Плацентарная недостаточность: перспективы профилактики, диагностики и лечения

Формирование плацентарной недостаточности

«В основе неблагоприятного влияния на плод различных причин и

Патология
сосудистого
русла плаценты

Гипоплазия
плаценты

Морфологические
проявления

Редукция

Отсутствие
компенсаторных
реакций

Церебральные
повреждения
плода

Антенатальная
гибель
плода

Функциональные
проявления

Гипоксически-
ишемические

Инфекционные

Врожденные и
наследственные
заболевания

Классификации

Клинико-морфологические признаки:
гемодинамическая
плацентарно-мембранная
клеточно-паренхиматозная первичная острая
вторичная хроническая
Состояние

Типичные патологические комплексы, ассоциированные с плацентарной недостаточностью
гестозы
привычное невынашивание
сахарный диабет
перенашивание
инфекция
аутоиммунные нарушения
последствия радиационных

Проблемные ситуации при ФПН

Термин ФПН

Изменения ФПК

Причины развития ФПН

Перспектива для

Проблемные ситуации при ФПН

Одинаковая тяжесть ФПН,
Одинаковые терапевти-
ческие подходы

Различный
эффект
терапии

Продолжительность
терапии ФПН

Родоразрешение

Самопроизвольные роды

Кесарево
сечение

?

Основные компенсаторно-приспособительные реакции плода и плаценты

Повышенное сродство Hb плода к

Обеспечение компенсаторных механизмов плода

Компенсация экстрагенитальных заболеваний
Адекватная терапия акушерских осложнений

Оптимизация состояния плода

Эффективное лечение

Компенсация экстрагенитального заболевания

Осложнение беременности (гестоз)

Неэффективное лечение

Реализация компенсаторных механизмов

Срыв

Прогнозирование плацентарной недостаточности

Клиника, диагностика, профилактика и лечение плацентарной недостаточности в большей

Информативность импульсной допплерометрии

Низкая - при диагностике острого фетального дистресса
Высокая - при

Информативность импульсной допплерометрии

Раньше других методов дает информацию о появлении компенсаторных изменений

%

Снижение вариабельности ЧСС

Исход:

Неблагоприятный

Благоприятный

Снижение короткой вариабельности

Информативность прогнозирования исхода беременности по

Тренд пациентки с хронической
компегнсированной
плацентарной недостаточностью

Тренд пациентки с
прогрессирующей ПН

Тренд –

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока на УЗ приборе Voluson-730

Определение

Методика трехмерного ультразвукового исследования внутриплацентарного кровотока

Определение зоны исследования плаценты

Методика трехмерного ультразвукового исследования внутриплацентарного кровотока

Построение пробного объема в

Трехмерная организация системы сосудов в плаценте

3

2

1

1 -сосуды базальной мембраны
2

Показатели объемного кровотока в плаценте

VI - индекс васкуляризации- отражает процентное

Информативность прогнозирования перинатального исхода по данным комплексного ультразвукового исследования

Прогнозируется
успешная адаптация

Прогноз

Возраст

Экстрагенит. и гинеколо-
гические заболевания

Репродуктивный
анамнез

Угроза прерывания
беременности

Гестоз

Срок выявления ФПН

Оценка гормон. функции

Оценка

Оперативное родоразрешение

Неблагоприятный исход для новорожд.

ФПН легкой
степени

Тяжелая
ФПН

Среднетяжелая
ФПН

Исход для новорожденного и способ

Беременные с подозрением на ФПН,
поступившие в акушерский стационар

Алгоритм выбора срока

Степень СЗРП, гипоксия плода и масса плаценты

СЗРП - III

Масса плаценты (г)

Нет

Необходимо помнить о возможном тератогенном, эмбрио- и фетотоксическом действии препаратов,

Лекарственная терапия и пороки развития

До 15 дня после зачатия (период бластогенеза):

«Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких, которым

Плацентарная недостаточность формируется в тех случаях, когда имеется неблагоприятный фон для

Первая волна цитотрофобластической инвазии

6-8 недель п.м. (4-6 нед. п.о.)
Период начала гестационной

Недостаточность первой волны инвазии трофобласта

Задержка начала маточно-плацентарного кровообращения
Образование зон некроза в

Вторая волна цитотрофобластической инвазии

16-18 недель гестации
Реализуется на уровне миометриальных сегментов

Недостаточность второй волны инвазии трофобласта

Неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий
Прогрессирующая ишемия плацентарной

Процесс имплантации требует СТРОГОЙ синхронизации программы развития зародыша и состояния эндометрия

Дефицит прогестерона ???

Обнаруживается не более чем у 12% женщин с ранними

НЛФ - поражение рецепторов к прогестерону

Основная причина – хронический воспалительный процесс

Диагностика хронического эндометрита

Достоверная – только до беременности по данным УЗИ и

Хронический эндометрит

Снижение чувствительности рецепторов к действию прогестерона
Воспалительная иммунная реакция на

Дюфастон ® – эффективная поддержка беременности

Дидрогестерон (Дюфастон®)
Создает максимально благоприятные условия для

Дюфастон это уникальная молекула, не имеющая дженерических копий, несмотря на 50-летнюю

Дюфастон® – показания при беременности

Прегравидарная подготовка при ОАГА
10 мг 2 раза

ДЮФАСТОН

Стимуляция прогестероновых рецепторов
Увеличение синтеза PIBF
Блокада воспалительного ответа
СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СОХРАНЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Гестагены
Спазмолитики
Гемостатические препараты (при кровянистых выделениях)
Вопрос о

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ ПРОГЕСТЕРОНОМ ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Анксиолитический и нейропротекторный эффект необходимы

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТАГЕНОВ1

1 Frank Z. Stanczyk Pharmacokinetics and Potency of Progestins used for

ГЕСТАГЕННЫЙ ЭФФЕКТ ОБЕСПЕЧИВАЕТ:

Секреторную трансформацию эндометрия
Успешную имплантацию эмбриона
Полноценную функциональную активность трофобласта

Планирование беременности

Планирование беременности можно разделить на две части:
Зачатие
Вопросы здоровья

Зачатие

Овуляция характеризуется повышением уровня гормона, который производится мозгом и отвечает за

ОТ ЧЕГО ЗАВИСИТ ИСХОД
БЕРЕМЕННОСТИ НА РАННИХ СРОКАХ?

PIBF – ключ к сохранению беременности

PIBF - прогестерон-индуцированный блокирующий фактор
Вырабатывается после

ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ

ПЛОД-ТРОФОБЛАСТ

ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

СИНТЕЗ ПРОГЕСТЕРОНА

НЕДОСТАТОЧНЫЙ

ДОСТАТОЧНЫЙ

НЕДОСТАТОЧНЫЙ СИНТЕЗ ПИБФ

СИММЕТРИЧНЫЕ АТ

Тh1 «СДВИГ»

ЛАК КЛЕТКИ

ЦИТОТОКСИЧЕСКАЯ АБОРТОГЕННАЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОГЕСТАГЕНОВ

Утрожестан – натуральный микронизированный прогестерон

Масляный раствор прогестерона для

Почему Дюфастон® ?

Высокое сродство к рецепторам прогестерона
= Эффективность при хр.эндометрите

Дюфастон- ретроизомер прогестерона

Дюфастон® - уникальная технология производства

Дюфастон® - эффективное сохранение беременности

Высокая биодоступность при приеме таблеток per os
Сродство

Дюфастон® – и здоровье ребенка

С какого срока беременности необходимо назначать Дюфастон® ?

Прегравидарная подготовка
Дюфастон® 2 таб. в день во вторую фазу цикла 2-3

Дюфастон® – показания при беременности

Угрожающий выкидыш
40 мг однократно, затем по 10

Дюфастон® и беременность

Дюфастон® имеет регистрацию по всем показаниям, включая бесплодие, лечение

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ УТРОЖЕСТАНА

Уникальные биологические эффекты эндогенного прогестерона,
обеспечивающие успешное течение беременности, реализуются
посредством

УНИКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОГЕСТЕРОНА
И НАТУРАЛЬНОГО МИКРОНИЗИРОВАННОГО ПРОГЕСТЕРОНА

Физиологический контроль уровня андрогенов

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ УТРОЖЕСТАНА® ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

ВАГИНАЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ

200-400 мг в

Вопросы здоровья

Хорошее питание
Важно соблюдать хорошо сбалансированную и здоровую диету также до

На развитие эмбриона и плода влияет большое количество различных факторов: питание,

ВЫВОДЫ

Применение гестагенов обеспечивает:
Успешное сохранение и течение беременности в ранние и в

Актовегин в клинической практике

Эффективность, доказанная временем

АКТОВЕГИН

Впервые был зарегистрирован 8 июня 1976 года в Германии
В настоящее время

Актовегин

Депротеинизированный гемодериват крови молодых телят, полученный путем ультрафильтрации
Молекулярный вес составляющих элементов

Состав Актовегина

Промежуточные продукты углеводного и жирового обмена

Электролиты

Микро-
элементы

Промежуточные продукты белкового обмена и

Глюкоза

Рецептор инсулина

ИФО (Актовегин)

ИФО, содержащиеся в Актовегине активируют переносчики глюкозы

Механизм инсулиноподобного действия

Влияние Актовегина на транспорт глюкозы в клетки

Актовегин усиливает клеточное дыхание

Актовегин

Актовегин увеличивает активность ферментов окислительного фосфорилирования, особенно пируваткиназы

О2

О2

О2

АТФ

Влияние Актовегина на потребление кислорода клетками

мин.

Потребление О2, мл

Глю

О2

Глю

Пируват

Лактат

2 АДФ

2 АТФ

Глю

О2

Глю

Пируват

Ас-КоА

СО2 + Н2О

38 АДФ

38 АТФ

Н+ Н+

Аэробное
окисление

Анаэробное
окисление

АКТОВЕГИН

Актовегин

СОД

СОД

Активация

Схема антиоксидантного действия Актовегина

Инактивация свободных радикалов

Активные формы кислорода

Механизмы действия Актовегина

Улучшает потребление и утилизацию глюкозы и кислорода клетками в

Лечение ФПН:

Актовегин 2 драже (400 мг) в сутки +
гинипрал по

Рекомендованная схема применения Инстенона и Актовегина в терапии хронической внутриутробной гипоксии плода

Инстенон 2

Актовегин Депротеинизированный гемодериват

Нормализация
показателей гемодинамики
Повышение доставки кислорода и глюкозы
Стимуляция аэробного окисления
Анаболический эффект (воздействие

*

Актовегин в акушерстве, гинекологии и перинатологии

Показания для назначения Актовегина в акушерстве, гинекологии и перинатологии.

Профилактика и

Применение актовегина в I триместре беременности

Угроза прерывания беременности
(отслойка хориона,
ретрохориальная

Результаты применения Актовегина в лечении ФПН

Актовегин по 2 таблетки (400 мг)

Результаты применения Актовегина в лечении ФПН

Гипоксия плода в основной группе

Эффективность Актовегина в лечении внутриутробной гипотрофии плода (Громыко и соавт.)

СДЖ

СДЖ –

ДЕФИЦИТ МАГНИЯ

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ПОСТУПЛЕНИЯ
MG++ В ОРГАНИЗМ МАТЕРИ

ПОВЫШЕННАЯ
ПОТРЕБНОСТЬ
В MG++

СТРЕСС

ПОВЫШЕНИЕ

Клинические эффекты магния

Гипотензивный (вазодилятация, отрицательный хронотропный и инотропный эффекты, угнетение передачи

Восполнение дефицита магния
Пищевые продукты:
Магне - Рот
Магне – В6
Шоколад
Какао
Фасоль
Шпинат
Орехи

Гипергомоцистеинемия –

Нарушение обмена серосодержащих аминокислот.
Гомоцистеин (ГЦ) – небелковая

Гипергомоцистеинемия

Присутствие в крови более 8 – 10 мкмоль / л гомоцистеина

Причины нарушения обмена ГЦ

Витамины группы В (В12, В6, В2)
Фолиевая

При гомозиготном дефекте MTHER
Преждевременное поражение сосудистой стенки
Развитие тромбозов
Поражение нервной системы
Преждевременное развитие

Кардиомагнил

Показания к применению:
Первичная и вторичная профилактика тромбообразования

Кардиомагнил

Состав:
Аскорбиновая кислота – 75 мг
Гидроксид магния – 150 мг:
адсорбирует

Преимущества:

Меньше случаев диспепсии;
Меньше эрозивных поражений гастродуоденальной зоны;
Минимальная доза

Внутриплацентарная гемодинамика до и после инфузионной терапии

Периферич.
зона S

Парацентр.
зона S

Периферич.
зона D

Парацентр.
зона D

Центральн.
зона

%

Норма

Гипер

Немедикаментозные способы лечения плацентарной недостаточности

Гальванические и импульсные токи
Магнитные и

ИНФЕКЦИЯ

Удельный вес инфекционных заболеваний в общей патологии человека – 70%. Резко

Беременность при острой (первичной) герпес-вирусной инфекции может осложниться:

Формированием первичной плацентарной

Персистирующие (непервичные) инфекции вызывают:

Нарушение неспецифической резистентности организма
Формирование аутоиммунного компанента

Приоритетные направления терапии герпесвирусной инфекции
этиотропное
иммунное

В современных условиях эффект от этиотропной терапии часто отсутствует в связи

Среди факторов неспецифической защиты организма важную роль в осуществлении как противовирусного

Во время беременности происходит сложная перестройка системы интерферона, зависящая от срока

Имеется связь между нарушениями функционирования системы ИФН и осложненным течением беременности,

СОСТАВ ВИФЕРОНА

Рекомбинантный
α2b-интерферон

α-токоферола ацетат (витамин Е)

Аскорбиновая кислота

Виферон – генно-инженерный рекомбинантный препарат, представляющий собой α-2b интерферон, ассоциированный с

Основной противовирусный противомикробный курс

Виферон – 500 по 1 свече через

Профилактические стабилизирующие курсы

Виферон – 150 по 1 свече через 12

N.B.! Виферон – единственный из препаратов интерферона, разрешенный МЗ РФ для

Применение ПОЛИЖИНАКС®

Лечение вагинита, вульвовагинита, цервицита (бактериального, грибкового и смешаного генеза)
Профилактика инфекционных

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

УСТРАНИТЬ ДЕЙСТВИЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ ФАКТОРОВ
ПОДАВИТЬ ПАТОГЕННУЮ МИКРОФЛОРУ
УМЕНЬШИТЬ НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В

Полижинакс

ШИРОКИЙ СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ:

полимиксин

неомицин

нистатин

Грам +

Грам -

Кандида

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ ВЕЩЕСТВО – ГЕЛЬ ДИМЕТИЛПОЛИСИЛОКСАН

ДИМЕТИКОН

Быстрое и равномерное распределение лекарства во всех складках влагалища

Улучшение взаимодействия антибиотиков

Масло сои

Витамины А, Е, Д

Соевый лецитин

Аминокислоты

Фосфолипиды

Противовоспалительное действие (уменьшает зуд, отек, боль)
Репарационное

ПОЛИЖИНАКС® ПОЛИЖИНАКС® ВИРГО

рН 4,8

ПОЛИЖИНАКС®
ПРИНИМАЕТСЯ
12 ДНЕЙ
ДЛЯ ПОЛНОГО
ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ

Дни лечения

1-й

12-й

Наличие микробов в мазке

Грам+

Грам-

Грам-

Грам+

КОНКУРЕНТНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ПОЛИЖИНАКС ®

доказанная
эффективность,
многолетний опыт
применения

Успокаивающее
действие
на слизистую
Уникальная
капсула

Флебодиа 600 в акушерстве и гинекологии

По 1 – 2 таблетки в

Флебодиа 600

Международное название: Диосмин полусинтетический
Торговое название: ФЛЕБОДИА 600
Состав: диосмин полусинтетический,

УЛУЧШЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Уменьшение проницаемости капилляров
Повышение резистентности капилляров

Повышение
оксигенации тканей
Снижение

115
беременных женщин с ПН
в сроке 32-39 недель гестации

1 группа
75

до терапии
Гиповаскуляризация плаценты за счет обеднения маточно-плацентарного кровотока.

после терапии
Увеличение сосудистого

Флебодиа 600
при плацентарной
недостаточности

Улучшает дренажную функцию
межворсинчатого пространства матки

Хроническая венозная недостаточность

1 таблетка
1 раз в день
не менее месяца

Флебодиа 600

МАЛЬТОФЕР

Показания к применению: Железодефицитная анемия, ЛДЖ, профилактика
Полимальтозный комплекс Fe - Fe(III)-ГПК
(железа

Преимущества:

Высокая биодоступность – не зафиксировано ни одного случая интоксикации или

Способ применения и дозы:

Капли: ЖДА – 80-120 кап, ЛДЖ -40 кап,

МАЛЬТОФЕР

Показания к применению: Железодефицитная анемия, ЛДЖ, профилактика
Полимальтозный комплекс Fe - Fe(III)-ГПК
1

МАЛЬТОФЕР

Показания к применению: Железодефицитная анемия, ЛДЖ
Полимальтозный комплекс Fe - Fe(III)-ГПК
(железа (III)

Заместительная терапия дефицита железа с помощью Fe (III) – ГПК так

Венофер

Показания к применению

При необходимости быстрого восполнения железа
У больных с непереносимостью пероральных

Венофер® (Venofer®)

Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс
Лекарственная форма: раствор для внутривенного введения

Физико-химические свойства и фармакодинамика

Венофер содержит железо в неионной форме в виде

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано в I триместре беременности.
Ограниченный опыт

Противопоказания

Анемия не связана с дефицитом железа
Имеются признаки перегрузки железом (гемосидероз, гемохроматоз)

С осторожностью:

больным бронхиальной астмой,
экземой,
поливалентной аллергией,
аллергическими реакциями на иные

Способ применения и дозы

В/в (медленно, капельно или струйно) или в венозный

Благодарю за внимание!

На этапе родов при повышенной потребности плода в кислороде резервные возможности

Формула изобретения

Способ выбора метода родоразрешения при гипоксии плода по данным

Положительный тест с пирацетамом

Отрицательный тест с пирацетамом

8 баллов 5-7 баллов

Информативность прогноза состояния ребенка
при рождении по результатам

Наряду с новыми лечебными технологиями (пирацетам, инстенон) не потеряли своей значимости

Кордиамин является аналептиком, обладающим умеренно выраженным действием в отношении ликвидации венозного

Показатели КОС на фоне введения «Триады» Николаева

pH

PCO2

PO2

TCO2

HCO3

BEb

BEeef

SBC

К
7,24

К
41,1

К
13

К
17,75

II п 38,7

II п 16

II

Оптимизация времени проведения лекарственной терапии интранатальной гипоксии плода («триада» Николаева)

Норма

Умеренный

Показатели КОС на фоне введения Инстенона

pH

PCO2

PO2

TCO2

HCO3

BEb

BEeсf

SBC

К
7,235

К
41,2

К
13

К
17,75

II п 52

II п 12

II п

Показатели КОС новорожденного после введения
Инстенона

pH

PCO2

PO2

TCO2

HCO3

BEb

BEeef

SBC

К
7,39

К
34

К
44,5

К
21,4

II п 35,3

II п 46

II

Интранатальное введение инстенона и состояние новорожденного на 5-е сутки жизни

Латентная фаза

Активная

Алгоритм мероприятий по лечению гипоксии плода
в анте- и интранатальных периодах

Хроническая

Оценка показателей КОС в артерии пуповины плода и капиллярной крови новорожденного

В настоящее время основными способами обезболивания самопроизвольных родов являются: При операции

По укоренившемуся мнению применение ЭА при оперативном родоразрешении женщин с ФПН

Недостаточно изучены вопросы проведения ЭА: Учитывая особое место анестезиологического пособия в

Многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ при кесаревом сечении по поводу фетального

Выбор анестезиологического обеспечения родов

Хроническая внутриутробная гипоксия плода

Любой вид
анестезии

Роды

ФПН

СЗРП
без

Поэтапный перинатальный прогноз помогает создать условия, предупреждающие тяжелые последствия плацентарной недостаточности,

Благодарю за внимание!