Синдром поликистозных яичников

Август 8, 2022

Главная
Медицина
Синдром поликистозных яичников

Содержание

2. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) СПКЯ – синдром овариальной дисфункции с нарушениями ряда клинических и лабораторных симптомов.
3. Гиперандрогения Хроническая ановуляция УЗИ признаки ПКЯ СПКЯ Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями
4. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Частота СПКЯ колеблется от 8 до 11%. Первое описание СПКЯ относится к
5. Немного истории… Еще в конце XIX российский акушер- гинеколог Славянский Кронид Федорович в своих лекциях упоминал
6. СПКЯ В 1935 г. T.F. Stein et M. L. Leventhal представили в Центральной Ассоциации акушеров и
7. Эволюция представлений о СПКЯ за 80 лет
8. возрастает вероятность тромбоэмболий пациенток заболевают СД 2 –го типа не знают о своем заболевании СПКЯ поражает
9. Этиология Генетические факторы – 79% Экзогенные факторы – 21% Внутриутробное воздействие андрогенов Экологические механизмы Низкий вес
10. Основные признаки СПКЯ Овариальная гиперандрогения Хроническая ановуляция Эхографические признаки ПКЯ
11. Метаболические нарушения при ПКЯ Ожирение Инсулинорезистентность Гиперинсулинемия Нарушение толерантности к глюкозе Гиперлипидемия.
12. ПАТОГЕНЕЗ С начала 80-х годов был предложен принципиально новый подход в объяснении патогенеза СПКЯ с позиций
13. ПАТОГЕНЕЗ В клетках не хватает глюкозы, на это организм реагирует выбросом инсулина из поджелудочной железы. Глюкоза
14. ПАТОГЕНЕЗ Андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон 2 типа, менее чувствительных к
15. Патогенез СПКЯ Возросший пул андрогенов в периферических тканях конфертируется в эстрон. Замыкается порочный круг. Результатом нарушения
16. Патогенез Поджелудочная железа Скелетные мышцы Генетические факторы Гипоталамо- гипофизарная система Яичники Печень инсулинорезистентность Гиперинсулинемия и ↑глюкозы
17. Механизм развития ПКЯ
18. Макроскопическая картина ПКЯ Объем яичников более 103 см Толщина капсулы более 100 мкм Капсула гладкая, перламутрового
19. Микроскопическая структура ПКЯ Гиперплазия стромы Гиперплазия тека-клеток фолликулов Наличие до 10 антральных фолликулов диаметром 8-10 мм,
20. Патанатомия СПКЯ Двухстороннее увеличение яичников; белочная оболочка с перламутровым оттенком, утолщена и склерозирована, нередко инъецирована сосудами,
21. УЗИ морфология яичников при СПКЯ Фолликулы окружают кору яичника как нитка жемчуга. Визуализация не менее12 фолликулов
22. Патогенез СПКЯ Из экстраовариальных факторов важная роль в гиперандрогении принадлежит жировой ткани. Которая является местом внегонадного
23. Патогенез СПКЯ Отмечена положительная корреляция между ИМТ и содержанием в крови тестостерона. Таким образом, жировая ткань
24. Диагностика СПКЯ Нарушения менструального цикла по гипоменструальному типу (редкие менструально подобные кровотечения, могут чередоваться с ОМК;
25. Диагностика СПКЯ Гормональные тесты: повышение концентрации сывороточного тестостерона, ЛГ; соотношение ЛГ/ФСГ больше 2,5-3,0; соотношение глюкозы к
26. Диагностика СПКЯ Избыточная масса тела (ОТ/ОБ >0,85). Наличие УЗ – признаков (гиперэхогенная строма, фолликулы в виде
27. Диагностика СПКЯ Повышен уровень ТГ, холестерина; ЛПНП на верхней границе нормы или слегка повышены; уровень ЛПВП
28. 8,4% Нормоандрогения СПКЯ УЗИ: ПКЯ Олигоаменорея/ ановуляция Клинико-лабораторные характеристики основных фенотипов СПКЯ
29. Как определить инсулинорезистентность? HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл) /22,5. Единицы измерения: условные
30. УЗИ признаки поликистозных яичников Обследование при СПКЯ Визуализация не менее12 фолликулов диаметром 2-9 мм как минимум
31. Фенотипы СПЯ ( Роттердамские критерии ) Гиперандрогения + овуляторная дисфункция; Гиперандрогения + поликистозные яичники; Овуляторная дисфункция
32. СПКЯ – мультисистемное заболевание Гирсутизм, акне, алопеция, чёрный акантоз Инсулинорезистентность, СД 2 типа Депрессия и тревога
33. Симптомы нарушений в репродуктивной системе Хроническая ановуляция Олигоменорея ( Аменорея (пропущенные менструации в течение ≥ 90
34. Бесплодие при СПКЯ 85% первичное бесплодие 15% вторичное бесплодие Т.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, СемичеваТ.В. Принципы восстановления
35. Симптомы гиперандрогении Нормальный рост волос по женскому типу : зависимые от андрогенов терминальные волосы, растущие только
36. Симптомы гиперандрогении Гипертрихоз : пушковые волосы - тонкие, в виде пушка, которые покрывают почти все тело,
37. Гипертрихоз Гипертрихоз — заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному участку кожи, не соответствующем
38. Гирсутизм Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин и детей по мужскому типу. Терминальные
39. Симптомы гиперандрогении Гирсутизм - индуцированное андрогенами превращение пушковых волос в терминальные, ограниченное зонами аналогичного оволосения у
40. СПКЯ- причина акне у 19% - 37% женщин с умеренной и тяжелой угревой сыпью До 60%
41. Симптомы гиперандрогении Жирная себорея («салотечение») - усиленная продукция кожного сала под влиянием андрогенов. Себорея проявляется на
42. Симптомы гиперандрогении Акне - хроническое заболевание кожи, приводящее к возникновению на коже акне-элементов, представленных открытыми и
43. Симптомы гиперандрогении Основные патогенетические факторы возникновения акне: нарушение процесса кератинизации; дисбаланс липидов; восстановление патогенности Propionbacterium acnes;
44. Синдром гиперандрогении включает: Нарушение менструальной функции; андрогензависимую дермапатию; симптомы вирилизма; симптомы дефеминизации.
45. Бесплодие при СПКЯ Нормальные яичники Поликистозные яичники Причина ановуляции- нарушение селекции доминантного фолликула на этапе малого
46. Дифдиагностика СПКЯ Поликистозные или мультифолликулярные яичники? Мультифолликулярные яичники могут быть нормой у девушек с низкой массой
47. Дифдиагностика СПКЯ Мультифолликулярные яичники – приходящие изменения в структуре яичников, которые могут быть в пубертатном периоде,
48. Стромальный текаматоз яичников (СТЯ) СТЯ (гипертекоз) - особая форма овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза, описан в 1943
49. Стромальный текаматоз яичников (СТЯ) «Черный акантоз» - папиллярно-пигментированная дистрофия кожи с гиперкератоидными гиперпигментированными и симметрично расположенными
50. Стромальный текаматоз яичников (СТЯ) Типичная локализация «черного акантоза» - задняя поверхность шеи, подмышечный впадины, паховая область
51. Инсулинорезистентность Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поли- кистозных яичников. Гинекология 2002; 4: 174—175. Клинические проявления
52. Ожирение У 75% женщин с СПКЯ. Ожирение при СПКЯ по мужскому типу (висцеральное, абдоминальное ожирение). Azziz
53. Важно! Объем талии/объем бедер ОТ/ОБ >0,85 – висцеральное, андроидное (мужской тип) ожирение ОТ/ОБ
54. гиперандрогенемия Воспаление Оксидативный стресс Гиперкоагуляция Атеросклероз → ССЗ СПКЯ и сердечно- сосудистые заболевания Эндотелиальная дисфункция Кальцификация
55. Дифференциальная диагностика СПКЯ Вторичный поликистоз яичников на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы: гипоталамо-гипофизарный синдром с ожирением; опухоли
56. Дифференциальная диагностика СПКЯ Вторичный поликистоз яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза: врожденная дисфункция коры надпочечников (классическая
57. СПКЯ = диагноз исключения Диагнозы исключения: ВДКН андроген-секретирующая опухоль синдром Кушинга гиперпролактинемия заболевания щитовидной железы гипотоламический
58. Классификация СПКЯ СПКЯ с ожирением СПКЯ без ожирения.
59. Гиперплазия и аденокарцинома эндометрия Постоянная стимуляция эндометрия эстрогенами, при отсутствии сдерживающего влияния прогестерона Гиперинсулинемия и повышение
60. Нарушения углеводного обмена Нарушения жирового обмена Ожирение инсулинорезистентность гиперинсулинемия нарушение толерантности к глюкозе, СД дислипидемия абдоминальное
61. Нарушения углеводного обмена при СПКЯ На наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали еще в 1921
62. Уровень андрогенов и эмоциональное состояние женщины Arlt W., Callies F., van Vlijmen J.C. еt al. N
63. СПКЯ у подростков СПКЯ у подростков правомочно диагностировать на основании клинических и биохимических признаков гиперандрогении (после
64. Верификация диагноза СПКЯ И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина. СПКЯ: новый взгляд на проблему. Информационный бюллетень. Status Praesens.
65. Трансвагинальное УЗИ Наличие/ отсутствие поликистозных яичников(визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9 мм как минимум в
66. Лечение СПКЯ Начинать лечение СПКЯ с лечения бесплодия (стимуляция овуляции консервативным или хирургическим методом) является ошибкой!!!
67. Подходы к лечению СПЯ Экспертная группа Эндокринологического общества рекомендует гормональные контрацептивы (комбинированные оральные контрацептивы (КОК), пластырь
68. Подходы к лечению СПЯ Международное общество по гиперандрогении и СПЯ в своих рекомендациях отдает предпочтение КОК,
69. Нормализация массы тела и метаболических нарушений Лечение проявлений андрогензависимой дермопатии Коррекция СПКЯ Профилактика гиперплазии эндометрия и
70. Лечение СПКЯ Снижение массы тела: рациональное питание и адекватная физическая нагрузка; низкокалорийная диета (1500 – 2200
72. Нормализация массы тела Оптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю. Снижение массы тела менее 5%
73. Лечение СПКЯ Снижение массы тела ведет к уменьшению ИР и ГИ; уменьшение объема жировой ткани ведет
74. Лечение СПКЯ С середины 90-х годов для устранения основного патогенетического звена СПКЯ (ИР и компенсированной ГИ)
75. Коррекция метаболических нарушений Механизм действия: Подавление глюконеогенеза в печени Усиление периферического действия инсулина в скелетной мускулатуре
76. Эффекты метформина При проведении ЭКО женщинам с СПКЯ метформин назначается для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников. J
77. Лечение СПКЯ На фоне восстановления чувствительности к инсулину и устранения ГИ при необходимости подбирают индивидуальную схему
78. Лечение СПКЯ После предварительной терапии сенситайзерами, при сохранении нарушения соотношения ЛГ/ФСГ, а также у больных с
79. Антиандрогенная терапия КОК- первая линия терапии СПКЯ Гестагены (если противопоказаны КОК) Антиандрогены или антиандрогены+ КОК Legro
80. Лечение СПКЯ Препаратом выбора в данной ситуации является Диане-35 (монофазный КОК, содержащий 35 мкг ЭЭ и
81. Лечение СПКЯ Андрокур (обладает выраженным прогестагенным действием) назначают в обратном циклическом режиме, т.е. Не во 2-ю,
82. Лечение СПКЯ В результате данной терапии (Диане-35) снижается соотношение ЛГ/ФСГ, уровень Т, уменьшают объем яичников и
83. Лечение СПКЯ В качестве антиандрогенной терапиии используется верошпирон (спиронолактон) по 150-200 мг/сутки. Однако при непрерывном приеме
84. Контрацепция с ПЛЮСОМ! Первые контрацептивы от Байер содержащие фолаты! Состав: этинилэстрадиол (ЭЭ) 20 мкг дроспиренон 3
85. Клиническая польза приема КОК с фолатом (схема на основании результатов Европейского долгосрочного исследования) Время (недели) Фолат
86. Механизмы антиандрогенного действия
87. Каким должен быть контрацептив для лечения СПКЯ?
88. ХМА повышает концентрацию антидепрессивных нейростероидов в головном мозге Влияние Белары на эмоциональное состояние женщины Azamar-Arizmendi et
89. Белара – контрацептив выбора для лечения СПКЯ Лечение андрогензависимой дермопатии Минимальный риск тромбозов Метаболическая нейтральность Положительное
90. Лечение СПКЯ При СПКЯ в сочетании с ГПЭ, ановуляторных циклах, возможно применение гестагенов, лишенных андрогенного эффекта.
91. Лечение СПКЯ Для индукции овуляции препаратом выбора является Кломифен – цитрат по схеме (гиперстимуляция яичников 5-10%),
92. Лечение СПКЯ Кломифен способствует нормализации фолликулогенеза и восстановлению овуляции. Выявлено, что кломифен (T. L. Butzow et
93. Лечение СПКЯ При стойком гиполютеинизме необходимо использовать (при назначении кломифена) на 12-14 день (предполагаемая овуляция) препаратов
94. Лечение СПКЯ При этом необходим УЗ-мониторинг растущего фолликула: ХГ-содержащие препараты вводят при диаметре доминантного фолликула 18-20
95. Лечение СПКЯ Кломифен назначают по 100 мг с 2-3-го по 6-7-й дни цикла, а далее на
96. Лечение СПКЯ У 20 - 40% пациенток имеется резистентность к антиэстрогенам, поэтому для индукции овуляции используют
97. Лечение СПКЯ Индукция низкими дозами гонадотропинов(метродин, меногон, пурегон, профази, прегнил) показана в случаях резистентности к кломифену;
98. Лечение СПКЯ Доза препарата с действием ФСГ колеблется от 1 до 3-х ампул (75 ЕД) в
100. Скачать презентацию

Слайд 2

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
СПКЯ – синдром овариальной дисфункции с нарушениями ряда

клинических и лабораторных симптомов.

Слайд 3

Гиперандрогения
Хроническая ановуляция
УЗИ признаки ПКЯ
СПКЯ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся

нарушениями функции яичников и других желез внутренней секреции.

Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature // J Clin Endocrinol Metab.2006; 91(3): 781–785.

Слайд 4

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Частота СПКЯ колеблется от 8 до 11%.
Первое описание

СПКЯ относится к 1844 г. (Chereau, Париж).
В нашей стране данное заболевание впервые описал С.К. Лесной (1928г.), который сообщил об успешном лечении больных с олиго- , аменореей с помощью клиновидной резекции яичников.

Слайд 5

Немного истории…
Еще в конце XIX российский акушер- гинеколог Славянский Кронид Федорович

в своих лекциях упоминал о поликистозном перерождении яичников

В 1935 году американскими гинекологами Ирвингом Штейном и Майклом Левенталем был четко обозначен синдром, при котором аменорея сочетается с множественными кистами в обоих яичниках.

Слайд 6

СПКЯ
В 1935 г. T.F. Stein et M. L. Leventhal представили в

Центральной Ассоциации акушеров и гинекологов подробное описание 7 женщин с классическим симптомокомплексом (ожирение, гирсутизм, аменорея, большие яичники).
СПКЯ - симптомокомплекс, включающий в себя двухстороннее увеличение яичников, аменорею, гирсутизм, ожирение.

Слайд 7

Эволюция представлений о СПКЯ за 80 лет

Слайд 8

возрастает вероятность тромбоэмболий
пациенток заболевают
СД 2 –го типа
не знают о своем

заболевании

СПКЯ поражает каждую десятую женщину

50%

На 60%

увеличивается риск рака эндометрия

В 3 раза

выше вероятность депрессии

В 4 раза

Слайд 9

Этиология
Генетические факторы – 79%
Экзогенные факторы – 21%
Внутриутробное воздействие андрогенов
Экологические механизмы
Низкий вес

при рождении

Заболевание имеет полигенную природу.
Составлен список 100 генов- кандидатов, отвечающих за развитие СПКЯ

Lubna Pal. Polycystic Ovary Syndrome. Current and Emerging Concepts. Springer Science+Business Media New York 2014. P. 340.

Слайд 10

Основные признаки СПКЯ
Овариальная гиперандрогения
Хроническая ановуляция
Эхографические признаки ПКЯ

Слайд 11

Метаболические нарушения при ПКЯ
Ожирение
Инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия
Нарушение толерантности к глюкозе
Гиперлипидемия.

Слайд 12

ПАТОГЕНЕЗ
С начала 80-х годов был предложен принципиально новый подход в объяснении

патогенеза СПКЯ с позиций ведущей роли инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Предполагается, что при СПКЯ основное значение имеет генетически обусловленная резистентность тканей к инсулину.
Инсулинорезистентность – пониженная чувствительность тканей к инсулину, в результате чего глюкоза не может приникать в клетки.

Слайд 13

ПАТОГЕНЕЗ
В клетках не хватает глюкозы, на это организм реагирует выбросом инсулина

из поджелудочной железы. Глюкоза не утилизируется тканями и развивается гипергликемия.
Повышенный уровень инсулина стимулирует продукцию андрогенов в яичниках. Также инсулин повышает синтез ЛГ в гипофизе (при относительно сниженном ФСГ).
ЛГ так же стимулирует синтез андрогенов в яичниках. Инсулин снижает в печени синтез ГСПС, что также способствует повышению свободного тестостерона в крови.

Слайд 14

ПАТОГЕНЕЗ
Андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон 2

типа, менее чувствительных к инсулину, что усугубляет инсулинорезистентность. Замкнулся порочный круг.

Слайд 15

Патогенез СПКЯ
Возросший пул андрогенов в периферических тканях конфертируется в эстрон.
Замыкается

порочный круг.
Результатом нарушения центральных и периферических механизмов регуляции стероидогенеза становится развитие у больных с СПКЯ функциональной гиперандрогении.

Слайд 16

Патогенез
Поджелудочная железа
Скелетные мышцы
Генетические факторы
Гипоталамо- гипофизарная система
Яичники
Печень
инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия и ↑глюкозы
↑ЛГ и ↓ФСГ

↑ андрогенов

↓ГСПС

Избыток андрогенов ↑ ИР

инсулин

Слайд 17

Механизм развития ПКЯ

Слайд 18

Макроскопическая картина ПКЯ
Объем яичников более 103 см
Толщина капсулы более 100 мкм
Капсула

гладкая, перламутрового цвета
На капсуле древовидно ветвятся мелкие сосуды.

Слайд 19

Микроскопическая структура ПКЯ
Гиперплазия стромы
Гиперплазия тека-клеток фолликулов
Наличие до 10 антральных фолликулов диаметром

8-10 мм, расположенных в виде ожерелья под капсулой (тип II), реже – диффузно в гиперплазированной строме (тип I).

Слайд 20

Патанатомия СПКЯ
Двухстороннее увеличение яичников;
белочная оболочка с перламутровым оттенком, утолщена и склерозирована,

нередко инъецирована сосудами, через нее просвечивают кистозно-измененные фолликулы, диаметром 0,6-0,8 см и более;
желтых тел, как правило, нет.

Слайд 21

УЗИ морфология яичников при СПКЯ
Фолликулы окружают кору яичника как нитка жемчуга.
Визуализация

не менее12 фолликулов диаметром 2-9 мм как минимум в одном яичнике
И/или объем хотя бы одного яичника более 10 мм³ в отсутствие доминантного фолликула диаметром более 10 мм

Правило 20%:
20% женщин с поликистозом яичников имеют синдром поликистозных яичников
Поликистоз яичников отсутствует у 20% женщин с СПКЯ.

Слайд 22

Патогенез СПКЯ
Из экстраовариальных факторов важная роль в гиперандрогении принадлежит жировой ткани.

Которая является местом внегонадного синтеза половых стероидов.
Этот процесс имеет автономный характер и не зависит от гонадотропной стимуляции.

Слайд 23

Патогенез СПКЯ
Отмечена положительная корреляция между ИМТ и содержанием в крови тестостерона.
Таким

образом, жировая ткань является источников андрогенов и эстрогенов (эстрон) внегонадного происхождения.

Слайд 24

Диагностика СПКЯ
Нарушения менструального цикла по гипоменструальному типу (редкие менструально подобные кровотечения,

могут чередоваться с ОМК; ановуляция).
Гирсутизм, акне, себорея, алопеция и другие симптомы гиперандрогении; ановуляторное бесплодие (первичное, вторичное).

Слайд 25

Диагностика СПКЯ
Гормональные тесты: повышение концентрации сывороточного тестостерона, ЛГ; соотношение ЛГ/ФСГ больше

2,5-3,0; соотношение глюкозы к инсулину – менее 4,5; повышение индекса свободных андрогенов; уровень Т-нормальный или слегка повышен; уровень ПССГ на нижней границе нормы или снижен.
Ожирение у 40-50% больных.

Слайд 26

Диагностика СПКЯ
Избыточная масса тела (ОТ/ОБ >0,85).
Наличие УЗ – признаков (гиперэхогенная строма,

фолликулы в виде «ожирелья»).
Двухстороннее увеличение объема яичников, которое при УЗИ органов малого таза составляет более 103 см, при обнаружении 8 и более подкапсульных фолликулярных кист около 10 мм в диаметре и увеличение овариальной стромы.

Слайд 27

Диагностика СПКЯ
Повышен уровень ТГ, холестерина;
ЛПНП на верхней границе нормы или

слегка повышены;
уровень ЛПВП на нижней границе нормы или слегка снижен.

Слайд 28

8,4% Нормоандрогения СПКЯ
УЗИ: ПКЯ
Олигоаменорея/ ановуляция
Клинико-лабораторные характеристики основных фенотипов СПКЯ

Слайд 29

Как определить инсулинорезистентность?
HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл)

/22,5.
Единицы измерения: условные единицы
Референсные значения HOMA-IR:
< 2, 7(2,7 – порог, соответствующий 75 перцентилю популяционных значений взрослых людей 20-60 лет, без диабета; выбор порогового значения может зависеть от целей исследования).

Слайд 30

УЗИ признаки поликистозных яичников
Обследование при СПКЯ
Визуализация не менее12 фолликулов диаметром 2-9

мм как минимум в одном яичнике
И/или объем хотя бы одного яичника более 10 мм³ в отсутствие доминантного фолликула диаметром более 10 мм
Разработчики критериев Национального института здоровья США (NIH) рекомендуют учитывать УЗ- признаки поликистоза в качестве вспомогательного признака.
Положительные в отношении поликистоза результаты УЗИ служат причиной гипердиагностики СПКЯ.

Legro R.S., Arslanian S.A., Ehrmann D.A. et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an endocrine society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013. Vol.98(12). P. 4565-4592

Слайд 31

Фенотипы СПЯ ( Роттердамские критерии )
Гиперандрогения + овуляторная дисфункция;
Гиперандрогения + поликистозные

яичники;
Овуляторная дисфункция + поликистозные яичники;
Гиперандрогения + овуляторная дисфункция + поликистозные яичники;

Слайд 32

СПКЯ – мультисистемное заболевание
Гирсутизм, акне, алопеция, чёрный акантоз
Инсулинорезистентность, СД 2 типа
Депрессия

и тревога

Безалкогольный стеатогепатит

Синдром обструктивного апноэ во время сна

Ишемическая болезнь сердца, дислипидемия, гипертония, тромбофилические состояния

Аменорея/олигоменорея, бесплодие, гиперплазия эндометрия / рак

Ожирение

Housman E, Reynolds R. Polycystic ovary syndrome: A review for dermatologists Part I. Diagnosis and manifestations. http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2014.05.007

Слайд 33

Симптомы нарушений в репродуктивной системе
Хроническая ановуляция
Олигоменорея
(<9 менструаций в

год)

Аменорея
(пропущенные менструации в течение ≥ 90 дней)

Метроррагии

Слайд 34

Бесплодие при СПКЯ
85% первичное бесплодие
15% вторичное бесплодие
Т.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, СемичеваТ.В.

Принципы восстановления фертильности у больных с синдромом поликистозных яичников. Вестник репродуктивного здоровья, 2008

Слайд 35

Симптомы гиперандрогении
Нормальный рост волос по женскому типу : зависимые от андрогенов

терминальные волосы, растущие только на лобке и в подмышечных впадинах.
Гипертрихоз : избыточный рост пушковых и терминальных волос у женщин.

Слайд 36

Симптомы гиперандрогении
Гипертрихоз : пушковые волосы - тонкие, в виде пушка, которые

покрывают почти все тело, а не только андрогензависимые зоны; терминальные волосы - пигментированные, длинные, толстые волосы.
Зоны роста : верхние и нижние конечности, пояснично-крестцовая область или вся поверхность тела.

Слайд 37

Гипертрихоз
Гипертрихоз — заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному

участку кожи, не соответствующем полу и/или возрасту.

Слайд 38

Гирсутизм
Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин и детей

по мужскому типу. Терминальные — темные, жесткие и длинные волосы, в отличие от пушковых, которые слабоокрашены, мягкие и короткие.

Слайд 39

Симптомы гиперандрогении
Гирсутизм - индуцированное андрогенами превращение пушковых волос в терминальные, ограниченное

зонами аналогичного оволосения у мужчин. Волосы жесткие, пигментированные, длинные, располагающиеся преимущественно на верхней губе, подборотке, зоне роста бакенбардов, вокруг сосков, на груди, на нижней части живота, в промежности, на внутренней поверхности бедер.

Слайд 40

СПКЯ- причина акне у 19% - 37% женщин с умеренной

и тяжелой угревой сыпью

До 60% женщин с СПКЯ имеют признаки гирсутизма.

Андрогензависимая дермопатия

Среди женщин с СПКЯ алопеция является редким явлением.

Lubna Pal. Polycystic Ovary Syndrome. Current and Emerging Concepts. Springer Science+Business Media New York 2014. P. 340.

Слайд 41

Симптомы гиперандрогении
Жирная себорея («салотечение») - усиленная продукция кожного сала под влиянием

андрогенов. Себорея проявляется на лице, в области лба и носогубного треугольника, на передней поверхности грудной клетки, на спине (в межлопаточной области, в области плеч), на волосистой части головы.

Слайд 42

Симптомы гиперандрогении
Акне - хроническое заболевание кожи, приводящее к возникновению на коже

акне-элементов, представленных открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами, кистами.

Слайд 43

Симптомы гиперандрогении
Основные патогенетические факторы возникновения акне: нарушение процесса кератинизации; дисбаланс липидов;

восстановление патогенности Propionbacterium acnes; активация сальных желез на фоне наследственной предрасположенности; андрогенная стимуляция рецепторов сальных желез.

Слайд 44

Синдром гиперандрогении включает:
Нарушение менструальной функции;
андрогензависимую дермапатию;
симптомы вирилизма;
симптомы дефеминизации.

Слайд 45

Бесплодие при СПКЯ
Нормальные яичники Поликистозные яичники
Причина ановуляции- нарушение селекции доминантного фолликула

на этапе малого антрального фолликула. Недостаточность ФСГ приводит к отсутствию рекрутирования доминантного фолликула.

Слайд 46

Дифдиагностика СПКЯ
Поликистозные или мультифолликулярные яичники?
Мультифолликулярные яичники могут быть нормой у девушек

с низкой массой тела, а также при длинной менструальном цикле.

Слайд 47

Дифдиагностика СПКЯ
Мультифолликулярные яичники – приходящие изменения в структуре яичников, которые могут

быть в пубертатном периоде, при гипогонадотропных формах аменореи. Гиперполактинемии, СРЯ.

Слайд 48

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
СТЯ (гипертекоз) - особая форма овариальной гиперандрогении неопухолевого

генеза, описан в 1943 г. Frankel.
Клиническая картина СТЯ идентична СПКЯ.
Особенности: выраженное ожирение и гиперандрогения; наличие acanthsis nigricans или «черного акантоза».

Слайд 49

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
«Черный акантоз» - папиллярно-пигментированная дистрофия кожи с гиперкератоидными

гиперпигментированными и симметрично расположенными бородавчитыми разрастаниями с расположением в области естественных складок и местах трения.

Слайд 50

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
Типичная локализация «черного акантоза» - задняя поверхность шеи,

подмышечный впадины, паховая область и складки под молочными железами.
Данные симптомы являются дерматологическими маркерами выраженной инсулинорезистентности.
Сочетание ГА, ИР с «черным акантозом» - HAIR-AN синдром.

Слайд 51

Инсулинорезистентность
Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поли- кистозных яичников. Гинекология 2002;

4: 174—175.

Клинические проявления ИР

Слайд 52

Ожирение
У 75% женщин с СПКЯ.
Ожирение при СПКЯ по мужскому типу (висцеральное,

абдоминальное ожирение).

Azziz R. Controversy in clinical endocrinology: diagnosis of polycystic ovarian syndrome: the Rotterdam criteria are premature // J Clin Endocrinol Metab. 2006; 91(3): 781–785.

Слайд 53

Важно! Объем талии/объем бедер
ОТ/ОБ >0,85 – висцеральное, андроидное (мужской тип) ожирение
ОТ/ОБ<

0,85 – гиноидный тип (женский тип) ожирения

Слайд 54

гиперандрогенемия
Воспаление
Оксидативный стресс
Гиперкоагуляция
Атеросклероз → ССЗ
СПКЯ и сердечно- сосудистые заболевания
Эндотелиальная дисфункция
Кальцификация коронарных

артерий

Dinka P.B. et al. Polycystic Ovary Syndrome:Important Underrecognised Cardiometabolic Risk Factor in Reproductive – Age Women//Int. J. Endocrinol..2015.[PMID:4466395]

Слайд 55

Дифференциальная диагностика СПКЯ
Вторичный поликистоз яичников на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы: гипоталамо-гипофизарный

синдром с ожирением; опухоли гипоталамо-гипофизарной области (пролактиномы); гипотиреоз (первичный и вторичный).

Слайд 56

Дифференциальная диагностика СПКЯ
Вторичный поликистоз яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза: врожденная

дисфункция коры надпочечников (классическая и неклассическая форма); синдром Иценко-Кушинга; андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (андростнромы); первичный рак коры надпочечников.

Слайд 57

СПКЯ = диагноз исключения
Диагнозы исключения:
ВДКН
андроген-секретирующая опухоль
синдром Кушинга
гиперпролактинемия
заболевания щитовидной

железы
гипотоламический синдром
акромегалия

Слайд 58

Классификация СПКЯ
СПКЯ с ожирением
СПКЯ без ожирения.

Слайд 59

Гиперплазия и аденокарцинома эндометрия
Постоянная стимуляция эндометрия эстрогенами, при отсутствии сдерживающего

влияния прогестерона

Гиперинсулинемия и повышение инсулиноподобного фактора роста (IGF-1)

Ожирение

Гиперандрогения

У женщин с СПКЯ риск развития рака эндометрия в 3 раза выше, чем в популяции

Lubna Pal. Polycystic Ovary Syndrome. Current and Emerging Concepts. Springer Science+Business Media New York 2014. P. 340.

Слайд 60

Нарушения
углеводного
обмена
Нарушения
жирового
обмена
Ожирение
инсулинорезистентность
гиперинсулинемия
нарушение толерантности к глюкозе, СД

дислипидемия

абдоминальное ожирение

Метаболические нарушения при СПКЯ

R. Koivun. Enendocrine and metabolic changes in women with polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome.
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oulu, P.O.Box 5000, FIN-90014 University of Oulu, Finland 2001 Oulu, Finland

Слайд 61

Нарушения углеводного обмена при СПКЯ
На наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали

еще в 1921 году Achard and Thieris.
Они описали гиперандрогению у женщины, страдавшей ожирением и сахарным диабетом 2-го типа и назвали это состояние
“диабет бородатых женщин”.

Слайд 62

Уровень андрогенов и эмоциональное состояние женщины
Arlt W., Callies F., van Vlijmen

J.C. еt al. N Engl Med 1999; 341: 1013-1020

Cameron D.R., Braunstein G.D. Fertil Steril 2004; 82: 2: 2733-2789

Hunt P.J., Gurnell E.M., Huppert F.A. еt al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 12: 4650-4656

Слайд 63

СПКЯ у подростков
СПКЯ у подростков правомочно диагностировать на основании клинических и

биохимических признаков гиперандрогении (после дифференциальной диагностики) в сочетании с хронической олигоменореей.
Ановуляторных циклов и структурных изменений яичников недостаточно для постановки диагноза, так как эти симптомы могут быть физиологическими.

Слайд 64

Верификация диагноза СПКЯ
И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина. СПКЯ: новый взгляд на проблему.

Информационный бюллетень. Status Praesens. 2015

Анамнез и осмотр
Менструальный цикл: олиго- или аменорея и/или ановуляция и/или ановуляторное бесплодие, аномальные маточные кровотечения
Осмотр: гиперандрогенизм и/или избыточная масса тела, нигроидный акантоз

Исключить другие причины олигоменореи/ аменореи/гиперандрогенизма/ ожирения
Алиментарное ожирение
Ятрогения (препараты, вызывающие гиперандрогенизм
Гиперпролактинемия/ пролактинома
Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Гормон- продуцирующая опухоль яичника/ надпочечника
Болезнь/ синдром Кушинга
Идиопатический гирсутизм
Исследования (в зависимости от симптоматики): ТТГ, общий и свободный тестостерон, 17- ОПГ, ДГА- S, дигидротестостерон, кортизол в суточной моче; КТ, МРТ головного мозга/яичников/надпочечников; генетический анализ на мутации гена CYP21A2

Слайд 65

Трансвагинальное УЗИ
Наличие/ отсутствие поликистозных яичников(визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9

мм как минимум в одном яичнике и/или объем хотя бы одного яичника более 10 мм³ в отсутствие доминантного фолликула)
Исключить новообразование в яичниках
Оценить толщину эндометрия

Оценить степень выраженности метаболических нарушений

Биопсия эндометрия при АМК
Избыточная масса тела (ИМТ≥25 кг/м²) или ожирение (ИМТ≥30 кг/м²)
ОТ≥80 см – абдоминальное ожирение
АД измерять на каждом визите
Нормальная масса тела (ИМТ менее 25 кг/м²)
ОТ менее 80 см
Индекс HOMA
Липидный спектр

ГТТ с 75 г глюкозы
Индекс HOMA
Липидный спектр
Печеночные пробы

Диагноз: СПКЯ. Метаболический синдром

Диагноз: СПКЯ

И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина. СПКЯ: новый взгляд на проблему. Информационный бюллетень. Status Praesens. 2015

Слайд 66

Лечение СПКЯ
Начинать лечение СПКЯ с лечения бесплодия (стимуляция овуляции консервативным

или хирургическим методом) является ошибкой!!!

Слайд 67

Подходы к лечению СПЯ
Экспертная группа Эндокринологического общества рекомендует гормональные контрацептивы (комбинированные

оральные контрацептивы (КОК), пластырь или вагинальное кольцо) в качестве терапии первой линии для лечения менструальных нарушений и гирсутизма/акне при СПЯ, позволяющие лечить эти проблемы одновременно.

Слайд 68

Подходы к лечению СПЯ
Международное общество по гиперандрогении и СПЯ в своих

рекомендациях отдает предпочтение КОК, в состав которых входят прогестагены с антиандрогенными свойствами в виде монотерапии при незначительном гирсутизме, при олиго-/ аменорее для регуляции менструального цикла, а при умеренном/тяжелом гирсутизме - в комбинации с антиандрогенами.

Слайд 69

Нормализация массы тела и метаболических нарушений
Лечение проявлений андрогензависимой дермопатии
Коррекция СПКЯ
Профилактика гиперплазии

эндометрия и рака

Восстановление овуляторных менструальных циклов (восстановление репродуктивной функции)

Слайд 70

Лечение СПКЯ
Снижение массы тела: рациональное питание и адекватная физическая нагрузка;

низкокалорийная диета (1500 – 2200 ккал/сут) с ограничением потребления соли до 3-5 г; меридиа (сибутрамин) блокирует обратный захват серотонина и норадреналина в синапсах гипоталамического центра «насыщения» - 10-15 мг 1 раз в сутки (3 мес.); ксеникал (орлистат) – «блокатор жира» - 120 мг по з капсулы в сутки (6 мес.).

Слайд 71

Слайд 72

Нормализация массы тела
Оптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю.
Снижение

массы тела менее 5% от исходной – недостаточный эффект.
5–10% – удовлетворительный, более 10% – хороший.

Рациональное питание

Физическая нагрузка

Слайд 73

Лечение СПКЯ
Снижение массы тела ведет к уменьшению ИР и ГИ; уменьшение

объема жировой ткани ведет к снижению уровня метаболического эстрона и снижает сенсибилизацию гонадотропинов гипофиза к гонадолиберину.
Уменьшение массы тела на 6-8 кг приводит к восстановлению менструаций, но сохраняется ановуляция, гиполютеинизм.

Слайд 74

Лечение СПКЯ
С середины 90-х годов для устранения основного патогенетического звена СПКЯ

(ИР и компенсированной ГИ) применяют препараты, относящиеся к группе сенситайзеров: МЕТФОРМИН (СИОФОР).
СИОФОР назначают по 500 мг 3 раза в сутки, в течение 3-6 месяцев.
Эффективность восстановления овуляторных циклов составляет 87% (Зыкова Т.А.,2001).

Слайд 75

Коррекция метаболических нарушений
Механизм действия:
Подавление глюконеогенеза в печени
Усиление периферического действия инсулина в

скелетной мускулатуре
Снижение всасывания глюкозы из пищеварительного тракта

Метформин 500 мг х 3 раза в сутки

Harborne L, Fleming R, Lyall H, Norman J, Sattar N. Descriptive review of the evidence for the use of metformin in polycystic ovary syndrome. Lancet 2003;361:1894–901.
Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;327:951–56.
Lord JM, Flight IHK, Norman RJ. Insulin-sensitising drugs (metformin, troglitazone, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for polycystic ovary syndrome (Cochrane Review). The Cochrane Library

Слайд 76

Эффекты метформина
При проведении ЭКО женщинам с СПКЯ метформин назначается для профилактики

синдрома гиперстимуляции яичников.

J Clin Endocrinol Metab., 2013.

Метформин увеличивает частоту овуляции в комбинации с последующей терапией кломифеном.

J.E. Nestler, D.J. Jakubowicz, W.S. Evans et al., 2008

Слайд 77

Лечение СПКЯ
На фоне восстановления чувствительности к инсулину и устранения ГИ при

необходимости подбирают индивидуальную схему лечения, в зависимости от конкретной ситуации.
Терапию сиофором при аменореи, опсоменореи можно сочетать с применением гестагенов.

Слайд 78

Лечение СПКЯ
После предварительной терапии сенситайзерами, при сохранении нарушения соотношения ЛГ/ФСГ, а

также у больных с СПКЯ без ожирения и без ИР и ГИ, подавление повышенного уровня ЛГ можно достигнуть с помощью КОК, гестагенный компонент которых обладает антиандрогенным, гестагенным и антигонадотропным эффектом .

Слайд 79

Антиандрогенная терапия
КОК- первая линия терапии СПКЯ
Гестагены (если противопоказаны КОК)
Антиандрогены или антиандрогены+

КОК

Слайд 80

Лечение СПКЯ
Препаратом выбора в данной ситуации является Диане-35 (монофазный КОК, содержащий

35 мкг ЭЭ и 2 мг ципротерон-ацетата), назначение которой осуществляется в течение 9 месяцев.
При резко выраженных формах андрогензависимой дермопатии возможно совместное применение Диане-35 с Андрокуром по 10 мг, при выраженной гиперандрогении по 50-100 мг/сутки.

Слайд 81

Лечение СПКЯ
Андрокур (обладает выраженным прогестагенным действием) назначают в обратном циклическом режиме,

т.е. Не во 2-ю, а в 1-ю фазу менструального цикла: по 10 мг/сут - с 1 по 15 день приема Диане-35 или по 50-10 мг/сут - с 1 по 10 день приема Диане-35.

Слайд 82

Лечение СПКЯ
В результате данной терапии (Диане-35) снижается соотношение ЛГ/ФСГ, уровень Т,

уменьшают объем яичников и количество кистозно-измененных фолликулов. На отмене препарата за счет отраженного феномена могут восстановиться самостоятельно регулярные менструации.

Слайд 83

Лечение СПКЯ
В качестве антиандрогенной терапиии используется верошпирон (спиронолактон) по 150-200 мг/сутки.

Однако при непрерывном приеме могут наблюдаться прорывные кровотечения. В этой связи препарат целесообразно назначать во 2-ю фазу цикла, при этом антиандрогенная активность препарата не снижается.

Слайд 84

Контрацепция с ПЛЮСОМ! Первые контрацептивы от Байер содержащие фолаты!
Состав:
этинилэстрадиол (ЭЭ) 20

мкг
дроспиренон 3 мг
левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг
применяется в режиме 24/4
24 активные таблетки с Метафолином
4 таблетки только Метафолин

Состав:
этинилэстрадиол (ЭЭ) 30 мкг
дроспиренон 3 мг
левомефолат кальция (Метафолин®) 451 мкг
применяется в режиме 21+7
Теперь в упаковке 28 таблеток!
21 активная таблетка с метафолином
7- только с метафолином

Слайд 85

Клиническая польза приема КОК с фолатом (схема на основании результатов Европейского

долгосрочного исследования)

Время (недели)

Фолат плазмы (нмоль/л)

фолат

ПК плюс фолат

фолат

ПК

Польза ПК с фолатом

Голубое поле на рисунке обозначает пользу Джес® Плюс/Ярины® Плюс по сравнению с Джес®/Яриной®.
Вертикальная линия обозначает временную точку отмены Джес® Плюс/Ярины Плюс или Джес®/Ярина®

Для достижения достаточного уровня фолатов в организме требуется время

После отмены КОК+фолат уровень фолатов в плазме еще долго остается достаточным для снижения риска ДНТ

Если начать прием фолатов после отмены КОК, то женщине потребуется много времени для достижения необходимого уровня

Diefenbach K, et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010;15(s1):158–9 (abstract and poster);

Слайд 86

Механизмы антиандрогенного действия

Слайд 87

Каким должен быть контрацептив для лечения СПКЯ?

Слайд 88

ХМА повышает концентрацию антидепрессивных нейростероидов
в головном мозге
Влияние Белары на эмоциональное

состояние женщины

Azamar-Arizmendi et al. 2006
Pilot study of a 5-day reduction regimen of CMA

Слайд 89

Белара – контрацептив выбора для лечения СПКЯ
Лечение андрогензависимой дермопатии
Минимальный риск тромбозов
Метаболическая

нейтральность

Положительное влияние на настроение

Слайд 90

Лечение СПКЯ
При СПКЯ в сочетании с ГПЭ, ановуляторных циклах, возможно применение

гестагенов, лишенных андрогенного эффекта.
Дюфастон (10 мг 2 раза в сутки) с 12 по 26 день цикла, 3-6 месяцев.
Утрожестан (100 мг 3 раза в сутки) - с 12 или 14 по 26 день цикла (3-6 месяцев)
Крайнон - 1 аппликатор (90 мг Крайнона 8%) через день с 14 по 26 день менструального цикла

Слайд 91

Лечение СПКЯ
Для индукции овуляции препаратом выбора является Кломифен – цитрат по

схеме (гиперстимуляция яичников 5-10%), овуляция - 40-85%;
препарат обладает слабым эстрогенным и выраженным антиэстрагенным эффектом (содержит 2 изомера: цис и транс); антиэстрагенный эффект (конкурентное связывание с рецепторами эстрогенов) устраняет сенсибилизацию гипофиза эстроном к гонадолибирину и нормализует соотношение ЛГ/ФСГ.

Слайд 92

Лечение СПКЯ
Кломифен способствует нормализации фолликулогенеза и восстановлению овуляции.
Выявлено, что кломифен (T.

L. Butzow et al.) снижает концентрацию в крови инсулиноподобного фактора роста-1. И одновременно повышает концентрацию ПССГ.

Слайд 93

Лечение СПКЯ
При стойком гиполютеинизме необходимо использовать (при назначении кломифена) на 12-14

день (предполагаемая овуляция) препаратов с действием ЛГ (профази, прегнил, ХГ) в дозе от 1500 до 7500 ЕД, но данная комбинация повышает риск ГСЯ и усиливает уровень продукции овариальных андрогенов.

Слайд 94

Лечение СПКЯ
При этом необходим УЗ-мониторинг растущего фолликула: ХГ-содержащие препараты вводят при

диаметре доминантного фолликула 18-20 мм, после чего овуляция отмечается через 34-36 часов.
Комбинированная терапия кломифеном и гонадотропинами более эффективна.

Слайд 95

Лечение СПКЯ
Кломифен назначают по 100 мг с 2-3-го по 6-7-й дни

цикла, а далее на 5;7;9;11;13-й дни вводят рекомбинантный ФСГ (Гонал) по 50-150 МЕ/сут под УЗ-контролем фоликулогенеза.
При диаметре преовуляторного фолликула 18 мм вводят 10000 ЕД ХГ.
Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов.

Слайд 96

Лечение СПКЯ
У 20 - 40% пациенток имеется резистентность к антиэстрогенам, поэтому

для индукции овуляции используют бромкриптин (суточная доза 2,5-5 мг, в течение 2-3 циклов), независимо от уровня пролактина. Восстановление овуляторного цикла происходит у 40-80% пациенток.

Слайд 97

Лечение СПКЯ
Индукция низкими дозами гонадотропинов(метродин, меногон, пурегон, профази, прегнил) показана в

случаях резистентности к кломифену;
остается высоким риск ГСЯ, в этой связи необходимо: ежедневный УЗИ-контроль; Экспресс - метод определения Э2 крови; опыт работы врачей и среднего медперсона по данной методике.
Частота многоплодия - 20%.

Слайд 98

Лечение СПКЯ
Доза препарата с действием ФСГ колеблется от 1 до 3-х

ампул (75 ЕД) в день.
Продолжительность лечения, до достижения предовуляторного пика Э2(300-900 нг/мл), колеблется от 7 до 14 дней.
На УЗИ: доминантный фолликул (18-19 мм), толщина эндометрия до 8 мм, после этого вводят овуляторную дозу профази или прегнила (10000 Ед), овуляция наступает в среднем через 36 - 48 часов.

Синдром поликистозных яичников

Содержание

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)СПКЯ – синдром овариальной дисфункции с нарушениями ряда

ГиперандрогенияХроническая ановуляцияУЗИ признаки ПКЯСПКЯ Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)Частота СПКЯ колеблется от 8 до 11%.Первое описание

Немного истории…Еще в конце XIX российский акушер- гинеколог Славянский Кронид Федорович

СПКЯВ 1935 г. T.F. Stein et M. L. Leventhal представили в

Эволюция представлений о СПКЯ за 80 лет

возрастает вероятность тромбоэмболийпациенток заболевают СД 2 –го типане знают о своем

ЭтиологияГенетические факторы – 79%Экзогенные факторы – 21%Внутриутробное воздействие андрогеновЭкологические механизмыНизкий вес

Основные признаки СПКЯ Овариальная гиперандрогенияХроническая ановуляцияЭхографические признаки ПКЯ

Метаболические нарушения при ПКЯОжирениеИнсулинорезистентностьГиперинсулинемияНарушение толерантности к глюкозеГиперлипидемия.

ПАТОГЕНЕЗС начала 80-х годов был предложен принципиально новый подход в объяснении

ПАТОГЕНЕЗВ клетках не хватает глюкозы, на это организм реагирует выбросом инсулина

ПАТОГЕНЕЗАндрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон 2

Патогенез СПКЯВозросший пул андрогенов в периферических тканях конфертируется в эстрон. Замыкается

Механизм развития ПКЯ

Макроскопическая картина ПКЯОбъем яичников более 103 смТолщина капсулы более 100 мкмКапсула

Микроскопическая структура ПКЯГиперплазия стромыГиперплазия тека-клеток фолликуловНаличие до 10 антральных фолликулов диаметром

Патанатомия СПКЯДвухстороннее увеличение яичников;белочная оболочка с перламутровым оттенком, утолщена и склерозирована,

УЗИ морфология яичников при СПКЯФолликулы окружают кору яичника как нитка жемчуга.Визуализация

Патогенез СПКЯИз экстраовариальных факторов важная роль в гиперандрогении принадлежит жировой ткани.

Патогенез СПКЯОтмечена положительная корреляция между ИМТ и содержанием в крови тестостерона.Таким

Диагностика СПКЯНарушения менструального цикла по гипоменструальному типу (редкие менструально подобные кровотечения,

Диагностика СПКЯГормональные тесты: повышение концентрации сывороточного тестостерона, ЛГ; соотношение ЛГ/ФСГ больше

Диагностика СПКЯИзбыточная масса тела (ОТ/ОБ >0,85).Наличие УЗ – признаков (гиперэхогенная строма,

Диагностика СПКЯПовышен уровень ТГ, холестерина; ЛПНП на верхней границе нормы или

8,4% Нормоандрогения СПКЯУЗИ: ПКЯОлигоаменорея/ ановуляцияКлинико-лабораторные характеристики основных фенотипов СПКЯ

Как определить инсулинорезистентность?HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл)

УЗИ признаки поликистозных яичниковОбследование при СПКЯВизуализация не менее12 фолликулов диаметром 2-9

Фенотипы СПЯ ( Роттердамские критерии ) Гиперандрогения + овуляторная дисфункция; Гиперандрогения + поликистозные

СПКЯ – мультисистемное заболеваниеГирсутизм, акне, алопеция, чёрный акантозИнсулинорезистентность, СД 2 типаДепрессия

Симптомы нарушений в репродуктивной системе Хроническая ановуляцияОлигоменорея (<9 менструаций в

Бесплодие при СПКЯ85% первичное бесплодие15% вторичное бесплодиеТ.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, СемичеваТ.В.

Симптомы гиперандрогенииНормальный рост волос по женскому типу : зависимые от андрогенов

Симптомы гиперандрогенииГипертрихоз : пушковые волосы - тонкие, в виде пушка, которые

ГипертрихозГипертрихоз — заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному

ГирсутизмГирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин и детей

Симптомы гиперандрогенииГирсутизм - индуцированное андрогенами превращение пушковых волос в терминальные, ограниченное

СПКЯ- причина акне у 19% - 37% женщин с умеренной

Симптомы гиперандрогенииЖирная себорея («салотечение») - усиленная продукция кожного сала под влиянием

Симптомы гиперандрогенииАкне - хроническое заболевание кожи, приводящее к возникновению на коже

Симптомы гиперандрогенииОсновные патогенетические факторы возникновения акне: нарушение процесса кератинизации; дисбаланс липидов;

Синдром гиперандрогении включает:Нарушение менструальной функции;андрогензависимую дермапатию;симптомы вирилизма;симптомы дефеминизации.

Бесплодие при СПКЯНормальные яичники Поликистозные яичникиПричина ановуляции- нарушение селекции доминантного фолликула

Дифдиагностика СПКЯПоликистозные или мультифолликулярные яичники?Мультифолликулярные яичники могут быть нормой у девушек

Дифдиагностика СПКЯМультифолликулярные яичники – приходящие изменения в структуре яичников, которые могут

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)СТЯ (гипертекоз) - особая форма овариальной гиперандрогении неопухолевого

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)«Черный акантоз» - папиллярно-пигментированная дистрофия кожи с гиперкератоидными

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)Типичная локализация «черного акантоза» - задняя поверхность шеи,

Инсулинорезистентность Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поли- кистозных яичников. Гинекология 2002;

ОжирениеУ 75% женщин с СПКЯ.Ожирение при СПКЯ по мужскому типу (висцеральное,

Важно! Объем талии/объем бедерОТ/ОБ >0,85 – висцеральное, андроидное (мужской тип) ожирениеОТ/ОБ<

Дифференциальная диагностика СПКЯВторичный поликистоз яичников на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы: гипоталамо-гипофизарный

Дифференциальная диагностика СПКЯВторичный поликистоз яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза: врожденная

СПКЯ = диагноз исключения Диагнозы исключения: ВДКН андроген-секретирующая опухоль синдром Кушингагиперпролактинемиязаболевания щитовидной

Классификация СПКЯСПКЯ с ожирениемСПКЯ без ожирения.

Гиперплазия и аденокарцинома эндометрия Постоянная стимуляция эндометрия эстрогенами, при отсутствии сдерживающего

Нарушения углеводного обмена Нарушения жирового обменаОжирение инсулинорезистентностьгиперинсулинемиянарушение толерантности к глюкозе, СД

Нарушения углеводного обмена при СПКЯНа наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали

Уровень андрогенов и эмоциональное состояние женщиныArlt W., Callies F., van Vlijmen

СПКЯ у подростковСПКЯ у подростков правомочно диагностировать на основании клинических и

Верификация диагноза СПКЯИ.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина. СПКЯ: новый взгляд на проблему.

Трансвагинальное УЗИНаличие/ отсутствие поликистозных яичников(визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9

Лечение СПКЯНачинать лечение СПКЯ с лечения бесплодия (стимуляция овуляции консервативным

Подходы к лечению СПЯЭкспертная группа Эндокринологического общества рекомендует гормональные контрацептивы (комбинированные

Подходы к лечению СПЯМеждународное общество по гиперандрогении и СПЯ в своих

Нормализация массы тела и метаболических нарушенийЛечение проявлений андрогензависимой дермопатииКоррекция СПКЯПрофилактика гиперплазии

Лечение СПКЯСнижение массы тела: рациональное питание и адекватная физическая нагрузка;

Нормализация массы телаОптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю. Снижение

Лечение СПКЯСнижение массы тела ведет к уменьшению ИР и ГИ; уменьшение

Лечение СПКЯС середины 90-х годов для устранения основного патогенетического звена СПКЯ

Коррекция метаболических нарушенийМеханизм действия:Подавление глюконеогенеза в печениУсиление периферического действия инсулина в

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
СПКЯ – синдром овариальной дисфункции с нарушениями ряда

Гиперандрогения
Хроническая ановуляция
УЗИ признаки ПКЯ
СПКЯ

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — полиэндокринный синдром, сопровождающийся

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
Частота СПКЯ колеблется от 8 до 11%.
Первое описание

Немного истории…
Еще в конце XIX российский акушер- гинеколог Славянский Кронид Федорович

СПКЯ
В 1935 г. T.F. Stein et M. L. Leventhal представили в

возрастает вероятность тромбоэмболий
пациенток заболевают
СД 2 –го типа
не знают о своем

Этиология
Генетические факторы – 79%
Экзогенные факторы – 21%
Внутриутробное воздействие андрогенов
Экологические механизмы
Низкий вес

Основные признаки СПКЯ
Овариальная гиперандрогения
Хроническая ановуляция
Эхографические признаки ПКЯ

Метаболические нарушения при ПКЯ
Ожирение
Инсулинорезистентность
Гиперинсулинемия
Нарушение толерантности к глюкозе
Гиперлипидемия.

ПАТОГЕНЕЗ
С начала 80-х годов был предложен принципиально новый подход в объяснении

ПАТОГЕНЕЗ
В клетках не хватает глюкозы, на это организм реагирует выбросом инсулина

ПАТОГЕНЕЗ
Андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон 2

Патогенез СПКЯ
Возросший пул андрогенов в периферических тканях конфертируется в эстрон.
Замыкается

Макроскопическая картина ПКЯ
Объем яичников более 103 см
Толщина капсулы более 100 мкм
Капсула

Микроскопическая структура ПКЯ
Гиперплазия стромы
Гиперплазия тека-клеток фолликулов
Наличие до 10 антральных фолликулов диаметром

Патанатомия СПКЯ
Двухстороннее увеличение яичников;
белочная оболочка с перламутровым оттенком, утолщена и склерозирована,

УЗИ морфология яичников при СПКЯ
Фолликулы окружают кору яичника как нитка жемчуга.
Визуализация

Патогенез СПКЯ
Из экстраовариальных факторов важная роль в гиперандрогении принадлежит жировой ткани.

Патогенез СПКЯ
Отмечена положительная корреляция между ИМТ и содержанием в крови тестостерона.
Таким

Диагностика СПКЯ
Нарушения менструального цикла по гипоменструальному типу (редкие менструально подобные кровотечения,

Диагностика СПКЯ
Гормональные тесты: повышение концентрации сывороточного тестостерона, ЛГ; соотношение ЛГ/ФСГ больше

Диагностика СПКЯ
Избыточная масса тела (ОТ/ОБ >0,85).
Наличие УЗ – признаков (гиперэхогенная строма,

Диагностика СПКЯ
Повышен уровень ТГ, холестерина;
ЛПНП на верхней границе нормы или

8,4% Нормоандрогения СПКЯ
УЗИ: ПКЯ
Олигоаменорея/ ановуляция
Клинико-лабораторные характеристики основных фенотипов СПКЯ

Как определить инсулинорезистентность?
HOMA-IR = глюкоза натощак (ммоль/л) х инсулин натощак (мкЕд/мл)

УЗИ признаки поликистозных яичников
Обследование при СПКЯ
Визуализация не менее12 фолликулов диаметром 2-9

Фенотипы СПЯ ( Роттердамские критерии )
Гиперандрогения + овуляторная дисфункция;
Гиперандрогения + поликистозные

СПКЯ – мультисистемное заболевание
Гирсутизм, акне, алопеция, чёрный акантоз
Инсулинорезистентность, СД 2 типа
Депрессия

Симптомы нарушений в репродуктивной системе
Хроническая ановуляция
Олигоменорея
(<9 менструаций в

Бесплодие при СПКЯ
85% первичное бесплодие
15% вторичное бесплодие
Т.В. Чеботникова, Г.А. Мельниченко, СемичеваТ.В.

Симптомы гиперандрогении
Нормальный рост волос по женскому типу : зависимые от андрогенов

Симптомы гиперандрогении
Гипертрихоз : пушковые волосы - тонкие, в виде пушка, которые

Гипертрихоз
Гипертрихоз — заболевание, проявляющееся в избыточном росте волос, не свойственном данному

Гирсутизм
Гирсутизм — это избыточный рост терминальных волос у женщин и детей

Симптомы гиперандрогении
Гирсутизм - индуцированное андрогенами превращение пушковых волос в терминальные, ограниченное

Симптомы гиперандрогении
Жирная себорея («салотечение») - усиленная продукция кожного сала под влиянием

Симптомы гиперандрогении
Акне - хроническое заболевание кожи, приводящее к возникновению на коже

Симптомы гиперандрогении
Основные патогенетические факторы возникновения акне: нарушение процесса кератинизации; дисбаланс липидов;

Синдром гиперандрогении включает:
Нарушение менструальной функции;
андрогензависимую дермапатию;
симптомы вирилизма;
симптомы дефеминизации.

Бесплодие при СПКЯ
Нормальные яичники Поликистозные яичники
Причина ановуляции- нарушение селекции доминантного фолликула

Дифдиагностика СПКЯ
Поликистозные или мультифолликулярные яичники?
Мультифолликулярные яичники могут быть нормой у девушек

Дифдиагностика СПКЯ
Мультифолликулярные яичники – приходящие изменения в структуре яичников, которые могут

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
СТЯ (гипертекоз) - особая форма овариальной гиперандрогении неопухолевого

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
«Черный акантоз» - папиллярно-пигментированная дистрофия кожи с гиперкератоидными

Стромальный текаматоз яичников (СТЯ)
Типичная локализация «черного акантоза» - задняя поверхность шеи,

Инсулинорезистентность
Чернуха Г.Е. Современные представления о синдроме поли- кистозных яичников. Гинекология 2002;

Ожирение
У 75% женщин с СПКЯ.
Ожирение при СПКЯ по мужскому типу (висцеральное,

Важно! Объем талии/объем бедер
ОТ/ОБ >0,85 – висцеральное, андроидное (мужской тип) ожирение
ОТ/ОБ<

Дифференциальная диагностика СПКЯ
Вторичный поликистоз яичников на фоне заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы: гипоталамо-гипофизарный

Дифференциальная диагностика СПКЯ
Вторичный поликистоз яичников на фоне гиперандрогении надпочечникового генеза: врожденная

СПКЯ = диагноз исключения
Диагнозы исключения:
ВДКН
андроген-секретирующая опухоль
синдром Кушинга
гиперпролактинемия
заболевания щитовидной

Классификация СПКЯ
СПКЯ с ожирением
СПКЯ без ожирения.

Гиперплазия и аденокарцинома эндометрия
Постоянная стимуляция эндометрия эстрогенами, при отсутствии сдерживающего

Нарушения
углеводного
обмена
Нарушения
жирового
обмена
Ожирение
инсулинорезистентность
гиперинсулинемия
нарушение толерантности к глюкозе, СД

Нарушения углеводного обмена при СПКЯ
На наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали

Уровень андрогенов и эмоциональное состояние женщины
Arlt W., Callies F., van Vlijmen

СПКЯ у подростков
СПКЯ у подростков правомочно диагностировать на основании клинических и

Верификация диагноза СПКЯ
И.Г. Шестакова, Т.С. Рябинкина. СПКЯ: новый взгляд на проблему.

Трансвагинальное УЗИ
Наличие/ отсутствие поликистозных яичников(визуализация не менее 12 фолликулов диаметром 2-9

Лечение СПКЯ
Начинать лечение СПКЯ с лечения бесплодия (стимуляция овуляции консервативным

Подходы к лечению СПЯ
Экспертная группа Эндокринологического общества рекомендует гормональные контрацептивы (комбинированные

Подходы к лечению СПЯ
Международное общество по гиперандрогении и СПЯ в своих

Нормализация массы тела и метаболических нарушений
Лечение проявлений андрогензависимой дермопатии
Коррекция СПКЯ
Профилактика гиперплазии

Лечение СПКЯ
Снижение массы тела: рациональное питание и адекватная физическая нагрузка;

Нормализация массы тела
Оптимально снижение МТ на 0,5–1 кг в неделю.
Снижение

Лечение СПКЯ
Снижение массы тела ведет к уменьшению ИР и ГИ; уменьшение

Лечение СПКЯ
С середины 90-х годов для устранения основного патогенетического звена СПКЯ

Коррекция метаболических нарушений
Механизм действия:
Подавление глюконеогенеза в печени
Усиление периферического действия инсулина в