Лечение ОКС на догоспитальном этапе

ИМ с подъемом ST

Одна причина болезни но других клинических проявлений и других стратегий лечения

Полож тропонин

ИМ без подема ST

Появление/усугубление ишемии миокарда

Симптомы обострения КБС (острый коронарный синдром)

Спазм коронарной артерии
в месте стеноза
без видимого стеноза

доставки кислорода
к миокарду при значимых
стенозах

Разрыв ранимой
атеросклеротической
бляшки

потребности миокарда
в кислороде при значимых
стенозах

пальпации

ОСТРАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА БЫЛА ОБНАРУЖЕНА ПРИ ….

Lee T., Cook E., et al. 1985

Показание к госпитализации и транспортировка.

Догоспитальная оценка уровня риска смерти и развития ОИМ у больных ОКС без подъема сегмента ST.

за время наблюдения
ишемия не возобновляется
нет депрессий сегмента ST
не ↑ маркеры некроза миокарда
нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов

Стратификация риска при ОКС без ↑ST

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

Лечение ОСК на догоспитальном этапе.

Адекватное обезболивание.

При неэффективности, через 5 мин

Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли

В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД

Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90

При неэффективности

«03»

Адекватное обезболивание

Антитромботическая терапия.

p=0,0005

p=0,0005

Аспирин
5 сут-2 года

Гепарин
≤1 нед

Нет лечения

%

n=2488

n=2629

Характер ишемии миокарда и время после последнего эпизода

Риск неблагоприятного
исхода (ИМ, смерть)
в ближайшее время

Подход
к ведению больного
инвазивный
консервативный

Клиническое суждение
о наличии продолжающегося
внутрикоронарного тромбоза

Риск кровотечений

Функция почек

Аспирин при ОКС без ↑ ST. Современные рекомендации

В/в инфузия НФГ
П/к инъекции НМГ

Высокий риск
тромботических осложнений
↓ ST
↑ тропонин
…

Нет признаков высокого риска
тромботических осложнений
нет ↓ ST
нормальный тропонин
(двукратно с интервалом >6 часов)

Наблюдение 6-12 часов

Введение от 2 до 8 суток
(по решению врача)

Отмена гепарина

↓ риска 34%
р=0,003

Риск события

Гепарин у 92%,

из них НМГ 54%

Добавление клопидогрела при ОКС без ↑ ST Исследование CURE (n=12 562)

Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47

89
7
1
2
1
-

65,6
10,5
6,7
14,3
-
2,9

616 чел

105 чел

Сыркин А.Л.

Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ

Один из перечисленных ниже критериев достаточен для диагноза ОИМ:

Организация работы СМП при ОИМ

Лечение больного ИМпST представляет собой единый
процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов

Организация работы СМП при ОИМ

Линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием

Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе

Базовая терапия.
1. Устранить болевой синдром.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
3. Принять внутрь 300 мг клопидогрела.
4. Начать в/в инфузию НГ, в первую очередь при сохраняющейся стенокардии, АГ, ОСН.
5. Начать лечение b-блокаторами. Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно при ишемии, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, без СН.
Предполагается выполнение первичной ТБА.
Нагрузочная доза клопидогрела - 600 мг.

При неэффективности, через 5 мин

Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли

В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД

Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90

При неэффективности

«03»

Во всех случаях

2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры

При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ

2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин, ↓ среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии

сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила

Нет противопоказаний

Дозировка

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

11 небольших, в/в

GISSI-3

ISIS-4

Все исследования

риска 5,5%
р=0,03

р=0,043

р=0,051

р=0,581

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

2008 год

37*

29*

18*

0-1 ч

≥1-2 ч

≥2-3 ч

≥3-6 ч

Lancet 1996; 348: 771-5

Смерть в первые 35 сут

26*

≥12-24 ч

время от начала симптомов до введения фибринолитика

n=50 246

* р<0,001

9

≥6-12 ч

стрептокиназа, APSAC, урокиназа, t-PA за 3 ч

Актилизе

Метализе в приемном покое

Стратегия «Раннего тромболизиса»

Метализе в ОРИТ

сегодня

завтра

Возникновение боли

Решение вызвать скорую

Приезд
скорой

Постановка диагноза

Догосп. ТЛ лучше

Догосп. ТЛ хуже

Госпитальная летальность

MITI

n=360

EMIP

n=5469

GREAT

n=311

Roth

n=90

Schofer

n=78

Castaigne

n=100

Всего

n=6434

↓ риска 17%

Среднее время до тромболизиса 104 мин vs 162 мин (р=0,007)

р для гетерогенности 0,90

1993 г.

APSAC

1993 г.

rt-PA

1991 г.

APSAC

rt-PA

1990 г.

1990 г.

урокиназа

1989 г.

APSAC

15

3.3

8.0

6.7

12.2

0

5

10

Смертность (%)

Догосп. ТЛ

ТЛ в стационаре

ЧКВ

Без реперфузионной терапии

0

60

50

30

40

20

10

16

34

50

13.4

60

26.7

Пациенты (%)

ЧКВ

Без реперфузии

Тромболизис

THROMBOLYSIS

ЧКВ

0-2 ч

2-6 ч

Пациенты (%)

6-12 ч

0

100

90

30

80

70

60

50

40

20

10

19.5

65.9

14.6

5.1

44.4

50.5

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Метализе
Эквивалентна Алтеплазе
Высокая
фибринспецифичность

Однократный болюс
5-10 секунд

-13%

-22%

-15%

-25

-20

-15

-10

-5

0

Смерть

Рецидив ИМ

ФЖ и др

причины

остановки

сердца

<0,0006

< 0,0002

< 0,002

Снижение относительного риска

N=2806
C ⇑ST –50.3%
Без ⇑ST – 49.7%

C ⇑ST

Без ⇑ST

0%

В/в

4.3%

100%

50%

0%

1

2

3

4

1

2

3

4

20.2

54.3

55.6

50.7

12.2

54

60.3

54.5

1

2

3

4

Предш. 7 дней

Первые 24 час.

В период госпитализации

Рекоменд. при выписке

целесообразность
в/в дискутируется
если нет
противопоказаний

В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда