Новые рекомендации ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (сводное руководство)

по борьбе с туберкулезом (STBP) и организация "Врачи без границ" (MSF) опубликовали новый доклад Step Up for TB 2020
Step Up for TB 2020 рассматривает национальную политику 37 стран с высоким бременем туберкулеза, оценивая степень ее соответствия руководящим принципам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и международным рекомендациям.

развивается туберкулез, и на эти 37 обследованных стран приходится 77% глобального бремени туберкулеза.
Около 347 000 человек, ежегодно заболевающих туберкулезом в 37 обследованных странах, имеют форму лекарственно-устойчивого туберкулеза. Из них только 1% может надеяться получить доступ к всеобъемлющим универсальным тестам на чувствительность к лекарственным средствам, поскольку только шесть из 37 стран (18%) ввели необходимую политику.

имеют национальную политику, которая включает модифицированный более короткий пероральный режим либо для рутинного использования, либо для оперативных исследований. Партнерство "Остановить туберкулез" призывает немедленно прекратить использование противотуберкулезного лечения с использованием инъекционных препаратов; вместо этого следует использовать пероральные лекарства, как это рекомендовано ВОЗ с 2018 года.
Что касается профилактики, то 81% обследованных стран с общей численностью населения более 2,8 миллиарда человек имеют политику, предусматривающую более короткий режим профилактической терапии туберкулеза.

всех стран обновить и внедрить свою политику борьбы с туберкулезом в соответствии с последними рекомендациями ВОЗ и международно признанными руководящими принципами к Всемирному дню борьбы с туберкулезом 24 марта 2021 года.

лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ), опубликованные в период с 2011 г
Доступ к руководству (WHO/CDS/TB/2019.3; https://apps.who.int/iris/handle/10665/328780)

мандату ВОЗ, предписывающему информировать медицинских работников в государствах-членах о способах достижения улучшений в сфере лечения и ухода за пациентами с ЛУ-ТБ.
Настоящее сводное руководство включает в себя полный набор рекомендаций ВОЗ по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ.
Рекомендации основаны на восьми документах ВОЗ (2011-2018).
Сводное руководство охватывает стратегические рекомендации в отношении режимов лечения:
Изониазид-устойчивых форм ТБ (Ну-ТБ)
ТБ с множественной лекарственной устойчивостью
С устойчивостью к рифампицину (МЛУ/РУ-ТБ)
Ди коротких режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ
Культуральных исследований для мониторинга лечения
Сроков проведения антиретровирусной терапии (АРТ) у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
Хирургического лечения пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ
Моделей поддержки пациентов и ухода за ними.

с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) состоялось 27, 28 и 29 октября 2020 года в виде онлайн-встречи, организованной Глобальной программой по борьбе с туберкулезом, ВОЗ, Женева, Швейцария. 
Общая цель встречи состояла в том, чтобы обсудить недавние изменения в схемах лечения и диагностике лекарственно-устойчивого ТБ и определить, как они влияют на определение ШЛУ-ТБ, с целью пересмотра этого определения. Существовавшее ранее определение ШЛУ-ТБ было сформулировано в 2006 году на совещании Глобальной целевой группы по ШЛУ-ТБ, созванном ВОЗ, и с тех пор используется в клинических целях и для целей эпиднадзора.

МЛУ / РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону (левофлоксацин и моксифлоксацин, поскольку они являются фторхинолонами, рекомендованными ВОЗ для включения в более длительные схемы лечения)
ШЛУ-ТБ :  ТБ, вызываемый штаммами Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), которые соответствуют определению МЛУ / РУ-ТБ и которые также устойчивы к любому фторхинолону и по крайней мере к одному дополнительному препарату группы A (к препаратам группы А в настоящее время относятся левофлоксацин или моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид, поэтому ШЛУ-ТБ - это МЛУ / РУ-ТБ, устойчивый к фторхинолону и по крайней мере к одному из бедаквилина или линезолида (или к обоим))
Определение МЛУ-ТБ останется прежним
ЭТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДОЛЖНЫ ПРИМЕНЯТЬСЯ С ЯНВАРЯ 2021 ГОДА

и вреда для каждого препарата были вынесены рекомендации, разделенные на три группы: – Группа А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид сочтены высокоэффективными и настоятельно рекомендуются для включения во все режимы при отсутствии противопоказаний. – Группа B: клофазимин и циклосерин или теризидон условно рекомендованы в качестве препаратов второго выбора. – Группа C: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. Препараты в группе С отсортированы по стандартно ожидаемому от каждого из них относительному балансу пользы и вреда.
К другим лекарственным средствам, не включенным в группы А–С, относятся:
– канамицин и капреомицин, которые приводили к худшим результатам и поэтому более не рекомендуются для использования в режимах лечения МЛУ-ТБ;
- гатифлоксацин и изониазид в высокой дозе, которые применялись у очень небольшого количества пациентов, и тиоацетазон, который не применялся вообще. Гатифлоксацин в настоящее время недоступен в виде препаратов с подтвержденным качеством после того, как подозрения на дисгликемию привели к его отзыву с рынка. Тиоацетазон с малой вероятностью будет использоваться в современных длительных режимах; в настоящее время он недоступен в виде препаратов с подтвержденным качеством. Изониазид в высокой дозе может использоваться для лечения пациентов с подтвержденной чувствительностью к изониазиду;
– клавулановую кислоту необходимо включать в режим лечения МЛУ/РУ-ТБ только в качестве дополнения к карбапенемам (имипенем-циластатину и меропенему). При назначении в этом режиме ее необходимо принимать с каждой дозой карбапенема и не следует рассматривать как отдельный эффективный противотуберкулезный препарат.

туберкулеза (Ну-ТБ)
• Для пациентов с подтвержденным рифампицин-чувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев.
• Не рекомендуется добавлять в режим лечения пациентов с подтвержденным рифампицин-чувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом стрептомицин или другие инъекционные препараты

лечения МЛУ-ТБ
Что касается пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить в такой режим все три препарата группы А и по крайней мере один препарат группы В, чтобы лечение начиналось как минимум с четырех противотуберкулезных препаратов с вероятной высокой эффективностью и продолжалось как минимум тремя препаратами после прекращения приема бедаквилина. Если для лечения используются только один -два препарата группы A, то в режим необходимо включить оба препарата группы B. Если режим не может быть составлен только из препаратов групп A и B, их необходимо дополнить препаратами группы C.
• Канамицин и капреомицин не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Левофлоксацин или моксифлоксацин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Бедаквилин необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет. Бедаквилин также можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/ РУ-ТБ у пациентов в возрасте 6–17 лет.
• Линезолид необходимо включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Клофазимин и циклосерин или теризидон можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Этамбутол можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Деламанид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 3 лет (не у нас).
• Пиразинамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Имипенем-циластатин или меропенем можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ.
• Амикацин можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов в возрасте от 18 лет при условии подтверждения чувствительности к нему и принятия достаточных мер для контроля нежелательных реакций. В случае недоступности амикацина его можно заменить стрептомицином при соблюдении тех же условий.
• Этионамид или протионамид можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Парааминосалициловую кислоту можно включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ только в том случае, если в них не входят бедаквилин, линезолид, клофазимин или деламанид или если невозможно составить режим из более предпочтительных препаратов.
• Клавулановую кислоту не следует включать в длительные режимы лечения МЛУ/РУ-ТБ

лечения МЛУ-ТБ
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая общая продолжительность лечения составляет 18–20 месяцев; она может быть изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ, предполагаемая продолжительность лечения после достижения конверсии культуры составляет 15–17 месяцев; она может быть изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.
• Для большинства пациентов, находящихся на длительном режиме лечения МЛУ/РУ-ТБ с использованием амикацина или стрептомицина, предполагается интенсивная фаза продолжительностью 6–7 месяцев; она может быть изменена в зависимости от ответа пациента на терапию.

короткого режима лечения МЛУ-ТБ
• У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, которые ранее на протяжении более 1 месяца не принимали препараты второго ряда, используемые в коротком режиме лечения МЛУ-ТБ, или у которых была исключена устойчивость к фторхинолонам и инъекционным препаратам второго ряда, вместо длительных режимов может использоваться короткий режим лечения МЛУ-ТБ продолжительностью 9–12 месяцев.

возможность добавления лекарств, которые могут или подтверждены как эффективные

Примеры схем лечения