Пороки сердца (продолжение). Лекция 2

Август 9, 2022

Главная
Медицина
Пороки сердца (продолжение). Лекция 2

Содержание

2. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ представляет собой препятствие изгнанию крови из левого желудочка во время систолы
4. СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ : Этиология 1) врожденная патология; 2) ревматизм; 3) кальциноз створок аортального клапана неизвестной
5. Ревматический эндокардит приводит к спаиванию комиссур створок клапана, в результате чего они подвергаются постоянной травматизации током
6. ДВУСТВОРЧАТЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН
7. Aoртальный стеноз: Симптомы Кардиальные симптомы Боли в грудной клетки Стенокардитические Монотоные, ноющие Головокружения Фиксация минутного выброса
8. Объективное исследование Бледность, акроцианоз - на поздних стадиях. Медленный, малый и платообразный артериальный пульс (pulsus tardus,
9. Объективное исследование Систолическое АД при аортальном стенозе снижено до 90—100 мм рт.ст. вследствие уменьшения ударного объема
10. Аускультация сердца при САО 1. Систолический шум - грубый, лучше слышен в положении больного стоя или
11. Аускультация сердца при САО 3. Ослабление А2, вплоть до его отсутствия. Обусловлено тугоподвижностью фиброзированных и обызвествленных
12. Aoртальный стеноз: аускультативные критерии S1 S2 S1 S2 Средней Нарастающий интенсивности
13. Диагностика ЭКГ: - гипертрофия ЛЖ и его перегрузка. Кальциноз может привести к атриовентрикулярной блокаде. В поздних
14. Диагностика АС Доплерэхокардиография позволяет измерить систолический градиент давления на аортальном клапане и определить степень стеноза по
15. Тяжесть стеноза от площади отверстия Нормальное аортальное отверстие, площадь 2.5-3.5 cм2 Лёгкий стеноз 1.5-2.5 cм2 Средней
16. Эхокардиограмма Этиология Площадь отверстия и градиент давления Гипертрофия ЛЖ Систолическая функция ЛЖ Диастолическая функция ЛЖ Размер
17. Эхокардиограмма
18. Рентгенография грудной клетки: закругление гипертрофированной верхушки. В поздних стадиях при декомпенсации сердце приобретает характерную аортальную форму.
19. Дифференциальная диагностика. клапанный стеноз устья легочной артерии; гиперкинетический синдром вследствие ускорения кровотока; митральная недостаточность, особенно при
20. Классификация I — стадия полной компенсации. Жалобы отсутствуют, порок проявляется только аускультативно, на ЭхоКС небольшой градиент
21. Классификация ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности. Иногда жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке.
22. Классификация III — стадия относительной коронарной недостаточности. Жалобы на боль стенокардического характера, прогрессирующую одышку. Наблюдается существенное
23. Классификация IV — стадия выраженной левожелудочковой недостаточности. Дальнейшее прогрессирование симптомов. Потери сознания при физической нагрузке. Периодически
24. Классификация V — Терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков. Резко выраженные субъективные и объективные
25. Осложнения 1. Левожелудочковая недостаточность. 2. Коронарная недостаточность. 3. Атеросклероз коронарных сосудов. 4. Инфаркт миокарда. 5. Нарушение
26. Недостаточность аортальных клапанов — порок сердца, при котором отсутствует полное смыкание створок клапанов аорты, что вызывает
28. Патогенез и изменения гемодинамики Обратный ток крови из аорты в ЛЖ в период диастолы Вследствие приоткрытых
29. Недостаточность аортальных клапанов Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности клапанов аорты составляет 14%. Значительно чаще
30. ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (1) клапанное поражение: Ревматизм (ревматическая лихорадка). Инфекционный эндокардит. Сифилис. Дегенеративный кальциноз (в
31. ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (2) относительная недостаточность клапана: Расширение аортального кольца (атеросклероз аорты, высокая артериальная гипертензия).
32. Этиология Недостаточность аортального клапана сифилитического или атеросклеротического генеза называется болезью Ходжсона, порок ревматического или септического —
33. Степени аортальной регургитации I II 25 - 45% умеренная III 45 – 63% значительная IV >
34. Клиническая картина В стадии компенсации порока субъективных симптомов нет. При декомпенсации порока: Ощущение пульсации сосудов шеи
35. Осмотр больных Внешний вид изменяется ТОЛЬКО при выраженной аортальной недостаточности: пульсация подключичных, плечевых, височных артерий, реже
36. Осмотр больных Пульс периферических артерий — высокий и скорый (pulsus celer et altus, пульс Корригана). Тон
37. Осмотр больных Двойной шум Дюрозье-Виноградова У здоровых людей при надавливании стетоскопом на артерии крупного калибра можно
38. Осмотр больных Систолическое АД имеет тенденцию к повышению, диастолическое давление по Короткову обычно ниже 50 мм
39. Осмотр больных верхушечный толчок приподнимающийся (куполообразный), смещен влево и вниз, разлитой; колебание всей левой половины грудной
40. Аускультация при АН S1 S2 S1 II тон над аортой ослаблен или отсутствует Диастолический шум дующий,
41. Классификация I — стадия полной компенсации. Характеризуется начальными симптомами порока при отсутствии жалоб. ЭхоКГ - незначительная
42. Классификация ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности. Умеренное снижение трудоспособности при выраженной картине порока, характерными физикальными
43. Классификация III — стадия субкомпенсации. Значительное снижение физической активности, ангинозные боли. Усиленная пульсация сонных артерий ("танец
44. Классификация IV — декомпенсации. Выраженная одышка, приступы ангинозной боли при незначительной нагрузке, выраженная дилатация сердца, приводящая
45. Классификация V — Терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков, глубокими дегенеративными изменениями в жизненно
46. ЭКГ Выявляются признаки гипертрофии и часто перенапряжения левого желудочка, которые на поздних стадиях выраженного порока сочетаются
47. ЭхоКГ Патогномоничные признаки — диастолическая сепарация створок аортального клапана и их дрожание — выявляются редко. Чаще
48. Осложнения 1. Септический эндокардит. 2. Левожелудочковая недостаточность. 3. Нарушение ритма сердца
49. СХЕМА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦА Этиология (степень активности, где это возможно). Характер клапанного поражения. Наличие или
50. Лечение 1. Исключение тяжелой физической нагрузки. 2. Профилактика инфекционного эндокардита. 3. Терапия симптоматическая: при сердечной недостаточности
51. Хирургическое лечение 1) оперативная вальвулотомия; 2) чрескожная баллончиковая аортальная вальвулопластика; 3) протезирование аортального клапана. Для протезирования
52. КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ К КАРДИОХИРУРГУ клинические критерии: одышка стенокардитические боли синкопальные состояния ЭКГ-критерий:
53. КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К КАРДИОХИРУРГУ клинические критерии: одышка, стенокардитические боли, обмороки эхокардиографические
54. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ при развитии хронической сердечной недостаточности: диуретики небольшие дозы ИАПФ (следить
55. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА периферические вазодилататоры (короткими курсами) при необходимости – диуретики (тиазидные, петлевые,
56. Шаровые клапаны
57. Дисковые клапаны
58. Биопротезные клапаны
60. Скачать презентацию

Слайд 2

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ
представляет собой препятствие изгнанию крови из левого

желудочка во время систолы

Слайд 3

Слайд 4

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ : Этиология
1) врожденная патология;
2) ревматизм;
3) кальциноз

створок аортального клапана неизвестной этиологии.

Норма Двухстворчатый АК Кальциноз
створок АК

Слайд 5

Ревматический эндокардит приводит к спаиванию комиссур створок клапана, в результате

чего они подвергаются постоянной травматизации током крови с последующим развитием фиброза и кальциноза, что постепенно усугубляет сужение устья аорты.

AОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ

Слайд 6

ДВУСТВОРЧАТЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Слайд 7

Aoртальный стеноз: Симптомы
Кардиальные симптомы
Боли в грудной клетки
Стенокардитические
Монотоные, ноющие
Головокружения
Фиксация минутного выброса
Недостаточность

мозгового кровотока
Одышка
Сердцебиения
Другие симптомы
Отеки
Увеличение печени

Слайд 8

Объективное исследование
Бледность, акроцианоз - на поздних стадиях.
Медленный, малый

и платообразный артериальный пульс (pulsus tardus, parvus et longus). Отмечается склонность к брадикардии.
Верхушечный толчок - медленно приподнимающийся, высокий, резистентный, смещается влево и книзу.
Систолическое дрожание ("кошачье мурлыканье") с эпицентром во втором межреберье справа у края грудины.

Слайд 9

Объективное исследование
Систолическое АД при аортальном стенозе снижено до 90—100

мм рт.ст. вследствие уменьшения ударного объема крови; диастолическое давление несколько повышено, следовательно, пульсовое давление снижено. Например: 110/90 -120/100
У 10—20% больных наблюдается артериальная гипертония..

Слайд 10

Аускультация сердца при САО
1. Систолический шум - грубый, лучше слышен в

положении больного стоя или сидя с наклоном туловища кпереди, эпицентр во 2 м/р справа у края грудины. Хорошо проводится по току крови в область яремной вырезки и на сонные артерии, а также к верхушке сердца.
2. Добавочный тон в период систолы - щелчок открытия аортального клапана. Отмечается на ФКГ через 0,04—0,06 с после I тона и лучше всего слышен у левого края грудины.

Слайд 11

Аускультация сердца при САО
3. Ослабление А2, вплоть до его отсутствия. Обусловлено

тугоподвижностью фиброзированных и обызвествленных створок клапана.
4. IV тон. Связан с гипертрофией левого желудочка и повышением его КДД. При дилатации желудочка и развитии левожелудочковой недостаточности появляются III тон и акцент Р2.

Слайд 12

Aoртальный стеноз: аускультативные критерии
S1 S2 S1 S2
Средней Нарастающий
интенсивности

Слайд 13

Диагностика
ЭКГ: - гипертрофия ЛЖ и его перегрузка. Кальциноз может привести

к атриовентрикулярной блокаде. В поздних стадиях - гипертрофия ЛП (P-mitrale).
Эхокардиография: - гипертрофия ЛЖ - увеличение толщины его задней стенки и межжелудочковой перегородки.

Слайд 14

Диагностика АС
Доплерэхокардиография позволяет измерить систолический градиент давления на аортальном клапане

и определить степень стеноза по скорости кровотока.
V > 4 м/с – критический, тяжелый стеноз;
V < 3 м/с – легкий стеноз

Слайд 15

Тяжесть стеноза от площади отверстия
Нормальное аортальное отверстие, площадь 2.5-3.5 cм2
Лёгкий

стеноз 1.5-2.5 cм2
Средней степени тяжести стеноз 1.0-1.5 cм2
Тяжелый стеноз < 1.0 cм2

Слайд 16

Эхокардиограмма
Этиология
Площадь отверстия и градиент давления
Гипертрофия ЛЖ
Систолическая функция

ЛЖ
Диастолическая функция ЛЖ
Размер ЛП
Кинетика движений стенок
Состояние других клапанов сердца

Слайд 17

Эхокардиограмма

Слайд 18

Рентгенография грудной клетки: закругление гипертрофированной верхушки. В поздних стадиях при

декомпенсации сердце приобретает характерную аортальную форму.
Ангиокардиография показана всем больным с выраженным стенозом устья аорты, для окончательного решения вопроса о целесообразности хирургического лечения.

Слайд 19

Дифференциальная диагностика.
клапанный стеноз устья легочной артерии;
гиперкинетический синдром вследствие ускорения кровотока;

митральная недостаточность, особенно при разрыве хорды его передней створки;
дилатация аорты при ее атеросклеротическом поражении, артериальной гипертензии, сифилитическом аортите;
обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия.

Слайд 20

Классификация
I — стадия полной компенсации.
Жалобы отсутствуют, порок проявляется только

аускультативно, на ЭхоКС небольшой градиент систолического давления на аортальном клапане в пределах 26-30 мм рт. ст.
Хирургическое лечение не показано.

Слайд 21

Классификация
ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности.
Иногда жалобы на повышенную

утомляемость, одышку при физической нагрузке. Рентгенологически и ЭКГ - признаки увеличения и гипертрофии ЛЖ. ЭхоКС - умеренный градиент систолического давления на аортальном клапане (до 50 мм рт. ст.).
Хирургическое лечение показано.

Слайд 22

Классификация
III — стадия относительной коронарной недостаточности.
Жалобы на боль стенокардического характера,

прогрессирующую одышку. Наблюдается существенное увеличение размеров сердца, главным образом, за счет ЛЖ. ЭКГ - выраженные признаки гипертрофии ЛЖ, гипоксия миокарда, связанная с относительной недостаточностью коронарного кровообращения. ЭХОКГ - градиент систолического давления выше 50 мм рт. ст.
Хирургическое лечение показано.

Слайд 23

Классификация
IV — стадия выраженной левожелудочковой недостаточности.
Дальнейшее прогрессирование симптомов. Потери

сознания при физической нагрузке. Периодически наблюдаются приступы сердечной астмы, отек легких, увеличение печени. Рентгенологически - увеличение не только ЛЖ, но и других отделов сердца, а также застойные явления в легких. ЭКГ - ишемия миокарда, часто мерцательная аритмия. ЭхоКС - на фоне значительного ухудшения показателей сократительной функции ЛЖ - значительный градиент систолического давления на аортальном клапане, часто - кальциноз клапана.
Вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально, с учетом эффективности предоперационной медикаментозной терапии.

Слайд 24

Классификация
V — Терминальная.
Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков.

Резко выраженные субъективные и объективные признаки порока. Общее клиническое состояние очень тяжелое, лечение практически безуспешное.
Хирургическое лечение не показано.

Слайд 25

Осложнения
1. Левожелудочковая недостаточность.
2. Коронарная недостаточность.
3. Атеросклероз коронарных сосудов.
4. Инфаркт миокарда.

5. Нарушение проводимости — блокада левой ножки пучка Гиса, полная атриовентрикулярная блокада.
6. Нарушение сердечного ритма — мерцательная аритмия.

Слайд 26

Недостаточность аортальных клапанов
— порок сердца, при котором отсутствует полное смыкание

створок клапанов аорты, что вызывает регургитацию крови из аорты в левый желудочек в диастолу.

Слайд 27

Слайд 28

Патогенез и изменения гемодинамики
Обратный ток крови из аорты в ЛЖ

в период диастолы

Вследствие приоткрытых клапанов аорты во время диастолы

Диастолическое давление крови ↓

Коронарная перфузия↓

Общий объем крови поступающей в аорту ↑

Размеры ЛЖ ↑

Потребление кислорода ↑

РАЗВИТИЕ КОРОНАРНОЙ ИШЕМИИ

Слайд 29

Недостаточность аортальных клапанов
Среди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности клапанов

аорты составляет 14%.

Значительно чаще аортальная недостаточность встречается в комбинации с другими клапанными поражениями и особенно со стенозом устья аорты (55-60%). У мужчин данный порок наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин.

Слайд 30

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (1) клапанное поражение:
Ревматизм (ревматическая лихорадка).
Инфекционный эндокардит.
Сифилис.
Дегенеративный

кальциноз (в пожилом и старческом возрасте).
Диффузные заболевания соединительной ткани (крайне редко, выраженность порока незначительная).
Врожденные поражения (двустворчатый клапан, пролабирование створок клапана в ДМЖП).

Слайд 31

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (2)
относительная недостаточность клапана:
Расширение аортального кольца (атеросклероз

аорты, высокая артериальная гипертензия).
Аневризма аорты (хроническая и остро возникшая – расслаивающаяся).
Аневризма синуса Вальсальвы.
Синдром Марфана.
Миксоматозная дегенерация створок клапана.

врожденное поражение

Слайд 32

Этиология
Недостаточность аортального клапана сифилитического или атеросклеротического генеза называется

болезью Ходжсона, порок ревматического или септического — болезнью Корригана.

Слайд 33

Степени аортальной регургитации
I < 25% незначительная
II 25 - 45%

умеренная
III 45 – 63% значительная
IV > 63% выраженная

Слайд 34

Клиническая картина
В стадии компенсации порока субъективных симптомов нет.
При декомпенсации

порока:
Ощущение пульсации сосудов шеи («тиканье» в горле), пульсации периферических артериальных сосудов конечностей или пульсации во всем теле обусловлено резким колебанием давления в артериальном русле.
Сердцебиение
Боли стенокардитического характера

Слайд 35

Осмотр больных
Внешний вид изменяется ТОЛЬКО при выраженной аортальной недостаточности:
пульсация

подключичных, плечевых, височных артерий, реже пульсация зрачков, синхронная с пульсацией сонных артерий,
сотрясение головы (симптом Мюссе),
капиллярный пульс - синхронные с пульсом изменения интенсивности окраски ногтевого ложа (симптом Квинке) и кожи лба (если вызвать гиперемию путем трения).
пульсирующее сужение зрачков (признак Ландольфи)

Слайд 36

Осмотр больных
Пульс периферических артерий — высокий и скорый (pulsus celer

et altus, пульс Корригана).
Тон Траубе («пистолетный тон»)
При аускультации бедренной артерии (иногда плечевой и лучевой) выслушивается громкий хлопающий тон, напоминающий выстрел из пистолета. Иногда этот тон можно определить непосредственным выслушиванием ухом ладони больного («ладонный тон»).

Слайд 37

Осмотр больных
Двойной шум Дюрозье-Виноградова
У здоровых людей при надавливании стетоскопом на

артерии крупного калибра можно услышать в фазу систолы шум («стенотический шум»). При аортальной недостаточности при аускультации бедренной артерии со сдавлением проксимального участка артерии указательным пальцем определяется и систолический шум, и диастолический — двойной шум Дюрозье-Виноградова.

Слайд 38

Осмотр больных
Систолическое АД имеет тенденцию к повышению, диастолическое давление

по Короткову обычно ниже 50 мм рт. ст., нередко определяется как нулевое, пульсовое давление всегда повышено.
Систолическое давление на нижних конечностях в подколенной ямке на 80—100 мм выше, чем давление на плечевой артерии (в норме разность составляет 10—20 мм)— симптом Хилла и Флэка.

Слайд 39

Осмотр больных
верхушечный толчок приподнимающийся (куполообразный), смещен влево и вниз,

разлитой;
колебание всей левой половины грудной клетки;
при пальпации в яремной ямке определяется пульсация дуги аорты, в эпигастрии - пульсация брюшной аорты;
перкуссия - расширение границы относительной тупости сосудистого пучка (вследствие расширения восходящей дуги аорты).

Слайд 40

Аускультация при АН
S1 S2 S1
II тон над аортой ослаблен или

отсутствует
Диастолический шум дующий, преимущественно высокочастотный, убывающего характера, при значительном пороке — более громкий и длительный.
На поздних стадиях нередко слышен систолический шум относительного аортального стеноза, иногда грубый, а также систолический тон изгнания.
Средне-диастолический шум (Austin-Flint) при неревматических пороках

Слайд 41

Классификация
I — стадия полной компенсации.
Характеризуется начальными симптомами порока при

отсутствии жалоб. ЭхоКГ - незначительная (в пределах 1+) регургитация на аортальном клапане.
Хирургическое лечение не показано.

Слайд 42

Классификация
ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности.
Умеренное снижение трудоспособности при

выраженной картине порока, характерными физикальными данными, увеличением пульсового давления, рентгенологически - умеренное увеличение и усиление пульсации ЛЖ. На ЭКГ - признаки умеренной гипертрофии ЛЖ. ЭхоКГ - регургитация на аортальном клапане в пределах 2+.
Хирургическое лечение показано.

Слайд 43

Классификация
III — стадия субкомпенсации.
Значительное снижение физической активности, ангинозные боли.

Усиленная пульсация сонных артерий ("танец каротид"), минимальное АД обычно составляет меньше половины максимального. Рентгенологически - дилатация и усиление пульсации ЛЖ и аорты. Диастолический шум. ЭКГ - выраженные признаки гипоксии миокарда, гипертрофия ЛЖ, ЭхоКГ - значительная (3+ и больше) регургитация на аортальном клапане.
Хирургическое лечение показано.

Слайд 44

Классификация
IV — декомпенсации.
Выраженная одышка, приступы ангинозной боли при незначительной

нагрузке, выраженная дилатация сердца, приводящая к относительной митральной недостаточности ("митрализация" порока), дальнейшее ухудшение функции миокарда и коронарная недостаточность. Медикаментозное лечение и постельный режим приводят лишь к временному улучшению.
Хирургическое лечение показано.

Слайд 45

Классификация
V — Терминальная.
Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков,

глубокими дегенеративными изменениями в жизненно важных органах (периферические отеки, асцит, трофические нарушения). Медикаментозная терапия практически безуспешная.
Хирургическое лечение не показано.

Слайд 46

ЭКГ
Выявляются признаки гипертрофии и часто перенапряжения левого желудочка, которые на

поздних стадиях выраженного порока сочетаются с признаками коронарной недостаточности.
Иногда выявляются экстрасистолы.

Слайд 47

ЭхоКГ
Патогномоничные признаки — диастолическая сепарация створок аортального клапана и их

дрожание — выявляются редко. Чаще наблюдается мелковолновое диастолическое дрожание и преждевременное закрытие створок митрального клапана. Обнаруживают дилатацию ЛЖ и увеличение экскурсии его стенок, особенно в области путей оттока, гипертрофию стенок ЛЖ
Просвет аорты расширен.

Слайд 48

Осложнения
1. Септический эндокардит.
2. Левожелудочковая недостаточность.
3. Нарушение

ритма сердца

Слайд 49

СХЕМА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦА
Этиология (степень активности, где это возможно).
Характер клапанного

поражения.
Наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности.
Осложнения.
Сопутствующие заболевания.

Слайд 50

Лечение
1. Исключение тяжелой физической нагрузки.
2. Профилактика инфекционного

эндокардита.
3. Терапия симптоматическая:
при сердечной недостаточности рекомендуют
ограничение соли.
Не назначать!
Сердечные гликозиды
Мочегонные средства
Периферические вазодилататоры
очень осторожно при декомпенсации

Слайд 51

Хирургическое лечение
1) оперативная вальвулотомия;
2) чрескожная баллончиковая аортальная вальвулопластика;

3) протезирование аортального клапана.
Для протезирования аортального клапана используют гомо- и гетеропротезы, шаровые клапаны Старра—Эдвардса, низкопрофильные двухстворчатые клапаны St. Jude и дисковые

Слайд 52

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ К КАРДИОХИРУРГУ
клинические критерии:
одышка

стенокардитические боли
синкопальные состояния
ЭКГ-критерий:
инверсия зубца Т в отведениях V5-6
эхокардиографические критерии:
градиент давления 50 мм.рт.ст. и более
площадь аортального отверстия менее 0.75 см2
давление в левом желудочке 200мм и более

Слайд 53

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К КАРДИОХИРУРГУ
клинические критерии:

одышка, стенокардитические боли, обмороки
эхокардиографические критерии (даже при удовлетворительном самочувствии):
регургитация > 50% ударного объема (III-IV ст.)
снижение сократительной функции левого желудочка:
- фракция выброса < 40-50% (норма ≥55%)
- конечный диастолический размер > 70 мм
- конечный систолический размер > 50 мм

Слайд 54

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫ
при развитии хронической сердечной недостаточности:
диуретики
небольшие дозы

ИАПФ (следить за давлением)
сердечные гликозиды (осторожно, преимущественно при возникновении тахисистолической мерцательной аритмии)
при выраженных стенокардитических болях:
β-адреноблокаторы (осторожно)
небольшие дозы пролонгированных нитратов

Слайд 55

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА
периферические вазодилататоры (короткими курсами)
при необходимости –

диуретики (тиазидные, петлевые, спиронолактоны)
при развитии ХСН – сердечные гликозиды
ингибиторы АПФ
при выраженной тахикардии – небольшие дозы β-адреноблокаторов

Слайд 56

Шаровые клапаны

Слайд 57

Дисковые клапаны

Слайд 58

Пороки сердца (продолжение). Лекция 2

Содержание

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ представляет собой препятствие изгнанию крови из левого

СТЕНОЗ УСТЬЯ АОРТЫ : Этиология1) врожденная патология; 2) ревматизм; 3) кальциноз

Ревматический эндокардит приводит к спаиванию комиссур створок клапана, в результате

ДВУСТВОРЧАТЫЙ АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН

Объективное исследование Бледность, акроцианоз - на поздних стадиях. Медленный, малый

Объективное исследование Систолическое АД при аортальном стенозе снижено до 90—100

Аускультация сердца при САО1. Систолический шум - грубый, лучше слышен в

Аускультация сердца при САО3. Ослабление А2, вплоть до его отсутствия. Обусловлено

Aoртальный стеноз: аускультативные критерииS1 S2 S1 S2 Средней Нарастающийинтенсивности

ДиагностикаЭКГ: - гипертрофия ЛЖ и его перегрузка. Кальциноз может привести

Диагностика АСДоплерэхокардиография позволяет измерить систолический градиент давления на аортальном клапане

Тяжесть стеноза от площади отверстия Нормальное аортальное отверстие, площадь 2.5-3.5 cм2 Лёгкий

Эхокардиограмма Этиология Площадь отверстия и градиент давления Гипертрофия ЛЖ Систолическая функция

Эхокардиограмма

Рентгенография грудной клетки: закругление гипертрофированной верхушки. В поздних стадиях при

Дифференциальная диагностика.клапанный стеноз устья легочной артерии; гиперкинетический синдром вследствие ускорения кровотока;

Классификация I — стадия полной компенсации. Жалобы отсутствуют, порок проявляется только

Классификация ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности. Иногда жалобы на повышенную

КлассификацияIII — стадия относительной коронарной недостаточности. Жалобы на боль стенокардического характера,

Классификация IV — стадия выраженной левожелудочковой недостаточности. Дальнейшее прогрессирование симптомов. Потери

Классификация V — Терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков.

Осложнения1. Левожелудочковая недостаточность.2. Коронарная недостаточность.3. Атеросклероз коронарных сосудов.4. Инфаркт миокарда.

Недостаточность аортальных клапанов— порок сердца, при котором отсутствует полное смыкание

Патогенез и изменения гемодинамики Обратный ток крови из аорты в ЛЖ

Недостаточность аортальных клапановСреди всех пороков сердца частота изолированной недостаточности клапанов

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (1) клапанное поражение:Ревматизм (ревматическая лихорадка).Инфекционный эндокардит.Сифилис.Дегенеративный

ЭТИОЛОГИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ КЛАПАНА АОРТЫ (2)относительная недостаточность клапана:Расширение аортального кольца (атеросклероз

Этиология Недостаточность аортального клапана сифилитического или атеросклеротического генеза называется

Степени аортальной регургитации I < 25% незначительная II 25 - 45%

Клиническая картинаВ стадии компенсации порока субъективных симптомов нет. При декомпенсации

Осмотр больныхВнешний вид изменяется ТОЛЬКО при выраженной аортальной недостаточности: пульсация

Осмотр больныхПульс периферических артерий — высокий и скорый (pulsus celer

Осмотр больныхДвойной шум Дюрозье-ВиноградоваУ здоровых людей при надавливании стетоскопом на

Осмотр больных Систолическое АД имеет тенденцию к повышению, диастолическое давление

Осмотр больных верхушечный толчок приподнимающийся (куполообразный), смещен влево и вниз,

Аускультация при АН S1 S2 S1II тон над аортой ослаблен или

Классификация I — стадия полной компенсации. Характеризуется начальными симптомами порока при

Классификация ІІ стадия - скрытой сердечной недостаточности. Умеренное снижение трудоспособности при

Классификация III — стадия субкомпенсации. Значительное снижение физической активности, ангинозные боли.

Классификация IV — декомпенсации. Выраженная одышка, приступы ангинозной боли при незначительной

Классификация V — Терминальная. Характеризуется прогрессирующей недостаточностью левого и правого желудочков,

ЭКГ Выявляются признаки гипертрофии и часто перенапряжения левого желудочка, которые на

ЭхоКГ Патогномоничные признаки — диастолическая сепарация створок аортального клапана и их

Осложнения 1. Септический эндокардит. 2. Левожелудочковая недостаточность. 3. Нарушение

СХЕМА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА ПОРОКА СЕРДЦАЭтиология (степень активности, где это возможно).Характер клапанного

Лечение 1. Исключение тяжелой физической нагрузки. 2. Профилактика инфекционного

Хирургическое лечение 1) оперативная вальвулотомия; 2) чрескожная баллончиковая аортальная вальвулопластика;

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ К КАРДИОХИРУРГУ клинические критерии: одышка

КОГДА СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ БОЛЬНОГО С АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ К КАРДИОХИРУРГУ клинические критерии:

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СТЕНОЗЕ УСТЬЯ АОРТЫпри развитии хронической сердечной недостаточности:диуретикинебольшие дозы

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАпериферические вазодилататоры (короткими курсами)при необходимости –