Предраковые заболевания шейки матки

шейки матки, представляет, по сути, диспластические изменения в эпителии, нарушение его слоистости (от лат. neo — новый и plasis — образование).

С 1953 г. для обозначения пролиферативных процессов в эпителии Дж. Риган (J. Reagan) предложил термин «дисплазия», утвержденный ВОЗ в 1972 г. и наиболее часто применяемый в нашей стране.
С 1975 г. вместо наименования «дисплазия и преинвазивная карцинома» используется термин ЦИН. Согласно ей, предрак шейки матки классифицируют морфологически по степени тяжести процесса:
субклинические признаки (койлоцитоз, дискератоз) трактуют как возможные начальные признаки предрака;
ЦИН I (CIN I) соответствует слабо выраженной дисплазии;
ЦИН II (CIN II) — умеренно выраженная дисплазия;
ЦИН III (CIN III) — тяжелая дисплазия и карцинома in situ;
микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карциномы — характе-
ризуются инвазией и относятся к раку

— Bethesda system), наиболее широко распространенная в мире. Учитывая, что легкие, средние и тяжелые диспластические изменения в эпителии — лишь степень распространенности одного и того же процесса, эта классификация имеет в своей основе понятие «плоскоклеточное интраэпителиальное повреждение» (англ. — squamous intraepithelial lesion, SIL)

Основные категории классификации Bethesda:
NILM – Интраэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют.
LSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия низкой степени. (Нерезко выраженные изменения клеток плоского эпителия, соответствующие низкой степени риска развития рака), группа охватывает изменения, характерные для ВПЧ инфекции и легкую дисплазию CIN – I.
HSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия высокой степени. (Выраженные изменения клеток плоского эпителия, соответствующие высокой степени риска развития рака), группа охватывает умеренную и тяжелую дисплазию, CIN –II , CINIII и CIS.
В классификации Bethesda отдельно выделены категории:
«Атипичные клетки плоского эпителия неопределённого значения» - ASC-US - клеточные изменения, которые более значимы, чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для установления диагноза CIN.
Не исключающие HSIL (ASC-H) — категория, занимающая среднее положение между ASC-US и HSIL.

шейки матки большое значение имеет акушерская травма либо травма после аборта — по некоторым данным, у каждой 7-й женщины рак шейки матки возникает после ее травматизации. В этих случаях нарушаются трофика и иннервация тканей. В основе многих злокачественных опухолей лежит сочетание дегенеративных и регенеративных процессов, инициированных хроническим воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.
Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют гормональные нарушения и нарушение рецепции к половым гормонам.
В возникновении болезней шейки матки большое значение имеет смегма полового партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки болеют значительно реже, чем в других популяциях.
В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки участвуют также инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно ВПЧ.
Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связаны с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, патологически измененный эпителий приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.
У женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

развития цервикальных неоплазий. Согласно данной концепции, ВПЧ ВКР поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии, в формирующейся зоне трансформации с ее верхней границей - переходной зоной, а также в расположенном выше канале и эндоцервикальных криптах. Под влиянием ранних генов вируса физиологический процесс метаплазии носит аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток, Аномальные клетки, соответственно тяжести их генетических повреждений и степени неоплазии, занимают от трети до всей толщины эпителиального пласта, кучно расположены в межакантотических пространствах, окруженных сосудистой сетью. Эта сосудистая сеть, "точечно" определяющаяся в верхушках сосочков или в виде горизонтально расположенных сосудов, окружающих массы незрелых клеток является морфологическим субстратом аномальных кольпоскопических картин, таких как АБЭ различной толщины, нежная или грубая мозаика и пунктуация, сосочки, гребни, пласты. (по клин. рекомендациям РФ)

она возникает на визуально неизмененной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть результаты цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-test).

Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно возникают на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет — в цервикальном канале. Патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

сбор анамнеза,
оценку общего статуса,
осмотр влагалищной части шейки матки,
бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Однако наиболее важно проводить скрининг с использованием специальных методов исследования. Они включают:
расширенную кольпоскопию (пробы с уксусной кислотой, пробу Шиллера с раствором Люголя, пробу Деражне — прижизненную окраску слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги — в синий),
цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала,
ВПЧ-тестирование.

При осмотре шейки матки с помощью зеркал у части больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную, местами белесоватую окраску, участки шероховатой поверхности, зоны эктопии эпителия (преимущественно на передней губе). Важно помнить, что, поскольку процесс развивается в толще слизистой оболочки, у некоторых больных дисплазия возникает на визуально неизмененной шейке матки.

наличие подозрительных визуальных аномалий, выявление
ВПЧ-ВКР.
На дисплазию указывает зона атипичной трансформации. В это понятие включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипичного эпителия с нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов: лейкоплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные и ацетобелые участки, открытые и закрытые железы, неравномерная толщина эпителиального пласта. На фоне атипичной зоны трансформации могут возникать не только дисплазия, но и преинвазивная карцинома и даже инвазивный рак. Для диагностики предраковых состояний шейки матки может быть применена и кольпомикроскопия, при которой используется большее разрешение оптических линз.

Цитологическое исследование шеечных мазков при дисплазии выявляет клетки с дискариозом — нарушением формы, размеров ядра, распределения хроматина, ядерно-цитоплазматического соотношения. В зависимости от выраженности различают 3 степени дискариоза — легкую, умеренную и тяжелую. При этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, а с тяжелым дискариозом — тяжелой дисплазии и преинвазивной карциноме. Метод жидкостного исследования значительно повышает информативность цитологической картины.

Ссылка на источник: https://obgynkey.com/examination-for-cervical-precancer-use-of-colposcopy/

с шейки матки вместе со щеткой не на стекле, а в транспортной жидкости, предупреждая утрату части материала.
Дальнейшая работа с клеточной суспензией происходит в лаборатории, и может быть частично или полностью автоматизирована. Жидкостная технология позволяет получить
стандартизованные цитологические образцы высокого качества, избежать "загрязнения" препарата эритроцитами и воспалительными элементами, и распределить клетки без нагромождения на небольшом участке диаметром 1,2 см в виде равномерного монослоя.
Преимуществом метода является уменьшение числа неадекватных мазков примерно в 10 раз, сокращение времени, необходимого для интерпретации мазка, возможность использовать оставшуюся клеточную суспензию для ВПЧ-тестирования и молекулярных тестов из того же образца в случае сомнительных результатов мазков.

Биопсия шейки матки
Показаниями к выполнению биопсии являются
 Аномальные цитологические результаты мазков.
 Выраженные изменения при расширенной кольпоскопии.
 Аномальные кольпоскопические картины (АКК).
 Расхождение результатов цитологического метода исследования и расширенной кольпоскопии.

Гистологическое исследование завершает диагностику заболевания шейки матки. Сочетание
поражений разной степени и сокрытие в канале наиболее тяжелых повреждений нередко
приводит к расхождению данных прицельных биопсий с недооценкой степени неоплазии по
сравнению с результатами последующей эксцизии. Диагноз должен быть установлен по
максимально достигнутой степени повреждений.

базального и парабазального слоев (в нижней трети эпителия), присутствуют единичные клеточные элементы с признаками дискариоза. Для средней и тяжелой дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического процесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны, деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активности фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение синтеза гепарина. При умеренной дисплазии (ЦИН II) эти изменения затрагивают нижние 2 / 3 эпителия, при тяжелой (ЦИН III) и преинвазивной карциноме — почти весь или весь эпителий.

ВПЧ-тестирование"
(до 65 лет) каждые 5 лет (2009) 20. С 2015 года SGO ASCCP рекомендовали первичный ВПЧскрининг для женщин в возрасте 25 лет и старше 37.
ВОЗ (2014) рекомендует в качестве скрининга ВПЧ-тестирование, цитологическое и визуальное обследование с использованием уксусной кислоты хотя бы один раз для каждой женщины в целевой возрастной группе: 30-49 лет.
В Российской Федерации обследование на ВПЧ (контроль ПЦР отделяемого из цервикального канала на вирус папилломы человека) предусмотрено приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" для женщин с выявленными доброкачественными заболеваниями шейки матки.

Ранжирование ВПЧ-нагрузки:
Высокая ВПЧ нагрузка от 10 7 копий/мл и более - риск рака шейки матки.
Умеренная ВПЧ нагрузка 10 5 -10 7 копий/мл - наличие CIN.
Клинически малозначимое количество ВПЧ - менее 10 5 копий/мл.
Показания к применению ВПЧ-теста:
Цервикальный скрининг*.
Диагностика CIN.
Оценка эффективности лечения и мониторинга больных после лечения.
Разделение (сортировка) женщин с аномальными результатами мазков от ASCUS и более в возрасте от 25 до 65 лет.
Определение тактики у пациенток с мазками типа ASCUS.
Оценка эффективности эксцизионного лечения HSIL, CIN 2-3/CIS и микроинвазивного рака в случае органосохраняющих операций.

(петлевая электрохирургическая эксцизия) или LLETZ - Large Loop Electrosurgical Excision of the Transformation Zone (электрохирургическая петлевая эксцизия зоны трансформации) - это иссечение аномальной ткани тонкими проволочными петлями различных размеров и форм с захватом части цервикального канала разной глубины.
Показания к LEEP/LLETZ/ЭХВЧ-конизации:
верифицированные цитологически или в биоптате HSIL (CIN II-III/CIS);
неоднократное выявление цитологической патологии при неполно видимых типах ЗТ (II и III типы);
эпителиальные поражения шейки матки, распространяющиеся в цервикальный канал;
несоответствие цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований;
подозрение на микроинвазивный рак;  рецидивирующая цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

На сегодняшний день для лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий используют методы аблации (деструкции) и методы эксцизии (иссечение).

Медикаментозное лечение плоскоклеточных интраэпителиальных поражений отсутствует.

Аблация это метод при котором пораженный участок эпителия шейки матки разрушается, включает в себя электро-, радио-, лазерную и криодеструкцию. Криодеструкция применяется только для CIN 3 , 24 . Аблация показана, если:
нет данных за тяжелые повреждения CIN II-III/CIS и подозрения на инвазию;
зона трансформации визуализируется полностью (I тип ЗТ), т.е. поражения ограничены эктоцервиксом и полностью визуализируются;
нет признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них кольпоскопически;
нет данных о вовлеченности эндоцервикса в патологический процесс; ранее не проводилось хирургического лечения;
нет расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований.

В настоящее время адекватным лечением пациенток с CIN III/CIS и МРШМ 1a1 стадии без лимфоваскулярной инвазии, который нередко обнаруживают находкой в конусе, является конизация шейки матки с выскабливанием цервикального канала.

койлоцитоз, CIN I, CIN II р16-негативные) и удовлетворительной кольпоскопией (зона трансформации (ЗТ) полностью визуализируется) предпочтительна выжидательная тактика с цитологией через 6, 12, 24 мес.
Интенсивное наблюдение является важным ввиду риска нераспознанного поражения высокой степени в этой группе. При сохранении повреждений, соответствующих CIN I более 18-24 месяцев показано деструктивное или эксцизионное лечение в зависимости от типа ЗТ. Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из канала, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт. В остальных случаях и при сохранении CIN II даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия.
Женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса показана петлевая эксцизия ЗТ из-за рисков синхронных тяжелых повреждений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ ВКР.
При HSIL (CIN II р16-позитивные, CIN III) показано хирургическое лечение - петлевая эксцизия шейки матки различной глубины от 7 мм и более, вплоть до конизации, в зависимости от типа ЗТ.