Системный склероз

“Системная склеродермия – загадка нашего поколения, драматичная и неожиданная при проявлении,

термин “склеродермия” объединяет

заболевания склеродермической группы:
от системной и очаговой склеродермии
до

Этапы учения о склеродермии

I - «дерматологический» введено представление об ограниченной и

Склеродермическая группа болезней характеризуется нарушением фиброзообразования – фундаментального биологического процесса, направленного

Этиология ССД сложна и недостаточно изучена Патогенез мультифакториальный

взаимодействие неблагоприятных экзо- и

ПАТОГЕНЕЗ ССД

Генетические факторы

Внешне-средовые воздействия

Т-клетки

Эндотелий

Фибробласты

- Повреждение, дисфункция
- Микроциркуляторный каскад

- Гиперпродукция коллагена
Клеточно-матриксные
взаимодействия

микроангиопатия

фиброз

активация

Патогенез ССД

триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и лекарственных средств,

Патогенез ССД

АЦА сочетаются с маркерами HLA DR1, DR4 лимитированным поражением кожи,

Патогенез ССД

Основа - нарушения
иммунитета, фиброзообразования и МЦ,
клеточный уровень (иммунокомпетентные

Изменение метаболизма соединительной ткани

повышение коллагено- и фиброзообразования определяют нозологическую специфику заболевания.

Системный склероз
Распространенность -15 чел на 100000
Клиническая картина- феномен Рейно, уплотнение и

Классификация ССД

E.Le Roy
Диффузный системный склроз
Лимитированный системный склроз
Перекрестный (overlap) синдром
A.Barnett:
Склеродактилия
Проксимальная склеродермия
Диффузная склеродермия

КЛАССИФИКАЦИЯ ССД (Гусева Н.Г.)

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Диффузная
Лимитированная
- CREST - синдром
Overlap-синдром: ССД-РА,

Выделено 3 стадии ССД:

• I (начальная): синдром Рейно, суставной синдром,

Диффузная и лимитированная формы системного склероза

Диффузная:
Распространенное поражение кожи
Одновременное

Локальные форма склеродермии

Пазини

Вариант классификации ССД (2004)

I. Диффузная. Поражение кожи проксимально от локтевых/коленных

Ранняя системная склеродермия (Н.Г.Гусева, 2007)

Период активного формирования клинического симптомокомплекса, дифференцированного по клинической

РАННИЕ СИМПТОМЫ ДИАГНОЗА

типичные для ССД антинуклеарные АТ
типичные для склеродермии

Пре-склеродерма: может развиться системная склеродермия

Пре-склеродерма.
Синдром Рейно +:
+ ССД-специфические аутоАТ (антицентромерные,

Специфичные для системного склероза аутоантитела

Направлены на узкий спектр ядерных аутоантигенов
(«эксклюзивный»

нарушения клеточного и гуморального иммунитета

специфические антинуклеарные и антинуклеолярные аутоантитела – антицентромерные

антинуклеарные антитела (JFT на клетках Hep-2 положительные в > 95%)

o   

«склеродерма», «шагреневая кожа», «человек-мумия» (l`homme momie)

«…Передо мною лежало живое человеческое

ССД = системный склероз

прогрессирующее полисиндромное заболевание с изменениями:
кожи,

СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ ) ПРОГРЕССИВНЫЙ СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ

Большой критерий:
Склеродермоподобные изменения кожи,
проксимально от основных

Клиника ССД

Поражение кожи, мышц, скелета

Трофические нарушения

Индекс тяжести системной склеродермии (по Меdsger е.а.)

Оцениваемые системы
Общее состояние
Феномен Рейно
Кожный

Индекс тяжести системного склероза. Оцениваемые параметры по системам (1)

Общее состояние-

Индекс тяжести системного склероза. Оцениваемые параметры по системам (2)

Проксимальная мышечная слабость
О-нет

Индекс тяжести системного склероза. Оцениваемые параметры по системам (3)

Сердце - ЭКГ

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

Формы поражения кожи
лимитированная (склеродермия) - поражение кожи

Индурация

Стадия выраженных клинических изменений (меняется внешний облик больного: маскообразность лица, склеродактилия

Особенности поражения кожи при различных клинических формах ССД

Диффузная ССД: диффузное

Методы оценки кожных изменений при ССД

Модифицированный счет Rodnan С.Р.

При пальпации определяется толщина кожной складки в

Индекс активности системного склероза

Показатель Баллы
Кожный счет > 14 1.0
Склередема

Остеолиз ногтевых фаланг

остеолиз

остеолиз

остеолиз

Кальциноз (с.Тибьерже-Вайссенбаха)

Поражение легких при системном склерозе (СС)

Встречается чаще, чем при других

Фиброзирующий альвеолит (J.Sсаdding,1964)

Диффузное или очаговое острое или хроническое негнойное воспаление

Идиопатические Интерстициальные Пневмонии (ИИП)

Гистологический диагноз
Обычная интерстициальная : пневмония
2. Альвеолярная макрофагальная

Изменения при фиброзирующем альвеолите по данным компьютерной томографии легких

Симптом «матового стекла»:
клеточная инфильтрация
минимальное утолщение

Диагностика поражения легких при системном склерозе

Диспноэ:
функциональный класс МУНА
Функциональные тесты:
Форсированная жизненная

Поражение легких и сердца

Интерстициальный фиброз
Легочная гипертензия
Плеврит
Миокардиопатия (нарушения ритма и проводимости, перикардит

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ССД

Патогенез
Мелкие артерии и артериолы
Нарушения микроциркуляции
Ишемия -реперфузия
Очаговый фиброз
Атеросклероз
Артериальная гипертензия

Клинические признаки поражения сердца при ССД

Жалобы
Одышка
Сердцебиения
Ощущение «перебоев»
Стенокардия
Отеки, увеличение печени
Анамнез (возраст, факторы

Желудочковые нарушения ритма – возможная причина смерти

Факторы, увеличивающие риск внезапной смерти

Методы диагностики поражения сердца при ССД

ЭхоКГ (стресс-тест с применением тканевого Допплеровского

нарушение микроциркуляции с пролиферацией и деструкцией эндотелия,

утолщение стенки и сужением просвета

Функциональные, серологические и морфологические признаки поражения сосудов при ССД

Снижение эндотелий-зависимой вазодилятации и базального кровотока,

Гемореологические нарушения при ССД

Склонность к вазоспазму и структурные изменения
сосудов приводят к

Клинические признаки поражения сосудов при ССД

Феномен Рейно: внезапно развивающиеся, преходящие эпизоды ишемии

Поражение сосудов при ССД

лежит в основе таких осложнений болезни как:
Легочная гипертензия

Стадии поражения периферических сосудов при ССД

1 - ранняя (феномен Рейно, требующий

Функциональная диагностика поражений кожной микроциркуляции

Лазер Допплер флоуметрия - оценка кожного кровотока; применение

Функциональная диагностика поражений дигитальных артерий

Плетизмография - измерение давления крови в пальцевой артерии;

Капилляроскопическая диагностика структурных изменений капилляров при ССД

Широкопольная капилляроскопия ногтевого ложа (КНЛ) выявляет

Поражение ЖКТ

Пищевод
Желудок и ДПК
Тонкий кишечник
Толстый кишечник

Исторические данные

Auspitz (1863) – первое описание поражения почек, отрицал взаимосвязь поражения

Патогенез склеродермической нефропатии I

Активированные клетки иммунной системы, эндотелий и фибробласты являются

Варианты поражения почек при системной склеродермии

Острая склеродермическая нефропатия
Хроническая склеродермическая нефропатия

Острая склеродермическая нефропатия (синонимы – истинная склеродермическая почка, склеродермический почечный криз)

Поражение почек при острой склеродермической нефропатии

Характеристики:
Олигурия
Быстронарастающий (в течение 1-3

Поражение почек при острой склеродермической нефропатии

Предикторы:
Четко верифицированные отсутствуют
Наиболее

Морфологическая диагностика I

Характеристики:
Пролиферация клеток интимы междолевых и дуговых артерий в

Морфологическая диагностика II

Характеристики:
В развернутой стадии - увеличение толщины интимы за счет

Ведение больных с подозрением на острую склеродермическую нефропатию

АД > 140-160/90-100 мм

Хроническая склеродермическая нефропатия

Субклиническая
Умеренная
Выраженная

Субклиническая – диагностируется при наличии незначительных и

Редкие варианты поражения почек при ССД

Развернутый нефротический синдром
Амилоидоз (казуистические случаи)

Диагностические признаки ССД (Н. Г. Гусева, 1993, 1997) Основные признаки

1.  Склеродермическое поражение кожи, проходящее

Основные признаки (2)

4. Остеолиз ногтевых, а иногда средних и основных фаланг пальцев

Основные признаки (3)

7. Поражение сердца по типу первичного крупноочагового кардиосклероза.
8. Поражение легких

Дополнительные (малые) признаки

1. Периферические: гиперпигментация кожи, телеангиэктазии, трофические нарушения, синдром Шегрена,

Диагноз ССД

Наличие любых трех основных признаков или одного из основных, если

Поражение нервной системы

Полиневритический синдром
Тригиминальная сенсорная невропатия
Поражение почек
Другие проявления
Синдром Шегрена
Поражение щитовидной железы
Первичный

“токсический масляный синдром” и “эозинофильный миальгический синдром”

80-е годы Испания –

склеродермоподобные состояния

экзогенные триггерные механизмы
(химические, промышленные, алиментарные, медикаментозные и др.)
отличаются

Склеродерма Бушке

прогрессирующее индуративное симметричное поражение кожи
и подкожной клетчатки в области лица,

склеродермия Бушке уплотнение и фиброз кожи спины, живота, поясничной области,могут поражаться кости

Дифференциальная диагностика

синдром Вернера
(наследственная общая кожная атрофия)
ОБЩЕЕ тонкая напряженная кожа,

ПРОГЕРИЯ

Прогерия = Болезнь
Гетчинсона-Гилфорда

Диагностические признаки ДЭФ (диффузный эозинофильный фасциит)

Основные
Связь с предшествующим физическим перенапряжением
Острое начало с

Локальный системный склероз фиброз (Graham J.,1981)

Большой "висцеральный" склероз "поверхностный" склероз
Ретроперитонеальный
Дюпюитрена
эндокардиальный
медиастинальный
легочный
перикардиальный
эндомиокардиальный
эндоваскулярный
периваскулярный
склерозирующий холангит
Малый

Линейная склеродермия

Бляшечная

Кератодермия ладоней. Контрактура Дюпюитрена

Пазини

Индуцированная склеродермия

химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и

блеомицин-индуцированная склеродермия силикон и парафин (“адъювантная болезнь”)

хлорвиниловая склеродермия

“Экспозиция риска” 1 - 3 года; частота – 0,5

Особенности химической склеродермии

периферические симптомы (поражение кожи, акральных отделов конечностей), сосудистой патологией,

опухоль-ассоциированная (паранеопластическая склеродермия)

I вариант периартикулярные ткани, индурация, фиброзы, контрактуры, артралгии, миооссалгии;

Паранеопластическая склеродермия

1. Преимущественное поражение периартикулярных тканей, фиброзиты.
прогрессирующие контрактуры, миоссалгии; морфологически -пролиферация фибробластов.
2. Идентична

Больная Г.34 лет (24.08.1955) Жалобы: зябкость рук и ног, гиперпигментация участков кожи,

Клинический случай

Результаты обследований

Состояние средней тяжести лицо амимично, рот в виде «кисетного шва»,

Поражение легких и сердца

Легочный рисунок усилен с обеих сторон, тяжисто деформирован.

Поражение ЖКТ

Пищевод
Желудок и ДПК
Тонкий кишечник
Толстый кишечник

R-скопия пищевода – пищевод расширен на

Клинический случай

Диагноз

Вторичная системная склеродермия 1 ст активности с поражением кожи (гиперпигментация, «кисетный

Лечение сосудистых поражений при ССД

Вазодилятаторы
Блокаторы кальциевых каналов (БКК)
Нифедипин (ретард, XI.) -

Лечение сосудистых поражений при ССД

Вазоактивные препараты других групп
Ингибиторы ФДЭ-5 (силденафил)
Ингибиторы обратного

ЛЕЧЕНИЕ

Антифиброзная терапия
Сосудистые препараты
Противовоспалительная терапия
Коррекция поражений ЖКТ
Симптоматическая терапия
ЛФК, ФТЛ,
санаторно-курортное лечение

Лечение острой склеродермической нефропатии

Ранняя диагностика улучшает прогноз
Лечение должно начинаться своевременно

Антифиброзная терапия

ПЕНИЦИЛЛАМИН 125-500 мг ч/з д
Побочные эффекты: диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность,

Глюкокортикостероиды, НПВС Цитостатики

Простагландины
Профилактика поражения ЖКТ
Психотерапевтическое лечение
Реабилитация
ФТЛ, ЛФК, санаторное лечение

Сосудистые средства:

Антагонисты ионов Са
Ингибиторы АПФ (АРА)
Трентал (пентоксифиллин)
Простагландины (вазопрост, алпростан)

Протекция поражений -

Лечение хронической склеродермической нефропатии

1. D-пеницилламин – 300-900-1200 мг в течение 2

Побочные действия D-пеницилламина

Нефротоксический эффект – проявляется быстро нарастающей симптоматикой