Лечение эпилепсии

Методы лечения эпилепсии

Образ жизни
Антиэпилептические препараты
Стероиды
Хирургическое лечение
Стимуляция блуждающего нерва
Кетогенная диета

Образ жизни

Соблюдение режима сна и бодрствования: избегать недосыпания, внезапного пробуждения
Избегать алкоголя
Некоторым

Стратегия и тактика лечения

Цель лечения – достижение ремиссии и улучшение качества

К чему стремиться, чего ожидать

Оптимальный контроль приступов как можно раньше
Максимальная эффективность

Причины смерти, непосредственно связанные с эпилепсией

1) основное заболевание при структурной эпилепсии

Синдром внезапной смерти

Синдром внезапной смерти при эпилепсии (SUDEP) - это внезапная,

Неожиданная внезапная смерть при эпилепсии (SUDEP)

Факторы риска:
ГТКП и их частота (в

Эпилепсия с редкими приступами

1-2 приступа в год
или 1 приступ в

История фармакотерапии эпилепсии с 1857

1857 Bromid
1909 образование ILAE
1912 фенобарбитал

История фармакотерапии эпилепсии с 1857

1965 карбамазепин Карбамазепин-Акри, Карбамазепин, Зептол, Апо-Карбамазепин,

История фармакотерапии эпилепсии с 1857

Через 22 года от синтеза последнего

История фармакотерапии эпилепсии с 1857

2002 клобазам (фризиум)
2005 зонисамид (зонегран) и

«Старые» АЭП: барбитураты и гидантоины

Барбитураты: фенобарбитал, гексамидин, бензонал
Фенобарбитал 100-300 мг/сут
Гидантоины: дефенин,

ВЫБОР ПРЕПАРАТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ПРИСТУПОВ

Базовые препараты для лечения основных приступов

Генерализованные судорожные приступы
вальпроат,
топирамат,
леветирацетам,
зонисамид,

Базовые препараты для лечения фокальных приступов и БТКП

- леветирацетам – уровень

Базовые препараты для лечения основных приступов

Абсансы: вальпроат,
сукцинимиды (в России нет)
Миоклонус:

Выбор препарата

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ

Блокаторы натриевых каналов (БНК)

КБЗ карбамазепин
ОКС окскарбазепин
ЛТЖ ламотриджин
ЭСЛ эсликарбазепин (эскалиеф)
ЛКМ лакосамид

Мультимодальный механизм действия

ЛЕВ леветирацетам
ВПА вальпроаты
ТПМ топирамат
ЗНС зонисамид

Влияние на GABBA ( гамма-аминомасляная кислота)

ПГБ прегабалин (лирика)
ГБП габапентин (тебантин)
ФБ фенобарбитал
Клобазам

Неконкурентные антагонисты АМРА рецепторов

Перампанел (файкомпа) единственный препарат, действующий на глутаматергические рецепторы

Отношение к печени

Индукторы Р450 – увеличивается скорость метаболизма и уменьшается концентрация

Отношение к печени

Ингибитор Р450 – уменьшается скорость метаболизма и увеличивается концентрация

Не метаболизируются в печени

Леветирацетам
Габапентин
Прегабалин
Вигабатрин (не зарегистрирован)
Лакосамид

ДОЗЫ И КРАТНОСТЬ

Как назначать

Как назначать

Лечение фокальной эпилепсии

Карбамазепин – препарат выбора.
Плюсы: стоимость, доступность, эффективность.
Минусы:
- нарушения сердечного

Тактика при фокальной эпилепсии

Блокатор натриевых каналов КБМ ОКС ЛСМ ЭСЛ ФТН

Карбамазепин

Не желательно назначать в возрасте до 5 лет и после 55

Карбамазепин

Передозировка: диплопия - главное, нарушение координации, сонливость.
Дозу титровать от 200 мг

Вальпроаты

Показаны: почечная недостаточность, трансплантация почки, заболевания сердца, легких, опухоли головного мозга.
Противопоказаны:

Чем лучше новые АЭП

Лучшая переносимость
Высокая эффективность и профиль безопасности
Возможность длительного и

Леветирацетам (кеппра, эпитера)

Препарат выбора в стартовой терапии фокальной эпилепсии (уровень доказательности

Топирамат

Мультимодального действия.
Показания: фокальные или генерализованные тонико-клонические припадки в качестве монотерапии и

Бриварацетам (Бривиак)

Зарегистрирован в 2017
Дополнительная терапия фокальных приступов с вторичной генерализацией и

Бриварацетам (Бривиак)

Сочетается с любыми АЭП
Побочные эффекты: сонливость, головокружение
Наиболее частые причины отмены

Лакосамид (Вимпат)

Дополнительная терапия фокальных приступов с вторичной генерализацией и без нее
С

Лакосамид (Вимпат)

Суточную дозу делят на два приема — утром и вечером, вне

Зонисамид (Зонегран)

Единственный разрешен как монотерапия для лечения фокальных приступов, в том

Эсликарбазепин (Эскалиеф)

Дополнительная терапия фокальных приступов с вторичной генерализацией и без нее
С

Перампанел (Файкомпа)

Дополнительная терапия фокальных приступов с вторичной генерализацией и без
Дополнительная терапия

Возможно парентеральное введение

Лакосамид (вимпат) – 10мг/мл флакон 20 мл
Депакин – флакон

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

Оценка эффективности лечения

Оценивать через 5-6 межприступных интервалов
Пример: 1 приступ в месяц

Частота достижения ремиссии при эпилепсии

Ранняя ремиссия 37%
Поздняя ремиссия 22%
Рецидив 16%
Пациенты, никогда

Резистентность к терапии

Резистентная эпилепсия – невозможность достичь устойчивой ремиссии приступов при

Основные предикторы резистентности

Структурная фокальная эпилепсия, особенно мезиальный височный склероз
Форма эпилепсии
Сочетание нескольких

Причины псевдорезистентности

1. Неправильный диагноз.
2. Неправильное назначение препарата (например, карбамазепин при абсансах).
3.

Как перейти с препарата на препарат

«В одну ночь» – только при

Комбинации препаратов

Плохие комбинации
ВПА+ФНТ и ВПА+ФБ – концентрация тех, что ФНТ и

ОСОБЕННЫЕ КАТЕГОРИИ ПАЦИЕНТОВ

Лечение эпилепсии после инсульта

50% - это дебют генетической эпилепсии

Лечение эпилепсии после инсульта

Поздние приступы – больше 1 недели.
Факторы риска поздних

Level 1a – профилактическое назначение АЭП всем пациентам после инсульта не

Лечение ранних приступов (спровоцированные, острые симптоматические приступы)

1. Бензодиазепины – диазепам
Минусы: снижает

Лечение эпилепсии у пожилых

Этиология: 50% генетической и 20% постинсультной
Карбамазепин не рекомендован

Лечение алкогольной эпилепсии и эпилепсии у алкоголиков

Необходимо использовать препараты, не взаимодействующие

Лечение эпилепсии у женщин

Снижают эффективность оральной контрацепции индукторы Р450, так

Лечение эпилепсии у женщин

Не снижают эффективность оральной контрацепции:
леветирацетам
топирамат
вальпроаты
ламотриджин
габапентин
окскарбазепин
эсликарбазепин

Беременность и эпилепсия

Частота эпилептического статуса во время беременности 0,5% от всех

Лечение беременных женщин
Вальпроаты нежелательны
Риск мальформаций
Интеллект ребенка к 6 годам

Проблема аутизма

Назначение АЭП беременным повышает риск аутизма
Если женщина с эпилепсией не

Лечение беременных женщин
Леветирацетам – препарат выбора.
Можно окскарбазепин и ламотриджин.
При приеме

Грудное вскармливание

Грудью кормить.
При грудном вскармливании концентрация АЭП у новорожденных всегда ниже

Если принимает ЛТД, клиренс во время беременности увеличивается на 200 %

Прогноз возникновения эпилепсии у детей

Генетические эпилепсии могут иметь благоприятный прогноз, так

Влияние на вес тела

Повышают вес:
вальпроаты,
габапентин,
прегабалин,
вигабатрин,
карбамазепин (редко)

Влияние на вес тела

Значительно и стойко снижают вес:
топирамат,
с большим

Назначение антиконвульсантов после черепно-мозговой травмы

После травмы с профилактической целью антиконвульсанты не

Депрессия

При эпилепсии больше частота депрессии, чем в популяции.
Фокус в лобной доле

ЭКГ. Влияние АЭП на интервал PR

Влияют

Карбамазепин
Ламотриджин
Прегабалин
Лакосамид дозозависимо

Не влияют

Вальпроаты
Леветирацетам
Топирамат
зонисамид

Вождение транспорта

В России запрещено вождение транспорта больными эпилепсией.
Варианты в других странах:
можно

Показания для хирургического лечения

Резистентная эпилепсия (с начала лечить, потом оперировать, не

Противопоказания для хирургического лечения

Доброкачественные эпилептические синдромы (детские роландическая и фокальная затылочная)
Нейродегенеративные

Желательный сценарий

Эффективность первого препарата устанавливается через 3-6 месяцев
Эффективность следующих 3 препаратов

Нейропсихологические исследования перед операцией

1. Интракаротидный амобарбиталовый тест (тест Wada) – вводят

Основной метод - ЭЭГ

Глубинные электроды
Субдуральные и эпидуральные электроды (решетки)

Хирургические манипуляции

Височные приступы – удаление переднемедиальной или латеральной поверхности височной доли.
Экстратемпоральные

Гемисферэктомия

Каллозотомия

Множественные субпиальные насечки

Стимуляция блуждающего нерва VNS Therapy

Метод лечения фармакорезистентной эпилепсии
Механизм действия малопонятен
Эффект: снижение

Стимуляция левого блуждающего нерва

Кетогенная диета

Показания – тяжелые формы эпилепсии
С 1920 г. используется как «диета

Адьювантные способы лечения

«Эффект Моцарта» - противоэпилептическое влияние музыки Моцарта, особенно сонаты