Нормативно-правовое регулирование организации противотуберкулезой работы

стандартов химиотерапии туберкулеза
Несовершенство системы управления качеством противотуберкулезной помощи
Несовершенство законодательства
Профессиональная разобщенность
Устойчивый дефицит кадров

Программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации:
укрепление материально-технической базы,
внедрение современных информационных систем,
внедрение новых порядков оказания медицинской помощи
…
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Главная цель модернизации российского здравоохранения –
повышение доступности и качества медицинской помощи
для широких слоев населения»
В.В. Путин

помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
п.2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
п.4. Стандарт медицинской помощи … включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания …

Росии от 15 ноября 2012 г. N 932н) предусматривает:
внедрение новых форм противотуберкулезной помощи населению на уровне первичной медико-санитарной помощи,
расширение функций противотуберкулезных диспансеров,
профилизация коечного фонда по эпидемиологическим и технологическим критериям,
особенности оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
материально-техническое (табель оснащения) и кадровое обеспечение выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом
«Стандарт медицинской помощи больным туберкулезом» утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ №572 от 21.07.2006 г.
Разработка концепции этиологической диагностики, концепции и стандартов химиотерапии туберкулеза в Российской Федерации

РФ №932н от 15.11.2012) предусматривает:
внедрение новых форм противотуберкулезной помощи населению на уровне первичной медико-санитарной помощи,
расширение функций противотуберкулезных диспансеров,
профилизация коечного фонда по эпидемиологическим и технологическим критериям,
систему противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
материально-техническое (табель оснащения) и кадровое обеспечение выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Главная цель модернизации российского здравоохранения –
повышение доступности и качества медицинской помощи
для широких слоев населения»
В.В. Путин

помощи больным туберкулезом…»

Дифференциально-диагностические отделения
Отделения терапии туберкулеза легких
Отделения для больных туберкулезом легких с МЛУ
Отделения для больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Отделения восстановительного лечения
Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза

Приоритеты: Реструктуризация коечного фонда

и лечения

Туберкулез с выраженной
лекарственной устойчивостью

Паллиативная помощь и изоляция по медико-социальным показаниям

Противотуберкулезные
диспансеры (филиалы)

Головной ПТД
субъекта РФ

Химиопрофилактика и превентивная терапия

Федеральные НИИ:
центры высокотехнологичной медицинской помощи

Приоритеты: Организация этапной помощи и системы маршрутизации пациентов

больным с заболеваниями органов дыхания и средостения до установления окончательного диагноза»
«При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз «туберкулез» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза.
При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов»

NB! При отсутствии бактерио- морфологической верификации необходимо применение всего арсенала молекулярно-генетических и современных лучевых (МСКТ) до установления диагноза ТБ

(подразделениям) в проведении противотуберкулезных мероприятий на территории субъекта Российской Федерации

Непрерывный анализ осуществления диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации;

Методическая помощь учреждениям образования (детские сады, школы, интернаты) субъекта Российской Федерации в планировании, организации работы по борьбе с туберкулезом;

Взаимодействие с органами социальной защиты населения, санитарно-эпидемиологического надзора, иными государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки и мотивирования больных туберкулезом к лечению, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза;

Организация и координация деятельности всех правительственных и неправительственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории субъекта Российской Федерации;

Организация повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала Диспансера и других медицинских организаций по вопросам профилактики, диагностики, лечения и мониторинга за туберкулезом, в том числе по вопросам проведения вакцинации и туберкулинодиагностики;

Мониторинг
деятельности

Координация
мероприятий

Обучение
медперсонала

H.P.McDonald et all., 2002

«Излечение известных случаев туберкулеза - единственная возможность уменьшить резервуар инфекции и разорвать цепь эпидемического процесса»

и тканях
Прямое: морфологическое исследование
Непрямое: лучевые методы
Обнаружение возбудителя
Прямое: выявление МБТ или их фрагментов
Непрямое: выявление антител к МБТ

с автоматической регистрацией роста культуры

Выявление ДНК возбудителя
Определение геномных детерминант устойчивости к ПТП

ПЦР 1-2 дня

гг.)»
(постановление Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 года № 280)

Подпрограммы:
Сахарный диабет (8%)
Туберкулез (34,4%)
Анти-ВИЧ/СПИД (11,4%)
Онкология (16,2%)
Инфекции, передаваемые половым путем (5%)
Вирусные гепатиты (8,6%)
Развитие психиатрической помощи (10%)
Вакцинопрофилактика (3,9%)
Артериальная гипертония (2,5%)

79 000 рублей в год – на одного больного

проф. П.К. Яблонский, 2011

закончили курс лечения 47,0% больных от числа направленных в суд заявлений (в 2010 г. 34,8%)

Принуждение

Социальная
поддержка

Психологическое
сопровождение
Круглосуточный стационар
Дневной стационар
Стационар на дому
Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза
Пункты наблюдаемого лечения больных
? СТАЦИОНАР закрытого типа ?

«Лечение туберкулеза является классическим примером
балансирования между интересами здоровья общества
и свободой выбора индивидуума»
Annas G.J., 1993

больных туберкулезом, нуждающихся в дальнейшем наблюдении/лечении

К вопросу о межведомственном взаимодействии

Федеральный Закон РФ №3-ФЗ «О полиции»
ст. 12 «Обязанности полиции». Полиция обязана:
осуществлять розыск лиц, уклоняющихся от исполнения назначенных им судом принудительных мер медицинского характера…
оказывать содействие органам здравоохранения в доставлении в медицинские организации по решению суда лиц, уклоняющихся от явки по вызову в эти организации…

здравоохранения, направленная на выделение лиц с подозрением на туберкулез с последующим их обследованием для подтверждения или исключения данного диагноза

Выявление больных туберкулезом

Национальное руководство «Фтизиатрия», стр.51

– используется для выявления туберкулеза у взрослого населения и подростков;
Микробиологические исследования мокроты и мочи у лиц с симптомами заболевания органов дыхания и почек – применяют для выявления туберкулеза у взрослых, подростков и реже детей;
Туберкулинодиагностика – используется как скрининговый метод обследования детей и подростков.

Методы выявления туберкулеза

целях выявления туберкулеза не реже 1 раза в 2 года

выявления туберкулеза подлежат 1 раз в год следующие группы населения:
а) лица:
больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы;
больные сахарным диабетом;
получающие кортикоидную, лучевую и цитостатическую терапию;
б) лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом:
без определенного места жительства;
мигранты, беженцы, переселенцы;
проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной помощи для лиц БОМЖ;
в) работники:
учреждений социального обслуживания для детей и подростков;
лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков

Постановление Правительства РФ от 25.12.01.№ 892

год следующие группы населения:
- работники родильных домов и отделений*;
- лица, находящиеся в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции;
- лица, снятые с диспансерного учета в специализированных учреждениях в связи с выздоровлением (первые три года);
- лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение трех лет с момента выявления заболевания;
- ВИЧ-инфицированные;
- пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях;
- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение двух лет после освобождения;
- подследственные, содержащиеся в изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.
* - приказ Минздравсоцразвития РФ № 302 Н от 12.04.2011 г.

Постановление Правительства РФ от 25.12.01.№ 892

подлежат:
- лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;
- граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;
- лица, у которых диагноз – ВИЧ-инфекция установлен впервые.

Постановление Правительства РФ от 25.12.01.№ 892

туберкулеза у взрослого населения
Организация раннего выявления туберкулеза у детей
Организация раннего выявления туберкулеза у подростков
Регистрация, учет и государственное статистическое наблюдение случаев туберкулеза
Мероприятия в очагах туберкулеза
Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза
Организация и проведение плановой иммунизации населения против туберкулеза
Учет профилактических прививок
Отчетность о проведенных профилактических прививках
Государственный санитарно – эпидемиологический надзор в области предупреждения распространения туберкулеза
Гигиеническое воспитание и обучение населения мерам профилактики туберкулеза

специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью.
При обращении в медицинскую организацию пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им проводят полное клиническое обследование с обязательным проведением рентгенологического и бактериологического (микроскопия мазка мокроты и другого патологического материала) исследований.

критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового
Приказ от 11 мая 2007 года № 324
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке
Приказ от 11 мая 2007 года № 325
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)
Приказ от 11 мая 2007 года № 326
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)

при сердечно-сосудистых заболеваниях;
- при туберкулезе;
- при сахарном диабете;
3.8 стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
3.8.1 туберкулез:
- число вновь выявленных больных;
- полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих;
- полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих;
- отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза;
- отсутствие запущенных случаев туберкулеза.

работы врачей-терапевтов участковых рекомендуется использовать следующие критерии деятельности врача-терапевта участкового:
стабилизация или снижение показателя смертности населения на дому:
- при туберкулезе
стабилизация уровня заболеваемости болезнями социального характера:
Туберкулез:
- число вновь выявленных больных;
- полнота охвата флюорографическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих;
- полнота охвата бактериоскопическим обследованием лиц, более чем на 90% от числа подлежащих;
- отсутствие повторных случаев у контактных лиц в очагах активного туберкулеза;
- отсутствие запущенных случаев туберкулеза.

Программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации:
укрепление материально-технической базы,
внедрение современных информационных систем,
внедрение новых порядков оказания медицинской помощи
…
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Главная цель модернизации российского здравоохранения –
повышение доступности и качества медицинской помощи
для широких слоев населения»
В.В. Путин

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определяет:
1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья;
2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;
3) полномочия и ответственность органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;
4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;
5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
п.2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
п.4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, видов лечебного питания, … исходя из особенностей заболевания (состояния).

РФ №932н от 15.11.2012) предусматривает:
внедрение новых форм противотуберкулезной помощи населению на уровне первичной медико-санитарной помощи,
расширение функций противотуберкулезных диспансеров,
профилизация коечного фонда по эпидемиологическим и технологическим критериям,
особенности оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией
материально-техническое (табель оснащения) и кадровое обеспечение выполнения стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом
«Стандарт медицинской помощи больным туберкулезом» утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ №572 от 21.07.2006 г.

Федерации» (приказ Минздравсоцразвития РФ №932н от 15.11.2012)

Задачи противотуберкулезных диспансеров: организация, координация, контроль

мероприятий на территории субъекта Российской Федерации

Непрерывный анализ осуществления диспансерного наблюдения и лечения больных туберкулезом на территории субъекта Российской Федерации;

Методическая помощь учреждениям образования (детские сады, школы, интернаты) субъекта Российской Федерации в планировании, организации работы по борьбе с туберкулезом;

Взаимодействие с органами социальной защиты населения, санитарно-эпидемиологического надзора, иными государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки и мотивирования больных туберкулезом к лечению, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза;

Организация и координация деятельности всех правительственных и неправительственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории субъекта Российской Федерации;

Организация повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала Диспансера и других медицинских организаций по вопросам профилактики, диагностики, лечения и мониторинга за туберкулезом, в том числе по вопросам проведения вакцинации и туберкулинодиагностики;

Мониторинг
деятельности

Координация
мероприятий

Обучение
медперсонала

и дифференциально-диагностических мероприятий больным с заболеваниями органов дыхания и средостения до установления окончательного диагноза»
«При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз «туберкулез» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение субъекта Российской Федерации для уточнения диагноза.
При отсутствии возможности в головном противотуберкулезном учреждении установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов»

нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
п.4. Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.
…. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом.

помощи больным туберкулезом…»

Дифференциально-диагностические отделения
Отделения терапии туберкулеза легких
Отделения для больных туберкулезом легких с МЛУ
Отделения для больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией
Отделения восстановительного лечения
Отделения длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза

ХТ

Неотягощенное течение ТБ

Хирургические методы
диагностики и лечения

Туберкулез с выраженной
лекарственной устойчивостью

Паллиативная помощь и изоляция по медико-социальным показаниям

Противотуберкулезные
диспансеры (филиалы)

Головной ПТД
субъекта РФ

Химиопрофилактика и превентивная терапия

Федеральные НИИ:
центры высокотехнологичной медицинской помощи

28.09.2012

год – 10,4 млрд. руб

базы для фундаментальных исследований
Инновационные разработки
Внедрение новых стандартов оказания мед. помощи больным туберкулезом

Оптимизация структуры противо-туберкулезных учреждений
Усиление службы этиологической диагностики
Ресурсное обеспечение порядка оказания медпомощи
Федеральный контроль и мониторинг

Реорганизация службы

Инновационная среда

Кадровая политика

туберкулеза у взрослого населения
Организация раннего выявления туберкулеза у детей
Организация раннего выявления туберкулеза у подростков
Регистрация, учет и государственное статистическое наблюдение случаев туберкулеза
Мероприятия в очагах туберкулеза
Дезинфекционные мероприятия в очагах туберкулеза
Организация и проведение плановой иммунизации населения против туберкулеза
Учет профилактических прививок
Отчетность о проведенных профилактических прививках
Государственный санитарно – эпидемиологический надзор в области предупреждения распространения туберкулеза
Гигиеническое воспитание и обучение населения мерам профилактики туберкулеза

и социального развития Российской Федерации

Приказ от 19.04.2007 г.№ 282
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового
Приказ от 11 мая 2007 года № 324
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры участковой на терапевтическом участке
Приказ от 11 мая 2007 года № 325
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача общей практики (семейного врача)
Приказ от 11 мая 2007 года № 326
Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности медицинской сестры врача общей практики (семейного врача)

15.11.2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом в Российской Федерации»
Функции диспансерного отделения противотуберкулезного диспансера:
организация наблюдаемого амбулаторного лечения и профилактического приема пациентами противотуберкулезных препаратов на базе медицинских организаций, приближенных к месту проживания лиц, нуждающихся в приеме противотуберкулезных препаратов (в том числе в фельдшерско-акушерских пунктах, амбулаториях, пунктах антибактериального лечения больных туберкулезом)
Функции туберкулезного кабинета:
организационно-методическая помощь и организация наблюдаемого амбулаторного лечения и химиопрофилактики на базе фельдшерско-акушерских пунктов, амбулаторий, пунктов антибактериальной терапии;
Положение об организации деятельности пункта наблюдаемого лечения больных туберкулезом

сельской местности: туб. кабинеты, амбулатории, ФАПы, ОВП
В городах: в пунктах контролируемого лечения, развернутых на базе городских поликлиник, территориально удаленных от диспансера
На дому, силами выездной бригады диспансера

И.Б. Куликова, 2012

легочной ткани, не требующие круглосуточного наблюдения, для лечения в интенсивной фазе и фазе продолжения химиотерапии;
Больные, прекратившие бактериовыделение, для лечения в фазе продолжения химиотерапии;
Пациенты, которым назначена химиопрофилактика, превентивное лечение;
Больные туберкулезом с распадом легочной ткани и бактериовыделением, категорически отказывающиеся от стационарного лечения (лечение на дому).

И.Б. Куликова, 2012

работник

1раз в месяц получает
АБП
При отсутствии пациента
больше недели

Контролирует ежедневный
прием АБП пациентом

Отмечает принятые дозы АБП в процедурном
листе под роспись пациента и в форме № 01-ТБ/у

При не явке пациента на лечение, выходит на дом
к пациенту для выдачи суточной дозы АБП

По рекомендации фтизиатра направляет
пациента на контрольное обследование

Участковый (районный) фтизиатр

Информация

ведении которых находятся больные, проходящие лечение под непосредственным контролем

Медицинские работники общей лечебной сети должны:
?заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулёзом ф.01-ТБ/у. Приём суточных доз, фаза продолжения, которая заводится в противотуберкулёзной службе в начале лечения и передаётся за больным по всем этапам лечения;
?поддерживать постоянный контакт с районным (участковым) фтизиатром;
?знать, какие проблемы могут возникнуть, и немедленно информировать районного (участкового) фтизиатра об их появлении;
?следить за своевременным поступлением противотуберкулёзных препаратов из противотуберкулёзной службы, чтобы в наличии были препараты, необходимые для завершения полного курса противотуберкулёзной химиотерапии без перерывов;
?обсуждать с больным важность соблюдения режима лечения.

проф. Т.И. Морозова, 2012

граждан в Российской Федерации»
Статья 16 Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья
К полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья относятся:
… Установление мер социальной поддержки по организации оказания медицинской помощи лицам, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих…

«Низкая приверженность к назначенной терапии
является распространенной проблемой,
разрушающей успех лечения»
H.P.McDonald et all., 2002

«О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» 1. Правительству Российской Федерации: а) обеспечить к 2018 году: снижение смертности от туберкулеза до 11,8 случая на 100 тыс. населения (на 16,9% по сравнению с 2011 годом – 14,2)
Распоряжения Правительства Российской Федерации:
от 24.12.2012 г. № 2511-р - утверждена «Государственная программа развития здравоохранения Российской Федерации»
Подпрограмма 2. Мероприятие 2.1 «Совершенствование системы оказания меди-цинской помощи больным туберкулезом». Индикаторы выполнения к 2020 году:
Смертность от туберкулеза (11,2 на 100 тыс. населения) – показатель соответствует Указу Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 598.
Заболеваемость туберкулезом (35,0 на 100 тыс. населения) – не выполним.
Абациллирование контингентов (75%) – не выполним.
В Программу заложено сокращение соотношения показателей «заболеваемость / смертность»: с 5,5 в 2012 году до 3,1 в 2020 году.
от 28.12.2012 г. № 2599-р - утвержден план мероприятий («дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения»

в среднесрочной и долгосрочной перспективе – это формирование национальных программ (проектов) по лечению социально значимых заболеваний … за счет разработки и реализации перспективных технологий …».
Из «Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года»,
Указ Президента России Д.А. Медведева
от 12 мая 2009 г. № 537

«Когда бедствие достигает таких размеров, какие принял в настоящее время туберкулез, общество должно собрать все свои силы для борьбы с ним, и каждый из нас обязан в этой борьбе исполнить выпадающий на него долг»
Пьер Вальдек-Руссо, 1902