Клиническая история болезни

Август 12, 2022

Главная
Медицина
Клиническая история болезни

Содержание

2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась в полной семье, в возрасте 7 лет отец ушел из семьи. До 9
3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ В родном городе пробыла год, занимаясь творчеством, и вернулась в СПБ. В СПБ месяц
4. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Простудные. Синдром поликистозных яичников. Эпи-синдром (анамнез заболевания с осени 2020 г.). Три перелома обеих
5. ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Кратковременно принимала фенибут по рекомендации невролога с некоторым положительным эффектом в марте 2021 г.
6. НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Эпизодически алкоголь с 2019 г. Злоупотребление алкоголем – после декабря 2020 г. (после того
7. КРИМИНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ Со слов пациентки, неоднократно привлекалась по различным статьям (экстремизм, несанкционированная организация массовых мероприятий, курение
8. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Отношения в семье характеризует как нестабильные, «моментами очень плохо», «моментами очень хорошо», в раннем
9. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ С 14 лет начала отмечать перепады настроения с периодами подавленности, раздражительности, гневливости, отсутствия желания
10. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ В 16 лет с жалобами на высокую тревожность, эпизоды оцепенения и суицидальные мысли обратилась
11. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ После болезни (с декабря 2020 г. и до мая 2021 г.) отмечала эпизоды деперсонализации.
12. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Романтические отношения в течение жизни характеризовались проявлениями созависимости, «теряла себя в отношениях». Отмечает зацикливание
13. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Отмечает периодически возникающие «осознанные сны», оканчивающиеся громким шумом, продолжающимся после пробуждения пациентки, оглушающим её.
14. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Единожды за беседу наблюдается эпизод раздражительности после неверно истолкованного пациенткой вопроса о её работе
15. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Рассказывает, что в последнее время возросло количество негативных эмоций, «не имеющих общего с объективным
16. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС В 15-16 лет периодически слышала голоса, ведущие диалоги на бытовую тематику, не затрагивающую саму
17. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Также рассказывает о гипнопомпических галлюцинациях в виде «черно-зеленой женщины», сидящей на краю её кровати;
19. Скачать презентацию

Слайд 2

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родилась в полной семье, в возрасте 7 лет отец ушел

из семьи.
До 9 класса училась на «4» и «5», имела конфликты и драки с одноклассниками в связи с тем, что они считали ее «странной».
После 9 класс поступила в колледж культуры и отучилась полгода, затем вернулась в школу и окончила обучение в школе.
В 18 лет переехала в СПБ, где готовилась к поступлению в Художественно-промышленную академию, параллельно подрабатывая почтальоном, работником банка, учителем изо. Прошла на контракт, однако перед началом учебного года уехала в родной город и решила не возвращаться в СПб.

Слайд 3

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
В родном городе пробыла год, занимаясь творчеством, и вернулась в

СПБ. В СПБ месяц пыталась устроиться по специальности, не преуспев за месяц, стала работать стриптизершей. 1,5 месяца Маргарита отработала в стриптизе, затем смогла уйти работать по специальности, большую часть времени являлась арт-директором промогруппы.
Замужем не была. Детей нет. Проживает с молодым человеком.

Слайд 4

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Простудные. Синдром поликистозных яичников. Эпи-синдром (анамнез заболевания с осени 2020

г.). Три перелома обеих костей предплечья, перелом костей носа до 2012 г. ЧМТ отрицает.

Слайд 5

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Кратковременно принимала фенибут по рекомендации невролога с некоторым положительным эффектом

в марте 2021 г. На данный момент принимает Триттико (тразодон) 150 мг (1 таблетка) перед сном.

Слайд 6

НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Эпизодически алкоголь с 2019 г. Злоупотребление алкоголем – после декабря

2020 г. (после того как переболела новой коронавирусной инфекцией) ежедневно.
В течение первой половины 2021 года продолжалось злоупотребление алкоголем с седативной целью, ежедневно 50-100 мл водки/виски по утрам, со слов пациентки: «просыпаюсь, мне страшно выйти из комнаты, я выпью стакан водки и иду в день». В сентябре 2021 г. продолжались панические атаки, проявления которых пациентка ослабляла приемом алкоголя.
В подростковом возрасте нерегулярно употребляла марихуану, кокаин, MDMA, галлюциногены. В течение 2021 г. употребляла множество различных психоактивных веществ, со слов пациентки: «без разницы, что употреблять, лишь бы не быть на связи с реальностью». За последнюю неделю употребление ПАВ, в том числе алкоголя, отрицает.

Слайд 7

КРИМИНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ
Со слов пациентки, неоднократно привлекалась по различным статьям (экстремизм, несанкционированная

организация массовых мероприятий, курение в общественных местах, нарушение антиковидных мер, вандализм). Судимостей не было.

Слайд 8

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Отношения в семье характеризует как нестабильные, «моментами очень плохо», «моментами

очень хорошо», в раннем детстве пациентка часто наблюдала конфликты между отцом и матерью.
До 7 лет была абсолютно счастливым человеком.
В школе имела друзей, но испытывала периодическую травлю, «за то, что странная, странно говорю, странно смотрю», отмечает наличие множественных конфликтных ситуаций с одноклассниками, часто оканчивающихся драками.
С детства периодически отмечала явления сомнамбулизма.
Подростком часто убегала из дома на фоне конфликтных ситуаций.

Слайд 9

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 14 лет начала отмечать перепады настроения с периодами подавленности,

раздражительности, гневливости, отсутствия желания заниматься продуктивной деятельностью, недовольства собой и периодами повышенной активности, творческого вдохновения, общительности без четко очерченных маниакальных или депрессивных фаз. При этом отмечала персистирующее чувство «пустоты».
В 14 лет однократно обращалась к психологу «в состоянии очень большой тоски» на фоне чтения «Тошноты» Сартра, перестала посещать психолога после нескольких занятий, так как психолог не соблюдал врачебной тайны.
В 15-16 лет периодически слышала голоса, ведущие диалоги на бытовую тематику, не затрагивающую саму пациентку, нейтрального характера. Голоса вызывали у пациентки чувство раздражения.

Слайд 10

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 16 лет с жалобами на высокую тревожность, эпизоды оцепенения

и суицидальные мысли обратилась за помощью в ПНД, где была предложена госпитализация. От госпитализации отказалась, в дальнейшем за психиатрической помощью не обращалась.
С 16 до 18 лет периодически употребляла MDMA, кокаин, галлюциногены-со слов пациентки: «без разницы, что употреблять, лишь бы не быть на связи с реальностью».
Эмоциональная неустойчивость с возрастом нарастала. Часто принимала импульсивные решения, как бытового характера, так и глобального.
С 19 лет стала отмечать периодически возникающие «панические атаки».
В 18-19 лет возникали мысли о самоубийстве, без попыток.

Слайд 11

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
После болезни (с декабря 2020 г. и до мая 2021

г.) отмечала эпизоды деперсонализации.
С начала 2021 года стала отмечать преобладание пониженного настроения, астении, тревоги, недовольства собой, сама связывает это с тем, что в декабре переболела коронавирусной инфекцией.
Состояние ухудшилось с июня 2021 года, на фоне возросших нагрузок на работе нарастала раздражительность, апатичность, тревога, недовольство своей профессиональной деятельностью, сниженная работоспособность, стала регулярно алкоголизироваться.
В конце сентября 2021 решается обратиться в ПНД, хотя состояние и немного улучшилось на фоне ухода с очной работы.

Слайд 12

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Романтические отношения в течение жизни характеризовались проявлениями созависимости, «теряла себя

в отношениях».
Отмечает зацикливание на каком-то предмете (часто, природном явлении), появление мыслей о вечном, о конфликте человека и времени.
Отмечать эпизоды «оцепенения», при которых садится в позу эмбриона и не может пошевелиться, при этом иногда испытывает чувство паники.

Слайд 13

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Отмечает периодически возникающие «осознанные сны», оканчивающиеся громким шумом, продолжающимся после

пробуждения пациентки, оглушающим её.
Также рассказывает о гипнопомпических галлюцинациях в виде «черно-зеленой женщины», сидящей на краю её кровати; других незнакомых людях, которых видит пациентка после пробуждения.
Отмечает периодическое возникновение галлюцинаций в процессе создания картин: «Я рисую портрет, он начинает вылезать на меня, я его переворачиваю, говорю: «не смотри на меня, пожалуйста, мне плохо».

Слайд 14

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Единожды за беседу наблюдается эпизод раздражительности после неверно истолкованного пациенткой

вопроса о её работе и материальном положении.
В речи пациентки отмечается некоторая театральность и склонность к образным сравнениям (по поводу мыслей о самоубийстве: «износила себя как старое пальто, можно умирать»).
Признается, что любит выводить собеседника на яркие эмоциональные реакции.

Слайд 15

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Рассказывает, что в последнее время возросло количество негативных эмоций, «не

имеющих общего с объективным взглядом на вещи».
Описывает возросшее недовольство собой: «кажется, как будто то, что я делаю, - это какая-то ерунда, пошлое, устаревшее, негодное», критична к этим переживаниям, видит внутренний смысл в том, чтобы «прикопаться к себе» предположительно для достижения лучшего результата.

Слайд 16

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
В 15-16 лет периодически слышала голоса, ведущие диалоги на бытовую

тематику, не затрагивающую саму пациентку, нейтрального характера. Голоса вызывали у пациентки чувство раздражения.
Романтические отношения в течение жизни характеризовались проявлениями созависимости, «теряла себя в отношениях».
Отмечает периодически возникающие «осознанные сны», оканчивающиеся громким шумом, продолжающимся после пробуждения пациентки, оглушающим её.

Слайд 17

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Также рассказывает о гипнопомпических галлюцинациях в виде «черно-зеленой женщины», сидящей

на краю её кровати; других незнакомых людях, которых видит пациентка после пробуждения.
Отмечает периодическое возникновение галлюцинаций в процессе создания картин: «Я рисую портрет, он начинает вылезать на меня, я его переворачиваю, говорю: «не смотри на меня, пожалуйста, мне плохо».
Наличие гетероагрессивных тенденций: «вот бы подраться», «вот бы ударить того мужчину».

Клиническая история болезни

Содержание

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Родилась в полной семье, в возрасте 7 лет отец ушел

АНАМНЕЗ ЖИЗНИВ родном городе пробыла год, занимаясь творчеством, и вернулась в

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯПростудные. Синдром поликистозных яичников. Эпи-синдром (анамнез заболевания с осени 2020

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗКратковременно принимала фенибут по рекомендации невролога с некоторым положительным эффектом

НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗЭпизодически алкоголь с 2019 г. Злоупотребление алкоголем – после декабря

КРИМИНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗСо слов пациентки, неоднократно привлекалась по различным статьям (экстремизм, несанкционированная

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯОтношения в семье характеризует как нестабильные, «моментами очень плохо», «моментами

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯС 14 лет начала отмечать перепады настроения с периодами подавленности,

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯВ 16 лет с жалобами на высокую тревожность, эпизоды оцепенения

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯПосле болезни (с декабря 2020 г. и до мая 2021

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯРомантические отношения в течение жизни характеризовались проявлениями созависимости, «теряла себя

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯОтмечает периодически возникающие «осознанные сны», оканчивающиеся громким шумом, продолжающимся после

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСЕдиножды за беседу наблюдается эпизод раздражительности после неверно истолкованного пациенткой

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСРассказывает, что в последнее время возросло количество негативных эмоций, «не

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСВ 15-16 лет периодически слышала голоса, ведущие диалоги на бытовую

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСТакже рассказывает о гипнопомпических галлюцинациях в виде «черно-зеленой женщины», сидящей

Похожие презентации