Тяжелая внебольничная пневмония

Practice of Medicine.
4th ed. New York: Appleton; 1901. p.108

кровообращения

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

(S Aliberti, et al. Chest 2008; 134: 955; S Aliberti & F Blasi. Semin Respir Crit Care Med 2012; 33: 284)
Частота терапевтической неудачи при тяжелой ВП - 31% (F Arancibia, et al. AJRCCM 2000; 162: 154)
Худший прогноз при ВП в случаях терапевтической неудачи: ↑ частота осложнений (58% vs. 24%), ↑ летальность (27% vs. 4%) - (B Roson, et al. Arch Intern Med 2004; 164: 502)

и США «удельный вес» тяжелой ВП составлял 6,6 - 16,7%1-5
Летальность среди больных ВП, госпитализированных в ОИТ в 3,5 раза превышала таковую среди госпитализированных в палатные отделения (18% vs. 5%; Р <.0001)6, достигая 20 - 50% (!!!)7-9
В период с 1996 по 2004 гг. в Великобритании число больных, госпитализированных в ОИТ, возрастало ежегодно на 24%, а число больных ВП - на 128% (!!!)10

1TJ Marrie, MR Shariatzadeh. Medicine (Baltimore) 2007; 86: 103-111; 2TT Bauer, et al. Chest 128; 2238-2246; 3PP Espana, et al. AJRCCM 2006; 74: 1249-1256; 4S Ewig, et al. Thorax 2004; 59: 421-427; 5PD Riley, et al. Crit Care Med 2004; 32: 2398-2402; 6DC Angus, et al. AJRCCM 2002; 166: 717-723; 7MA Woodhead, et al. J Infect 1985; 10: 204-210; 8P Moine, et al. Chest 1994; 105: 1487-1495; 9O Leroy, et al. Chest 2005; 128: 172-183; 10MA Woodhead, et al. Crit Care 2006; 10 (Suppl 2): S1

правилам»)

дыхательная
недостаточность

Системное
распро-странение

Сепсис

Тяжелый сепсис

Септический
шок

ПОН

Гиперкоагуляция Острая органная дисфункция Гипотензия,
Системный Гипотензия рефрактерная к
воспалительный Гипоперфузия регидротации
ответ

J Rello. Crit Care 2008; 12 (Suppl 6): S2

группы пациентов с осложненным течением заболевания и плохим прогнозом, требующих более высоких уровней оказываемой медицинской помощи (как правило, в ОИТ)

MI Restrepo & A Anzueto. Infect Dis Clin N Amer 2009; 23: 503-520

ОИТ (непосредственно или из палатного отделения) составляет 5 - 20%

Особенности стационара (муниципальная больница / университетская клиника и др.)

Региональные особенности организации системы здравоохранения

RG Wunderink & GW Waterer. N Engl J Med 2014: 370: 543-551

et al. Chest 2010; 137: 552-557

Ранняя госпитализация
в ОИТ (< 2 сут)

Поздняя госпитализация
в ОИТ (≥ 2 сут)

Время ( 30 сут)

Кумулятивная выживаемость

Кумулятивная выживаемость

Госпитализация в ОИТ
минуя ПО

Ранняя госпитализация
в ОИТ (≤ 24 ч)

Поздняя
госпитализация
в ОИТ (2 - 4 сут)

Поздняя госпитализация
в ОИТ (5 - 9 сут)

Время (30 сут)

ПО - приемное отделение

при внебольничной пневмонии: основные причины

* - ≤ 48 ч; ** - > 48 ч

острой дыхательной недостаточности

Распространенное внутриальвеолярное бактериальное воспаление → тяжелые вентиляционно-перфузионные нарушения: вентялция > 50% «мертвого пространства» и шунтирование > 20%

S Ewig, et al. Intensive Care Med 2011; 37: 214-223

поводу остро возникшего заболевания – лихорадка, кашель, одышка, симптомы ИВДП
При осмотре: тяжелая гипоксемия (SaO2=77%)
Интубация, ИВЛ

тяжелого сепсиса и/или септического шока

Легочная инфекция индуцирует системный воспалительный «ответ» с развитием тяжелой гипоперфузии и мультиорганной недостаточности

S Ewig, et al. Intensive Care Med 2011; 37: 214-223

по поводу остро возникшего заболевания – лихорадка, одышка, нарушения сознания
АД = 80/55 мм рт.ст. на фоне массивной регидротации

Crit Care Med 2004; 169: 910-914

Crit Care Med 2004; 169: 910-914

бактериемии

бактериемия и Rö-прогрессирование

T Lisboa, et al. Chest 2009; 135: 165-172

10
Обитатель дома престарелых: +10

Неоплазия: +30
Заболевания печени: +20
ЗСН: +10
Цереброваскуляр-ные заболевания: +10
Заболевания почек: + 10

Нарушения сознания: +20
Тахипноэ: +20
Гипотензия: + 20
Гипотермия/ гипертермия: +15
Тахикардия: +15

↓рН арт. крови: +30
↑BUN: +20
↓Na+: +20
↑Глюкоза: +10
↓Гематокрит: +10
Плевральный выпот: +10
↓Оксигенация: +10

Демография

Коморбидность

Физ. статус

Лаб./RÖ-

MJ Fine, et al. N Engl J Med 1997; 336: 243-250

балл
Частота дыхания (> 20 / мин): 1 балл
Артериальная гипотензия (САД < 90 или ДАД ≤ 60 мм рт.ст.): 1 балл
Возраст (≥ 65 лет): 1 балл

WS Lim, et al. Thorax 2003; 58: 377-382

положительная предсказательная ценность
ОПЦ – отрицательная предсказательная ценность

положительная предсказательная ценность
ОПЦ – отрицательная предсказательная ценность

шока

W Salih, et al. Eur Respir J 2014; 43: 842-851

ОИТ

W Salih, et al. Eur Respir J 2014; 43: 842-851

или PCT

Интенсивный мониторинг и лечение (ОИТ)

Да

Нет

Оценить возможность амбулаторного лечения при CRB-65 =0-1 или PSI = I-III, хорошем функциональном состоянии, низком уровне MR- proADM

Лечение в палатном отделении

Нет

Клиническое улучшение

Нет

Да

Клиническая стабильность
-температура ≤37.8°C
-ЧСС≤100/min
-ЧД≤24/min
-систолическое АД ≥ 90mmHg
-SaO2≥90%
-способность приема лекарств внутрь
-нормальный уровень сознания и
Снижение уровня CRP или PCT

Да

Да

Оценить возможность выписки больного

M Kolditz, S Ewig, G Hoffken.
Eur Respir J 2012;41: 974-984

et al. Crit Care Med 1985; 13: 818-829

медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания…»

MS Niederman, et al. Amer J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754

эффекта в ближайшие 48-72 ч

H Kothe et al., ERJ 2008; 32: 139

44: Suppl.2, S.27-S72

67: 71-79

системных глюкокортикоидов;
повторные курсы антибиотикотерапии; бронхоэктазы; крайне тяжелая ХОБЛ;
ранее имевшее место выделение культуры P.aeruginosa из мокроты/бронхиального секрета
(M Decramer, W Janssens, M Miravitlles. Lancet 2012; 379: 1341-51)

и соавт. Пульмонология 2014; 4: 13-48)

*Отсутствие факторов риска Pseudomonas aeruginosa-инфекции: длительный прием системных глюкокортикоидов; повторные курсы антибиотикотерапии; бронхоэктазы; крайне тяжелая ХОБЛ;
ранее имевшее место выделение культуры P.aeruginosa из мокроты/бронхиального секрета
(M Decramer, W Janssens, M Miravitlles. Lancet 2012; 379: 1341-51)

сродства к ПСБ 2а, ответственных за развитие устойчивости Staphylococcus aureus к метициллину (MRSA), равно как и к ПСБ 1a, 2b, 2x и 3, определяющих чувствительность к антибиотикам метициллиночувствительного S.aureus (MSSA) и S.pneumoniae. При этом аффинность нового цефалоспорина к указанным ПСБ превосходит таковую оксациллина и цефтриаксона, являющихся общепринятыми стандартами терапии MSSA- и S.pneumoniae-инфекций соответственно.

K Kosowska-Shick, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010; 54: 170-177

(500 мг х 12 час.) в первый день

FOCUS 1 & 2: дизайн исследования

TOC
(оценка излечения)

21–35 дней после EOT

LFU
(последняя оценка)

8–15 дней после EOT

Базовая оценка

Цефтриаксон
1 г в/в х 24ч.

Цефтаролин
600 мг в/в х 12 ч.

(5–7 дней лечения)

Оценка по окончании лечения (EOT)

PSI III - IV
1:1 рандомизация

10% недостоверное преимущество

TM File, et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51: 1395-1405

(500 мг х 12 час.) в первый день

FOCUS 1 & 2: дизайн исследования

TOC
(оценка излечения)

21–35 дней после EOT

LFU
(последняя оценка)

8–15 дней после EOT

Базовая оценка

Цефтриаксон
1 г в/в х 24ч.

Цефтаролин
600 мг в/в х 12 ч.

(5–7 дней лечения)

Оценка по окончании лечения (EOT)

PSI III - IV
1:1 рандомизация

10% недостоверное преимущество

TM File, et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51: 1395-1405

Diseases 2010; 51: 1395-1405

(42%)
58% (выделение культуры)
42% (обнаружения антигена в моче)
S. aureus (17%)
H. influenzae (13%)
H. parainfluenzae (11%)
K. pneumoniae (8%)

TM File, et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51: 1395-1405

(72-96 ч)

Eckburg , et al. Infect Dis Clin Pract 2012; 20: 254-260

В интегрированном анализе исследований FOCUS 1-2 клинический ответ на 4-й день терапии в группе цефтаролина по сравнению с группой цефтриаксона составил 69.5% vs 59.4% (10,1%) соответственно
У больных пневмококковой ВП на 4-й день лечения в группе цефтаролин был отмечен лучший клинический ответ по сравнению с группой цефтриаксона - 73.0% vs 56.0% соответственно (16.9%; P = 0.03).

J 2009; 33: 153-159

Кумулятивная летальность (90 сут.)

P < 0.0001

P = 0.002

Тяжелый сепсис

Возбудители, устойчивые
к макролидам

= 0.020

P = 0.043

Летальность

ОШ летального исхода

*Клацид®, 1,0 в/в 1 р/сут в течение 3-х последовательных дней

EJ Giamarrelos-Bourboulis, et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 1157-1164

+ сепсис / тяжелый сепсис / септический шок

EJ Giamarrelos-Bourboulis, et al. Clin Infect Dis 2008; 46: 1157-1164

*Клацид®, 1,0 в/в 1 р/сут в течение 3-х последовательных дней

шок + мультиорганная недостаточность

*Клацид®, 1,0 в/в 1 р/сут в течение 4-х последовательных дней

EJ Giamarrelos-Bourboulis, et al. JAC 2014; 69: 1111-1118

+ септический шок + мультиорганная недостаточность

EJ Giamarrelos-Bourboulis, et al. JAC 2014; 69: 1111-1118

*Клацид®, 1,0 в/в 1 р/сут в течение 4-х последовательных дней

et al. Crit Care Med 2014; 42: 420-432

n - 9 850

P=0.02

фагоцитарной активности макрофагов

улучшение мукоцилиарного клиренса (ингибирование экспрессии гена MUC5A)

ослабление воспалительного «ответа» (ингибирование экспрессии гена iNOS и высвобождения NO)

Уменьшение продукции провосалительных цитокинов:
ингибирование экспрессии NFrB & AP-1
IL-8 & GM-CSF
TNFα

разрушение биопленок
ингибирование quorum sensing
блокада продукции бактериальных токсинов
уменьшении адгезии и мобильности бактерий

ME O’Brien, et al. Respir Invest 2015; 53: 201-209

цефалоспорины III, амоксициллин/клавуланат,
пиперациллин/тазобактам, β-лактам + макролид, β-лактам+фторхинолон
** - Р=0,046 (в группе больных - обитателей домов престарелых - 95,8% vs. 63,8%; Р=0,0034)

JM Murcia, et al. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 1046

al. ClinicoEconom Outcom Res 2014; 6: 83-92

et al. ClinicoEconom Outcom Res 2014; 6: 83-92

и соавт. Пульмонология 2014; 4: 13-48)

особенно при наличии сопутствующих заболеваний и/или обитателях домов престарелых при отсутствии факторов риска Pseudomonas aeruginosa-инфекции
Аспирационная пневмония / предполагаемая анаэробная инфекция / абсцесс легкого у пациентов с неврологическими нарушениями или расстройствами глотания

Management of community-acquired pneumonia in adults.
Working Group of the South African Thoracic Society
(C Feldman, et al. S Afr Med J 2007; 97: 1295-1306)

1-59

до взятия образца артериальной крови (РаО2) < 3 ч
Взятие образцов крови для бактериологического исследования (до введения первой дозы антибиотика)
Время до введения первой дозы антибиотика (ов) – 4-8 ч
Антимикробная терапия в соответствии с существующими рекомендациями
Использование доступных шкал оценки прогноза для всех госпитализированных больных ВП
Оценка распространенности вакцинопрофилактики среди пациентов групп риска

TP Meehan, et al. JAMA 1997; 278: 2080-2084

и адекватная регидротация
(Р) Оценка оксигенации и неотложная коррекция ее нарушений
(I) Неотложное начало комбинированной антибактериальной терапии
(C) Оценка показаний для направления пациента в ОИТ

R - Risk assessment; E - Early fluid resuscitation; P - Prompt oxygenation;
I - Immediate combination antibiotic therapy; C - Consider ICU admission
(selected patients)

J Rello. Crit Care 2008; 12 (Suppl 6): S2

2005; 41: 272-289)
**Р < 0,05

n - 1394

**

**

R Menédez, et al. Eur Respir J 2012; 39: 156-162

41: 272-289)
**Р < 0,05

n - 1572

**

**

R Menédez, et al. Eur Respir J 2012; 39: 156-162

течение первых 6 ч:
определение уровня лактата крови
взятия крови для бак.исследования до введения антибиотика (ов)
АМТ в соответствии с рекомендациями (β-лактам + макролид или β-лактам+ «респираторный» фторхинолон)
кристаллоиды/коллоидные р-ры , болюс (30 мин) при гипотензии или уровне лактата≥ 4,0 ммоль/л до нормализации АД и клиренса лактата
При необходимости введение вазопрессоров уровень АД сред. ≥ 65 мм рт.ст.

Оценка информации
врачом ОИТ

Госпитализация
в ОИТ

Госпитализация в палатное отделение

HF Lim, et al. Eur Respir J 2014; 43: 852-862

2014; 43: 852-862