Острое нарушение мезентериального кровообращения

Синонимы:
инфаркт кишечника
мезентериальный тромбоз
острая мезентериальная ишемия
острое нарушение брыжеечного кровообращения
острые сосудистые

ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОНМзК) – группа сходных по течению и

Чтобы переваривать знания, надо поглощать их с аппетитом. Анатоль Франс

Затруднительная диагностика
Тяжелейшее течение
Высочайшая летальность (50 -76%)

НЕМНОГО СТАТИСТИКИ

Преобладают пациенты пожилого и старческого возраста
В основном женщины
Средний возраст

В последние годы острые нарушения мезентериального кровообращения стали встречаться чаще, что

Первое анатомическое наблюдение тромбоза брыжеечной артерии Tiedemann - 1843 год

Описание кишечного

В дальнейшем отмечается увеличение числа именно клинических случаев, связанное с ростом

«Такое заболевание существует, но встречается оно крайне редко».
«Если у больного развился

Анатомия

Артериальное кровоснабжение кишечника

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior)

Отходит от передней поверхности аорты на

Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы,

артерия ложится на переднюю поверхность

a. pancreaticoduodenalis inferior. Отходит на уровне верхнего края нижней части дуоденум

Верхняя брыжеечная артерия имеет огромную «зону ответственности»:
кровоснабжает всю тонкую, слепую кишку,

Вблизи устья средний диаметр артерии - около 9 мм (от 6

Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior)

Отходит на 3-4 см выше разделения

Её ветви: - a. colica sinistra.  - aa. sigmoideae - 2-3 артерии.  - a.

Система анастомозов между верхней и нижней брыжеечными артериями способна эффективно функционировать

Венозный отток

Осуществляется по верхней и нижней брыжеечным венам в воротную и

Венозный тромбоз столь же губителен для кишки, как и острая артериальная

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ

ЭТИОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЯ

Состояние мезентериального кровотока
Компенсация.
Субкомпенсация.
Декомпенсация.
Стадия поражения
Ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе).
Инфаркт кишечника.
Перитонит.

Патогенез

Клиническая картина

зависит от
вида нарушения мезентериального кровообращения,
распространённости поражения
и стадии заболевания.

Боли в животе - основной и наиболее яркий симптом заболевания. 
Боли характерны для

Интенсивность болей сравнима с болевым синдромом при странгуляционной кишечной непроходимости.

Характерной

Другой характерный симптом - ишемическое опорожнение кишечника. 
В самом начале заболевания рефлекторно возникают

Это приводит к тому, что пациентов госпитализируют в инфекционные отделения с

При этом язык остаётся влажным, живот - мягким и практически безболезненным,

В стадии инфаркта (обычно она начинается спустя 6-12 ч от начала заболевания и

В стадии перитонита начинают :
преобладать боли по всему животу.
В отличие от стадии

1.Для стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания, характерно отсутствие болезненности при

2.В стадии инфаркта выраженная пальпаторная болезненность наблюдается у всех больных. Обращает

В стадии инфаркта диагностируют патогномоничный для заболевания  симптом Мондора!

При пальпации становится возможным

В стадии инфаркта начинает определяться притупление в отлогих местах живота, где скапливается выпот.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Общепринятые лабораторные тесты в диагностике инфаркта кишечника играют вспомогательную роль.

Гиперлейкоцитоз!!!

P.S. если у пациента нет заболевания крови!

Ни УЗИ, ни КТ не гарантируют визуализации патологии на ранних стадиях

УЗИ, КТ, МРТ, а также обзорная рентгенография органов брюшной полости, несмотря

Ангиографическое исследование

Прямые признаки поражения сосудов

Стеноз;
Окклюзия;
Постстенотическое расширение;
Деформация магистральных артерий.

Косвенные признаки поражения артерий

Ретроградное заполнение;
Расширение коллатералей;
Задержка контраста;
Понижение контрастности;
Отсутствие обратного сброса.

Ангиографические признаки декомпенсации кровотока

Отсутствие заполнения ствола и ветвей брыжеечной артерии;
Отсутствие капиллярной

Мезентерикография

Метод высокоинформативен!

Но, к сожалению, использование его в экстренных ситуациях возможно только

Лапароскопия

изменения кишки и брюшной полости при ОНМзК зависят от характера и

Наиболее ценен и в то же время сложен правильный диагноз на

 «Подумать о заболевании - половина диагноза»

Париетальная и висцеральная брюшина остаётся гладкой и блестящей.
Выпот отсутствует.
Петли кишечника имеют

В стадии инфаркта диагностика не вызывает затруднений.

Ишемический инфаркт кишечника
небольшое количество желтоватого выпота.
Петли

Геморрагический инфаркт кишечника
 Определяют довольно значительное количество насыщенного кровянистого выпота.
Стенка кишки

При невозможности использовать специальные методы диагностики и обоснованном подозрении на острое

 Консервативные методы лечения должны использоваться в сочетании с оперативными, дополняя, но

Оперативное лечение

Предоперационная подготовка

Восстановление эффективного ОЦК;
Нормализация сердечной деятельности;
Коррекция реологических св-в крови;
Коррекция метаболических нарушений;
Уменьшение

Цели оперативного вмешательства

Коррекция мезентериального кровообращения;
удаление нежизнеспособных участков кишечника;
Борьба с перитонитом.

Виды оперативных вмешательств

Сосудистые операции;
Резекции кишечника;
Комбинированные вмешательства.

Основные этапы оперативного вмешательства включают:

хирургический доступ;
ревизию кишечника и оценку его жизнеспособности;
ревизию

хирургический доступ

должен обеспечивать возможность ревизии всего кишечника, магистральных сосудов брыжейки, санации

Ревизия кишечника

обязательно
предшествует активным
хирургическим действиям!

Оценка жизнеспособности кишечника

окраска кишечной стенки
определение перистальтики
пульсация артерий брыжейки

Ревизия магистральных мезентериальных сосудов

Начинают с осмотра и пальпации сосудов вблизи кишки.
При

Передний доступ к верхней брыжеечной артерии.

1 — ствол верхней брыжеечной артерии;
2

Задний доступ к верхней бры- брыжеечной артерии.

1 — верхняя брыжеечная артерия;
2 —

Эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии обычно выполняют из переднего доступа.

Восстановление мезентериального кровотока

Схема прямой эмболэктомии

удаление эмбола путем выдавливания

Зонд типа Фогарти

проведение катетера Фогарти

Удаление эмбола и тромботических масс катетером Фогарти

Схема непрямой эмболэктомии

При артериальном тромбозе  в связи с преимущественной локализацией тромбоза в I

Тромбэктомия из верхней брыжеечной вены направлена, главным образом, на предотвращение тромбоза воротной

Резекция кишечника

 при нарушениях мезентериального кровообращения может применяться как самостоятельное вмешательство, так

При наличии гангрены кишечника и выявлении окклюзии крупного брыжеечного сосуда :

резекцию

У больных с продолжающейся гангреной кишки отмечают:

стойкий лейкоцитоз
повышается СОЭ.
Развитие гипербилирубинемии и

Ранняя целенаправленная (программируемая) релапаротомия 

Показана ч\з 12—24 ч для оценки состояния кишечника.

Ведение послеоперационного периода.

Коррекция расстройств гемодинамики;
Нормализация газообмена;
Коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния;
Восполнение энергетических

Гепарин в количестве 5000 ЕД необходимо ввести внутривенно больному как только

Эффективность антитромботического лечения повышается при сочетании гепарина и препаратов низкомолекулярного декстрана

Тромболитическая терапия дополняет возможности оперативного лечения и эффект антикоагулянтов.

Тромболитические средства

Антикоагулянтная терапия больных после операций при ОНМзК определяется следующими факторами:

предупреждением нарастания

Схема антитромботической терапии

гепарин 12000—25000 ЕД (200—300 ЕД/кг),
фибриноген 40000—60000

Начиная с 5 дня постоянную инфузию антикоагулянтов заменяют дробной — 6

Симптоматическую и дезинтоксикационную терапию назначают по общепринятым правилам.

Послеоперационное ведение больного

синдром короткой кишки проявляющийся:
нарушением всасывания (мальабсорбцией),
частым жидким стулом,
слабостью,

При синдроме короткой кишки в 2-3 раза возрастает частота возникновения ЖКБ.

анаэробная микрофлора толстой кишки вследствие отсутствия илеоцекального клапана может попадать в

Разработка оптимальной диеты

необходимо употреблять пищу с энергоёмкостью, превышающей основной энергетический обмен

Прогноз

Без оперативного лечения смертельный исход
До 75% больных погибают на 1-4-е сут

Клинический случай

мужчина 48 лет с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST»

Жалобы на:

Со слов пациента, все началось 40–50 минут назад, когда он направлялся

ЭКГ — картина острой ишемии задней стенки миокарда лж на фоне

В течении 10 минут выполнено КТ (без сосудистой патологии)
Выполнена диа­гностическая коронарография