Открытая травма груди

Август 6, 2022

Главная
Медицина
Открытая травма груди

Содержание

2. Классификация проникающих ранений груди (Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина, 1981) Слепые и сквозные Односторонние,
3. Классификация проникающих ранений груди (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов) Неотложные состояния – непосредственно угрожают жизни; Потенциально
4. Неотложные состояния Непосредственно угрожают жизни! Расстройства внешнего дыхания (респираторные) Расстройства кровообращения (циркуляторные) Шок
5. Расстройства внешнего дыхания 1 (Обструкция верхних дыхательных путей) Патогенез: Гипоксия, ацидоз, остановка сердца. Лечение: Удаление секрета,
6. Расстройства внешнего дыхания 2 (А – открытый пневмоторакс) Патогенез: Уменьшение объема легкого; Смещение и флотация средостения.
7. Расстройства внешнего дыхания 2 (Б – клапанный = напряженный пневмоторакс) Виды (наружный, внутренний) Патогенез: Коллабирование легкого;
8. Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 1 (массивный гемоторакс) Патогенез: Коллабирование легкого; Гиповолемический шок. Лечение: Восстановление ОЦК;
9. Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 2 (гемопневмоторакс) Сочетанное повреждение воздухоносных и кровеносных путей. Роль в патогенезе
10. Расстройства кровообращения (тампонада сердца) Патогенез Сдавление правого предсердия => уменьшение венозного возврата => снижение сердечного выброса.
11. Потенциально опасные для жизни повреждения Без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу, однако состояние больного
12. Признаки проникающего ранения груди Пневмоторакс (50-70%) Гемоторакс (45-60%) Тканевая эмфизема (35-70%) Кровохарканье (10%) NB! Наличие проникающего
13. Показания к экстренной торакотомии Ранение сердца Большой гемоторакс (>900 мл) или продолжающееся внутриплевральное кровотечение (>200 мл/час
14. Ранение сердца (клиническая картина) Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху, эпигастральная область снизу, слева
15. Ранение сердца (рентгенологическое исследование) Увеличение размеров сердца Талия и дуги сглаживаются Форма сердца округлая или трапециевидная
16. Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2) Пневмоперикард
17. Ранение сердца (ультразвуковое исследование) Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за левым предсердием. Спадение свободной стенки
18. Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2) «Качание» сердца в полости перикарда на фоне жидкости
19. Ранение сердца (хирургическая тактика) Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к торакотомии. Пункция перикарда и
20. Ранение сердца (начало операции) Аспирация крови Быстрая и тщательная ревизия Продольная перикардиотомия на 1 см спереди
21. Ранение сердца (временный гемостаз) Тампонада 2-м пальцем левой руки; Тампонада 1-м пальцем левой руки, подведя ее
22. Ранение сердца (ушивание раны) Нерассасывающаяся тонкая или средней толщи-ны нить на круглой атравматической игле. Небольшие повреждения
23. Ранение сердца (ушивание раны 2) Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца с использованием прокладок из
24. Ранение сердца (окончание операции) Выкраивание «окна» диаметром 1-2 см или Т-образного в заднем отделе перикарда в
25. Ранение сердца (послеоперационное ведение) Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при ранениях правых отделов сердца.
26. Большой гемоторакс (рентгенологическая картина) Классификация ПА Куприянова В синусе (300-400мл) – малый гемоторакс До угла лопатки
27. Гемоторакс (рентгенологическая картина)
28. Большой гемоторакс (причины) В большинстве случаев причиной большого гемоторакса является повреждение межреберной или внутренней грудной артерии.
29. Большой гемоторакс (лечение) Восстановление ОЦК; Дренирование плевральной полости; Торакотомия Объем операции различен – от перевязки кровоточащего
30. Ранение трахеи и бронхов (диагностика) Выраженные расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения и массивная подкожная эмфизема в
31. Ранение трахеи и бронхов (операция) Раздельная интубация бронхов. При невозможности – установка интубационной трубки в главный
32. Ранение трахеи и бронхов (окончание операции) Санация трахеобронхиального дерева Трахеостомия (?) NB! Помнить о возможности сквозного
33. Ранение пищевода (диагностика) Локализация раны в межлопаточной области Рентгенография пищевода с водорастворимым контрастным веществом и взвесью
34. Ранение пищевода (операция) Доступ – коллотомия (до уровня Th1-2), нижне-грудной отдел – лапаротомия, диафрагмотомия, все остальное
35. Торако-абдоминальные ранения Ранения с чрес- или внеплевральным повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную полость Классификация По стороне
36. Торако-абдоминальные ранения (клиническая диагностика) Сочетание признаков проникающего ранения груди и живота (для чресплевральных ранений) Выпадение внутрибрюшных
37. Торако-абдоминальные ранения (последовательность этапов операции) Ликвидация тампонады, ушивание раны сердца. Остановка кровотечения в плевральную полость, ликвидация
38. Абдомино-торакальные ранения (диагностика) Ранения с брюшной стенки с чрес- или внебрюшинным повреждением диафрагмы, проникающие в плевральную
40. Скачать презентацию

Слайд 2

Классификация проникающих ранений груди (Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина,

1981)

Слепые и сквозные
Односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные (одновременные, торакоабдоминальные, абдоминоторакальные)
С пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом
Ранения плевры; легкого; трахеи и бронхов; сердца и крупных сосудов; органов заднего средостения

Слайд 3

Классификация проникающих ранений груди (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов)
Неотложные состояния –

непосредственно угрожают жизни;
Потенциально опасные для жизни – состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз.

Слайд 4

Неотложные состояния
Непосредственно угрожают жизни!
Расстройства внешнего дыхания (респираторные)
Расстройства кровообращения (циркуляторные)
Шок

Слайд 5

Расстройства внешнего дыхания 1 (Обструкция верхних дыхательных путей)
Патогенез:
Гипоксия, ацидоз, остановка

сердца.
Лечение:
Удаление секрета, крови, инородных тел и т.п.;
Интубация трахеи, крикотомия, трахеостомия.

Слайд 6

Расстройства внешнего дыхания 2 (А – открытый пневмоторакс)
Патогенез:
Уменьшение объема легкого;
Смещение и флотация

средостения.
Лечение:
Окклюзионная повязка;
Дренирование плевральной полости.

Слайд 7

Расстройства внешнего дыхания 2 (Б – клапанный = напряженный пневмоторакс)
Виды (наружный, внутренний)
Патогенез:
Коллабирование

легкого;
Максимальное смещение средостения.
Лечение:
Окклюзионная повязка;
Дренирование плевральной полости.

Слайд 8

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 1 (массивный гемоторакс)
Патогенез:
Коллабирование легкого;
Гиповолемический шок.
Лечение:
Восстановление

ОЦК;
Дренирование плевральной полости;
Торакотомия.

Слайд 9

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 2 (гемопневмоторакс)
Сочетанное повреждение воздухоносных и кровеносных

путей. Роль в патогенезе такая же, как и каждого из его компонентов.

Слайд 10

Расстройства кровообращения (тампонада сердца)
Патогенез
Сдавление правого предсердия => уменьшение венозного возврата =>

снижение сердечного выброса.
Компрессия коронарных артерий => ишемия миокарда.

Слайд 11

Потенциально опасные для жизни повреждения
Без своевременного лечения обычно приводят к летальному

исходу, однако состояние больного позволяет в течение нескольких часов уточнить диагноз.

Слайд 12

Признаки проникающего ранения груди
Пневмоторакс (50-70%)
Гемоторакс (45-60%)
Тканевая эмфизема (35-70%)
Кровохарканье (10%)
NB! Наличие проникающего

ранения груди не являются показанием к торакотомии.

Слайд 13

Показания к экстренной торакотомии
Ранение сердца
Большой гемоторакс (>900 мл) или продолжающееся внутриплевральное

кровотечение (>200 мл/час в течение 4 часов)
Ранение трахеи и крупных бронхов (до сегментарных), пищевода
Торако-абдоминальное ранение

Слайд 14

Ранение сердца (клиническая картина)
Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху,

эпигастральная область снизу, слева – передняя подмышечная линия, справа – парастернальная линия).
Кратковременный обморок сразу после ранения (Пирогов) и стойкое чувство страха («предсмертная тоска», Лизанти)
Признаки острой кровопотери.
Острая тампонада сердца (триада K. Beck’а: глухость тонов сердца, низкое АД, набухание шейных вен)

Слайд 15

Ранение сердца (рентгенологическое исследование)
Увеличение размеров сердца
Талия и дуги сглаживаются
Форма сердца округлая

или трапециевидная
Уменьшение кардио-диафрагмального угла
Ослабление или отсутствие пульсации сердца

Слайд 16

Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2)
Пневмоперикард

Слайд 17

Ранение сердца (ультразвуковое исследование)
Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за левым

предсердием.
Спадение свободной стенки правого желудочка в «ранней» диастоле.
Спадение правого предсердия в «позднюю» диастолу.
«Раскачивание» сердца в полости перикарда
Дефект миокарда
Нарушение сегментарной сократимости миокарда

IVS = МЖП; LV = ЛЖ; PE = жидкость в перикарде; RV = правый желудочек

Слайд 18

Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2)
«Качание» сердца в полости перикарда на фоне

жидкости

Слайд 19

Ранение сердца (хирургическая тактика)
Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к

торакотомии.
Пункция перикарда и субксифоидальная перикардиотомия в НИИ СП не применяются.
Доступ – передне-боковая торакотомия в IV или V межреберье, при необходимости, - с пересечением хрящей соседних ребер или грудины.
Стернотомия, как доступ, не обеспечивающий ревизию органов плевральной полости, в НИИ СП не применяется.

Слайд 20

Ранение сердца (начало операции)
Аспирация крови
Быстрая и тщательная ревизия
Продольная перикардиотомия на 1

см спереди или сзади от диафрагмального нерва.
Временный гемостаз

Слайд 21

Ранение сердца (временный гемостаз)
Тампонада 2-м пальцем левой руки;
Тампонада 1-м пальцем левой

руки, подведя ее ладонь под верхушку и заднюю поверхность сердца;
По обе стороны раны сердца накладывают две держалки и перекрещивают их;
В рану сердца вводят катетер Фолея, манжетку раздувают в просвете сердца и подтягивают.

Слайд 22

Ранение сердца (ушивание раны)
Нерассасывающаяся тонкая или средней толщи-ны нить на круглой

атравматической игле.
Небольшие повреждения – узловые швы.
Большие повреждения или раны рядом с коронарными артериями – горизонтальные матрацные швы.
Рана желудочка – шов на всю толщу миокарда без проникновения в полость сердца.
Рана предсердия – шов через все слои.
Ушко предсердия перевязывается.

Слайд 23

Ранение сердца (ушивание раны 2)
Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца

с использованием прокладок из перикарда, мышцы, тефлона (сосудистые протезы), фетра и т.п.
Лучше прибегнуть к данному приему сразу, ДО неудачной первой попытки.
ВОЗМОЖНЫМИ показаниями к выполнению этого приема являются: кардиомиопатия (алкоголизм, наркомания), пожилой возраст.

Слайд 24

Ранение сердца (окончание операции)
Выкраивание «окна» диаметром 1-2 см или Т-образного в

заднем отделе перикарда в области верхушки (помнить о возможности ущемления верхушки сердца!)
«Редкие» швы на перикардиотомическое отверстие.
Дренирование плевральной полости.

Слайд 25

Ранение сердца (послеоперационное ведение)
Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при

ранениях правых отделов сердца.
Стабилизация АД при помощи ИНОТРОПНОЙ поддержки.
Продленная ИВЛ (Никитина О.В.)

Слайд 26

Большой гемоторакс (рентгенологическая картина)
Классификация ПА Куприянова
В синусе (300-400мл) – малый гемоторакс
До

угла лопатки (500-600мл) – средний гемоторакс
До середины лопатки (800-1000мл) – большой гемоторакс
Весь гемиторакс (>1000мл) – тотальный гемоторакс.

Слайд 27

Гемоторакс (рентгенологическая картина)

Слайд 28

Большой гемоторакс (причины)
В большинстве случаев причиной большого гемоторакса является повреждение межреберной

или внутренней грудной артерии.
В редких случаях – ранение легкого и диафрагмы, крупных сосудов средостения, верхней диафрагмальной и перикардио-диафрагмальной артерий и т.д.

Слайд 29

Большой гемоторакс (лечение)
Восстановление ОЦК;
Дренирование плевральной полости;
Торакотомия
Объем операции различен – от перевязки

кровоточащего сосуда до пульмонэктомии
Необходимо помнить о методах временного гемостаза (пережатие корня легкого, наложение турникета на корень легкого, прошивание аппаратом УКЛ, «ротация легкого» (Damage Control Surgery)

Слайд 30

Ранение трахеи и бронхов (диагностика)
Выраженные расстройства дыхания, пневмоторакс, эмфизема средостения и

массивная подкожная эмфизема в ранние сроки после травмы, кровохарканье
Неэффективность декомпрессии
Большой «сброс» по дренажу плевральной полости
ФБС для уточнения локализации раны

Слайд 31

Ранение трахеи и бронхов (операция)
Раздельная интубация бронхов. При невозможности – установка

интубационной трубки в главный бронх здорового легкого.
Доступ – задняя или боковая торакотомия
Отдельные швы монофиламентной нитью (5-0) на колющей игле, анатомическая резекция легкого, прошивание обоих концов бронха и перевод в специализированный стационар
Укрепление линии швов (плевра, паренхима легкого, Тахокомб)

Слайд 32

Ранение трахеи и бронхов (окончание операции)
Санация трахеобронхиального дерева
Трахеостомия (?)
NB! Помнить о

возможности сквозного ранения трахеи

Слайд 33

Ранение пищевода (диагностика)
Локализация раны в межлопаточной области
Рентгенография пищевода с водорастворимым контрастным

веществом и взвесью сульфата бария
Помнить о возможности сквозного ранения

Слайд 34

Ранение пищевода (операция)
Доступ – коллотомия (до уровня Th1-2), нижне-грудной отдел –

лапаротомия, диафрагмотомия, все остальное – торакотомия.
Послойное ушивание ран с подкреплением швов окружающими тканями (по типу пластики по Попову ЕМ)
Дренирование зоны ушивания
Обеспечение декомпрессии желудка и питания

Слайд 35

Торако-абдоминальные ранения
Ранения с чрес- или внеплевральным повреждением диафрагмы, проникающим в брюшную

полость
Классификация
По стороне повреждения (лево-, право- и двусторонние)
По отношению к плевре (чрес- и внеплевральные – 80 и 20% соответсвенно)
По характеру повреждения органов

Слайд 36

Торако-абдоминальные ранения (клиническая диагностика)
Сочетание признаков проникающего ранения груди и живота (для

чресплевральных ранений)
Выпадение внутрибрюшных органов через рану грудной стенки.

Слайд 37

Торако-абдоминальные ранения (последовательность этапов операции)
Ликвидация тампонады, ушивание раны сердца.

Остановка кровотечения в плевральную полость, ликвидация гемо- или пневмоторакса и контроль за состоянием плевральных полостей.
Остановка кровотечения в брюшную полость.
Остановка наружного кровотечения.
Устранение повреждений органов живота, не сопровождающихся внутрибрюшным кровотечением.
Первичная хирургическая обработка ран.

Слайд 38

Абдомино-торакальные ранения (диагностика)
Ранения с брюшной стенки с чрес- или внебрюшинным повреждением

диафрагмы, проникающие в плевральную полость (внеплевральное ранение сердца в 25-30% с летальностью 20%)
Расположение раны в верхних отделах передней брюшной стенки + признаки внутригрудного повреждения.

Открытая травма груди

Содержание

Классификация проникающих ранений груди (Вагнер ЕА. Хирургия повреждений груди. М.: Медицина,

Классификация проникающих ранений груди (Коллегия Травматологов Американского Общества Хирургов)Неотложные состояния –

Неотложные состоянияНепосредственно угрожают жизни!Расстройства внешнего дыхания (респираторные)Расстройства кровообращения (циркуляторные)Шок

Расстройства внешнего дыхания 1 (Обструкция верхних дыхательных путей)Патогенез: Гипоксия, ацидоз, остановка

Расстройства внешнего дыхания 2 (А – открытый пневмоторакс)Патогенез:Уменьшение объема легкого;Смещение и флотация

Расстройства внешнего дыхания 2 (Б – клапанный = напряженный пневмоторакс)Виды (наружный, внутренний)Патогенез:Коллабирование

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 1 (массивный гемоторакс)Патогенез:Коллабирование легкого;Гиповолемический шок.Лечение: Восстановление

Расстройства внешнего дыхания и кровообращения 2 (гемопневмоторакс)Сочетанное повреждение воздухоносных и кровеносных

Расстройства кровообращения (тампонада сердца)ПатогенезСдавление правого предсердия => уменьшение венозного возврата =>

Потенциально опасные для жизни поврежденияБез своевременного лечения обычно приводят к летальному

Признаки проникающего ранения грудиПневмоторакс (50-70%)Гемоторакс (45-60%)Тканевая эмфизема (35-70%)Кровохарканье (10%)NB! Наличие проникающего

Показания к экстренной торакотомииРанение сердцаБольшой гемоторакс (>900 мл) или продолжающееся внутриплевральное

Ранение сердца (клиническая картина)Локализация раны в «опасной» зоне (II-е ребро сверху,

Ранение сердца (рентгенологическое исследование)Увеличение размеров сердцаТалия и дуги сглаживаютсяФорма сердца округлая

Ранение сердца (рентгенологическое исследование 2)Пневмоперикард

Ранение сердца (ультразвуковое исследование)Свободная жидкость вокруг левого желудочка и за левым

Ранение сердца (ультразвуковое исследование 2)«Качание» сердца в полости перикарда на фоне

Ранение сердца (хирургическая тактика)Подозрение на ранение сердца – абсолютное показание к

Ранение сердца (начало операции)Аспирация кровиБыстрая и тщательная ревизияПродольная перикардиотомия на 1

Ранение сердца (временный гемостаз)Тампонада 2-м пальцем левой руки;Тампонада 1-м пальцем левой

Ранение сердца (ушивание раны)Нерассасывающаяся тонкая или средней толщи-ны нить на круглой

Ранение сердца (ушивание раны 2)Необходимо помнить о возможности ушивания ран сердца

Ранение сердца (окончание операции)Выкраивание «окна» диаметром 1-2 см или Т-образного в

Ранение сердца (послеоперационное ведение)Необходимость ОГРАНИЧЕНИЯ (!) объема инфузионной терапии, особенно при

Большой гемоторакс (рентгенологическая картина)Классификация ПА КуприяноваВ синусе (300-400мл) – малый гемотораксДо