Острый лейкоз

Июль 29, 2022

Главная
Медицина
Острый лейкоз

Содержание

2. Лейкозы (лейкемии) - злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге с последующей диссеминацией
3. Этиология Ионизирующая радиация Химические вещества – бензол и другие ароматические углеводороды Вирусная инфекция – доказана роль
4. Механизм вирусного поражения геном ретровируса представлен РНК, в ретровирусе содержится фермент обратная транскриптаза, с ее помощью
5. Патогенез Общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической
6. Лейкозы в своем развитии проходят 2 этапа: первый – образование доброкачественной моноклоновой опухоли; второй – формирование
7. Законы прогрессии Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге; Замена в опухолевой массе дифференцированных клеток бластами,
8. В патогенезе лейкозов большую роль играет нарушение апоптоза Апоптоз – генетически запрограммированная клеточная смерть. «Все клетки
9. Роль апоптоза В настоящее время известны гены, регулирующие апоптоз. Гены BCL – 2 и ВАД, Р
10. Роль апоптоза Подавление апоптоза лежит в основе формирования опухолевого клона и метастазирования опухоли. Установлено, что подавление
11. Классификация Лейкозы Острые лейкозы Хронические лейкозы Лимфобластные Миелобластные Миелогенные Лимфогенные Классификация Франко-Американской- Британской группы, FAB, 1976
12. К острым лейкозам относят формы, при которых морфологический субстрат опухолевых разрастаний и клетки, циркулирующие в крови,
13. Классификация острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов М0– с недифференцированными бластными клетками (недифференцированный лейкоз); М1 – острый миелобластный
14. Классификация острого лимфобластного лейкоза FAB – классификация выделяет 3 морфологических типа острого лимфобластного лейкоза (L1, L2,
15. Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза В–клеточный ОЛЛ О–ОЛЛ (наименее зрелые бласты) Common-ОЛЛ-характерен для детей Пре-пре-В-ОЛЛ Пре
16. Клиническая картина острого лейкоза I. Начальный период заболевания: Острое начало – у ½ больных. Характеризуется высокой
17. Клиническая картина острого лейкоза II. Развернутая клиническая картина: Развивается вследствие пролиферации, накопления лейкозных клеток и выраженных
18. Клиническая картина острого лейкоза Интоксикационный синдром – потливость, снижение массы тела, высокая температура, головная боль; Иммунодефицитный
19. Клиническая картина острого лейкоза IV. Поражение мочеполовой системы: Лейкозная инфильтрация яичек; Приапизм (длительная, болезненная эрекция); Лейкозная
20. Клиническая картина острого лейкоза VIII. Поражение сердца: Расширение границ, нарушение функции сердца. IX. Поражение эндокринной системы:
21. Лабораторные исследования Общий анализ крови: Анемия нормохромная, нормоцитарная, иногда макроцитоз; Ретикулоцитопения; Тромбоцитопения Изменение общего количества лейкоцитов:
22. Миелограмма - содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания. Характерно для
23. Пунктат костного мозга Рис.1. Острый лейкоз. Гемо-цитобластная метаплазия костного мозга. Такая же картина периферической крови. В
24. Бластные клетки Рисунок 21. Интенсивно окрашенные ядра молодой структуры. Содержат темные нуклеолы. Цитоплазма резко базофильная с
25. Бластные клетки Гигантские леикемические миело-бласты в периферической крови больного с острым миелобластным лейкозом.
26. Бластные клетки Миелобластный вариант острого лейкоза. Клетки содержат большие полигональные ядра нежной структуры с нуклеолами. В
27. Бластные клетки Пунктат костного мозга ребенка 7 лет с острым лимфобластным лейкозом
28. Бластные клетки Третий генерализованный рецидив острого лимфобластного лейкоза у ребенка 9 лет (мазок из осадка спинномозговой
29. Клинико-гематологические стадии острого лейкоза I. Первый острый период – период от первых клинических признаков установления диагноза,
30. Клинико-гематологические стадии острого лейкоза б) неполная клинико-гематологическая ремиссия – нормализуются клинический статус и гемограмма, но в
31. Лейкемические реакции - патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейкозах,
32. Гипопластическая анемия и агранулоцитоз ∙ При гипопластической анемии нет бластов в периферической крови; ∙ Нет синдрома
33. Особенности клинического течения острых лейкозов на современном этапе Благодаря активной программной цитостатической терапии увеличилась продолжительность жизни
34. Этапы лечения острых лейкозов 1. Индукция ремиссии начинается сразу после установления диагноза и проводится по соответствующим
35. При программном лечении острых лейкозов учитываются возрастные факторы риска: ∙ Возраст до года – наиболее неблагоприятный;
36. Полная клинико-гематологическая ремиссия ∙ Ликвидация имеющихся синдромов; ∙ Нв должен достичь 100 г/л; ∙ Тромбоциты –
37. Лечение больных во время цитопенического синдрома ∙ лечение в одноместной палате, частое (5-6 раз в сутки
38. Применяются следующие группы цитостатических средств 1 Глюкокортикоиды – тормозят процесс пролиферации, обладают протекторным действием. ∙ Преднизолон
39. 3. Растительные алколоиды – блокирует митоз в стадии метафазы, задерживают рост злокачественных лейкозных клеток. ∙ Винкристин,
40. 4. Противоопухолевые антибиотики ∙ Рубамицин, амп. 20, 40 мг; ∙ Карминомицин, амп. 5 мг; ∙ Адриамицин,
41. Лечение лейкозов Общая длительность митотического цикла лейкозных клеток составляет 80 часов. Цитостатические средства в зависимости от
42. Критерии включения больных В протокол включаются все пациенты до 60 лет с вновь диагностированным ОИЛ/ОНЛЛ М0
43. Критерии исключения больных из протокола ∙ Застойная СН, нестабильная стенокардия, ОИМ, нарушение сердечного ритма и проводимости;
44. Лечение лейкозов Основой терапии всех нелимфобластных лейкозов, кроме М3, является сочетание цитабарина и атрациклинов. Проводится в
45. Лечение лейкозов Цитарабин – 3 г/м 2 длительной инфузией 2 раза в сутки в 1,2,3 –й
46. Лечение лейкозов Наиболее распространенной схемой индукции ремиссии является схема «7+3». Цитарабин – 100 мг/м 22 раза
47. Лечение лейкозов Для лечения больных с неблагоприятными вариантами, при которых ремиссии короткие, к схеме «7+3» добавляется
48. Лечение лейкозов Цитабарин – по 3г/м 2 2 раза в сутки 1-чсовый инфузией в 1,3,5-й день
49. Лечение лейкозов При восстановлении показателей крови после этапа высокодозной консолидации рекомендуется второй этап консолидации с использованием
50. Лечение лейкозов Все больные в дебюте заболевания с числом лейкоцитов выше 30х10 9 /л и со
51. Лечение рецидивов ОНЛЛ Может быть применена прежняя схема терапии или может быть рекомендована схема: FLAG: Флударабин
52. Лечение ОЛЛ При количестве лейкоцитов выше 30х109 /л обязательное назначение аллопуринола в дозе 600-800 мг в
53. Лечение ОЛЛ Аспарагиназа – 10 000 Е\м2 1-часовой в/в инфузией на 3,6,9,12,15,18,21,24-й день Идарубицин – 15мг/м2
54. Лечение ОЛЛ Профилактика нейролейкемии 3 препаратами: метотрексат 15мг, цитабарин – 20мг/м2 и преднизолон 20 мг/м2 на
55. Консолидация ремиссии Консолидация может быть начата при количестве лейкоцитов не менее 2,5х109/л, тромбоцитов не менее 100х109/л
56. Консолидация ремиссии 1-й этап Меркаптопурин – 25 мг/м2 на протяжении всего 1-го этапа консолидации Метотрексат-1-3 г/м2
57. Консолидация ремиссии 2-й этап начинается со 2 недели после введения последней дозы метотрексата Преднизолон 60 мг/м2/сут
58. Поддерживающая терапия Меркаптопурин – 100 мг/м2 в день внутрь в1-30 день Метотрексат- 15 мг/м2 внутрь 1
59. Поддерживающая терапия Люмбальная пункция с введением 3 препаратов на 50 и 54 день Цикл повторяется после
60. Лучевая терапия Больным моложе 50 лет с нейролейкемией в дебюте заболевания после завершения программы консолидации проводится
61. Лечение лейкозов При наличии факторов риска рекомендуется аллотрансплонтация костного мозга в первой ремиссии Трансплантация гомопоэтических стволовых
63. Скачать презентацию

Слайд 2

Лейкозы (лейкемии)
- злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в

костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях.
Заболеваемость всеми видами лейкозов составляет примерно 13 случаев на 100000 населения в год, причем чаще болеют лица мужского пола по сравнению с женщинами. Острым лимфолейкозом болеют преимущественно дети и взрослые в молодом возрасте, острым миелоидным и хроническим миелолейкозом болеют лица более старшего возраста.

Слайд 3

Этиология
Ионизирующая радиация
Химические вещества – бензол и другие ароматические углеводороды

Вирусная инфекция – доказана роль герпес-вируса Эпштейна-Барре
Генетические и наследственные факторы, хромосомные аномалии: генетические дефекты развития лейкозов (болезнь Дауна, болезнь Луи-Барр, синдром Олдрича)

Слайд 4

Механизм вирусного поражения
геном ретровируса представлен РНК, в ретровирусе содержится фермент обратная

транскриптаза, с ее помощью вирус синтезирует ДНК и на нее «переписывает» всю генетическую информацию, закодированную в РНК. Далее ДНК проникает в ядро инфицированной клетки (гемопоэтической), встраивается в ее геном, тем самым заставляет ее интенсивно пролиферировать, нарушая процесс дифференциации

Слайд 5

Патогенез
Общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки

являются потомством одной мутировавшей гемопоэтической клетки-предшественницы. Основными свойства миелолейкозных клеток является их неспособность к дифференциации и способность к чрезмерной пролиферации и накоплению в большом количестве в костном мозге.

Слайд 6

Лейкозы в своем развитии проходят 2 этапа: первый – образование доброкачественной

моноклоновой опухоли; второй – формирование злокачественной опухоли с признаками поликлоновой трансформации. Вследствие повторных мутаций опухолевых клеток появляются новые субклоны, характеризующиеся чрезвычайно высокой способностью к мутациям, опухоль становится поликлоновой и приобретает черты злокачественной. Опухолевые клетки интенсивно пролиферируют, но одновременно утрачивают способность к дифференциации

Слайд 7

Законы прогрессии
Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге;
Замена в опухолевой

массе дифференцированных клеток бластами, которые теряют способность к дифференциации и нередко вообще становятся морфологически и цитохимически недифференцированными;
Появление способности лейкозных клеток расти и размножаться вне органов кроветворения (метастазирование);
Уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатической терапии.

Слайд 8

В патогенезе лейкозов большую роль играет нарушение апоптоза
Апоптоз – генетически

запрограммированная клеточная смерть. «Все клетки многоклеточного организма и некоторые одноклеточные несут в себе генетически детерминированную программу самоубийства» (от греческого: аро – полное, ptosis – падение, утрата). Задачей апоптоза является освобождение от старых или появившихся в избытке клеток, а так же с нарушением дифференциации и повреждением генетического материала. После окончания апоптоза расположенные вблизи фагоциты поглощают оставшиеся фрагменты клеток без развития воспаления

Слайд 9

Роль апоптоза
В настоящее время известны гены, регулирующие апоптоз. Гены BCL

– 2 и ВАД, Р – 53, стимулируют апоптоз. Ингибиторы апоптоза – нейтральные аминокислоты, цинк, эстрогены, андрогены. В настоящее время установлено, что в регуляции апоптоза клеток крови огромную роль играют цитокины, имеющие отношение к нормальному кроветворению

Слайд 10

Роль апоптоза
Подавление апоптоза лежит в основе формирования опухолевого клона и

метастазирования опухоли. Установлено, что подавление апоптоза способствует нарушению противоопухолевого иммунитета. Большую роль в развитии лейкоза играет нарушение иммунных механизмов защиты. При лейкозе длительность иммунной системы нарушена, и клетка-мутант не уничтожается. Кроме того, нарушение системы иммунной защиты способствует развитию у больных лейкозами различных инфекционно-воспалительных заболеваний и аутоиммунных осложнений

Слайд 11

Классификация
Лейкозы
Острые лейкозы Хронические лейкозы
Лимфобластные Миелобластные Миелогенные Лимфогенные
Классификация
Франко-Американской-
Британской

группы,
FAB, 1976 или лимфо-
бластные и нелимфо-
бластные (ВОЗ, 1976)

Хр. миелолейкоз;
Хр. моноцитарный и
миеломоноцитарный;
остеомиелосклероз
и миелофиброз;
эссенциальный тромбоцитоз;
истинная поли-
цитемия
(эритремия)

Хр. лимфолейкоз,
пролимфоцитарный и волосатоклеточный;
парапротеинемические гемобластозы (миеломная
б-нь, макроглобулинемия Вальденстрема);
лимфомы и лимфосаркомы

Слайд 12

К острым лейкозам
относят формы, при которых морфологический субстрат опухолевых разрастаний

и клетки, циркулирующие в крови, представлены недифференцированными или малодифференцированными элементами (бластными клетками)

Слайд 13

Классификация острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов
М0– с недифференцированными бластными клетками (недифференцированный

лейкоз);
М1 – острый миелобластный лейкоз без признаков созревания бластов (бласты I и II типа);
М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием бластов;
М3 – острый промиелоцитарный лейкоз;
М4 – острый миеломонобластный лейкоз;
М5 – острый монобластный лейкоз;(с созреванием и без созревания)
М6 – острый эритробластный лейкоз;
М7 – острый мегакариобластный лейкоз.

Слайд 14

Классификация острого лимфобластного лейкоза
FAB – классификация выделяет 3 морфологических типа

острого лимфобластного лейкоза (L1, L2, L3) на основании оценки величины бластов, формы ядра, количества нуклеол, соотношения величины и выраженности цитоплазмы

Слайд 15

Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза
В–клеточный ОЛЛ
О–ОЛЛ (наименее зрелые бласты)
Common-ОЛЛ-характерен для

детей
Пре-пре-В-ОЛЛ
Пре –В-ОЛЛ
В-клеточный вариант - более зрелые клетки
Т–клеточный ОЛЛ
Т1–ОЛЛ – наименее зрелые Т-лимфоциты
Т2-ОЛЛ-Т-лимфоциты промежуточной стадии зрелости
Т3-ОЛЛ более зрелые клетки

Слайд 16

Клиническая картина острого лейкоза
I. Начальный период заболевания:
Острое начало – у

½ больных. Характеризуется высокой температурой, слабостью, болями в суставах, при глотании, интоксикацией;
Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями (кровотечения различной локализации);
Медленное начало – нарастающая слабость, боли в костях, умеренные геморрагические проявления, усталость;
Бессимптомное начало – у 5% пациентов. Заболевание часто выявляется случайно (некоторое увеличение печени, селезенки)

Слайд 17

Клиническая картина острого лейкоза
II. Развернутая клиническая картина:
Развивается вследствие пролиферации, накопления лейкозных

клеток и выраженных вне костномозговых проявлений.
Выделяют 5 клинических синдромов:
Гиперпластический – лейкозная инфильтрация тканей (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, миндалин), язвенно-некротический стоматит, нейролейкемия;
Геморрагический синдром – у 50-60% больных тромбоцитопения, повышение проницаемости, дефицит факторов свертываемости крови (VI, VII), протромбина, фибриногена, повышение ФАК;
Анемический синдром;

Слайд 18

Клиническая картина острого лейкоза
Интоксикационный синдром – потливость, снижение массы тела, высокая

температура, головная боль;
Иммунодефицитный синдром – резкое нарушение клеточного и гуморального иммунитета.
III. Нейролейкемия – лейкозная инфильтрация в оболочках и веществе головного мозга, спинного мозга, в нервных стволах.
Менингиальная форма – интенсивные головные боли с симптомами раздражения мозговых оболочек.
Энцефалитическая форма – симптомы поражения головного мозга

Слайд 19

Клиническая картина острого лейкоза
IV. Поражение мочеполовой системы:
Лейкозная инфильтрация яичек;
Приапизм (длительная, болезненная эрекция);
Лейкозная

инфильтрация мочевого пузыря;
Лейкозная инфильтрация яичников.
V. Поражение органов пищеварения:
Поражение пищевода (дисфагия);
Лейкозная инфильтрация желудка, кишечника, печени, селезенки.
VI. Поражение почек:
Лейкозная инфильтрация почек до развития ОПН.
VII. Поражение легких – кашель, хрипы, кровохарканье, каверны.

Слайд 20

Клиническая картина острого лейкоза
VIII. Поражение сердца:
Расширение границ, нарушение функции сердца.
IX. Поражение эндокринной системы:
Нарушение

функции щитовидной железы, надпочечников.
X. Поражение костно-мышечной системы:
Боли в костях, патологические переломы.
XI. Поражение глаз:
Лейкозные инфильтраты сетчатки (боль в глазах, светобоязнь, снижение остроты зрения).
XII. Инфильтрация кожи:
На коже - от темно-коричневых до красных образований на разных участках тела, с интенсивным зудом.

Слайд 21

Лабораторные исследования
Общий анализ крови:
Анемия нормохромная, нормоцитарная, иногда макроцитоз; Ретикулоцитопения; Тромбоцитопения
Изменение

общего количества лейкоцитов:
а) лейкемическая форма > 100х109/л;
б) сублейкемическая форма;
в) алейкемическая форма.
Бластемия;
Уменьшение количества зрелых нейтрофилов;
Феномен «провала» выпадение промежуточных форм и малое количество сегментоядерных лейкоцитов;
Исчезновение эозинофилов и базофилов;
Увеличение СОЭ.

Слайд 22

Миелограмма
- содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком

в диагностике заболевания. Характерно для ОЛ:
Количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток. Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток – наличие вдавлений, фрагментаций, вакуолизации ядра;
Выраженная редукция эритроидного гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростка, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток.

Слайд 23

Пунктат костного мозга
Рис.1. Острый лейкоз. Гемо-цитобластная метаплазия костного мозга. Такая же

картина периферической крови. В препарате почти сплошь гемоцито-бласты.

Рис. 2. Острый гемоцитобла-стный лейкоз. В костном мозгу (пунктат) отмечаются атипичные гемоцитобласты (парагенерации).

Слайд 24

Бластные клетки
Рисунок 21. Интенсивно окрашенные ядра молодой структуры.
Содержат темные нуклеолы.

Цитоплазма резко
базофильная с выраженным перинеуклеарным
просветлением и характерными выпячиваниями.

Слайд 25

Бластные клетки
Гигантские леикемические миело-бласты в
периферической крови больного с
острым миелобластным

лейкозом.

Слайд 26

Бластные клетки
Миелобластный вариант острого лейкоза. Клетки содержат большие
полигональные ядра нежной

структуры с нуклеолами. В базофильной
цитоплазме мелкая азурофильная зернистость.

Слайд 27

Бластные клетки
Пунктат костного мозга ребенка 7 лет с острым лимфобластным

лейкозом

Слайд 28

Бластные клетки
Третий генерализованный рецидив острого
лимфобластного
лейкоза у ребенка 9 лет

(мазок из осадка спинномозговой
жидкости, полученной путем отстоя в течение 30 мин).

Слайд 29

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза
I. Первый острый период – период от первых

клинических признаков установления диагноза, начала лечения, до получения эффекта от цитостатической терапии.
II. Ремиссия острого лейкоза – нивелирование патологических клинико-гематологических проявлений заболевания под влиянием цитостатической терапии – терапии индукции.
а) Полная клинико-гематологическая ремиссия – нормализация клиники (не менее месяца), показателей крови и миелограммы:
- отсутствие бластных клеток; уровень Нв не ниже 110 г/л;
- число зрелых гранулоцитов > 1,5х109/л, тромбоцитов > 100х109/л; показатели миелограммы – содержание бластных клеток < 50%, сумма бластов с лимфоцитами < 20%.

Слайд 30

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза
б) неполная клинико-гематологическая ремиссия – нормализуются клинический статус

и гемограмма, но в миелограмме отмечается более 20% бластов;
в) отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии.
III. Рецидив заболевания – возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии.
IV. Выздоровление – полная клинико-гематологическая ремиссия, сохраняющаяся более 5 и более лет.
V. Терминальная стадия острого лейкоза. Использованы все современные методы лечения. Наступило тотальное, необратимое угнетение нормального гемипоэза.

Слайд 31

Лейкемические реакции
- патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные

с картиной крови при лейкозах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластных клеток. Для них характерно:
-       наличие четкой связи с бактериальной или вирусной инфекцией;
-     купирование инфекционно-воспалительного процесса приводит к нормализации периферической крови;
- отсутствие тромбоцитопении и геморрагического синдрома;
-     наличие токсической зернистости нейтрофилов;
-     отсутствие бластемии периферической крови.

Слайд 32

Гипопластическая анемия и агранулоцитоз
∙ При гипопластической анемии нет бластов в периферической крови;
∙

Нет синдрома интоксикации и гиперплазии;
∙ Нет спленомегалии и лимфоаденопатии;
∙ В миелограмме нормальное количество бластных клеток.

Слайд 33

Особенности клинического течения острых лейкозов на современном этапе
Благодаря активной программной цитостатической

терапии увеличилась продолжительность жизни больных.
∙ Имеем возможность диагностировать фазу ремиссии и фазу обострения (рецидив);
∙ Часто наблюдается спленомегалия и нейролейкемия;
∙ Острый лейкоз на фоне цитостатической терапии может осложняться бактериальным или кандитомикозным сепсисом, иногда активацией туберкулеза;
∙ Некротическая энтеропатия в результате действия цитостатиков, дисбактериоза, лейкемической инфильтрации слизистой кишечника;
∙ Стероидный сахарный диабет.

Слайд 34

Этапы лечения острых лейкозов
1. Индукция ремиссии начинается сразу после установления

диагноза и проводится по соответствующим программам и заканчивается подтверждением ремиссии с помощью стернальной и спинномозговой пункций.
2. Консолидация (закрепление ремиссии).
3. Профилактика нейролейкемии.
4. Поддерживающая терапия (уничтожение остаточных лейкозных клеток).

Слайд 35

При программном лечении острых лейкозов учитываются
возрастные факторы риска:
∙ Возраст до

года – наиболее неблагоприятный;
∙ От 2 до 10 лет – прогностически наиболее благоприятный;
∙ Возраст старше 15 лет менее благоприятный или детский для достижения ремиссии.
Не возрастные факторы риска:
∙        Число лейкоцитов > 25х109/л;
∙        Увеличение лимфоцитов средостения;
∙        Массивная органомегалия;
∙        Нейролейкемия;
∙        Т- и В-клеточная форма ОЛЛ.

Слайд 36

Полная клинико-гематологическая ремиссия
∙   Ликвидация имеющихся синдромов;
∙    Нв должен достичь 100 г/л;
∙    Тромбоциты – до

100х109/л;
∙    Исчезновение бластных клеток в
периферической крови;
∙    % лимфоцитов не более 40%;
∙    в миелограмме бластных клеток не более 5%.

Слайд 37

Лечение больных во время цитопенического синдрома
∙ лечение в одноместной палате, частое

(5-6 раз в сутки кварцевание палаты);
∙ не допускать в палату посетителей;
∙ обслуживающий персонал должен быть в маске;
∙ иммунотерапия (γ-глобулин, антистафилокко-ковая плазма);
∙ при подозрении на энтеропатию введение неабсорбируемых антибиотиков (полимиксил, гентамицин).

Слайд 38

Применяются следующие группы цитостатических средств
1 Глюкокортикоиды – тормозят процесс пролиферации, обладают

протекторным действием.
∙       Преднизолон 5 мг;
∙       Полькортолон 4 мг;
∙       Метилпреднизолон 4 мг.
2 Антиметаболиты – вступают в конкурентные отношения с предшественниками нуклеиновых кислот, что приводит к нарушению жизнедеятельности лейкозных клеток.
∙        6-меркаптопурин 0,005 мг;
∙        тиогуанин 0,04 мг;
∙        метотрексат 2,5; 5 мг;
∙        цитозар (цитобарин), амп. 40, 100 и 500 мг;
∙        5-азацидин, амп. 100 мг.

Слайд 39

3. Растительные алколоиды – блокирует митоз в стадии метафазы, задерживают рост

злокачественных лейкозных клеток.
∙       Винкристин, амп. 0,5; 1 мг;
∙       Винбластин, амп. 5 мг;
∙       Виндензин, флакон по 1,4 и 5 мг.
4.   Алкилирующие соединения – нарушает синтез ДНК и РНК лейкозных клеток.
∙       Циклофосфан, таб. 0,05, амп. 0,2 мг;
∙       Фопурин, амп. 20 и 40 мг;
∙       Спиробромин, флакон 100 мг;
∙       Метил ГАГ, амп. 0,2 мг.

Слайд 40

4.     Противоопухолевые антибиотики
∙       Рубамицин, амп. 20, 40 мг;
∙       Карминомицин,

амп. 5 мг;
∙       Адриамицин, амп. 5 мг;
∙       Фарморубицин, амп. 10 и 50 мг.
5.     Ферменты.
∙        λ-аспарагиназа, амп. 3000 МЕ;
∙        тенипозид, амп. 5 мг.
6.     Производные нитрозомочевины.
∙        BCNU, амп. 0,1 мг;
∙        CCNU, амп. 0,1 мг.
7.     Антракиноины.
∙        Амсакрин, амп. 50 мг.

Слайд 41

Лечение лейкозов
Общая длительность митотического цикла лейкозных клеток составляет 80 часов.

Цитостатические средства в зависимости от влияния на фазы митотического цикла можно разделить на 2 группы:
Препараты, действующие специфически на клеточный цикл. Они влияют на одну или несколько фаз митоза (цитозин-арабинозид, препараты нитрозомочевины, 6-меркаптопурин, винбластин, винкристин, метотрексан) на лейкозные клетки независимо от фазы митоза (алкилирующие соединения).

Слайд 42

Критерии включения больных
В протокол включаются все пациенты до 60 лет с

вновь диагностированным ОИЛ/ОНЛЛ М0 – М2, М4 – М7, по FAB – классификации, кроме:
∙ Получавших по поводу этого заболевания химиотерапию;
∙ Получавших ранее лучевую терапию или цитостатическую по поводу других онкологических заболеваний;
∙ Имеющих предшествующий миело-диспластический синдром;
∙ Страдающих бластным кризом хронического миелолейкоза.

Слайд 43

Критерии исключения больных из протокола
∙ Застойная СН, нестабильная стенокардия, ОИМ, нарушение

сердечного ритма и проводимости;
∙  Тяжелая пневмония;
∙ Почечная недостаточность (креатинин > 0,2 ммоль/л);
∙  Сепсис;
∙  Угрожающие жизни кровотечения;
∙  Тяжелые психические нарушения;
∙ Физическая недостаточность, требующая постоянного ухода;
∙  Декомпенсированный сахарный диабет;
∙ Другие сопутствующие онкологические заболевания.

Слайд 44

Лечение лейкозов
Основой терапии всех нелимфобластных лейкозов, кроме М3, является сочетание цитабарина

и атрациклинов.
Проводится в 2 этапа – индукция ремиссии и ее консолидация.
Поддерживающая терапия не проводится, т.к. доказана ее неэффективность при ОНЛЛ
Некоторые авторы предпочитают начинать с высокодозной индукции, например схемы НАМ :

Слайд 45

Лечение лейкозов
Цитарабин – 3 г/м 2 длительной инфузией 2 раза в

сутки в 1,2,3 –й день,
Митоксантрон – 12 мг/м 2 /сут. В 3,4,5-й день
При получении ремиссии проводится консолидация 2-4 курсами такой же терапии, после чего лечение прекращается или назначаются еще 3-4 курса лечения с использованием стандартных доз цитарабина (100 мг/м 2 2 раза в сутки).

Слайд 46

Лечение лейкозов
Наиболее распространенной схемой индукции ремиссии является схема «7+3».
Цитарабин – 100

мг/м 22 раза в сутки 1-часовой в/в инфузией с 1-го по 7-й день
Даунорубицин – 45 или 60 мг/м 2, или метоксантрон по 12мг/м 2 в сутки короткой инфузией с 1-го по 3 день
Полные ремиссии до 64-67%

Слайд 47

Лечение лейкозов
Для лечения больных с неблагоприятными вариантами, при которых ремиссии короткие,

к схеме «7+3» добавляется этопозид в дозе 75 мг/м 2/сут. С 1-го по 7 день.
После получения ремиссии при восстановлении показателей крови проводят 2 курса консолидации с использованием высоких доз цитабарина:

Слайд 48

Лечение лейкозов
Цитабарин – по 3г/м 2 2 раза в сутки 1-чсовый

инфузией в 1,3,5-й день
Даунорубицин -45 мг/м 2 или идарубицин или метоксантрон – 10 мг/м 2 в сутки короткой инфузией во 2 и 4-й день
Интервал между курсами – до восстановления показателей крови и клеточного костного мозга, но не менее 6 недель

Слайд 49

Лечение лейкозов
При восстановлении показателей крови после этапа высокодозной консолидации рекомендуется второй

этап консолидации с использованием этопозида и стандартных доз цитарабина:
Цитарабин – 100 мг/м2 2 раза в сутки с 1-го по 5 день
Даунурубицин – 60 мг/м2, или идарубицин, митоксантрон – 15 мг/м2 в 1-й день
Этопозид – 75 мг/м 2/сут с 1\го по 5 день
Всего больные получают 4 курса такой терапии, после чего лечение прекращается

Слайд 50

Лечение лейкозов
Все больные в дебюте заболевания с числом лейкоцитов выше 30х10

9 /л и со стадиями М4 и М5 должны получать профилактику нейролейкемии – интратекальное введение 3 препаратов:
Метотрексат- 12,5 мг/м2 , но не выше 15 мг
Цитарабин – 20 мг /м2
Преднизолон – 3мг /м2
Всего делается 5 таких введений

Слайд 51

Лечение рецидивов ОНЛЛ
Может быть применена прежняя схема терапии или может быть

рекомендована схема: FLAG:
Флударабин – 30мг/м2 В\В получасовой инфузией с 1-го по 5-й день
Цитарабин – 2 мг/м2 1 раз в сутки 4-часово в\в инфузией через 4 ч после введения флударабина
Г-КСФ – 5 мкг/кг/сут начиная накануне 1-го дня терапии и продолжая до восстановления количества лейкоцитов

Слайд 52

Лечение ОЛЛ
При количестве лейкоцитов выше 30х109 /л обязательное назначение аллопуринола

в дозе 600-800 мг в день за 1-2 дня до начала терапии и далее на всем протяжении до нормализации количества лейкоцитов
Преднизолон – 60 мг/м2 в день с 1-го дня на протяжении 5 недель
Винкристин – 1,5 мг/м2 в 1,8,15,22,29-й день
Циклофосфамид – 1г/м2 капельно в течение 1 часа однократно на 2 день, а при высоком лейкоцитозе и на 9 день

Слайд 53

$Лечение ОЛЛ Аспарагиназа – 10 000 Е\м2 1-часовой в/в инфузией на$

Лечение ОЛЛ
Аспарагиназа – 10 000 Е\м2 1-часовой в/в инфузией на 3,6,9,12,15,18,21,24-й

день
Идарубицин – 15мг/м2 в 1,8,15,22,29-й день
Через неделю после последненго введения идарубицина назначают меркаптопурин в дозе 60мг/м2 в день в течение месяца
Цитарабин – 100 мг/м2 в/в капельно 1 раз в день 4 дня подряд начиная с первого дня каждой недели с того момента, как начинается прием меркаптопурина

Слайд 54

Лечение ОЛЛ
Профилактика нейролейкемии 3 препаратами: метотрексат 15мг, цитабарин – 20мг/м2 и

преднизолон 20 мг/м2 на протяжении 5-ти недельного курса и 2 люмбальные пункции на протяжении месяца меркаптопурином и цитарабином

Слайд 55

Консолидация ремиссии
Консолидация может быть начата при количестве лейкоцитов не менее 2,5х109/л,

тромбоцитов не менее 100х109/л и уровне гемоглобина не менее 100г/л
Консолидация включает 2 этапа:

Слайд 56

Консолидация ремиссии
1-й этап
Меркаптопурин – 25 мг/м2 на протяжении всего 1-го этапа

консолидации
Метотрексат-1-3 г/м2 в день непрерывной 24 часовой инфузией 1 раз в 2 недели, начиная с 8 дня данного курса. Для больных моложе 50 лет – 4 введения, старше 50 лет- 2 введения с удлинением интервала между курсами до 3-4 недель

Слайд 57

Консолидация ремиссии
2-й этап начинается со 2 недели после введения последней

дозы метотрексата
Преднизолон 60 мг/м2/сут с 1 по 15 день
Винкристин – 1,5 мг/м2 в/в 1,8,15 день
Аспарагиназа – 10 000 Е /м2 в 1,8,15 день
Цитарабин – 1,5 мг/м2 в/в 1 часовой инфузией 2 раза в сутки (6 доз) с 18 по 20 день
Идарубицин – 15 мг/м2 однократно на 18 день
После интервала 2-3 недели при восстановлении показателей крови для больных моложе 50 лет проводится 2 курс введения цитарабина и атрациклина, для больных старше 50 лет, только один курс

Слайд 58

Поддерживающая терапия
Меркаптопурин – 100 мг/м2 в день внутрь в1-30 день
Метотрексат- 15

мг/м2 внутрь 1 раз в неделю, начиная с 1 дня курса, всего 4 дозы
Винкристин – 1,5 мг/м2 на 31 и 38 день
Преднизолон – 40 мг/м2 вдень внутрь с 31 по 38 день
Идарубицин -10 мг/м2 в/в на 43 44 день

Слайд 59

Поддерживающая терапия
Люмбальная пункция с введением 3 препаратов на 50 и 54

день
Цикл повторяется после недельного перерыва, но на 43 день вместо атрациклинов вводится циклофосфамид в дозе 800 мг/м2 в сутки

Слайд 60

Лучевая терапия
Больным моложе 50 лет с нейролейкемией в дебюте заболевания после

завершения программы консолидации проводится краниальное облучение в дозе 24 Гр.

Слайд 61

Лечение лейкозов
При наличии факторов риска рекомендуется аллотрансплонтация костного мозга в первой

ремиссии
Трансплантация гомопоэтических стволовых клеток при ОЛ – эффективный метод различных форм гемабластозов

Острый лейкоз

Содержание

Лейкозы (лейкемии) - злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализацией в

Этиология Ионизирующая радиация Химические вещества – бензол и другие ароматические углеводороды

Механизм вирусного поражениягеном ретровируса представлен РНК, в ретровирусе содержится фермент обратная

Патогенез Общепризнанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, согласно которой лейкозные клетки

Лейкозы в своем развитии проходят 2 этапа: первый – образование доброкачественной

Законы прогрессии Угнетение нормальных ростков кроветворения в костном мозге;Замена в опухолевой

В патогенезе лейкозов большую роль играет нарушение апоптоза Апоптоз – генетически

Роль апоптоза В настоящее время известны гены, регулирующие апоптоз. Гены BCL

Роль апоптоза Подавление апоптоза лежит в основе формирования опухолевого клона и

Классификация Лейкозы Острые лейкозы Хронические лейкозыЛимфобластные Миелобластные Миелогенные Лимфогенные Классификация Франко-Американской-Британской

К острым лейкозам относят формы, при которых морфологический субстрат опухолевых разрастаний

Классификация острых нелимфобластных (миелоидных) лейкозов М0– с недифференцированными бластными клетками (недифференцированный

Классификация острого лимфобластного лейкоза FAB – классификация выделяет 3 морфологических типа

Иммунологическая классификация острого лимфобластного лейкоза В–клеточный ОЛЛО–ОЛЛ (наименее зрелые бласты)Common-ОЛЛ-характерен для

Клиническая картина острого лейкоза I. Начальный период заболевания: Острое начало – у

Клиническая картина острого лейкозаII. Развернутая клиническая картина:Развивается вследствие пролиферации, накопления лейкозных

Клиническая картина острого лейкозаИнтоксикационный синдром – потливость, снижение массы тела, высокая

Клиническая картина острого лейкозаIV. Поражение мочеполовой системы:Лейкозная инфильтрация яичек;Приапизм (длительная, болезненная эрекция);Лейкозная

Клиническая картина острого лейкозаVIII. Поражение сердца:Расширение границ, нарушение функции сердца.IX. Поражение эндокринной системы:Нарушение

Лабораторные исследования Общий анализ крови:Анемия нормохромная, нормоцитарная, иногда макроцитоз; Ретикулоцитопения; ТромбоцитопенияИзменение

Миелограмма - содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком

Пунктат костного мозгаРис.1. Острый лейкоз. Гемо-цитобластная метаплазия костного мозга. Такая же

Бластные клеткиРисунок 21. Интенсивно окрашенные ядра молодой структуры. Содержат темные нуклеолы.

Бластные клеткиГигантские леикемические миело-бласты в периферической крови больного с острым миелобластным

Бластные клеткиМиелобластный вариант острого лейкоза. Клетки содержат большие полигональные ядра нежной

Бластные клетки Пунктат костного мозга ребенка 7 лет с острым лимфобластным

Бластные клеткиТретий генерализованный рецидив острого лимфобластного лейкоза у ребенка 9 лет

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза I. Первый острый период – период от первых

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза б) неполная клинико-гематологическая ремиссия – нормализуются клинический статус

Лейкемические реакции - патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные

Гипопластическая анемия и агранулоцитоз ∙ При гипопластической анемии нет бластов в периферической крови;∙

Особенности клинического течения острых лейкозов на современном этапеБлагодаря активной программной цитостатической

Этапы лечения острых лейкозов 1. Индукция ремиссии начинается сразу после установления

При программном лечении острых лейкозов учитываются возрастные факторы риска:∙ Возраст до

Полная клинико-гематологическая ремиссия ∙ Ликвидация имеющихся синдромов;∙ Нв должен достичь 100 г/л;∙ Тромбоциты – до

Лечение больных во время цитопенического синдрома ∙ лечение в одноместной палате, частое

Применяются следующие группы цитостатических средств 1 Глюкокортикоиды – тормозят процесс пролиферации, обладают

3. Растительные алколоиды – блокирует митоз в стадии метафазы, задерживают рост

4. Противоопухолевые антибиотики ∙ Рубамицин, амп. 20, 40 мг; ∙ Карминомицин,

Лечение лейкозов Общая длительность митотического цикла лейкозных клеток составляет 80 часов.

Критерии включения больныхВ протокол включаются все пациенты до 60 лет с

Критерии исключения больных из протокола ∙ Застойная СН, нестабильная стенокардия, ОИМ, нарушение

Лечение лейкозовОсновой терапии всех нелимфобластных лейкозов, кроме М3, является сочетание цитабарина

Лечение лейкозовЦитарабин – 3 г/м 2 длительной инфузией 2 раза в

Лечение лейкозовНаиболее распространенной схемой индукции ремиссии является схема «7+3».Цитарабин – 100

Лечение лейкозовДля лечения больных с неблагоприятными вариантами, при которых ремиссии короткие,

Лечение лейкозовЦитабарин – по 3г/м 2 2 раза в сутки 1-чсовый

Лечение лейкозовПри восстановлении показателей крови после этапа высокодозной консолидации рекомендуется второй

Лечение лейкозовВсе больные в дебюте заболевания с числом лейкоцитов выше 30х10

Лечение рецидивов ОНЛЛМожет быть применена прежняя схема терапии или может быть

Лечение ОЛЛ При количестве лейкоцитов выше 30х109 /л обязательное назначение аллопуринола

Лечение ОЛЛАспарагиназа – 10 000 Е\м2 1-часовой в/в инфузией на 3,6,9,12,15,18,21,24-й

Лечение ОЛЛПрофилактика нейролейкемии 3 препаратами: метотрексат 15мг, цитабарин – 20мг/м2 и

Консолидация ремиссииКонсолидация может быть начата при количестве лейкоцитов не менее 2,5х109/л,

Консолидация ремиссии 1-й этапМеркаптопурин – 25 мг/м2 на протяжении всего 1-го этапа

Консолидация ремиссии 2-й этап начинается со 2 недели после введения последней

Поддерживающая терапияМеркаптопурин – 100 мг/м2 в день внутрь в1-30 деньМетотрексат- 15

Поддерживающая терапияЛюмбальная пункция с введением 3 препаратов на 50 и 54

Лучевая терапияБольным моложе 50 лет с нейролейкемией в дебюте заболевания после

Лечение лейкозовПри наличии факторов риска рекомендуется аллотрансплонтация костного мозга в первой

Похожие презентации