Основы работы ИКД. Показания

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

ЕСТЕСТВЕННОЕ СОБЫТИЕ: БИОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, ИСКЛЮЧАЮЩИЙ СЛУЧАЙНЫЕ И НАСИЛЬСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ
СЕРДЕЧНОЕ

Эпидемиология внезапной сердечной смерти
19-159 случаев ВСС на 100000 мужчин
2-35 случаев ВСС

СМЕРТНОСТЬ ОТ БОЛЕЗНЕЙ ССС В РОССИИ*

Центральная база статистических данных Федеральной службы

СТАТИСТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ В РФ ПО ДАННЫМ РОССТАТА ЗА 2010

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ – ВОЗМОЖНЫЙ ИСХОД БОЛЬШИНСТВА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Дилятационная кардиомиопатия

Опухоли сердца

Идиопатическая ЖТ

Аритмогенная дисплазия ПЖ

Выраженный электролитный дисбаланс

Различные интоксикации

Проаритмогенное

Потенциально контролируемые причины внезапной сердечной смерти

когда причины ВСС выявляемы и потенциально

когда причины ВСС возможно выявить, но нельзя устранить

Дилатационная кардиомиопатия
одна из наиболее

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Дилятационная кардиомиопатия

Опухоли сердца

Идиопатическая ЖТ

Аритмогенная дисплазия ПЖ

Выраженный электролитный дисбаланс

Различные интоксикации

Проаритмогенное

Электромеханическая диссоциация
(различные варианты электрической активности
без сердечного выброса)

ФИНАЛЬНЫЕ РИТМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Baye´s de Luna A,

ФИНАЛЬНЫЕ РИТМЫ У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА

Baye´s de Luna

ФИНАЛЬНЫЕ РИТМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Baye´s de Luna A,

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Дилятационная кардиомиопатия

Опухоли сердца

Идиопатическая ЖТ

Аритмогенная дисплазия ПЖ

Выраженный электролитный дисбаланс

Различные интоксикации

Проаритмогенное

рекомендовано max быстрое начало СЛР и ранняя дефибрилляция
частота успешной реанимации при

История дефибрилляции

Очерк
«Об оживлении явно умершего»
ЧАРЛЬЗ КАЙТ
член Лондонского хирургического общества
удостоен
Медали Королевского гуманитарного общества

Первое

Дефибриллятор Чарльза Кайта
Электроды подключены к лейденской банке – конденсатору статического заряда

Kite

1850
Германия
Великий физиолог К. Людвиг и М. Хоффа индуцируют фибрилляцию желудочков на

1939
СССР
Гурвич Наум Лазаревич – изучение импульсного электрического воздействия для прерывания фибрилляции

1970
СССР, Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Н. Л. Гурвич, А. А. Вишневский,

ИД-1-ВЭИ
производство с 1952 года
трансторакальная и эпикардиальная дефибрилляция
монополярный синусоидальный импульс

ДИ-03
производство с 1972 года
реализован биполярный квазисинусоидальный импульс Гурвича

форма импульса Гурвича не зависит от межэлектродного сопротивления
минимизация пороговой энергии при

Почему биполярный квазисинусоидальный импульс Гурвича?

Greene HL, Di Marco JP et al.

Синхронизированный с комплексом QRS низкоэнергетический разряд
(кардиоверсия)
Применяется для купирования re-entry тахикардий

ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР

СИСТЕМА, СОСТОЯЩАЯ ИЗ ЭНДОКАРДИАЛЬНОГО ДЕФИБРИЛЛЯЦИОННОГО ЭЛЕКТРОДА И СОБСТВЕННО ИМПЛАНТИРУЕМОГО КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА,

ИМПЛАНТИРУЕМАЯ СИСТЕМА = ИКД + ЭЛЕКТРОД(Ы)

ИКД

Изобретатель ИКД

Мишель Мировский, 1924-1990

РАЗМЕРЫ ИКД

ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ ИМЕЮТ ГОРАЗДО БОЛЬШИЙ РАЗМЕР ПО СРАВНЕНИЮ С КАРДИОСТИМУЛЯТОРАМИ,

ЭВОЛЮЦИЯ РАЗМЕРОВ ИКД

Первые имплантации у человека.
Современное состояние

ИКД

КОЛИЧЕСТВО ИМПЛАНТАЦИЙ ДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ ЕЖЕГОДНО РАСТЕТ.
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА – ИМПЛАНТАЦИЯ СИСТЕМЫ ИКД ПАЦИЕНТАМ,

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ДКМП

ГКМП

АДПЖ

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

АНАЛОГИЧНА ТЕХНИКЕ ИМПЛАНТАЦИИ ЭКС

ПРЕРЫВАНИЕ АРИТМОГЕННОГО МЕХАНИЗМА ВСС

ИМПЛАНТИРУЕМЫЙ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫЙ КАРДИОВЕРТЕР-ДЕФИБРИЛЛЯТОР СПОСОБЕН УСТРАНЯТЬ КАК ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИАРИТМИИ

КАК УСТРАНЯЕТСЯ БРАДИАРИТМИЯ?

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ

КАК УСТРАНЯЕТСЯ ФЖ?

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ РАЗРЯД (КАРДИОВЕРСИЯ, ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ)

КАК МОЖНО УСТРАНИТЬ ЖТ?

МЕДИКАМЕНТОЗНО;
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ РАЗРЯД;
ЧАСТАЯ СИМУЛЯЦИЯ (АТС – АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ)

КАК МОЖНО УСТРАНИТЬ ЖТ?

МЕДИКАМЕНТОЗНО;
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ РАЗРЯД;
ЧАСТАЯ СИМУЛЯЦИЯ (АТС – АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ)

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ИКД

СТИМУЛЯЦИЯ
АППАРАТ ФУНКЦИОНИРУЕТ КАК ПОЛНОЦЕННЫЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР.
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОЛИЧЕСТВА ЭЛЕКТРОДОВ

ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ИКД

КАРДИОВЕРСИЯ И ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ
ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧНЫЙ РАЗРЯД НАНОСИТСЯ МЕЖДУ ШОКОВЫМИ ПОЛЮСАМИ.
ШОКОВЫМИ ПОЛЮСАМИ

ДЕФИБРИЛЛЯЦИОННЫЙ ЭЛЕКТРОД

ДВУСПИРАЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОД

ОДНОСПИРАЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОД

ВЕКТОРЫ ШОКОВОГО РАЗРЯДА

Конфигурация «Триада»

Количество векторов определяется количеством полюсов, участвующих в доставке

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ШОКОВОГО ЭЛЕКТРОДА

ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ОСОБЫХ СЛУЧАЕВ – ТОЛЬКО ОДНОСПИРАЛЬНЫЙ

УДАЛЕНИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИОННЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ВСЕГДА СЛОЖНЕЕ, ЧЕМ СТИМУЛЯЦИОННЫХ;
КОНТИНГЕНТ ПАЦИЕНТОВ, КАК ПРАВИЛО, ТЯЖЕЛЕЕ;
ДЕФИБРИЛЛЯЦИОННЫЕ

ДВУСПИРАЛЬНЫЙ ЭЛЕКТРОД

Сложное удаление системы в отдаленном периоде

ВАРИАНТЫ НАНЕСЕНИЯ РАЗРЯДА

КАРДИОВЕРСИЯ (QRS-СИНХРОНИЗИРОВАННЫЙ РАЗРЯД, ПРИМЕНЯЕТСЯ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЖТ, ПРИ ОТСУТСТВИИ

РАЗРЯД

ВСЕГДА ОЩУЩАЕТСЯ ПАЦИЕНТОМ В СОЗНАНИИ;
МОЖЕТ БЫТЬ ОЧЕНЬ БОЛЕЗНЕННЫМ;
ЧАСТЫЕ РАЗРЯДЫ МОГУТ ПРИВОДИТЬ

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
МАКСИМАЛЬНАЯ НАКАПЛИВАЕМАЯ ЭНЕРГИЯ ДЛЯ РАЗРЯДА – 41 ДЖ;
МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО ШОКОВ

ВРЕМЯ НАБОРА MAX ЗАРЯДА КОНДЕНСАТОРАМИ – 8 СЕК;
ВРЕМЯ НАБОРА ЗАРЯДА 26

АТС – АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ

АТС – СТИМУЛЯЦИЯ С ЧАСТОТОЙ, ПРЕВЫШАЮЩЕЙ ЧАСТОТУ ТАХИКАРДИИ.

ПРЕРЫВАНИЕ КРУГА ТАХИКАРДИИ ПО МЕХАНИЗМУ РЕ-ЕНТРИ

ОСНОВОЙ УСПЕШНОЙ СТИМУЛЯЦИИ ЯВЛЯЕТСЯ КРИТИЧЕСКОЕ ВРЕМЯ

ИКД- ТЕРАПИЯ

Рефрактерность

Зона ускорения

Зона купирования

Узкая зона купирования и большая частота тахикардии

ВАРИАНТЫ АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ

НАНЕСЕНИЕ ЭКСТРАСТИМУЛА;
НАНЕСЕНИЕ «ПАЧКИ/ЗАЛПА» ИМПУЛЬСОВ (BURSTS)
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОЕ УКОРОЧЕНИЕ ДЛИНЫ ЦИКЛА В

ВАРИАНТЫ АТС

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АТС ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ЖТ

95.3%

Эмпирический
подбор АТС

Подбор АТС во время ЭФИ

Купирование

ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ATС МОЖЕТ БЫТЬ БЕЗУСПЕШНОЙ:
ЦЕПЬ ТАХИКАРДИИ РАСПОЛОЖЕНА СЛИШКОМ ДАЛЕКО

Терапия ЖТ – АТС

Диагностирование медленной ЖТ , использование АТС Burst, купирование

Схема RAMP

Терапия ЖТ – АТС

ПРИМЕРЫ : ПАРОКСИЗМЫ ЖТ КУПИРОВАНЫ ВАРИАНТАМИ ATP BURST И RAMP

ИКД-

ИКД- ТЕРАПИЯ

Изменение характера ЖТ вследствие АТС

Схема АТС: Burst
N пачек - 2
Количество

АКСЕЛЕРАЦИЯ (УЧАЩЕНИЕ) ЧАСТОТЫ ЖТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ATP

(Ramp)

(VT)

акселерация

ТЕРАПИЯ ИКД

ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИИ ВОЗМОЖНО В ЛЮБОЙ КАМЕРЕ СЕРДЦА, ГДЕ СТОИТ ЭЛЕКТРОД;
ЛЕЧЕНИЕ

КАК РАБОТАЕТ ИКД

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ИКД СУЩЕСТВУЮТ ПОНЯТИЯ:
РЕДКИЙ РИТМ

ЭТАП 1: ДЕТЕРМИНАЦИЯ АРИТМИИ ПО ЧАСТОТЕ

ЗОНА АРИТМИИ ПРЕДПОЛАГАЕТ ДИАПАЗОН ЧСС,

ЭТАП 1: ДЕТЕРМИНАЦИЯ АРИТМИИ ПО ЧАСТОТЕ

Зоны аритмии – 1, 2, или

ЭТАПЫ ОБНАРУЖЕНИЯ ТАХИКАРДИИ И ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ РИТМА;
ДЕТЕКЦИЯ ТАХИКАРДИИ;
ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ТАХИКАРДИИ;
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА;
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ;
ВЫПОЛНЕНИЕ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (СЕНСИНГ) – СПОСОБНОСТЬ АППАРАТА ДЕТЕКТИРОВАТЬ СИГНАЛ. ПОКАЗЫВАЕТ МИНИМАЛЬНУЮ АМПЛИТУДУ СИГНАЛА,

АМПЛИТУДА ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ЖТ МОЖЕТ МЕНЯТЬСЯ И БЫТЬ ДОСТАТОЧНО НИЗКОЙ.

AGC ТЕХНИЧЕСКИЕ ДЕТАЛИ

AGC

Track to Peak (up or down from predicted

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПОДХОДА К ПАЦИЕНТУ

ТОЧНАЯ ДЕТЕКЦИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИИ
НАДЕЖНЫЙ АЛГОРИТМ

Работа алгоритма динамического распознавания шума

ПОЛНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕТЕКЦИИ

ПОСЛЕ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О ХАРАКТЕРЕ ТАХИКАРДИИ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОГРАММЫ:
МОНИТОРИРОВАНИЕ РИТМА;
АТС;
ШОКОВАЯ ТЕРАПИЯ

ПРАВИЛА НАНЕСЕНИЯ ТЕРАПИИ

ПРОГРАДИЕНТНЫЙ ХАРАКТЕР ЭЛЕКТРОТЕРАПИИ;
МАКСИМАЛЬНОЕ КОЛИЧЕСТВО РАЗРЯДОВ ОГРАНИЧЕНО;
ЕСЛИ ЭПИЗОД ВОЗОБНОВЛЯЕТСЯ В

СНИЖЕНИЕ ЧАСТОТЫ ШОКОВОЙ ТЕРАПИИ
АЛГОРИТМ ATC В ЗОНЕ ФЖ ВЫПОЛНЯЕТ
АНТИТАХИКАРДИТИЧЕСКУЮ

Оптимальное решение для
пациентов с быстрой желудочковой
тахикардией (зона VF)

НЕМОТИВИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ИКД
ОШИБОЧНОЕ РАСПОЗНАВАНИЕ НАДЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ КАК ЖЕЛУДОЧКОВОЙ;
ОВЕРСЕНСИНГ Т-ВОЛНЫ;
ДЕФЕКТ ИЗОЛЯЦИИ ЭЛЕКТРОДА;
ЭЛЕКТРОМАГНИТНАЯ

ПОСЛЕДСТВИЯ НЕМОТИВИРОВАННЫХ РАЗРЯДОВ:

ИНДУКЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ТАХИАРИТМИЙ;
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ:
СТРАХ НОВЫХ ЭПИЗОДОВ;
ОТКАЗ ПАЦИЕНТА ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ЧАСТОТА ОШИБОЧНОЙ ТЕРАПИИ

1Daubert JP, et al. Inappropriate ICD Shocks in MADIT

ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ АРИТМИЙ ИСПОЛЬЗУЮТ ТЕ ЖЕ КРИТЕРИИ, КОТОРЫЕ ИСПОЛЬЗУЕТ

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИЗНАКИ:

ЧСС;
АВ-ДИССОЦИАЦИЯ;
МОРФОЛОГИЯ;
СТАБИЛЬНОСТЬ ЦИКЛА ТАХИКАРДИИ;
ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО;
ЧАСТОТА ПРЕДСЕРДНЫХ СОБЫТИЙ.

ЧАСТОТА ЖЕЛУДОЧКОВЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Фибрилляция желудочков

ЖТ или НЖТ ?

Действуют алгоритмы дискриминации ритмов

Нормальный ритм

VA диссоциация

зона фибрилляции желудочков

Фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков

Синусовая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия

?

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ Т-ВОЛНЫ:
УВЕЛИЧИВАЕТ ДЕТЕКТИРУЕМУЮ ЧАСТОТУ ВДВОЕ;
ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЯХ;
НЕ

По данным исследования ALTITUDE (60 months) немотивированные шоки из-за оверсенсинга зубца

CASE STUDY T-WAVE OVERSENSING IN THIS PATIENT RESOLVED BY DEVICE CHANGE-OUT TO

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
ИКД ЗАПОМИНАЮТ И ПОЗВОЛЯЮТ ПРОСМАТРИВАТЬ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ДАННЫХ.

ПРИ ПЕРВОНАЧАЛЬНОМ ИНТЕРРОГИРОВАНИИ АППАРАТ СООБЩАЕТ О НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫХ СОБЫТИЯХ

БОЛЬШИНСТВО ИНФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЕТСЯ И В ГРАФИЧЕСКОМ, И ЦИФРОВОМ ВАРИАНТАХ

ЭПИЗОДЫ АРИТМИИ С

Врач выбирает и программирует запись наиболее значимых данных

АППАРАТ ЗАПОМИНАЕТ ДАННЫЕ ПО ЭПИЗОДАМ АРИТМИИ ПО ВСЕМ КАНАЛАМ С АННОТИРУЮЩИМИ

АЛГОРИТМ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ НЕОПРАВДАННОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

ПОДДЕРЖАНИЕ СОБСТВЕННОГО AV-ПРОВЕДЕНИЯ;
СТРАХУЮЩАЯ

АЛГОРИТМ ДЛЯ СНИЖЕНИЯ НЕОПРАВДАННОЙ СТИМУЛЯЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ПРОВОДИМОСТЬ ВСЕГДА ПОД КОНТРОЛЕМ
ПРИ РАБОТЕ