Клинический случай

Июль 21, 2022

Главная
Медицина
Клинический случай

Содержание

2. Пациентка, 68 лет Жалобы: на боли в левой половине грудной клетки с иррадиациацией в левую руку
3. Состояние при поступлении(11:20 17.11.2018) Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное. Рост: 153 см. Вес:
17. ЭКГ (17.11.2018 после операции): Ритм синусовый. ЧСС: 102 в мин. Элевация ST 1 мм в V2-4;
18. 18.11.2018 при осмотре в ОРИТ Общее состояние: Тяжелое. ЧДД: 15 в мин. Sp02: 95%. ЭХО-КГ в
20. 19.11.2018 кардиологическое отделение Общее состояние: Средней тяжести. ЧДД: 16 в мин. Sp02: 97%. АД: 98/67. ЧСС:
21. Клинический анализ крови (кровь капиллярная)
22. Биохимическое исследование (сыворотка)
23. Кислотно-основное состояние (кровь венозная)
24. ЭХО-КГ 22.11.2018 (17:26) ФВ – 47% ( N более 50%) Гипо-акинез средних и верхушечных сегментов передних,
26. 26.11.2018. (02:56) Перевод из кардиологического отделения в ОРИТ Жалобы: на боль за грудиной, не купирующуюся приемом
32. ЭКГ после операции: некоторая положительная динамика в виде снижения сегмента ST в AVL. ЧСС: 114 в
33. 26.11.2018 (с 10:30) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру 75.8% - синусовый ритм, 19.7% - синусовая аритмия,
34. 26.11.2018 Осмотр в ОРИТ (15:00) Состояние: тяжелое. Одышка смешанного типа. При аускультации: жесткое дыхание и единичные
35. 27.11.2018 Коронарография (09:30). Ствол ЛКА, ПМЖА, ОА, ВТК1– стентированные участки без признаков рестеноза и тромбоза, кровоток
37. 28.11.2018. Данные лабораторных исследований
38. Проводившееся лечение с 17.11 по 28.11 Аркистра 2,5мг/0,5мл (Fondaparinux sodium*) Фрагмин 2500МЕ/0,2мл (Dalteparin sodium*) Брилинта 90
39. 28.11.2018. Выписной эпикриз. Основной диагноз: ИБС: Острый передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 17.11.2018.
40. Критерии кардиогенного шока САД Потребность в инотропной поддержке для обеспечения САД>90 мм рт.ст. СИ P заклинивания
41. ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация
42. Варианты ЭКМО
43. Venous-venous extracorporeal life support (ECLS) cannulation Поддержка газообменной функции легких при жизнеугрожающей острой/хронической ДН, рефрактерной к
44. Venous-arterial extracorporeal life support Для коррекции грубых нарушений насосной функции сердца при наличии или отсутствии сопутствующих
45. Venous-arterial-venosus extracorporeal life support Для коррекции грубых нарушений при сочетанных выраженных нарушениях насосной функции сердца и
46. Arterial-venosus extracorporeal life support Для выведения из организма СО2 при его задержке и развитии респираторного ацидоза.
47. Объективные: 1.∑баллов по шкале Мюррея по 4 позициям, разделенная на 4 2.При декомпенсированном респираторном ацидозе с
48. Главные клинические: Тяжелая пневмония РДСВ Первичное отторжение легочного трансплантата Прочие: Ушиб легкого Обструкция воздухопроводящих путей Аспирация
49. Главные клинические показания: Ишемический кардиогенный шок (ОИМ, разрыв сердца, отрыв папиллярных мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, ФЖ).
50. Cочетанные выраженные нарушения насосной функции сердца и газообменной функции лёгких Отсутствие эффективной оксигенации при проведении периферической
51. Особенности проведения - отсутствие насоса крови и специального оборудования для проведения ЭКМО - артерио-венозный градиент давления
52. Невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного хирургического гемостаза). Терминальная СН или
53. Вес 120 кг (ИМТ >45 кг/м2). >65 лет. ИВЛ>10 д. PIP> 30 см вод.ст.,более 7 д.;
54. 1. Кровотечения 2.Гемолиз 3.Снижение объемной скорости перфузии (потока) 4.Гипоксемия 5.Инфекционные осложнения 6.Непреднамеренная деканюляция 7.Повреждение целостности контура
56. Скачать презентацию

Слайд 2

Пациентка, 68 лет
Жалобы: на боли в левой половине грудной клетки с

иррадиациацией в левую руку
Анамнез заболевания:
Артериальная гипертензия с подъемом АД до 160/90.
ИМ, ОНМК, СД, ЯБ, БА отрицает.
Настоящее ухудшение состояния в 02:30 17.11.2018, когда проснулась от боли между лопатками. Утром обратилась в поликлинику, откуда после регистрации ЭКГ была доставлена СМП в ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова.
Из п/о направлена в рентгеноперационную, выполнено стентирование ПМЖВ, ствола ЛКА, ИМА.
Доставлена в 15 ОРИТ.

Слайд 3

Состояние при поступлении(11:20 17.11.2018)
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Рост:

153 см. Вес: 63 кг. ИМТ: 27. ПЖК развита избыточно.
ЧДД: 16 в мин. SpO2: 100%.
АД: 110/80. ЧСС: 97 в мин.
Неврологический статус: без изменений
ЭКГ (17.11.2018 до операции):
Ритм синусовый. ЧСС: 98 в мин.
Элевация ST более 2 мм в V2-4; I.
Реципрокная депрессия ST: II, III, aVF.
QS: V2-4.
Лабораторные исследования (17.11.2018):
Тропонин T 1,7 мкг/л (N до 0,3)

Слайд 4

Слайд 5

Слайд 6

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9

Слайд 10

Слайд 11

Слайд 12

Слайд 13

Слайд 14

Слайд 15

Слайд 16

Слайд 17

ЭКГ (17.11.2018 после операции):
Ритм синусовый. ЧСС: 102 в мин.
Элевация ST 1

мм в V2-4; I.
Реципрокная депрессия ST: II, III, aVF.
QS: V2-4.
ЭХО-КГ 17.11. 2018 (20:05)
ФВ – 55% ( N более 50%)
Общая систолическая функция ЛЖ удовлетворительная.
Зоны нарушения локальной сократимости: акинез миокарда средних сегментов передне-перегородных, перегородочной и передней стенок ЛЖ с переходом на верхушку ЛЖ. Гиперкинез интактного миокарда ЛЖ.
Незначительная гипертрофия миокарда и расширение ЛЖ.
Эхо-признаки атеросклеротических изменений Ао, уплотнение створок АК и МК.
Уплотнение листков перикарда, незначительный перикардиальный выпот за ПЖ (6 мм).

Слайд 18

18.11.2018 при осмотре в ОРИТ
Общее состояние: Тяжелое.
ЧДД: 15 в мин. Sp02:

95%.
ЭХО-КГ в динамике (11:26)
ФВ – 45% ( N более 50%)
Глобальная систолическая функция ЛЖ снижена.
Акинез передне-перегородных, передних; гипокинез передне-боковых сегментов на всех уровнях.
Незначительный перикардиальный выпот (4мм)
ЭКГ(в динамике):
Ритм синусовый. ЧСС: 87 в мин.
Элевация ST 0,5 мм в V2-4; I.
Реципрокная депрессия ST: II, III, aVF.
QS: V2-4.

Слайд 19

Слайд 20

19.11.2018 кардиологическое отделение
Общее состояние: Средней тяжести.
ЧДД: 16 в мин. Sp02: 97%.
АД:

98/67. ЧСС: 85 в мин.
Диурез 1800мл.
На фоне проводимого лечения состояние больной оставалось стабильным, ангинозные приступы не рецидивировали.
ЭКГ (20.11.2018)
Ритм синусовый. ЧСС: 75 в мин.
Одиночные суправентрикулярные экстрасистолы.
В динамике от 17.11.2018 и 18.11.2018 регистрируется снижение подъема ST V2-4, появился и углубляется (-) зубец T V2-6, I, aVL – течение не Q-образуещего переднего распространенного, высокого бокового ИМ от 17.11.2018.

Слайд 21

Клинический анализ крови (кровь капиллярная)

Слайд 22

Биохимическое исследование (сыворотка)

Слайд 23

Кислотно-основное состояние (кровь венозная)

Слайд 24

ЭХО-КГ 22.11.2018 (17:26)
ФВ – 47% ( N более 50%)
Гипо-акинез средних и

верхушечных сегментов передних, перегородочных, передне-боковых сегментов.
Перикардиальный выпот: по боковой стенке ЛЖ 6 мм, по нижней стенке ЛЖ 6 мм.
ЭКГ (23.11.2018 10:11):
Ритм синусовый. ЧСС: 87 в мин.
Элевация ST в V2-5.
Реципрокная депрессия ST в II, III, aVF, QS в V2.
Зубец T в II, III, aVF (-/+).
По сравнению с ЭКГ от 20.11.2018 зубец T в V2-6 стал (+); НЖЭС не регистрируются.

Слайд 25

Слайд 26

26.11.2018. (02:56) Перевод из кардиологического отделения в ОРИТ
Жалобы: на боль

за грудиной, не купирующуюся приемом нитроглицерина
Состояние тяжелое. ЧСС: 80 в мин. АД: 100/60. ЧД: 16 в мин.
ЭКГ: отрицательная динамика – элевация сегмента ST в I, aVL, V2-4; реципрокная депрессия ST III, aVF.
Предварительный диагноз: Рецидив ОИМ от 26.11.18.(02:50).
В/в инфузия нитроглицерина, введение морфина.
Операция: Повторное ЧКВ: БАП ОА.

Слайд 27

Слайд 28

Слайд 29

Слайд 30

Слайд 31

Слайд 32

ЭКГ после операции: некоторая положительная динамика в виде снижения сегмента ST

в AVL. ЧСС: 114 в мин.
26.11. 2018 ЭХО-КГ (06:19)
ФВ – 30% ( N более 50%)
Глобальная систолическая функция ЛЖ значительно снижена.
Акинез передне-перегородных, передних, передне-боковых, боковых; гипокинез нижне-боковых сегментов на всех уровнях; апикальных – циркулярно.
ЭХО-КГ в динамике (23:20)
ФВ – 26% ( N более 50%)
Глобальная систолическая функция ЛЖ диффузно снижена.
Створки МК и АК, стенки аорты уплотнены. Регургитация на МК, АК, ТК I степени.
Признаки умеренной легочной гипертензии (СДЛА – 45 мм.рт.ст).
Перикардиальный выпот: ССПЖ (4 мм), ЗСЛЖ (4 мм), ПП (6 мм).

Слайд 33

26.11.2018 (с 10:30) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
75.8% - синусовый ритм,

19.7% - синусовая аритмия, 2.1%(30 минут) - экстраситолия.
ЧСС средняя – 81 в мин, минимальная – 56 в мин, максимальная – 120 в мин.
587 наджелудочковых экстрасистол, из которых серий 3, парных 2, изолированных 582.
Эпизодов элевации и депрессии сегмента ST не выявленно.

Слайд 34

26.11.2018 Осмотр в ОРИТ (15:00)
Состояние: тяжелое.
Одышка смешанного типа. При аускультации: жесткое

дыхание и единичные влажные хрипы в нижних отделах обоих легких.
ЧСС: 123 в мин. АД: 107/76. Гемодинамика нестабильная, проводится инфузия норадреналина (0,5мкг/кг/мин).
ЭКГ: без существенной динамики.
27.11.2018. Осмотр в ОРИТ (09:00)
Состояние: тяжелое.
Температура тела: 37,3 (асептическое воспаление)
ЧСС: 109 в мин. АД: 105/65.
Жесткое дыхание и влажные хрипы в н/о легких.
ЭКГ: без существенной динамики.
Осложнения ОИМ: Killip II

Слайд 35

27.11.2018 Коронарография (09:30).
Ствол ЛКА, ПМЖА, ОА, ВТК1– стентированные участки без признаков

рестеноза и тромбоза, кровоток TIMI 3;
Остальные – не изменены.
27.11.2018. Рентгенография органов грудной клетки.
Рентгенологичекая картина в соответствии с клиническими данными, соответствует отеку легких. Не исключается умеренный двусторонний гидроторакс.
28.11.2018. Интубация трахеи.
В связи с нарастанием дыхательной недостаточности (Sp02-92%) произведена интубация трахеи. Начата ИВЛ респиратором Drader Evita XL в режиме SIMV.

Слайд 36

Слайд 37

28.11.2018. Данные лабораторных исследований

Слайд 38

Проводившееся лечение с 17.11 по 28.11
Аркистра 2,5мг/0,5мл (Fondaparinux sodium*)
Фрагмин 2500МЕ/0,2мл

(Dalteparin sodium*)
Брилинта 90 мг (Ticagrelor*)
Интегрилин 0,75мг/мл (Eptifibatide*)
Ацекардол 100 мг (Acetylsalicylic acid*)
Каптоприл 6,25мг (Captopril*)
Спиронолактон 25 мг (Spironolactone*)
Фуросемид 10 мг/мл (Furosemide*)
Диакарб (Acetazolamide*)
Магния сульфат 250 мг/мл (Magnesium sulfate *)
Аторвастатин Алкалоид (Atorvastatin*)
Аторвастатин-К (Atorvastatin*)
Кордарон (Amiodarone*) Эгилок 6,25 мг (Metoprolol*)
Норадреналин 2 мг/мл
Омепразол (Omeprazole*)
Натрия хлорид 0,9% (Natrii chloridum*)
Стерофундин изотонический
Глюкоза 10%

Слайд 39

28.11.2018. Выписной эпикриз.
Основной диагноз: ИБС: Острый передний инфаркт миокарда с

подъемом сегмента ST от 17.11.2018. Рецидив ИМ от 26.11.2018. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.
Фоновый: АГ III ст, 3ст, 4 риск. Осложнения: Killip IV. Кардиогенный шок.
Учитывая наличие признаков рефрактерного кардиогенного шока, сохраняющейся тяжелой ЛЖ недостаточности пациентка переведена в центр ЭКМО ГКБ 52.
ЭХО-КГ от 29.11. ФВ=15%.
Подключена к аппарату ЭКМО.
30.11. переведена в НИИ трансплантологии на ЭКМО.
11.12. произведена пересадка сердца.
30.12. выписана из стационара.

Слайд 40

Критерии кардиогенного шока
САД<90 мм рт.ст. более 90 мин при нормоволемии.
Потребность в

инотропной поддержке для обеспечения САД>90 мм рт.ст.
СИ<1,8 л/мин/м2 без инотропной поддержки и 2,0-2,2 л/мин/м2 с инотропной поддержкой.
P заклинивания клапана ЛА>18 мм рт.ст.
Бледные, холодные, липкие периферические кожные покровы.
Нарушения сознания (делирий, спутанность, нарушение чувствительности, психомоторное возбуждение).
Снижение темпа диуреза (<1 мл/кг/ч).
Отек легких.
Тахикардия.
Гиперлактатемия(> 3 ммоль/л), как проявление тканевой гипоперфузии.
Снижение сатурации смешанной венозной крови < 65%.

Слайд 41

ЭКМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация

Слайд 42

Варианты ЭКМО

Слайд 43

Venous-venous extracorporeal life support (ECLS) cannulation
Поддержка газообменной функции легких при жизнеугрожающей

острой/хронической ДН, рефрактерной к ИВЛ, либо при невозможности ее адекватного проведения.

Слайд 44

Venous-arterial extracorporeal life support
Для коррекции грубых нарушений насосной функции сердца при

наличии или отсутствии сопутствующих расстройств газообменной функции лёгких.

Слайд 45

Venous-arterial-venosus extracorporeal life support
Для коррекции грубых нарушений при сочетанных выраженных нарушениях

насосной функции сердца и газообменной функции лёгких.

Слайд 46

Arterial-venosus extracorporeal life support
Для выведения из организма СО2 при его задержке

и развитии респираторного ацидоза.

Слайд 47

Объективные: 1.∑баллов по шкале Мюррея по 4 позициям, разделенная на 4
2.При декомпенсированном

респираторном ацидозе с pH<7,2; pH<7,25 более 6 часов с Pplat.≤ 32 см Н2О); задержка СО2 при ИВЛ с PIP>30 см вод.ст.
3.По соотношению PaO2/FiO2 при оптимизации параметров ИВЛ:
PaO2/FiO2<50 при FiO2≥80% в течение 3х часов
PaO2/FiO2<80 при FiO2≥80% в течение 3х часов
PaO2/FiO2<150 при FiO>90%(рекомендовано), PaO2/FiO2<100 при FiO>90%(показано)
PaO2/FiO2<100 при PEEP2≥10 в течение 6 часов
4.Индекс оксигенации>25 в течение 6 часов при оптимизации параметров ИВЛ.

Показания к VV ECMO

Слайд 48

Главные клинические:
Тяжелая пневмония
РДСВ
Первичное отторжение легочного трансплантата
Прочие:
Ушиб легкого
Обструкция воздухопроводящих путей
Аспирация
Отравление CO
Астматический статус
Альвеолярный

протеиноз

Показания к VV ECMO

Слайд 49

Главные клинические показания:
Ишемический кардиогенный шок (ОИМ, разрыв сердца, отрыв папиллярных

мышц, рефрактерная желудочковая тахикардия, ФЖ).
Неишемический КШ (фульминантный миокардит, о. декомпенсация дилатационной КМП).
Передозировка ЛС с глубокой миокардиальной депрессией.
Как «мост» к последующей трансплантации С, имплантации устройства поддержания функции желудочков(LVAD, BiVAD,TAH).
Посткардиотомная СН.
Перипартальная КМП.
Первичная дисфункция сердечного или легочного трансплантата.
Сепсис с глубокой кардиодепрессией.

Объективные:
Рефрактерная СН при наличии признаков КШ.
Другие показания:
ТЭЛА.
Ушиб сердца, травма крупных сосудов.
Тяжелая анафилаксия.
Травма легкого
Глубокая гипотермия.

Показания к VА ECMO

Слайд 50

Cочетанные выраженные нарушения насосной функции сердца и газообменной функции лёгких
Отсутствие эффективной

оксигенации при проведении периферической ВА ЭКМО, что требует перенаправление части артериализованной крови через малый круг и левые отделы сердца к верхней части туловища
Переход от ВА и ВВ к ВАВ ЭКМО;
Развитие плохо поддающегося коррекции нарушения насосной функции сердца, что требует перенаправление части “артериализованной” крови в большой круг кровообращения

Показания к VАV ECMO

Слайд 51

Особенности проведения
- отсутствие насоса крови и специального оборудования для проведения

ЭКМО
- артерио-венозный градиент давления (АДср. > 60 мм рт. ст.)
- объёмная скорость кровотока ≈ 1 л/мин
- эффективная коррекция гиперкапнии любой степени выраженности
- эффективная коррекция умерено выраженной артериальной гипоксемии
- отсроченное более значимое влияние на РаО2 на фоне проведения ИВЛ в протективных режимах

АV ECMO

Слайд 52

Невозможность проведения антикоагулянтной терапии (непереносимость прямых антикоагулянтов, активное кровотечение, отсутствие адекватного

хирургического гемостаза).
Терминальная СН или ДН у «не кандидатов» на трансплантацию.
Низкое качество жизни из-за сопутствующих заболеваний(когнитивные нарушения, психиатрические заболевания, социальные ограничения, квадриплегия).
Метастатический рак, неблагоприятный прогноз в течение 5 лет.
Незамеченный циркуляторный арест, компрессия ГК, начатая позднее 10 м после остановки кровообращения, СЛР более 60 м.
Отторжение трансплантата (GVHD-«трансплантат против хозяина»).
Геморрагический инсульт.
Активный ВГ, СПИД.
Некорригированная тромбоцитопения.
Невозможность использования препаратов крови.
Развернутая клиническая картина шока любой этиологии (3 и более критерия:

Абсолютные противопоказания для ЭКМО:

Слайд 53

Вес<20, >120 кг (ИМТ >45 кг/м2).
>65 лет.
ИВЛ>10 д.
PIP> 30 см вод.ст.,более

7 д.; FiO2>0,8 более 7 д.
Нарушение мозгового кровообращения.
Фармакологическая иммуносупрессия (абс.число Нф<400 в мм3).
Предшествующая пересадка КМ, трансплантация С, Л, почки.
Полиорганная недостаточность (SOFA>15), ЦП (желтуха, асцит, энцефалопатия), диализная стадия ПН.
Потребность в О2-терапии в связи с хроническим легочным заболеванием.
Тяжелое периферическое сосудистое поражение, ограниченный сосудистый доступ (показано центральное подключение)
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

Относительные противопоказания:

Слайд 54

1. Кровотечения
2.Гемолиз
3.Снижение объемной скорости перфузии (потока)
4.Гипоксемия
5.Инфекционные осложнения
6.Непреднамеренная деканюляция
7.Повреждение целостности контура ЭКМО
8.

Воздушная эмболия
9.Нарушение функции или повреждение оксигенатора
10.Остановка насоса
11.Ишемия конечности при VA-периферическом ЭКМО
12.Объемная перегрузка ЛЖ

Осложнения ЭКМО:

Клинический случай

Содержание

Пациентка, 68 летЖалобы: на боли в левой половине грудной клетки с

Состояние при поступлении(11:20 17.11.2018) Общее состояние: средней тяжести.Сознание: ясное. Положение: активное.Рост:

ЭКГ (17.11.2018 после операции):Ритм синусовый. ЧСС: 102 в мин.Элевация ST 1

18.11.2018 при осмотре в ОРИТОбщее состояние: Тяжелое.ЧДД: 15 в мин. Sp02:

19.11.2018 кардиологическое отделениеОбщее состояние: Средней тяжести.ЧДД: 16 в мин. Sp02: 97%.АД:

Клинический анализ крови (кровь капиллярная)

Биохимическое исследование (сыворотка)

Кислотно-основное состояние (кровь венозная)

ЭХО-КГ 22.11.2018 (17:26)ФВ – 47% ( N более 50%)Гипо-акинез средних и

26.11.2018. (02:56) Перевод из кардиологического отделения в ОРИТ Жалобы: на боль

ЭКГ после операции: некоторая положительная динамика в виде снижения сегмента ST

26.11.2018 (с 10:30) Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру75.8% - синусовый ритм,

26.11.2018 Осмотр в ОРИТ (15:00)Состояние: тяжелое.Одышка смешанного типа. При аускультации: жесткое

27.11.2018 Коронарография (09:30).Ствол ЛКА, ПМЖА, ОА, ВТК1– стентированные участки без признаков

28.11.2018. Данные лабораторных исследований

Проводившееся лечение с 17.11 по 28.11Аркистра 2,5мг/0,5мл (Fondaparinux sodium*) Фрагмин 2500МЕ/0,2мл

28.11.2018. Выписной эпикриз. Основной диагноз: ИБС: Острый передний инфаркт миокарда с

Критерии кардиогенного шокаСАД<90 мм рт.ст. более 90 мин при нормоволемии.Потребность в