Контроль бактериальных инфекций у пациентов с нейтропенией

профилактика и лечение инфекций
Эмпирическая терапия пациентов с фебрильной
нейтропенией
Лечение пациентов с

профилактика и лечение инфекций

Естественные факторы
антиинфекционной защиты
Целостность кожи и слизистых
Химические факторы

профилактика и лечение инфекций
Контроль бактериальных инфекций

профилактика и лечение инфекций
Контроль бактериальных инфекций

профилактика и лечение инфекций
Контроль бактериальных инфекций

профилактика инфекций
Специфическая профилактика инфекций

профилактика и лечение инфекций
Нейтропения
гранулоциты < 1500/мкл у взрослых
гранулоциты < 1000/мкл у

Формальное
Абсолютное число гранулоцитов <500/мкл
Практическое
Абсолютное число гранулоцитов <500/мкл
АЧГ < 1000/мкл и их

Базальная температура
≥38,30С - 1 раз
или
≥38,00С - 1 час

профилактика и лечение инфекций
Нейтропения

<100 100-500 500-1000 1000-1500 1500-2000 гран/мкл

инфекций /1000 дней

60
50
40
30
20
10

тяжелые

< 1000/мкл

< 100/мкл
Зависимость риска тяжелых инфекций
от длительности нейтропении

Источники инфекции у больных с нейтропенией

Эндогенная флора ЖКТ: почему?

Источники инфекции у больных с нейтропенией

102-103/г

<104-105/г

103-107/г

109-1012/г

Эндогенная флора ЖКТ
Почему?

Источники инфекции у больных с нейтропенией

Нарушение моторики

Повреждение эпителия

Неспецифическая профилактика
Протективное окружение
НЕРА-фильтрация воздуха
Маски персонала и родителей
Обработка рук перед

Неспецифическая профилактика
Строгая оральная гигиена
мягкие зубные щетки
щадящая пища
металлические(не пластмассовые!)приборы
частые

Потенциальные цели
↓ частоты фульминантных Грам (-) бактериемий и системных микозов
↓ частоты

Требования к препаратам
Активность против «главных» клинически значимых патогенов
Сохранение «колонизационной резистентности»
Профилактика инфекций

профилактика инфекций у больных с нейтропенией

Неабсорбируемые препараты
полимиксин Е, М, аминогликозиды
полиеновые антимикотики

профилактика инфекций у больных с нейтропенией

фторхинолоны (ципро-, офло-, пефло-)
азолы (флюконазол)
Преимущества:

профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

фторхинолоны

профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

Фторхинолоны
Общая

профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

Фторхинолоны
Инфекционная

профилактика инфекций у больных с нейтропенией
Профилактика инфекций у больных с нейтропенией

Селективная

профилактика инфекций у больных с нейтропенией

Особенности
Более слабый локальный воспалительный ответ
Небольшое

50 пациентов c фебрильной нейтропенией, продолжавшие лихорадить после 7 дней эмпирической

Диагностический подход
Главное – клиническая оценка!!!
Адекватность поведения
Активность
Цвет кожных покровов

Дополнительные диагностические методы
Оценка возможности неинфекционной лихорадки
Взятие гемокультуры
Мочевина, креатинин, лактат
СРБ ?
Прокальцитонин?

профилактика и лечение инфекций у больных с нейтропенией

Неинфекционные причины лихорадки
(те, которые

профилактика и лечение инфекций у больных с нейтропенией
«Неинфекционные» причины ЛНЭ: опасности

Лабораторные маркеры сепсиса

Неназначение а/б при лихорадке неинфекционного генеза ?
Состав инициальной а/б

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли CRP/РСТ повлиять на решение

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли РСТ повлиять на решение

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли РСТ повлиять на решение

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли РСТ повлиять на решение

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли РСТ повлиять на решение

лечение ЛНЭ у больных с нейтропенией

Может ли снижение уровня РСТ привести

эмпирическая а/б терапии при фебрильной нейтропении

Blood 1960 16: 1609-1628

Базальная температура
≥38,30С - 1 раз
или
≥38,00С - 1 час

лечение инфекций у больных с нейтропенией
Цель начальной эмпирической терапии ЛНЭ -

Самые страшные ошибки
Неназначение антибиотиков
Плановое назначение антипиретиков
Назначение «литических» смесей
Назначение преднизолона (для «стимуляции

Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)
Бактерицидные а/б
А/б

Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)
Бактерицидные а/б
А/б

Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)

Принципы эмпирической

Монотерапия
Комбинированная
Комбинированная с ранней дезэскалацией

подходы к эмпирической а/б терапии

Монотерапия
За:
Эффективность (равна эфффективности комбинированной) , простота, дешевизна, малая токсичность

Комбинированная терапия
За:
максимальный спектр покрытия, меньший риск развития резистентности
Против:
дороже,

Выбор эмпирической а/м терапии

Ориентироваться на
Локальную эпидемиологию
Анамнез (пребывание в ОРИТ, тип

Выделенные из крови микроорганизмы (стационар ФНКЦ ДГОИ)

Цефепим
Пиперациллин/тазобактам
Цефоперазон/сульбактам (?)

Основа - β-лактамы,
«активные» против Ps. aeruginosa

Резерв
Имипенем/циластатин
Меропенем
Дорипенем

подходы к эмпирической

Стандартные варианты комбинированной терапии
β-лактам+амикацин
β-лактам+ванкомицин
β-лактам+ванкомицин+амикацин

подходы к эмпирической а/б терапии

β-лактамы

0 6 12 часы

[C]

MIC

10 MIC

100 MIC

Постантибиотический эффект отсутствует
Необходимо поддерживать [C]>MIC
Кратность

β-лактамы

Постантибиотический эффект

Принципы эмпирической антибактериальной терапии при фебрильной нейтропении: постантибиотический эффект, доза

Ванкомицин в стартовой комбинации

подходы к эмпирической а/б терапии

подходы к эмпирической а/б терапии

Vancomycin versus Placebo for Treating Persistent Fever

Ванкомицин vs плацебо
при персистирующей фебрильной нейтропении

Ванкомицин vs плацебо
при персистирующей фебрильной нейтропении

Интервал до достижения афебрилитета

Cometta A, et

Ванкомицин в первой линии
основные показания
Нестабильность гемодинамики
Ознобы
Тяжелый сепсис
Септический шок
Любая новая органная дисфункция

Амикацин в первой линии
Нестабильность гемодинамики
Целлюлит в области промежности
Ознобы
Тяжелый сепсис
Септический шок
Любая новая

модификация

Стартовая
терапия

дезэскалация

Принцип модификация эмпирической а/м терапии

Фебрилитет
Нестабильность
Очаги/бактериология

Афебрилитет
Стабильность
(-) бактериология

% больных с разрешившейся лихорадкой

Дни от начала а/б
эмпирическая а/б терапия: правило

Показания к коррекции до 72-96 часов
Септический

а/б терапия клинически эффективна
в 90% если микроорганизм

Тревога врача

β-лактам

β-лактам
амикацин

меропенем
амикацин
ванкомицин

меропенем
амикацин
ванкомицин
G-CSF

меропенем
амикацин
ванкомицин
G-CSF
эхинокандин

эмпирическая а/б терапия

Выбор стартовой эмпирической терапии

ЛНЭ

Низкий риск

Высокий риск

Лейкоз/лимфома/ТКМ/АА
гранулоциты <500/мкл
Предполагамая длительность
гранулоцитопении >

Выбор эмпирической а/м терапии

ЛНЭ

Необходимые исследования при наличии очага инфекции

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции

эмпирическая а/м терапия
при наличии очага инфекции

Быстрое начало ( в первые 2-3 часа от начала эпизода)
Бактерицидные а/б
А/б

Коррекция эмпирической а/м терапии

ЛНЭ

идентификация возбудителя

Бета-лактам
Отмена ванкомицина
+/- амикацин

Грам (-) чувствительный к
β-лактаму

Грам

Коррекция эмпирической а/м терапии

ЛНЭ

Фебрилитет 72-96 часов

Бисептол
Макролид
Ганцикловир +ВВИГ

Интерстициальное поражение

КТ-грудной клетки

Вориконазол

Очаговое поражение

Бронхо-альвеолярный лаваж

Коррекция

Коррекция эмпирической а/м терапии

ЛНЭ

Фебрилитет 72-96 часов

Нет поражения

КТ-грудной клетки

Замена Β-лактама (карбапенем)
Добавление эхинокандина

Коррекция эмпирической а/м терапии

Raab et al Blood 1960 16: 1609-1628

1960 год

Антибактериальная

Критерии оценки необходимости продолжения а/б
Афебрилитет
Выход из агранулоцитоза
Клинические данные
Микробиологические

Золотое правило

А/б терапия не может быть отменена у
пациента

А/б терапия может быть отменена у
пациента в агранулоцитозе

Причины продолжения фебрилитета после выхода из агранулоцитоза
Катетерная инфекция
Грибковая инфекция (хронический

Streptococci viridans
Coagulase(-) Staphylococci

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены

S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus, S. sciuri, S. simulans,
S.

Часто катетер-ассоциированные
Невысокая летальность
Редкость септического шока

Бактериемии Coagulase(-) Staphylococci

Лечение:
не работают β-лактамы, в т.ч. «защищенные»
Препараты выбора : ванкомицин и

Streptococci viridans
Str. mitis, Str. salivarius, S. mutans , Str. SBE, Str.

Streptococci viridans

Особенности в гематологии/онкологии
Причина фульминантного шока и РДС у реципиентов ТГСК

Г.Ж. – 7 лет
ОМЛ, М5
Индукция – ADE-HAM
Полная ремиссия
Консолидация: Кладрибин+HDAraC+Ida

Streptococci viridans

Наиболее клинически

Streptococci viridans

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены

CLAI

Солю- медрол
10 мг/кг
Каспофунгин

Streptococci viridans

Наиболее клинически значимые
Грам(+) патогены

Бактериемия и РДС, вызванные Streptococci viridans

Лечение
Ванкомицин (100% «стерилизация» гемокультур в течение

Мультирезистентная Ps. аeruginosa
St. maltophilia
K. pneumoniae ESBL(+)
Мультирезистентные E. coli
Acinetobacter

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Грам (-), подвижная неферментирующая палочка
Основная среда –

Ps. aeruginosa

Вызывает бактериемии и инфекции мягких тканей
Высокая вероятность септического шока
Летальность при

Ps. aeruginosa

Цефтазидим 50-80%
Цефепим 30-50%
Пиперациллин/тазобактам 30-50%
Цефоперазон/сульбактам 30-80%
Имипенем/циластатин 10-80%
Меропенем 10-80%
Колистин 10-30%
Амикацин 50-80%

Резистентность

Наиболее опасные

Чувствительность Ps. aeruginosa к антибиотикам
ФНКЦ ДГОИ

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. aeruginosa Ectyma gangrenosum

Ps. Aeruginosa
Лечение (при любом подозрении)

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Карбапенем + аминоглокозид +

B

С

А

ОРИТ

ПАЛАТА № 5

B

А

А

А

B

А

B

А

B

С

Наиболее опасные Грам(-) возбудители

Ps. Aeruginosa

Stenotrophomonas maltophilia
Поражение слизистых и мягких тканей
Геморрагическая пневмония
Редкость СШ
Торпидность очагов
Недостаточность

Stenotrophomonas maltophilia
Чувствительность:
Цефепим
Тикарциллин/клавулонат
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин и левофлоксацин
Триметоприм/сульфометоксазол
Никогда не чувствительна к карбапенемам

Клиническая резистентность

Stenotrophomonas maltophilia

Целлюлит, вызванный S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Гингивит, вызванный S. maltophilia

Целлюлит, вызванный S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Целлюлит, вызванный S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Целлюлит, вызванный S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Геморрагическая пневмония, вызванная S. maltophilia

Stenotrophomonas maltophilia

Источники колонизации
Водопровод
Белье
Контаминированные поверхности
Контаминированный инструментарий

Stenotrophomonas maltophilia

Заключение

Лечебный арсенал беднеет, несмотря на появление новых препаратов
Эпидемиологический мониторинг – основа