Лечение артериальной гипертензии

Вредные концепции в лечении АГ

Концепция “рабочего” давления;
Концепция курсового лечения;

Рекомендации по ведению больных с АГ  

Рекомендация 9 Основной целью лечения

Рекомендации по ведению больных с АГ   (Eighth Joint National Committee —

Рекомендации по ведению больных с АГ  

Рекомендация 4: Целью лечения является

Рекомендации по ведению больных с АГ

Рекомендация 8: У пациентов с ХБП

Показания к госпитализации

Неясность диагноза
Трудность в подборе терапии

Предупреждение эффекта обкрадывания органов - мишеней

Стентирование /шунтирование коронарных артерий;
Стентирование /ЭАЭ брахиоцефальных

Эффективность эндартерэктомии у пациентов разных возрастных групп

NASCET : Alamowiteh S .

Коррекция факторов риска

Снижение Массы тела

Ксеникал (мнн Орлистат) - ингибитор желудочно-кишечных липаз
по 1

Отказ от курения

Чампикс (Варениклид) – агонист + антагонист α4β2 никотиновых ацетилхолиновыхи рецепторов

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Классы антигипертензивных препаратов

Основные классы - 5:
ИАПФ;
БРА;
Диуретики;
ББ;
Ант. Са2+;
Другие классы:
Альфа1-адреноблокаторы;
Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов;
Агонисты центральных

Оценка гипотензивного действия препарата (Food and Drugs Administration – FDA 1998)
Остаточный

Хронотерапия

Для ИАПФ и БРА иногда более эффективным оказывается прием препаратов на

Необходимо подождать плато действия

ПД возникает через различные промежутки времени:
ББ - на

Темп снижения степени АГ

Чем выше риск АГ, тем активнее антигипертензивная терапия;
При

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

АПФ

Ренин

Рецепторы АТ1
вазоконстрикция

Циркулирующая

Тканевая

Ингибиторы
Ренина (Расилез)

Ингибиторы
АПФ

Блокаторы
Рецепторов АТ1

АПФ

Ренин

Ренин- ангиотензиновая система

Терапевтические направления действия ИАПФ

Кардиопротективное:
Устранение повышенной постнагрузки
Прямое антипролиферативное воздействие на миокард:
подавление активности

Определенные различия в показаниях к Блокаторам рецепторов АТ

СД + Нефропатия:
Лозартан
Ирбесартан
СН:
Лозартан
Валсартан
Кандесартан
АГ+ГЛЖ+ риск

Причины инсульта

Гипертоническая болезнь
Атерокслероз сосудов мозга
Эмбологенные заболевавния сердца
Порок сердца
Аневризма сосудов ГМ, АВ

ИАПФ в аптечной сети

Фармакокинетика ингибиторов АПФ

Резистентность и побочные эффекты АПФ

увеличение секреции:
ренина;
альдостерона
увеличение АТ1;
увеличение брадикинина.

Побочные эффекты, требующие остановки применения иАПФ

Повышение креатинина
Гипонатриемия блокирует влияние АТ

Механизм действия сартанов

БРА в аптечной сети

Гипотензивная мощность БРА
Кандесартан цилексетил 16 мг/с
Валсартан (Диован)160 мг/с,
Ирбесартан (Ибертан, Апровель) 150-300

 Сравнение гипотензивного эффекта сартанов в средних терапевтических дозах

Блокаторы АТ1 (БРА) при лечении ГБ

Лозартан – (доказана большая эффективность увеличивать

Гипотензивное и метаболическое действие БРА1

*Derosa G., Ragonesi P., Mugellini A. et

Плейотропные эффекты БРА

Снижение частоты развития:
СД;
Б-ни Альцгеймера;
Инсульта;
Нефропротекция;
Мерцательной аритмии;

Ингибиторы ренина

Расилез (Алискирен)
Ко-Расилез (+ГХТ)
< Активность ренина плазмы на 50-80%;
Длительность действия >24

ИАПФ - БРА – Расилез?

ИАПФ !!!
БРА и алискирен не снижают риск

Антагонисты кальция

Сосудорасширяющее действие;
Антиангинальное / антиишемическое,
Гипотензивное:
Органопротективное:
кардиопротективное,
нефропротективное,
Антиатерогенное,
Антиаритмическое,
Снижение давления в

Блокаторы медленных Са2++ каналов

Фиксированные комбинации с АКК
и с вазодилатацией

АКК в аптечной сети

Антигипертензивный эффект АКК по показателю ОЭ/НЭ

Точки приложения для Диуретиков при АГ

Усиление реабсорбции Nа+ канальцами почек;
Задержка Nа+

Диуретики при лечении ГБ

Тиазидные диуретики

Петлевые диуретики

Обоснованность применения альдостерона (верошпирона) при АГ

Ингибиторы карбоангидразы - диакарб

Свойства бета- адреноблокаторов

Бета-блокаторы в аптечной сети

Основные Показания в ББ

Сочетание АГ с ИБС 
Сочетание АГ с тахиаритмиями.
Сочетание АГ с жизнеугрожающими

Дополительные Показания в ББ

Гипертиреоз;
Глаукома;
Алкогольная и наркоманическая абстиненция;
Мигрень;
Пролапс МК;

Противопоказания для ББ

ХОБЛ;
Беременность;
АВБ II–III степени;
СССУ;
Острая СН;
СД-1*

Гипотензивные препараты центрального действия

Гипотензивные препараты центрального действия

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов
Моксонидин (физиотенз) –
0,2-0,4 мг * 3 -

Показания к Агонистам I1-имидазолиновых рецепторов

мягкая и умеренная АГ;
дополнительное средство при комбинированной

Плеотропность Моксонидина

Структура (уменьшает):
гипертрофию миокарда ЛЖ, фиброз
микроартериопатию,
нормализует капиллярное кровоснабжение
Гормональный фон

Почему Моксонидин относится к дополнительым средствам

Побочные эффекты - 36-43%:
Сухость во рту
Диарея,

Урапидил (Эбрантил, Никомед)
Центральный и периферический механизмы действия
Блокатор постсинаптических альфа1-адренорецепторов,
Центральный симпатолитик;
Сбалансированно

Комбинация препаратов для достижения терапевтического эффекта в Рандомизированных исследованиях

Основные причины резистентности АГ

Гиперальдостеронизм – применить верошпирон
Отсутствие приверженности лечению;
Прием ЛС,

Лечение органов -мишеней

Реваскуляризация

Лечение ГБ у больных с сердечной недостаточностью

ИАПФ
БРА
ИАПФ + Диуретики
β-Блокаторы (малые дозы,

Лечение ГБ у женщин в климаксе

Эстулик (гуанфацин- центральный - α-стимулятор) 1-4

Лечение ГБ у больных с ИБС

β-Блокаторы (при ИБС, ПИКС)
ИАПФ
Блокаторы медленных Са2++

Лечение ГБ у больных с ЦВБ

“Кардиологический подход” достижение для всех больных

Лечение ГБ у больных с ЦВБ

ЦВБ в 60–80 % случаев сочетается

Лечение ГБ у больных с ЦВБ

Систолическое АД является более значимым фактором

Лечение ГБ у больных пожилого и старческого возраста

Для больных пожилого и

Выбор гипотензивной терапии

Рекомендации Европейского общества гипертензии/кардиологов 2013г. По назначению разл. Классов антигипертензивных препаратов

Лечение ГБ у больных с СД

Коррекция факторов риска
Ожирение
Целевой уровень АД

Предпочтение для ИАПФ
перед БРА при диабетической
нефропаии

Лечение ГБ у больных с ХОБЛ

ИАПФ (снижение дозы при высоком уровне

Рациональные Комбинации гипотензивных лекарственных препаратов

Р - рациональные;
В - возможные;
Н - Неприемлемые

Преимущества комбинированных антигипертензивных препаратов (M.Epstein, J.Oster,1988,1977)

Удобство для больного и врача;
Простота титрования;
Улучшеная

Фиксированные комбинации с БРА

Фиксированные комбинации с ИАПФ

Фиксированные комбинации с ББ

У пожилых больных с АГ стентирование почечных артерий мало что дает

Сравнительная эффективность реваскуляризации почки и лекарственной терапии при атеросклеротическом стенозе почечной