Местные анестетики – что нового

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Местные анестетики – что нового

Содержание

2. Место регионарной анестезии в структуре анестезиологического обеспечения лечебных учреждений ДЗ г.Москвы В 2001 году регионарная +
3. Местные анестетики – краеугольный камень регионарной анестезии
4. Что у нас есть в арсенале?
5. Прокаин 1905 Тетракаин 1932 Лидокаин 1947 Хлорпрокаин 1955 Прилокаин 1960 Бупивакаин 1963 Артикаин 1987 Ропивакаин 1996
6. Местные анестетики
7. Из лекции проф. Per.H.Rosenberg (Финляндия) …… последним из МА в клинике появился левобупивакаин. В настоящее время
8. Механизм действия местных анестетиков. Обратимая блокада проведения нервных импульсов по нервному волокну за счет блокирования натриевых
9. Последовательность механизмов, приводящих к блокаде проводимости по нервному волокну Диффузия неионизированной формы МА через оболочку нерва
11. Физико-химические свойства современных местных анестетиков
12. Фармакокинетика МА
13. Способности к диффузии в ткани – лидокаин и артикаин имеют близкую рК, но эффект артикаина развивается
14. Жирорастворимость – основное свойство, определяющее мощность МА Мембраны нейронов представляют собой липопротеиновый матрикс, на 90% состоящий
15. Мощность местных анестетиков Минимальная локальная анальгетическая концентрация (МЛАК) и средняя эффективная доза (ED50) – показатели, характеризующие
16. Сравнительная оценка мощности МА (эпидуральная анестезия) (Lyons et al.,1998, Polley et al.,2003, Benhamou et al.,2003)
17. Сравнительная оценка мощности МА (спинальная анестезия) (Camorcia et al.,2007, Parpaglioni et al.,2006, Lee et al.,2009)
18. В большинстве исследований левобупивакаин превосходил по мощности ропивакаин более чем на 30%
19. Анальгетическая мощность современных местных анестетиков. (Оценка исследований МЛАК) бупивакаин левобупивакаин ропивакаин ≈ 1 ≈ 0,6 ≈
20. Рекомендации по дозированию МА при проведении СА (на основе инструкций по применению)
21. Рекомендации по дозированию МА при проведении ЭА (на основе инструкций по применению)
22. Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Возраст. У пациентов пожилого возраста снижен клиренс МА (снижение
23. Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Печеночная недостаточность. Фармакокинетика всех МА претерпевает изменения при нарушениях
24. Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Недостаточность кровообращения НК может вызвать снижение клиренса МА за
25. При беременности, на фоне повышенного синтеза прогестерона Повышается проницаемость нейрональных мембран для МА снижается связывание МА
26. Контролируемая пациентом ЭА после операций ТЭКС и ТЭТС: левобупивакаин vs ропивакаин (Smet I, Vlaminck E, Vercauteren
27. Скорость развития сенсорного блока – 15 мин для обоих анестетиков Длительность блока: Левобупивакаин 1605 мин (575-2400)
28. Инфильтрация мягких тканей перед установкой троакаров 1% ропивакаином или 0,5% левобупивакаином, по 7 мл на 10
29. Инфильтрационная анестезия при двухсторонней мастопексии, с одной стороны - левобупивакаин (20 мл 0,5% + 30 мл
30. Спустя 12 часов после операции 66% пациенток в группе ропивакаина нуждались в назначении анальгетиков, средняя интенсивность
31. Современные местные анестетики с точки зрения безопасности регионарной анестезии
33. Системная токсичность Системная токсичность лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы – от признаков токсического воздействия на
34. В проводящей системе сердца тоже Na+ - каналы
35. Системная токсичность. Воздействие на миокард Блокада Na-каналов нарушает A-V-проводимость Токсические концентрации МА угнетают синтез АТФ в
36. Все современные достижения фармакологии местных анестетиков обусловлены выявленным в конце 1970-х годов кардиотоксическим эффектом бупивакаина
37. Проблемы токсичности местных анестетиков в прошлом? Понедельник 11 Февраля 2001 Смертельная инъекция. Начато расследование смерти пациента
38. Бупивакаин и стереоизомеры
39. Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные) в/в введение левобупивакаина 10 мг/мин вызывало менее значимое снижение ударного
40. Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные) В другом исследовании, где использовались дозы >75 мг, левобупивакаин в
41. Левобупивакаин характеризуется меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин Левобупивакаин характеризуется меньшим сродством к Na+-каналам проводящей системы сердца В
42. В исследованиях на добровольцах – дозы левобупивакаина и ропивакаина (в/в), вызывающие первые признаки токсического действия на
43. Сниженная токсичность левобупивакаина обусловлена его более быстрым связыванием белками плазмы Связывание левобупивакаина белками плазмы выше (97%),
44. ADROIT - Adverse Drug Reporting On Line Tracking system Анализ побочных эффектов местных анестетиков с 1967
45. Наибольшее количество судорог и асистолий при использовании бупивакаина. Всего 17 летальных исходов на 160 побочных эффектов,
46. Анализ случаев системной токсичности МА (СТМА) за 30-летний период (MEDLINE-PubMed и др.источники) Выявили 93 случая СТМА
47. «В современном акушерстве нет места рацемическому бупивакаину» проф. М.Ван де Вельде (Бельгия)
48. Интенсивная терапия системной токсичности МА Ингаляция кислорода Интубация, перевод на ИВЛ Бензодиазепины в/в Инотропная поддержка (добутамин)
49. www.lipidrescue.org
50. При подозрении на системное токсическое действие МА Внутривенно ввести 100 мл 20% жировой эмульсии (липофундин или
51. Терапевтический эффект 20% жировой эмульсии Повышение токсического порога бупивакаина на 50% В эксперименте – 100% выживание
52. Частота гипотензии при СА (особенно у пациентов старшего возраста) варьирует от 25 до 69% (в зависимости
53. 120 пациентов I-IV класса ASA (>65 лет), оперированных по поводу переломов бедра СА левобупивакаином 0,5% изобар
54. Частота гипотензии достоверно выше в группе бупивакаина (38%), по сравнению с группой левобупивакаина (13%) В группе
55. Частота гипотензии, потребовавшей введения эфедрина, при операциях на нижнем этаже брюшной полости в условиях СА (Mantouvalou
56. Частота гипотензии при ТУР в условиях СА бупивакаин vs левобупивакаин (Vanna O, Chumsang L, Thongmee S.
57. Ключевые моменты Современные МА обладают близкими клиническими характеристиками Профиль безопасности левобупивакаина и ропивакаина оптимален в сравнении
59. Скачать презентацию

Слайд 2

Место регионарной анестезии в структуре анестезиологического обеспечения лечебных учреждений ДЗ г.Москвы

В 2001 году регионарная + сочетанная = 12,5%,
В 2006 году регионарная + сочетанная = 24%

Слайд 3

Местные анестетики – краеугольный камень регионарной анестезии

Слайд 4

Что у нас есть в арсенале?

Слайд 5

Прокаин 1905
Тетракаин 1932
Лидокаин 1947
Хлорпрокаин 1955
Прилокаин 1960
Бупивакаин 1963
Артикаин 1987
Ропивакаин 1996
Левобупивакаин 1999

Эволюция местных анестетиков

Слайд 6

Местные анестетики

Слайд 7

Из лекции проф. Per.H.Rosenberg (Финляндия)
…… последним из МА в клинике появился

левобупивакаин. В настоящее время даже на стадии клинических испытаний нет ни одной новой молекулы МА……

Необходимо правильно использовать свойства имеющихся в клинике МА

Слайд 8

Механизм действия местных анестетиков.
Обратимая блокада проведения нервных импульсов по нервному волокну

за счет блокирования натриевых каналов клеточной мембраны нервного волокна.

Слайд 9

Последовательность механизмов, приводящих к блокаде проводимости по нервному волокну
Диффузия неионизированной

формы МА через оболочку нерва и мембраны нейронов
Проникновение катионов МА внутрь клетки и связывание с рецепторами внутренней поверхности Na+ каналов
Блокада Na+ каналов
Подавление фазы деполяризации
Невозможность достижения порогового потенциала
Блокада проведения импульса по нервному волокну

Слайд 10

Слайд 11

Физико-химические свойства современных местных анестетиков

Слайд 12

Фармакокинетика МА

Слайд 13

Способности к диффузии в ткани – лидокаин и артикаин имеют близкую

рК, но эффект артикаина развивается быстрее, что зависит от его повышенной диффузионной способности
Концентрации препарата, например, эффект 0,75% ропивакаина развивается гораздо быстрее, чем 0,2%

Скорость начала действия МА (длительность латентного периода) зависит от:

Слайд 14

Жирорастворимость – основное свойство, определяющее мощность МА
Мембраны нейронов представляют собой липопротеиновый

матрикс, на 90% состоящий из липидов
МА с большей способностью растворяться в жирах являются более мощными
Липофильность МА облегчает их проникновение через мембраны нейронов и ускоряет их связывание с протеинами внутриклеточной части Na-канала

Слайд 15

Мощность местных анестетиков
Минимальная локальная анальгетическая концентрация (МЛАК) и средняя эффективная доза

(ED50) – показатели, характеризующие эффективную анальгезию у 50% пациентов.

Слайд 16

Сравнительная оценка мощности МА (эпидуральная анестезия)
(Lyons et al.,1998, Polley et al.,2003,

Benhamou et al.,2003)

Слайд 17

Сравнительная оценка мощности МА (спинальная анестезия)
(Camorcia et al.,2007, Parpaglioni et al.,2006,

Lee et al.,2009)

Слайд 18

В большинстве исследований левобупивакаин превосходил по мощности ропивакаин более чем на

30%

Слайд 19

Анальгетическая мощность современных местных анестетиков. (Оценка исследований МЛАК)
бупивакаин
левобупивакаин
ропивакаин
≈ 1
≈ 0,6
≈

0,7

Слайд 20

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Возраст.
У пациентов пожилого

возраста снижен клиренс МА (снижение органного кровотока)
Изменения морфологии нервной ткани, аксональная дегенерация, изменения объема жировой ткани повышают чувствительность аксонов к действию МА
Существует опасность кумуляции при повторных болюсных введениях или длительной инфузии
У пациентов старше 70 лет средние рекомендуемые дозы МА должны быть снижены на 10-20%

Слайд 23

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Печеночная недостаточность.
Фармакокинетика всех

МА претерпевает изменения при нарушениях функции печени
В терминальной фазе печеночной недостаточности клиренс МА снижается ≈ на 60%
В то же время (!) плазменная концентрация препаратов при этом практически не изменяется
Защитную роль играет повышение концентрации кислого α-гликопротеина, связывающего МА
Однако повторное введение МА или инфузия требуют снижения доз на 20-50% от средних рекомендуемых

Слайд 24

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Недостаточность кровообращения
НК может

вызвать снижение клиренса МА за счет снижения перфузии печени и почек
После в/в введения лидокаина в дозе 0,5 мг/кг концентрация в плазме у пациентов с НК аналогична таковой после введения лидокаина в дозе 1 мг/кг
Однако, низкий сердечный выброс не оказывает влияния на плазменную концентрацию препаратов с высокой способностью связываться с белками – бупивакаина, ропивакаина и левобупивакаина
При декомпенсированной НК дозы МА должны быть снижены на 10-20% от средних рекомендуемых

Слайд 25

При беременности, на фоне повышенного синтеза прогестерона
Повышается проницаемость нейрональных

мембран для МА
снижается связывание МА белками плазмы
повышается кардиотоксичность МА, особенно бупивакаина

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Беременность

Слайд 26

Контролируемая пациентом ЭА после операций ТЭКС и ТЭТС: левобупивакаин vs ропивакаин
(Smet

I, Vlaminck E, Vercauteren M. Randomized controlled trial of patient-controlled epidural analgesia after orthopaedic surgery with sufentanil and ropivacaine 0.165%or levobupivacaine 0.125%. Br J Anaesth 2008 Jan; 100 (1): 99-103)

Слайд 27

Скорость развития сенсорного блока – 15 мин для обоих анестетиков
Длительность блока:

Левобупивакаин 1605 мин (575-2400)
Ропивакаин 1035 мин (590-1500)
Разница > 9 часов, т.е. ≈50%

Слайд 28

Инфильтрация мягких тканей перед установкой троакаров 1% ропивакаином или 0,5% левобупивакаином,

по 7 мл на 10 мм троакар, или по 3 мл на 5 мм троакар, в общей сложности не более 20 мл
Интенсивность боли достоверно не различалась через 2 часа после операции, однако достоверные различия были выявлены на этапах 4 часа (3,4±1,35 балла в группе ропивакаина и 1,05±0,8 бала в группе левобупивакаина и 24 часа (2,45±0,6 и 0,57±0,76 балла соответственно).

Слайд 29

Инфильтрационная анестезия при двухсторонней мастопексии, с одной стороны - левобупивакаин (20

мл 0,5% + 30 мл NaCl 0,9% + адреналин 1:200000, с другой – ропивакаин (20 мл 0,75% + 30 мл NaCl 0,9% + адреналин 1:200000)
Удовлетворительное качество обезболивания левобупивакаином сохранялось в течение 10 часов после операции (2,2±0,15 балла), ропивакаином – только 6 часов (2,17±0,2)

Слайд 30

Спустя 12 часов после операции 66% пациенток в группе ропивакаина нуждались

в назначении анальгетиков, средняя интенсивность боли в группе левобупивакаина составляла 2,67±0,18, в группе ропивакаина - 5,17±0,22 балла

Слайд 31

Современные местные анестетики с точки зрения безопасности регионарной анестезии

Слайд 32

Слайд 33

Системная токсичность
Системная токсичность лидокаина прогрессирует по мере увеличения дозы – от

признаков токсического воздействия на ЦНС (шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, судороги) до кардиотоксичности
Токсический эффект бупивакаина может сразу проявиться острой сердечно-сосудистой недостаточностью

Слайд 34

В проводящей системе сердца тоже Na+ - каналы

Слайд 35

Системная токсичность. Воздействие на миокард
Блокада Na-каналов нарушает A-V-проводимость
Токсические концентрации МА

угнетают синтез АТФ в митохондриях

Слайд 36

Все современные достижения фармакологии местных анестетиков обусловлены выявленным в конце 1970-х

годов кардиотоксическим эффектом бупивакаина

Слайд 37

Проблемы токсичности местных анестетиков в прошлом?
Понедельник 11 Февраля 2001
Смертельная инъекция.

Начато расследование смерти пациента после ошибочного введения обезболивающего препарата. Старший врач-консультант Royal Sussex County Hospital в Брайтоне (Англия) подозревается во внутривенной инъекции бупивакаина вместо введения в позвоночник

Слайд 38

Бупивакаин и стереоизомеры

Слайд 39

Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные)
в/в введение левобупивакаина 10 мг/мин вызывало

менее значимое снижение ударного индекса и фракции выброса, в сравнении с введением 10 мг/мин бупивакаина.

(Bardsley H, Gristwood R, Baker H et al.
Br J Clin Pharmacol 1998 Sep; 46 (3): 245-9)

Слайд 40

Системная токсичность местных анестетиков (экспериментальные данные)
В другом исследовании, где использовались дозы

>75 мг, левобупивакаин в меньшей степени удлинял интервал QT, чем бупивакаин (3 vs 24 млсек)

(Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Exp Opin Invest Drugs 1999; 8 (6): 861-76)

Слайд 41

Левобупивакаин характеризуется меньшей кардиотоксичностью, чем бупивакаин
Левобупивакаин характеризуется меньшим сродством к Na+-каналам

проводящей системы сердца
В эксперименте для инактивации Na+-каналов требовалась концентрация бупивакаина – 2,9 мкмоль/л, левобупивакаина – 4,8 мкмоль/л

(Valenzuela C, Snyders D, Bennett P, et al. Stereoselective block
of cardiac sodium channels by bupivacaine in guinea-pig ventricular
myocytes. Circulation 1995; 92: 3014-24)

Слайд 42

В исследованиях на добровольцах – дозы левобупивакаина и ропивакаина (в/в), вызывающие

первые признаки токсического действия на ЦНС, равны между собой и на 10-25% выше токсичных доз бупивакаина
По потенциалу кардиотоксичности бупивакаин > левобупивакаина > ропивакаина

Слайд 43

Сниженная токсичность левобупивакаина обусловлена его более быстрым связыванием белками плазмы
Связывание левобупивакаина

белками плазмы выше (97%), чем бупивакаина (95%)
Менее 3% левобупивакаина циркулирует в плазме в свободном виде.

Слайд 44

ADROIT - Adverse Drug Reporting On Line Tracking system Анализ побочных

эффектов местных анестетиков с 1967 по 2005 год
Всего зарегистрировано 985 побочных эффектов: 797 связанных с применением лидокаина, 160- бупивакаина, 16 – ропивакаина и 12 – левобупивакаина

Слайд 45

Наибольшее количество судорог и асистолий при использовании бупивакаина. Всего 17 летальных

исходов на 160 побочных эффектов, связанных с применением бупивакаина (11%)
Для сравнения, на 797 побочных эффектов лидокаина было зарегистрировано 16 летальных исходов (2%)
Не зафиксировано летальных исходов, связанных с применением ропивакаина или левобупивакаина

Слайд 46

Анализ случаев системной токсичности МА (СТМА) за 30-летний период (MEDLINE-PubMed и

др.источники)
Выявили 93 случая СТМА
55% случаев СТМА связано с бупивакаином, 30% - с ропивакаином, 4% - с левобупивакаином, 11% - другие МА

Слайд 47

«В современном акушерстве нет места рацемическому бупивакаину»
проф. М.Ван де Вельде (Бельгия)

Слайд 48

Интенсивная терапия системной токсичности МА
Ингаляция кислорода
Интубация, перевод на ИВЛ
Бензодиазепины в/в
Инотропная поддержка

(добутамин)

Как можно раньше –
«липидная реанимация»

Слайд 49

www.lipidrescue.org

Слайд 50

При подозрении на системное токсическое действие МА
Внутривенно ввести 100 мл 20%

жировой эмульсии (липофундин или др.)
Немедленно начать в/в инфузию 20% жировой эмульсии со скоростью 0,25 мл/кг/мин (практически струйно)
Параллельно проводить СЛР
При отсутствии эффекта повторно ввести в/в 100 мл 20% эмульсии
Максимально рекомендуемая доза жировой эмульсии 10 мл/кг

«липидная реанимация»

Слайд 51

Терапевтический эффект 20% жировой эмульсии
Повышение токсического порога бупивакаина на 50%
В эксперименте

– 100% выживание животных, получавших 20% жировую эмульсию и 100% летальность не получавших
Механизмы действия:
липидное «вымывание» - абсорбция бупивакаина из миоцитов
Устранение вызванного бупивакаином торможения транспорта жирных кислот в митохондрии

Слайд 52

Частота гипотензии при СА (особенно у пациентов старшего возраста) варьирует от

25 до 69% (в зависимости от критериев оценки)

Слайд 53

120 пациентов I-IV класса ASA (>65 лет), оперированных по поводу переломов

бедра
СА левобупивакаином 0,5% изобар 5-15 мг + фентанил 50 мкг/мл или бупивакаином 0,5% гипербар 5-15 мг + фентанил 50 мкг/мл

Слайд 54

Частота гипотензии достоверно выше в группе бупивакаина (38%), по сравнению с

группой левобупивакаина (13%)
В группе бупивакаина частота развития послеоперационной недостаточности кровообращения (в пределах 48 часов после операции) - 8,3%, в группе левобупивакаина - 0
Объясняют негативным воздействием мероприятий по коррекции гипотензии – расширенной инфузионной терапии и применению вазопрессоров

Слайд 55

Частота гипотензии, потребовавшей введения эфедрина, при операциях на нижнем этаже брюшной

полости в условиях СА

(Mantouvalou M, Ralli S, Arnaoutoglou H. Spinal anesthesia: comparison of plain ropivacaine, bupivacaine and levobupivacaine for lower abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2008; 59 (2): 65-71)

Слайд 56

Частота гипотензии при ТУР в условиях СА бупивакаин vs левобупивакаин
(Vanna O,

Chumsang L, Thongmee S. Levobupivacaine and bupivacaine in spinal anesthesia for transurethral endoscopic surgery. J Med Assoc Thai 2006; 89 (8): 1133-9

Слайд 57

Ключевые моменты
Современные МА обладают близкими клиническими характеристиками
Профиль безопасности левобупивакаина и ропивакаина

оптимален в сравнении с бупивакаином
Мощность левобупивакаина и бупивакаина сопоставима и превышает мощность ропивакаина ≈ на 35-40%

Местные анестетики – что нового

Содержание

Место регионарной анестезии в структуре анестезиологического обеспечения лечебных учреждений ДЗ г.Москвы

Местные анестетики – краеугольный камень регионарной анестезии

Что у нас есть в арсенале?

Прокаин 1905Тетракаин 1932Лидокаин 1947Хлорпрокаин 1955Прилокаин 1960Бупивакаин 1963Артикаин 1987Ропивакаин 1996 Левобупивакаин 1999

Местные анестетики

Из лекции проф. Per.H.Rosenberg (Финляндия)…… последним из МА в клинике появился

Механизм действия местных анестетиков.Обратимая блокада проведения нервных импульсов по нервному волокну

Последовательность механизмов, приводящих к блокаде проводимости по нервному волокну Диффузия неионизированной

Физико-химические свойства современных местных анестетиков

Фармакокинетика МА

Способности к диффузии в ткани – лидокаин и артикаин имеют близкую

Жирорастворимость – основное свойство, определяющее мощность МАМембраны нейронов представляют собой липопротеиновый

Мощность местных анестетиковМинимальная локальная анальгетическая концентрация (МЛАК) и средняя эффективная доза

Сравнительная оценка мощности МА (эпидуральная анестезия)(Lyons et al.,1998, Polley et al.,2003,

Сравнительная оценка мощности МА (спинальная анестезия)(Camorcia et al.,2007, Parpaglioni et al.,2006,

В большинстве исследований левобупивакаин превосходил по мощности ропивакаин более чем на

Анальгетическая мощность современных местных анестетиков. (Оценка исследований МЛАК) бупивакаинлевобупивакаинропивакаин≈ 1≈ 0,6≈

Рекомендации по дозированию МА при проведении СА (на основе инструкций по

Рекомендации по дозированию МА при проведении ЭА (на основе инструкций по

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Возраст. У пациентов пожилого

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Печеночная недостаточность. Фармакокинетика всех

Дополнительные факторы, которые необходимо принимать во внимание. Недостаточность кровообращения НК может

При беременности, на фоне повышенного синтеза прогестерона Повышается проницаемость нейрональных

Контролируемая пациентом ЭА после операций ТЭКС и ТЭТС: левобупивакаин vs ропивакаин(Smet

Скорость развития сенсорного блока – 15 мин для обоих анестетиковДлительность блока: