Рациональная антимикробная терапия

www.antimicrob.net

Коллектив авторов –
Члены Евразийского экспертного совета:
Россия – 50
Азербайджан –

Проблемы антибиотикорезистентности и рационального применения антимикробных препаратов

С.В.Яковлев
Альянс клинических химиотерапевтов и

Человек – микроб - антибиотик

Инфекции имели важнейшую роль в эволюции человека

Антибиотики и смертность от инфекционных болезней в развитых странах (P. Periti

Консервативная оценка абсолютного снижения смертности от инфекций в результате применения антибиотиков

%

Кризис антибиотиков в 2000-х годах
Неуклонный рост антибиотикорезистентности и глобальное распространение устойчивых

Оценка CDC и ВОЗ угроз антибиотикорезистентности (в модификации)

Неотложные угрозы Серьезные угрозы
Acinetobacter MDR
Clostridium

Новые антибиотики в XXI веке

Тревожные факты об антибиотиках

Глобализация антибиотикорезистентности в XXI веке
В ЕС 25000

КТО ВИНОВАТ?

Причина – избыточное и бесконтрольное использование антибиотиков везде, не только

Прием антибиотиков – фактор риска избыточной массы тела у детей
У детей,

Решение проблемы

Улучшение знаний врачей и провизоров об антибиотиках
Уменьшение глобального потребления антибиотиков
Информирование

Аксиомы антибактериальной терапии

Показанием к назначению антибактериальных средств является документированная бактериальная инфекция,

Клиническая классификация условно-патогенных микробов – возбудителей инфекций человека

Истинные бактерии
Грамположительные: стрептококки, пневмококки,

Возможные механизмы формирования у микробов устойчивости к антибиотикам

Антибиотик

Микроб

Мишень

Механизмы резистентности

Ферментативная инактивация антибиотика
Бета-лактамазы (S.aureus, грамотрицательные энтеробактерии)
Модификация мишени действия антибиотика
Пенициллинсвязывающие белки

Естественное течение инфекции

Локализованная инфекция (первичный локус)
Синдром системной воспалительной реакции (Т >38°C

Показания для назначения антибиотика – документированная или предполагаемая бактериальная инфекция

Общие симптомы:

Инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами

Внебольничные Связанные с оказанием медицинской помощи
(Community-acquired) (Healthcare-associated)
- нозокомиальные инфекции
- инфекции

Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средств

Мишень действия – микроорганизм
Избирательность действия на

Рациональный выбор антибиотика – условие эффективного и безопасного лечения

Выбор оптимального препарата

Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – самый частый бактериальный возбудитель внебольничных инфекций верхних

Пероральные антибиотики, рекомендуемые для лечения респираторных инфекций в амбулаторной практике Пенициллины Макролиды Респираторные фторхинолоны

Устойчивость S. pneumoniae к макролидам в странах ЕС [EARS-Net, 2013]

2011

2013

«Точка отсечения»

Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в РФ (критерии EUCAST)

Сидоренко С.В.,

Устойчивость Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в РФ (критерии EUCAST)

Сидоренко С.В.,

Механизм устойчивости пневмококка к бета-лактамам

Модификация мишени в микробной клетки – пенициллинсвязывающих

Рекомендуемые провизорами антибиотики при обращении покупателя с рецептом с указанием МНН

Механизмы и фенотипы устойчивости пневмококков к макролидам

Макролиды
Механизм 14-чл. 15-чл. 16-чл.
Устойчивости эритромицин

Механизмы и фенотипы устойчивости пневмококков к макролидам

Макролиды
Механизм 14-чл. 15-чл. 16-чл.
Устойчивости эритромицин

Сохранить макролиды в арсенале эффективных антибиотиков

Правильное позиционирование
Азитромицин урогенитальный хламидиоз
Кларитромицин эрадикация H.pylori
Джозамицин респираторные инфекции

Рациональный выбор антибиотика – условие эффективного и безопасного лечения

Выбор оптимального препарата

Экологическая безопасность антибиотика

Теория «сопутствующего ущерба»
Принцип минимальной достаточности: при равной эффективности преимущество

Какие антибиотики характеризуются узким спектром?

Амоксициллин Азитромицин Моксифлоксацин
S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae Veilonella
S.pyogenes S.pyogenes S.pyogenes Prevotella
Streptococcus spp. Streptococcus spp. Streptococcus

Внебольничные респираторные инфекции

В большинстве практических рекомендаций разных стран (США, ЕС, Англия,

Рациональный выбор антибиотика – условие эффективного и безопасного лечения

Выбор оптимального препарата

Безопасность антибиотиков - НЛР

Амоксициллин
Цефалоспорины

Амоксициллин/КК

Макролиды

Фторхинолоны

Аллергические р-и

Аллергические р-и
ЖКТ

ЖКТ
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность

ЖКТ,
ЦНС,
Гепатотоксичность
Кардиотоксичность
Артротоксичность
Хондротоксичность
Фототоксичность
Псевломембраноз-ный колит

Риск серьезных осложнений при лечении фторхинолонами

Поражение ЦНС (судороги, галлюцинации, периферическая полинейропатия)
Гепатотоксичность

FDA не рекомендует использовать фторхинолоны для лечения острого синусита, обострения хронического

Серьезные НЛР при применении антибиотиков

Кардиотоксичность !
Удлинение интервала QT (риск пароксизмальной

Антибиотики при беременности

Безопасны: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), 16-членные макролиды (джозамицин)
Могут быть опасны:
Азитромицин

Евразийские рекомендации 2016 Выбор антибиотика в амбулаторной практике при респираторных инфекциях с

Рациональный выбор антибиотика – условие эффективного и безопасного лечения

Выбор оптимального препарата

Незавершение предписанного курса лечения антибиотиком – риск персистирования возбудителя и формирования

Оптимальная лекарственная форма – комплаентность пациента* (приверженность лечению)

* За счет более

Комплаентность (выполнение назначений)

Факторы, способствующие комплаентности лечения
Объяснение пациенту цели лечения антибиотиками
Правильная информация

Биодоступность диспергируемых таблеток СОЛЮТАБ

Флемоксин Солютаб 500 мг Амоксициллин таблетки 500 мг
Биодоступность 95%

Инновационная лекарственная форма – диспергируемые таблетки Солютаб

Полное всасывание без потерь в

Диспергируемые лекарственные формы – рекомендованы ВОЗ и UNICEF (2011) [Pocket book

Сроки оценки адекватности антибактериальной терапии

Первоначальная
48-72 часа
Снижение интоксикации и лихорадки
Результат бактериологического исследования
Снижение

Длительность антибактериальной терапии

В большинстве ситуаций достаточно 5-7 дней
Исключения:
Инвазивные инфекции Staphylococcus aureus

Ситуации, не обосновывающие продление АБТ

Субфебрильная лихорадка
Сухой кашель
Сухие хрипы в легких
Увеличение СОЭ
Умеренный

Последствия необоснованного и нерационального применения антибиотиков

Для пациента

Для общества

Доп. стоимость

Побочные реакции

Селекция

Наша насущная задача

Сдерживание антибиотикорезистентности
Сохранение эффективных антибиотиков для будущих поколений

Рациональная антибиотикотерапия инфекций верхних дыхательных путей

Инфекции верхних дыхательных путей

Основная причина назначения антибиотиков
Наиболее распространенные инфекции разрешаются

Показания к назначению антибиотиков при инфекциях ВДП

Вирусная - антибиотики не

Вирусные инфекции ВДП – фарингит, ринит, ларингит, трахеит

Эффективность антибиотиков = эффекту

Инфекции дыхательных путей с вирусной или бактериальной этиологией

Тонзиллит
Синусит
Средний отит
Антибиотики показаны пациентам

Наиболее актуальные возбудители внебольничных инфекций верхних ДП

Определенные
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae о.синусит
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus

Острый тонзиллит

Клинически значимый возбудитель – бета-гемолитический стрептококк группа А (БГСА)
Антибактериальная терапия

Шкала McIsaak диагностики БГСА тонзиллита

Критерий Оценка, баллы
Температура > 38°С 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность

Антибактериальная терапия острого А-стрептококкового тонзиллита

Антибиотики Суточная доза Длительность
(кратность) (дни)
взрослые

Острый риносинусит

Критерии бактериальной инфекции [Lindbaek e.a.]
Двухфазное течение заболевания
Гнойная риноррея
Гнойное содержимое в

Стратегия и тактика рационального применения АМП: Евразийские рекомендации

Адекватная медикаментозная терапия острого риносинусита

Антибиотик
1-я линия: амоксициллин (флемоксин)
2-я линия*: амоксициллин/клавуланат (флемоклав)