Современная классификация, клиниколабораторная и инструментальная диагностика, факторы риска смерти при ТЭЛА

A Scientific Statement From the American Heart Association, Management of Massive

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2008-2010)

www.phlebo-union.ru www.athero.ru

Венозные тромбозы и легочная тромбоэмболия
Современные клинические рекомендации (2011,2013)

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Современные клинические рекомендации (2012)

ТЭЛА – один из самых великих притворщиков медицины… Журнал JAMA, 2006

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

1/3 НАСЕЛЕНИЯ ЗЕМНОГО ШАРА ИМЕЮТ ПАТОЛОГИЮ ГЕМОСТАЗА

ЧТО МЕЖДУ НИМИ ОБЩЕГО ?

ИСТОЧНИКИ ТРОМБОЗА ЛА

Тромбоз в системе нижней полой вены – 83,6%
Тромбоз

1%
1%
13%
15%
______________________
85%
20%
15%
7%
3
1
2 4
1. средняя доля
2. н/д справа
3.

ТЭЛА И ТГВ = ОДНО ЗАБОЛЕВАНИЕ

ВТЭ ВАЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПРОБЛЕМА
ТГВ
Рецидив ТГВ
ТЭЛА
ХПЭЛГ
Смерть
ПТФС

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВТЭ
80% ТГВ сегодня протекает асимптомно!
В 70% случаев ТЭЛА

Основные задачи при обследовании больного с подозрением на ТЭЛА

• Оценка риска
(риск

Классификация ТЭЛА
оценка риска

Рекомендации ЕКО по диагностике и лечению ТЭЛА (2008)

По характеру течения различают:
Молниеносную (минуты)
Острую (часы)
Подострую

Тяжесть эмболии лёгочной артерии – шесть клинических синдромов

Массивная ТЭЛА –

Инфаркт лёгкого – истинный инфаркт развивается редко – чаще альвеолярная

Вместо деления ТЭЛА на «массивную» и «немассивную» (Европейское общество кардиологов -

Основные маркеры используемые
для стратификации риска при ТЭЛА

* - САД<90 или падение

Стратификация риска ранней смертности при ТЭЛА
•-при наличии шока или гипотонии-

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ СМЕРТИ ОТ ЛЮБЫХ ПРИЧИН В ТЕЧЕНИЕ 30 ДНЕЙ У

ИНТЕРПРИТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
S. Konstantinides et al., 2014 ESC Guidelines on the diagnosis

Подозрение на острую ТЭЛА

Шок или гипотония
(>15 мин:САД<90,

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

S. Konstantinides et al., 2014 ESC Guidelines on the diagnosis

ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТЭЛА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУБЪЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ТЭЛА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОБЪЕКТИВНЫХ СИМПТОМОВ У БОЛЬНЫХ С ПРЕДПОЛАГАЕМОЙ ТЭЛА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТЭЛА

симптомы легочной гипертензии,
острого легочного сердца,
инфаркта легкого,

☝ З А П О М Н И Т Е
Ни одного

Фактор Баллы
Предшествующие факторы
+1 Возраст > 65

ВЕРОЯТНОСТЬ НАЛИЧИЯ ТЭЛА – ШКАЛА WELLS

Предшествующие факторы
ТГВ или ЭЛА

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. An
S. Konstantinides et al., 2014

Thromb Haemost J 2000; 83: 416-20. Ann Intern Med 2006; 144:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ТЭЛА НЕВЫСОКОГО РИСКА

Подозрение на ТЭЛА с невысоким риском

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ ТЭЛА С ВЫСОКИМ РИСКОМ

Подозрение на ТЭЛА с высоким

ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ
Подозрение на ТЭЛА
ШОК/Гипотензия?

Алгоритм диагностики
как при подозрении
на ТЭЛА

ДИАГНОСТИКА

«Подтверждённая ЭЛА» - клиническая ситуация, когда вероятность ЭЛА достаточно

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА (ВАРИАНТ А)

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЭЛА (ВАРИАНТ В)

D-ДИМЕР

Диагностика ТЭЛА

Уровень Д-димера повышается при:
инфаркте миокарда,
пневмонии,
злокачественных опухолях,
сепсисе,

Диагностическое значение D-димера при ТЭЛА

J Thromb Haemost 2007; 5: 296-304

Мета-анализ проведенных

ДИАГНОСТИКА ТЭЛА

Определение в плазме Д-димера необходимо производить иммуноферментным количественным методом ELISA
Этот

D – ДИМЕР

“Негативный результат высокочувствительного определения D-димера надежно исключает ТЭЛА

Инструментальная диагностика ТЭЛА

К ЧИСЛУ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОТОРЫЕ ПРОВОДЯТСЯ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ТЭЛА, ОТНОСЯТСЯ:

ЭКГ
исследование газового

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТЭЛА

внезапное углубление зубцов QIII и SI (признак QIIISI);
подъем сегмента

Рентгенологические признаки ТЭЛА

У 50% больных не изменена.
При инфаркте легкого (10%

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При инфаркте лёгкого –
уплотнение
конусообразной формы с
вершиной,

ВЕНОЗНАЯ КОМПРЕССИОННАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ

Подтверждает диагноз ТЭЛА, позволяет отказаться от дальнейших диагностических исследований

ФЛЕБОГРАФИЯ ПРИ ОСТРОМ ВЕНОЗНОМ ТРОМБОЗЕ

ВЕНТИЛЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЕГКИХ

Если результаты исследования нормальные, клинически значимую ТЭЛА можно исключить.

Перфузионная (а) и вентиляционная (б) сцинтиграммы при ТЭЛА

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
дилатация правых отделов сердца в связи с повышением давления в легочной

МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ

визуализирует тромб, лучше в основном стволе, долевых и сегментарных

МСКТ ПРИ ТЭЛА

Виден большой седловидный тромб в просвете правой и левой

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ

Ангиография сосудов легких (селективная ангиопульмонография) является эталонным методом диагностики ТЭЛА.
Информативность этого

АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИЯ ПРИ ТЭЛА

Наиболее характерными ангиографическими признаками ТЭЛА являются:
полная обтурация одной из

ЛЕГОЧНАЯ АНГИОГРАФИЯ ПРИ МАССИВНОЙ ТЭЛА

Обеднение легочного
сосудистого рисунка

Обеднение легочного
сосудистого рисунка

АНГИОПУЛЬМОНОГРАММЫ ПРИ ТЭЛА

Схема ангиограммы легких при тромбоэмболии ветви легочной артерии (а).

ПРОБЛЕМА НЕ В ТОМ, ЧЕГО ВЫ НЕ ЗНАЕТЕ... А В ТОМ,