови в первые часы (проявляется

Лучевая диагностика МРТ

Низкая чувствительность к крови в первые часы (проявляется по мере

траснформации крови метгемоглобин-гемосидерин)
Локализация мальформации
Перивентрикулярное прстранство
Состояние структур ЗЧЯ
МР-ангиография –большие и средних размеров АВМ и аневризмы
Слайд 37

Лучевая диагностика МРТ

Лучевая диагностика МРТ

Слайд 38

ВМК на фоне артериовенозной мальформации

ВМК на фоне артериовенозной
мальформации

Слайд 39

Лабораторные данные Анализ крови с тромбоцитами и гематокритом Протромбиновое (15-17 с)и

Лабораторные данные

Анализ крови с тромбоцитами и гематокритом
Протромбиновое (15-17 с)и активированное частичное

тромбопластиновое время (35-45с)
Электролиты. Осмолярность
алкоголь
Слайд 40

Люмбальная пункция Типичная картина ксантохромии уже в первые часы, но велик

Люмбальная пункция

Типичная картина ксантохромии уже в первые часы, но велик %

(34) ложноотрицательных результатов
Только с манометрией и пробами на проходимость
Слайд 41

ЭКГ Аритмии и инфаркт миокарда при ВМК в мозжечок Цереброкардиальный синдром

ЭКГ

Аритмии и инфаркт миокарда при ВМК в мозжечок
Цереброкардиальный синдром
Удлинение QT
Смещение ST
Увеличение

Т
Слайд 42

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК . Вероятные признаки ВМК – рвота, снижение уровня

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК

.
Вероятные признаки ВМК – рвота, снижение уровня сознания, высокий уровень

АД
Кома= 50% летальности
КТ – основной метод диагностики (уровень доказательности I, рекомендательности А)
Слайд 43

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК Ангиография показана всем пациентам, которые могут быть кандидатами

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК

Ангиография показана всем пациентам, которые могут быть кандидатами на оперативное

лечение, особенно молодые стабильные пациенты без ГБ (уровень доказательности V, рекомендательности С)
Слайд 44

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК Ангиография не показана пожилым пациентам с ВМК в

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК

Ангиография не показана пожилым пациентам с ВМК в базальных ганглиях,

таламусе, мозжечке, стволе. Большинство пожилых пациентов умирают или глубоко инвалидизируются (уровень доказательности V, рекомендательности С)
Слайд 45

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК Время ангиографии зависит от намерений нейрохирурга на экстренное

РЕЗЮМЕ Диагностика ВМК

Время ангиографии зависит от намерений нейрохирурга на экстренное оперативное лечение.
МРТ

и МРА полезны в отдельных случаях для диагностики кавернозной мальформации у нормотензивных пациентов с полушарными ВМК и отрицательными ангиографическими результатами (уровень доказательности V, рекомендательности С)
Слайд 46

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 47

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 48

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 49

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 50

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 51

AHA/ASA guidelines, 2007

AHA/ASA guidelines, 2007

Слайд 52

AHA/ASA guidelines, 2007 Контроль АД

AHA/ASA guidelines, 2007 Контроль АД

Слайд 53

AHA/ASA guidelines, 2007 Контроль АД

AHA/ASA guidelines, 2007 Контроль АД

Слайд 54

Эффективность нейрохирургического лечения Не обнаружена разница в 6-месячном исходе (Rankin scale,

Эффективность нейрохирургического лечения

Не обнаружена разница в 6-месячном исходе (Rankin scale, Bethel

Index) в нейрохирургической и консервативной группе
Положительный тренд в группе GCS 9-12, полушарный сгусток, сгусток< 1 см
Пациенты с GCS 5-8 лучше лечатся консервативно
Слайд 55

Летальность 35-65% - умирает в течение 1 месяца, при этом 50%

Летальность

35-65% - умирает в течение 1 месяца, при этом 50% в

первые 2 дня
Ежегодно в США – 20000 смертей
Полушарное ВМК – 57%
Мозжечок – 42 %
Стволовое ВМК – летальность 65% в течение 1 суток
10% - живут без дефицита через 1 месяц
20% - через 6 месяцев
Слайд 56

Прогноз ICH SCORE

Прогноз ICH SCORE

Слайд 57

Рецидив 2% в год - для гипертензивных 10% в год –

Рецидив

2% в год - для гипертензивных
10% в год – для амилоидной

ангиопатии
6-18% для артериовенозной мальформации
4,5% - для кавернозной ангиомы
0,15% в год – для развивающейся венозной аномалии
Слайд 58

Слайд 59

6. Принципы отбора больных для хирургического лечения Хирургическое лечение позволяет устранить

6. Принципы отбора больных для хирургического лечения

Хирургическое лечение позволяет устранить компрессию

и дислокацию мозга, а также окклюзионную гидроцефалию, что приводит к достоверному снижению летальности, а у некоторых больных, у которых консервативное лечение неэффективно, — и, к уменьшению неврологического дефицита уже в остром периоде заболевания.
Отдаленные функциональные исходы при геморрагическом инсульте одинаковые независимо от вида лечения (хирургического или консервативного).
Слайд 60

6. Принципы отбора больных для хирургического лечения 1. Показаниями к хирургическому

6. Принципы отбора больных для хирургического лечения

1. Показаниями к хирургическому лечению

при этом состоянии являются:
путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 30—40 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом;
кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией;
кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж.
2. Относительными противопоказаниями к операции являются:
угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов);
тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии,сепсис).
Слайд 61

7. Выбор метода хирургического лечения Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования

7. Выбор метода хирургического лечения

Хирургическое вмешательство производят сразу после обследования и

определения типа гематомы.
Выполняют пункционную аспирацию гематомы с использованием метода стереотаксиса (навигационной установки) при путаменальных гематомах у больных без нарушения сознания или с его угнетением не глубже оглушения. Вмешательство можно сочетать с локальным фибринолизом сгустков крови. По данным ряда авторов, при фибринолизе для однократного введения используют 5000— 60 000 МЕ урокиназы, 50 000—100 000 МЕ рекомбинантной проурокиназы, 3 мг тканевого активатора плазминогена. Введение фибринолитика и аспирацию лизированной крови осуществляют каждые 6—12 ч в зависимости от вида препарата. Продолжительность дренирования гематомы при строгом соблюдении правил асептики может составить до 5 сут. Опубликованные в литературе данные о локальном фибринолизе в настоящее время обсуждаются, однако единая тактика по этому вопросу пока отсутствует. Отечественный препарат для локального фибринолиза (пуроплазан) находится на завершающих стадиях клинических испытаний.
Открытые операции показаны при гематомах лобарного, латерального и смешанного типов и гематомах мозжечка. При этом, кроме удаления гематомы, необходима ревизия ее полости для выявления возможных небольших сосудистых мальформаций, частота встречаемости которых может достигать 30%. После удаления гематомы и осуществления гемостаза твердую мозговую оболочку зашивают наглухо, костный лоскут укладывают на место и фиксируют. Если к концу операции отмечается пролапс мозга, твердую мозговую оболочку не зашивают, производят ее пластику надкостницей или искусственным трансплантатом, костный лоскут удаляют (консервируют или зашивают в мягкие ткани бедра).
Возможно удаление мозжечковых и субкортикальных гематом пункционным методом при наличии тяжелой соматической патологии.
Вентрикулярное дренирование показано при окклюзионной гидроцефалии, вызванной смещением, окклюзией IV—III желудочков или сильвиева водопровода, а также их тампонадой.
При планировании в послеоперационном периоде искусственной вентиляции легких рекомендуется установка датчика внутричерепного давления (ВЧД).
Слайд 62

8. Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта Проведение оперативных вмешательств по

8. Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

Проведение оперативных вмешательств по поводу

геморрагического
инсульта возможно при соблюдении следующих условий:
Необходимо иметь операционный микроскоп для выполнения открытых хирургических вмешательств в операционной и набор микрохирургических инструментов для проведения сосудистых нейрохирургических операций.
Все открытые операции следует выполнять под общим обезболиванием для обеспечения наиболее адекватного течения анестезии, контроля и коррекции жизненно важных функций.
У пациентов с тяжелой соматической патологией интракраниальная
установка дренажей и катетеров может быть выполнена под местной анестезией с внутривенным потенцированием, при условии контроля за функцией внешнего дыхания (интубация трахеи) и центральной гемодинамикой (мониторинг АД, ЧСС, адекватная инфузионная терапия через центральную вену).
Желательно использовать метод безрамной навигации для установления катетера в область гематомы с последующим проведением фибринолиза сгустков крови.
Слайд 63

9. Интенсивная терапия 9.1. Первичная помощь больным с гипертензивными внутричерепными гематомами

9. Интенсивная терапия

9.1. Первичная помощь больным с гипертензивными внутричерепными гематомами
Ближайшая стратегия

интенсивной терапии при геморрагическом инсульте на момент поступления больного в стационар находится в жесткой зависимости от тяжести состояния больного:
нарушения витальных функций: дыхания, кровообращения;
степени нарушения сознания;
преморбидного состояния:
длительности и характера артериальной гипертензии,
изменений в миокарде,
нарушения деятельности мочевыделительной системы (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрити др.),
наличия и выраженности сахарного диабета,
предшествующих нарушений мозгового кровообращения.
Слайд 64

9. Интенсивная терапия 9.1.2. Нарушения гемодинамики и методы его коррекции Если

9. Интенсивная терапия

9.1.2. Нарушения гемодинамики и методы его коррекции
Если систолическое АД

не превышает 180— 190 мм рт. ст., а диастолическое АД — 100— 105 мм рт. ст., антигипертензивные препараты не применяют. При превышении этих значений АД снижать его следует не более чем на 15% от исходных величин.
Используют препараты, не влияющие на ауторегуляцию мозгового кровообращения:
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента:
капотен 12,5—25 мг или эналаприл 5—10 мг,
р-адреноблокаторы
внутривенно лабеталол 5—20 мг (1 мг в 1 мин) и др.
внутримышечное или внутривенное введение клофелина в дозе 0,15—0,3 мг или его пероральный прием.
Дополнительное к указанным препаратам введение реланиума — 2 мл внутримышечно или внутривенно целесообразно только после оценки неврологического статуса больного.
Слайд 65

9. Интенсивная терапия Коррекцию артериальной гипотензии следует проводить после выяснения причин

9. Интенсивная терапия

Коррекцию артериальной гипотензии следует проводить после выяснения причин ее

развития.
При выявленной гиповолемии используют препараты гидроксиэтилкрахмала (предпочтительно волювен, поскольку это средство оказывает наименьшее влияние на свертывающую систему крови) или по этим же причинам препараты желатина (например, гелофузин).
Препараты вводят медленно, под контролем ЦВД во избежание перегрузки миокарда. Объем суточной инфузионной терапии составляет 30—40 мл на 1 кг массы тела.
Рекомендуется применять также препараты с вазопрессорным действием (α-адреномиметики) и улучшающие сократимость миокарда (инотропные препараты).
При выявленной сердечной недостаточности следует ограничить введение объемовосполняющих средств и использовать препараты, стимулирующие преимущественно В1-адренорецепторы миокарда (например, добутамин), возможно в сочетании с а-адреномиметическим препаратом — мезатоном.
Слайд 66

Базовая терапия Проводится по общим принципам

Базовая терапия

Проводится по общим принципам

Слайд 67

Интенсивная терапия внутримозгового кровоизлияния (ВМК) 1999-2003 Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage

Интенсивная терапия внутримозгового кровоизлияния (ВМК)

1999-2003
Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral

Hemorrhage
Слайд 68

Резюме Хирургическое лечение Решение об операции спорно Пациенты с маленькими (

Резюме Хирургическое лечение

Решение об операции спорно
Пациенты с маленькими (<10 см3) или минимальным

неврологическим дефицитом должны лечиться медикаментозно (уровень доказательности V, уровень рекомендательности С)
Пациенты с GCS<4 должны лечиться медикаментозно, так как летальный исход неизбежен независимо от нейрохирургической помощи (уровень доказательности II-V, уровень рекомендательности В).
Пациенты с ВМК в мозжечок >3 см в диаметре с угнетением сознания или признаками компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалией (уровень доказательности III, уровень рекомендательности С)
Стереотаксическая аспирация имеет преимущества перед краниотомий при средних размеров мозжечковых гематомах. Молодые пациенты со средними (50 см3) полушарными гематомами оперируются традиционно (уровень доказательности II, уровень рекомендательности В).
ВМК на фоне аневризм, мальформаций имеют высокий шанс на выздоровление при перспективности нейрохирургического лечения основного процесса (III-V, С).
Ультра раннее удаление ВМК с использованием малоинвазивных методик перспективно, но не имеет доказательств эффективности
Слайд 69

Стартовая помощь (ABC) Стабилизировать витальные функции и провести КТ Непосредственная госпитализация

Стартовая помощь (ABC)

Стабилизировать витальные функции и провести КТ
Непосредственная госпитализация в

РАО
Осторожно снизить АД до уровня среднего АД 130 мм рт ст. (систол. 160 мм рт ст)
Эндотрахеальная интубация при сниженном уровне сознания и слабом туалете трахеобронхиального дерева
Начать нейрофизиологический мониторинг (ТКДГ, ЭЭГ)
Лабораторное исследование
Анализ крови с тромбоцитами и гематокритом
Протромбиновое (15-17 с) и активированное частичное тромбопластиновое время (35-45с), МНО
Электролиты. Осмолярность (прямая)
Проконсультировать с нейрохирургом: определить показания для экстренной операции или установить режим мониторинга ВЧД (инвазивный или гемодинамический)
Начать базовую терапию ОЦН
Дополнительно:
Корригировать установленную коагулопатию свежезамороженной плазмой, витамином К, протамином
Назначить депакин или другой антиконвульсант для профилактики судорог и при полушарном ВМК (при ЭЭГ признаках)

D.Liebeskind, Intracranial Hemorrhage,, 2002

Слайд 70

Экстренная лучевая диагностика: КТ Объем гематомы Перигематомный отек При контрастировании вторичный

Экстренная лучевая диагностика: КТ

Объем гематомы
Перигематомный отек
При контрастировании вторичный характер кровоизлияния
Косвенно природа

ВМК
МРТ
Низкая чувствительность к крови в первые часы (проявляется по мере траснформации крови метгемоглобин-гемосидерин)
Локализация мальформации
Перивентрикулярное пространство
Состояние структур ЗЧЯ
МР-ангиография –большие и средних размеров АВМ и аневризмы
Ангиография
Информативна у пациентов моложе 45 лет без ГБ и иной локализацией, чем таламус, задняя черепная ямка
Васкулит, аневризма, АВМ
При неэффективности АГ (не визуализируются АВМ) на фоне отека – повтор в «холодном» периоде через 2-3 недели
Слайд 71

Общий алгоритм терапии ВМК Контроль гемостаза Контроль ВЧД >25 мм рт

Общий алгоритм терапии ВМК

Контроль
гемостаза

Контроль ВЧД

<25 мм рт ст

>25 мм рт

ст

гидроцефалия

нарастающий
дефицит

Мониторинг

КТ

МРТ

ТКДГ

ЭЭГ

ВП

Базовая терапия ОЦН

Нейрохирургическая коррекция
острого периода

Нет показаний для экстренной операции

Слайд 72

Применение локального фибринолиза при лечении гипертензивных внутричерепных кровоизлияний. Шамов А.Ю., Белкин

Применение локального фибринолиза при лечении гипертензивных внутричерепных кровоизлияний.
Шамов А.Ю., Белкин А.А.,

Вол А.Е.

Проведен анализ результатов хирургического
лечения 32 больных с гипертензивными
внутримозговыми гематомами, оперированных с 16.03.2004 по 21.10.2005, с использованием дифференцированного подхода к выбору метода оперативного вмешательства.

Слайд 73

1 группа Пациенты, оперированные открытым способом (краниотомия, энцефалотомия и удаление гематомы

1 группа
Пациенты, оперированные открытым способом (краниотомия, энцефалотомия и удаление гематомы с

использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария)
(27 человек - 84%)

2 группа
Пациенты, оперированные с использованием пункционной аспирации гематомы в сочетании с применением локального фибринолиза
(5 человек – 16%).

Все больные из 2 группы были прооперированны под местной анестезией, длительность проведения лизиса гематомы составила от 12 до 24 часов (в среднем - 16,7 часа). Использованный тромболитик –стрептокиназа в дозе 60 тыс. ЕД.

Слайд 74

Выжившие больные: 1 группа 12 человек (44,4%) 2 группа 3 человека (60%)

Выжившие больные: 1 группа 12 человек (44,4%) 2 группа 3 человека

(60%)
Слайд 75

Из выживших больных – достоверно лучший функциональный результат получен во 2 группе

Из выживших больных – достоверно лучший функциональный результат получен во

2 группе
Слайд 76

Летальные исходы в обеих группах больных были обусловлены декомпенсированной экстрацеребральной патологией и сопутствующими гнойно-септическими осложнениями

Летальные исходы в обеих группах больных были обусловлены декомпенсированной экстрацеребральной патологией

и сопутствующими гнойно-септическими осложнениями
Слайд 77

Больной Кайгородов, 38 лет, КТ головного мозга, 1 –е сутки от

Больной Кайгородов, 38 лет, КТ головного мозга, 1 –е сутки от

начала заболевания

Тот же больной, КТ– на 2 - е сутки после наложения дренажей по Аренду с 2-х сторон

Слайд 78

7 – сутки (после удаления вентрикулярных дренажей) 3- сутки после операции

7 – сутки (после удаления вентрикулярных дренажей)

3- сутки после операции (2-

е сутки после лизиса вентрикулярной гематомы)
Слайд 79

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АСПИРАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ В СОЧЕТАНИИ С ЛОКАЛЬНЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ Различий в

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АСПИРАЦИОННОЙ ТЕХНИКИ В СОЧЕТАНИИ С ЛОКАЛЬНЫМ ФИБРИНОЛИЗОМ

Различий в показателях

гемостаза на всех этапах лечения в обеих группах не выявлено
Летальные исходы в обеих группах больных были обусловлены декомпенсированной экстрацеребральной патологией и сопутствующими гнойно-септическими осложнениями
Все рецидивные гематомы в 1 группе были реоперированы, но летальных исход был неотвратим. Причиной смерти этих больных явился постдислокационный синдром, вызванный большим объемом рецидивной гематомы.
Объем рецидивной гематомы у больного из 2 группы не превышал объема первичной гематомы (составил 2/3 от объема первичной гематомы по данным КТ) и не сопровождался дислокационным синдромом.
Слайд 80

Рецидивы кровоизлияния (в течение 48 часов после первичной операции) Все больные

Рецидивы кровоизлияния (в течение 48 часов после первичной операции)

Все больные

с рецидивными гематомами из 1 группы были реоперированы открытым способом в течение 3 - 6 часов от момента подтверждения диагноза данными КТ головного мозга. Все они погибли на 3 – 7 сутки после повторного вмешательства (в среднем - через 4,4 суток). Причиной смерти этих больных явился постдислокационный синдром, вызванный объемом рецидивной гематомы и зоной послеоперационных изменений после первичной операции.

Объем рецидивной гематомы у больного из 2 группы не превышал объема первичной гематомы (составил 2/3 от объема первичной гематомы по данным КТ) и не сопровождался дислокационным синдромом Рецидив кровоизлияния был связан, по-видимому, с погрешностью удаления катетера из полости гематомы

Анализ коагулограмм показал, что каких–либо изменений в показателях гемостаза в группе больных, оперированных методом локального фибринолиза с последующей аспирацией гематомы (2 группа), до и после дренирования гематомы, а так же при сравнении с коагулограммами больных из 1 группы - не выявлено.

Слайд 81

Слайд 82

Нейрохирургическая активность при ГИ и САК (2005)

Нейрохирургическая активность при ГИ и САК (2005)

Слайд 83

Медикаментозное лечение Оксигено и респираторная терапия Контроль гемодинамики Лечение ВЧГ Инфузионная

Медикаментозное лечение

Оксигено и респираторная терапия
Контроль гемодинамики
Лечение ВЧГ
Инфузионная терапия
Профилактика судорог
Поддержание температуры
Седация
Гемостатическая терапия
Кортикостероиды
Гемодилюция
Глицерол
Разработка:

в/в рекомбинантный фактор VIIа

Эффект не получен

Слайд 84

Резюме Профилактика ВМК Лечение АГ – самое эффективное средство профилактики (I-А).

Резюме Профилактика ВМК

Лечение АГ – самое эффективное средство профилактики (I-А).
Тщательный контроль коагулограммы

у пациентов, получающих антикоагулянты, снижает риск ВМК
Качественный подбор пациентов для кардиального и церебрального тромболизиса снижает риск ВМК (I-А).
Повышенное употребление фруктов и овощей, отказ от крепкого алкоголя и симпатомиметических средств может уменьшить риск ВМК (III-C).
Слайд 85

Стандартный протокол Стартовая помощь (ABC) Эндотрахеальная интубация при сниженном уровне сознания

Стандартный протокол Стартовая помощь (ABC)

Эндотрахеальная интубация при сниженном уровне сознания и слабом

туалете трахеобронхиального дерева
Осторожно снизить АД до уровня среднего АД 130 мм рт ст. (систол. 160 мм рт ст)
Стабилизировать витальные функции и провести КТ
Интубировать и гипервентилировать при повышении ВЧД, добавить осмодиуретики
Добиться эуволемии, используя нормотоничные растворы, достигая нормального перфузионного давления без симпатомиметиков
Избегать гипертермии
Корригировать установленную коагулопатию свежезамороженной плазмой, витамином К, протамином
Назначить фенитоин или другой антиконвульсант для профилактики судорог и при полушарном ВМК
Проконсультировать с нейрохирургом

D.Liebeskind, Intracranial Hemorrhage,, 2002

Слайд 86

Стандартный протокол Нейрохирургическая помощь Показано при минимальном неврологическом дефиците или небольших

Стандартный протокол Нейрохирургическая помощь

Показано при минимальном неврологическом дефиците или небольших объемах

ВМК
Показано оперативное лечение при церебеллярном ВМК >3 см, при сосудистой мальформации, полушарном ВМК у молодых пациентов
Не показано при гипертензионном кровоизлиянии и амилоидной ангиопатии.
Принять во внимание
Течение заболевания
Возраст и сопутствующую патологию
Этиологию
Локализацию
Варианты
Краниотомия и удаления сгустков под прямым визуальным контролем
Стереотаксическая аспирация с тромболитиками
Эндоскопическая эвакуация

D.Liebeskind, Intracranial Hemorrhage,, 2002

Слайд 87

Стандартный протокол Диета Раннее энтеральное питание Профилактика аспирации (зонд) Режим Постельный

Стандартный протокол

Диета
Раннее энтеральное питание
Профилактика аспирации (зонд)
Режим
Постельный режим не более 24 часов
Возможно

ранняя активизация
Избегать напряжения (кашель, запор)
Слайд 88

Стандартный протокол Последующая терапия Продолжение лечения ВЧГ Контроль и лечение гидроцефалии

Стандартный протокол Последующая терапия

Продолжение лечения ВЧГ
Контроль и лечение гидроцефалии
Профилактика гипотензии (САД=70-130 мм

рт ст)
Инфузия изотонического раствора
Профилактика инфекции
Профилактика венозных тромбозов, язвы желудка
Реабилитационная терапия (логопедическая)
Психологическая поддержка
Повторные КТ по показаниям
Слайд 89

Стандартный протокол Осложнения Неврологический дефицит или смерть Судороги Гидроцефалия Спастика Тазовые

Стандартный протокол Осложнения

Неврологический дефицит или смерть
Судороги
Гидроцефалия
Спастика
Тазовые нарушения
Аспирационная пневмония
Нейропатическая боль
Тромбоз глубоких вен голени
ТЭЛА
Вклинение

мозговых структур
Слайд 90

Стандартный протокол После выписки Продолжать реабилитационные занятия Контроль ГБ, профилактика судорог,

Стандартный протокол После выписки

Продолжать реабилитационные занятия
Контроль ГБ, профилактика судорог, тромбозов, инфекции
Диета с

повышенным содержание фруктов и овощей
Слайд 91

Стандартный протокол Ошибки Отсроченная госпитализация в специализированный центр Ошибка диагностики ВМК

Стандартный протокол Ошибки

Отсроченная госпитализация в специализированный центр
Ошибка диагностики ВМК
Несвоевременная КТ диагностика
Неадекватное неврологическое

наблюдение
Слайд 92

Стандартный протокол Предостережения Антикоагулянты могут быть начаты через 2-3 недели после

Стандартный протокол Предостережения

Антикоагулянты могут быть начаты через 2-3 недели после ВМК по

показаниям (протезированный клапан, предшествующий прием для профилактики тромбозов)
Кровоизлияния у беременных обязательно должны быть диагностированы только при КТ
Слайд 93

Заключение Без рандомизированных исследований однозначного протокола лечения ВМК получено не будет.

Заключение

Без рандомизированных исследований однозначного протокола лечения ВМК получено не будет.
Правомочна гипотеза

о том, что ультра раннее оперативное лечение ВМК, как и тромболизис при ишемии могут дать принципиально лучшие результаты. Подспорьем для этого являются малоинвазивные методы аспирации гематом.
Комбинация активной медикаментозной терапии и нейрохирургического лечения дадут наилучшие результаты
Слайд 94

Слайд 95

Специфическая медикаментозная терапия Отмена антикоагулянтов и аспирина Гемостатическая терапия – ЭАКК

Специфическая медикаментозная терапия

Отмена антикоагулянтов и аспирина
Гемостатическая терапия –
ЭАКК – больше

негативных свойств,
базовый препарат дицинон 1г/сутки (IV уровень)
Викасол 30 мг сути (IV уровень)
Кортикостероиды – нет данных за эффективность
Разработка: в/в рекомбинантный фактор VIIа (NOVOSEVEN) – перспективен, но мало данных
Слайд 96

Резюме Хирургическое лечение Решение об операции спорно Пациенты с маленькими (

Резюме Хирургическое лечение

Решение об операции спорно
Пациенты с маленькими (<10 см3) или минимальным

неврологическим дефицитом должны лечиться медикаментозно (уровень доказательности V, уровень рекомендательности С)
Пациенты с GCS<4 должны лечиться медикаментозно, так как летальный исход неизбежен независимо от нейрохирургической помощи (уровень доказательности II-V, уровень рекомендательности В).
Пациенты с ВМК в мозжечок >3 см в диаметре с угнетением сознания или признаками компрессии ствола и окклюзионной гидроцефалией (уровень доказательности III, уровень рекомендательности С)
Стереотаксическая аспирация имеет преимущества перед краниотомий при средних размеров мозжечковых гематомах. Молодые пациенты со средними (50 см3) полушарными гематомами оперируются традиционно (уровень доказательности II, уровень рекомендательности В).
Ультра раннее удаление ВМК с использованием малоинвазивных методик перспективно, но не имеет доказательств эффективности
Слайд 97

D-димер в сыворотке и прогноз Выводы. Высокий уровень D-димера в сыворотке

D-димер в сыворотке и прогноз

Выводы. Высокий уровень D-димера в сыворотке периферической крови

у пациентов, незадолго до поступления в стационар перенесших внутримозговое кровоизлияние или разрыв аневризмы, является статистически значимым предвестником развития ранних тяжёлых неврологических нарушений, неблагоприятного исхода или смерти. Повторная оценка уровня D-димера может помочь выявить пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода и внести коррективы в тактику лечения. Источники. 1) Juleva S., Siironen J. D-dimer as an independent predictor for poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. June 2006;37:1451—6 2) Delgado P. et al. Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage. Neurology. Jul 11, 2006;67:94—8

Логистический регрессионный анализ показал, что независимыми предвестниками
ранних неврологических расстройств являлись систолическое АД >182 мм рт. ст.
(ОШ 6,82; 95% ДИ 1,25—36,9; Р=0,026) и исходно высокий уровень D-димера в
сыворотке крови -  >1900 нг/мл (ОШ 4,57; 95% ДИ 1,03—20,26; Р=0,045). Среди
пациентов, погибших в первую неделю (20,4%), отмечались низкая оценка по ШКГ,
высокий лейкоцитоз и высокий уровень D-димера в сыворотке крови, а самым частыми
рентгенологическими признаками были внутрижелудочковое кровоизлияние и большой
объём внутримозгового кровоизлияния. После поправки на возраст, пол и сосудистые
факторы риска, уровень D-димера в сыворотке крови >1900 нг/мл и объём
внутримозгового кровоизлияния >30 мл  остались значимыми предвестниками
летального исхода в первую неделю после кровоизлияния: ОШ 8,75
(95% ДИ 1,41—54,16; Р=0,020)  и ОШ 19,13 (95% ДИ 2,06—177; Р=0,009) соответственно.

Слайд 98

Нейрохирургическая помощь Краниотомия и удаления сгустков под прямым визуальным контролем Аспирация

Нейрохирургическая помощь

Краниотомия и удаления сгустков под прямым визуальным контролем
Аспирация с тромболитиками
Эндоскопическая

эвакуация
Коррекция гидроцефалии (наружное дренирование, вентрикулоперитонеальное шунтирование)

D.Liebeskind, Intracranial Hemorrhage,, 2002

Слайд 99

Слайд 100

Слайд 101

Слайд 102

Слайд 103

Слайд 104

Стандартный протокол После выписки Продолжать реабилитационные занятия в условиях реабилитационной клиники

Стандартный протокол После выписки

Продолжать реабилитационные занятия в условиях реабилитационной клиники «Оз.Чусовское»
Вторичная профилактика

инсульта
Дообследование (КТ-АГ) для принятия решения о нейрохирургическом вмешательстве (АВМ, аневризма) с использованием гамма-ножа, эмболизации
Антикоагулянты могут быть начаты через 2-3 недели после ВМК по показаниям (протезированный клапан, предшествующий прием для профилактики тромбозов
Слайд 105

Слайд 106

- Предыдущая
Площади различных геометрических фигур
Следующая -
Портфолио обучающегося

Похожие презентации

Жүйелі аурулар және зат алмасу ауруларында ауыз қуысы кілегей қабығының зақымдануы. Клиникасы, диагностикасы, емі
Создание ситуации успеха и неуспеха
Острый аппендицит
Өндірістік химиялық удан туындаған кәсіптік аурулар
Биохимический анализ крови. Почечные показатели
Лекарственные средства и эндокринная система
Иммунологические методы исследования в ветеринарии
Дене биомеханикасы. Медициналық эргономика
Семейство Orthomyxoviridae. Род Influenzavirus A,B,C. Строение вириона
Основы ветеринарной санитарии
Первая помощь при кровотечении
Опухоли и инфекционные гранулемы верхних дыхательных путей и уха
Манипуляционные техники
Сложное подлежащее
Трансплантация почек
Прививка против дифтерии
Черепно - мозговая травма
Пороки развития мочеполовой системы
Нанобиотехнологии. Современные результаты развития нанобиотехнологий
Сестринская помощь при хронической сердечной недостаточности. Тема 4.3
Медикаментозное лечение в сестринской практике
НМД. Ведение
Shok_razlichnoy_etiologii_u_detey
Иммунологические маркеры аутоиммунных заболеваний желудочнокишечного тракта
Политика и власть.М.Евлампиев
Возможности и значение традиционного рентгенологического метода и КТ при исследовании пострадавших в ДТП
Периоды родов. Партограмма
Работа медсестры в «Школе диабета». 3
Вы можете прислать нам Вашу презентацию и мы опубликуем ее на сайте.
Обратная связь
Для правообладателей
Email: Нажмите что бы посмотреть