Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19

со скудной мокротой;
одышка, ощущение заложенности в грудной клетке;
насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%;
боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, дисгевзия, конъюнктивит, мышечные боли, кожная сыпь, рвота, диарея.

Клинические проявления острой респираторной инфекции:
температура тела выше 37,5 °C

Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID‑19 в медицинских организациях в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима

При отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019)
потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая вирусом SARS-CoV-2

возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
тесные контакты за последние 14 дней с лицом, находящимися под наблюдением COVID-19, который в последующем заболел;
тесные контакты за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19;
наличие профессиональных контактов с подтвержденными или подозрительными случаями COVID-19.

Эпидемиологический анамнез

* см. приложение 1

+

+

Подозрительный

Вероятный (клинически подтвержденный)

Подтвержденный

Определение случая заболевания COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие SARS-CoV-2: 1) РНК с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) 2) антигена c применением иммунохроматографического анализа

1) Клинические проявления острой респираторной инфекции (ОРИ).

2) Клинические проявления ОРВИ с характерными изменениями в легких* вне зависимости от однократного лабораторного анализа на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпид. анамнеза.
3) Клинические проявления ОРИ с характерными изменениями в легких* при невозможности проведения лаб. анализа на наличие РНК SARS-CoV-2.

п. 2

Положительный результат на антитела класса IgA, IgM и/или IgG с клинически подтвержденной COVID-19

(пневмония с ОДН);
сепсис;
септический шок;
ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмболии.

Инкубационный период от 2 до 14 суток (в среднем 5-7)

повышение температуры тела;
кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);
утомляемость;
одышка*;
ощущение заложенности в грудной клетке;
миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8 %), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение, боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Клинические симптомы

> 90%
80%
40%
30%
> 20%

* наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента заболевания

Сокращения:
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ДН - дыхательная недостаточность
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
АД – артериальное давление

У пациентов старческого возраста возможна атипичная картина заболевания без лихорадки, кашля, одышки. Симптомы включают делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит, бред, тахикардию или снижение АД

У 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно

Клинические особенности COVID-19

п. 3

– артериальное давление
ЧДД – частота дыхательных движений
ОРДС - Острый респираторный дистресс-синдром

Классификация COVID-19 по степени тяжести

п. 3

№ 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов инструментальных и лабораторных исследований

Подробная оценка
жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза

Лабораторная диагностика
Этиологическая
выявление РНК SARS-CoV-2;
выявление антигена SARS-CoV-2;
выявление иммуноглобулинов класса А, M и G к SARS-CoV-2.
Общая
общий анализ и глюкоза крови;
биохимический анализ крови;
исследование уровня С-реактивного белка;
коагулограмма;
прокальцитонин, NT-proBNP/BNP.

Физикальное обследование
оценка слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
аускультация и перкуссия легких;
пальпация лимфатических узлов;
исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
термометрия;
измерение ЧСС, АД и ЧДД;
измерение SpO2;
оценка уровня сознания.

1

2

3

4

Сокращения:
КТ – компьютерная томография
ЭКГ – электрокардиограмма
ОДН – острая дыхательная недостаточность
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ЧСС – частота сердечных сокращений
АД – артериальное давление
ЧДД – частота дыхательных движений

5

Инструментальная диагностика
пульсоксиметрия;
лучевая диагностика;
ЭКГ.

Лучевая диагностика
КТ легких (максимальная чувствительность);
обзорная рентгенография легких (большая пропускная способность);
УЗИ легких и плевральных полостей (дополнительный метод);
ЭКГ.

Диагностика COVID-19

п. 4

синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие используют и при более низких цифрах.
Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

Патогенетическое
амбулаторно при среднетяжелой форме назначаются прямые пероральные антикоагулянты или НМГ*;
глюкокортикоиды не рекомендуется использовать при легкой и умеренной тяжести COVID-19;
достаточное количество жидкости; при выраженной интоксикации показаны энтеросорбенты;
мукоактивные препараты с целью улучшения отхождения мокроты;
бронхолитическая ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома.

*При отсутствии абсолютных противопоказаний, дозы препаратов представлены в Приложении 7-1, Приложении 7-2, Приложении7-3 .

Лечение COVID-19

п. 5.1-5.3

Этиотропное
В настоящее время выделяют следующие препараты этиологической направленности:
умифеновир 200 мг 4 раза в сутки 5-7 дней;
фавипиравир при весе менее 75 кг - 1600 мг(8табл) 2 раза в день- первый день;
со второго дня- 600мг (3табл) 2 раза в день до 10 дней;
при весе более 75 кг – 1800мг (9табл) 2 раза в день-
первый день;
со второго дня- 800 мг(4табл) 2 раза в день до 10 дней;
интерферона-альфа.
Целесообразно назначение в ранние сроки, не позднее 7-8 дня от начала болезни.

Симптоматическое
купирование лихорадки;
комплексная терапия ринита / ринофарингита;
комплексная терапия бронхита.

медикаментозной профилактики COVID-19

0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 12×109/л, повышение числа палочкоядерных нейтрофилов более 10%, появление гнойной мокроты) с учетом тяжести состояния пациента, риска встречи с резистентными микроорганизмами; результатов микробиологической диагностики. Целесообразно использовать пероральные формы антимикробных препаратов, ступенчатую терапию.

Примечание: ИЗП – ингибиторозащищенный аминопенициллин (амоксициллин/ клавулановая кислота, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам), РХ – респираторный хинолон, ЦС – цефалоспорин

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.
3 В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M.pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина.
4 Цефдиторен

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии

Назначение пробиотиков во время и/или после антибактериальной терапии для профилактики и лечения различных побочных эффектов имеет убедительную доказательную базу. Эффективность выше при как можно раннем назначении с момента приема первой дозы антибиотика.

Антибактериальная и антимикотическая терапия при осложненных формах инфекции

п. 5.4

специалистами по конкретной патологии.

ПАЦИЕНТЫ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, необходимо более тщательное обследование для уточнения диагноза;
тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой.

ПАЦИЕНТЫ С ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ
прием статинов не прекращается. Если пациент не принимал статины, то рекомендовано назначение при лёгком и среднетяжелом течении.

ПАЦИЕНТЫ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
данных о неблагоприятных эффектах и АПФ на течение COVID-19 нет.

ПАЦИЕНТЫ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, развития гиперкоагуляционного синдрома;
комбинированная терапия глюкокортикоидами повышает уровень гликемии;
характерно более быстрое развитие ОРДС.
При среднетяжелом течении COVID-19 и гликемии >15,0 ммоль/л / появлении кетонов в моче / ↑ содержания лактата крови необходимо отменить прием метформина, арГПП-1, иНГЛТ-2, препаратов сульфонилмочевины.

N.B! Необходимо учитывать лекарственное взаимодействие при назначении терапии

Особые группы пациентов

п. 5.7

ПАЦИЕНТЫ С ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
рекомендуется иммунизация пневмококковой вакциной;
в случае инфицирование SARS-CoV-2 прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами;
рекомендуется продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов и сульфасалазина, максимально снизить дозировку ГК.

в том числе латентной, утяжеляет течение COVID-19;
учитывая высокую вероятность развития лимфопении у пациентов с COVID-19, целесообразно проводить тестирование методом ELISPOT.

ПАЦИЕНТЫ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ:
базисная терапия в том же объеме, что и до заболевания;
небулайзерная терапия лишь по жизненным показаниям;
биологическая терапия продолжается при необходимости.

ПАЦИЕНТЫ С ХОБЛ:
базисная терапия бронхолитиками длительного действия продолжается или назначается, если не была назначена ранее;
ингаляционные ГК должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков;
небулайзерная терапия лишь по жизненным показаниям
системные ГК должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

БОЛЬНЫЕ ИММУНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ:
госпитализация в стационар только по ургентным показаниям с предоставлением лабораторных данных об отсутствия инфицирования COVID-19;
в случае инфицирование SARS-CoV-2 временно прервать лечение стандартными базисными противовоспалительными препаратами (БПВП);
продолжить прием 4-аминохинолиновых препаратов (или назначить их при отсутствии противопоказаний) и сульфасалазина;
возможно применение НПВП в низких дозах (ибупрофен, кетопрофен) и парацетамола в качестве жаропонижающих препаратов;
не рекомендуется прерывание лечения ГК, но следует по возможности максимально снизить дозу препарата;
прервать «плановую» терапию циклофосфамидом и анти-В-клеточными препаратами и не следует инициировать терапию стандартными БПВП, ГИБП и таргетными БПВП при отсутствии абсолютных показаний;
рекомендуется иммунизация вакциной против пневмококковой инфекции.

N.B! Необходимо учитывать лекарственное взаимодействие при назначении терапии

назначении терапии

ПАЦИЕНТЫ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
целесообразно минимизировать сроки пребывания в стационаре
избегать назначения противоопухолевых препаратов с пульмональной токсичностью
рассмотреть возможность временного прерывания / перевода на менее токсичное противоопухолевое лекарственное лечение
госпитализация по тем же показаниям, что у пациентов без онкологических заболеваний
при лабораторном подтверждении и/или характерной клинической и рентгенологической картине COVID-19:
- прервать противоопухолевое лекарственное лечение
- В отдельных случаях (по жизненным показаниям) возможно проведение химиотерапии
с крайней осторожностью подходить к назначению колониестимулирующих факторов (могут потенциировать «цитокиновый шторм»)
необходим более тщательный мониторинг состояния пациентов

ПАЦИЕНТЫ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
нуждаются в постоянном и обязательном контроле за волемическим статусом
необходимо более раннее начало заместительной почечной терапии (СКФ менее 25 мл/мин)
пациенты на перитонеальном диализе, со среднетяжелым течением COVID-19, и нуждающиеся в прон-позиции, временно переводятся на гемодиализ.
пациенты с терминальной стадией ХПН находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции, рецидива и декомпенсации основного заболевания
При назначении терапии ГКС следует ожидать повышения гликемии, усиления артериальной гипертензии, гиперволемии.
характерно более быстрое развитием ОРДС
высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома
пациенты-реципиенты трансплантированных органов нуждаются в отмене цитостатической терапии в дебюте заболевания с увеличением дозы ГКС и уменьшением дозы ингибиторов кальцийневрина.
необходима коррекция гипокальциемии у пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным диализом